Terapie inzulinem

Autor:
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.

Pracoviště: Krajské nemocnice T. Bati, Zlín

Vloženo: 25. 10. 2017


Úvod z historie

Historicky první zmínky o diabetu se objevily již v Ebersově papyru v roce 1552 a už tehdy se hledala cesta jak onemocnění vyléčit. Ve starém Řecku dávali diabetikům málo jíst a pozorovali určité zlepšení. Řekové objevili slinivku a dali jí název pankreas. Až teprve v roce 1921 po delším výzkumu byl izolován Bantingem a Bestem v Torontu inzulin, který po vstřiknutí snížil u pokusného psa hladinu glykemie. Úplně prvním člověkem, u kterého použili inzulin, byl doktor Joseph Gilchrist. Prvním člověkem, kterého inzulin zachránil před komatem, byl Leonard Thompson. Na výzkumech slinivky se podílel i Čech Jan Evangelista Purkyně, Kolem roku 1836 se zabýval myšlenkou, že extrakty ze slinivky mohou trávit bílkoviny a doporučil Paulu Langerhansovi, aby se tomu věnoval. Langerhans pak popsal 9 typů buněk ve slinivce, včetně těch, které po něm nazvali Langerhansovými ostrůvky. Inzulin začala vyrábět nejprve firma Eli Lilly and Company v USA a první šarže vznikly již v roce 1922. Od té doby se tato léčba velmi rychle rozvíjí. Od roku 1982 firma Novo vyrobila humánní inzulin, humánní inzuliny mají sekvenci aminokyselin totožnou s lidským inzulinem. Záměnou aminokyselin pak byla vyrobena inzulinová analoga, první byl uveden na trh inzulin lispro, krátkodobě účinkující analog a další analoga postupně přibývala. Analoga se již nevyrábějí ze slinivky, ale na bázi genetického inženýrství rekombinantní DNA technologií.

Postupy při terapii inzulinem

     Terapie inzulinem u diabetiků 1. typu se začíná po stanovení diagnózy a ve většině případů aplikací několika dávek inzulinu denně, tzv. intenzifikovaným inzulinovým režimem nebo inzulinovou pumpou.

     U diabetiků 2. typu je léčba inzulinem zařazena ve druhé linii terapie, pokud se perorálním antidiabetikem nebo kombinací nedaří dosáhnout požadované kompenzace diabetu, nebo pokud je léčba perorálními antidiabetiky kontraindikována.
Dále je možné terapii inzulinem zahájit přímo, pokud má pacient subjektivní potíže, glykemii nad 15 mmol/l nebo HbA1c nad 75 mmol/mol.
Po zahájení léčby bazálním inzulinem k perorálním antidiabetikům, je nezbytné bazální inzulin postupně titrovat podle glykemie nalačno. Cílovou hodnotu glykemie určí individuálně ošetřující lékař-diabetolog. Mnohem výhodnější vzhledem k nižšímu riziku hypoglykemií a přírůstků hmotnosti je používat do bazálu dlouhodobě účinkující inzulinová analoga (glargin 100 U/ml nebo 300 U/ml, detemir, degludek) než střednědobé humánní inzuliny NPH. Pokud terapie kombinací perorálních antidiabetik a bazálního inzulinu nestačí, je třeba léčbu dále upravit.

Nyní existují u diabetiků 2. typu již dvě možnosti. Je možné přidat agonistu GLP-1 receptorů (GLP-1 RA), nebo přímo (pokud již aplikuje pacient 20 jednotek bazálního inzulinu) použít fixní preparát, který již kombinaci inzulinu a GLP-1 RA obsahuje (kombinace inzulin degludek/liraglutid, inzulin glargin/lixisenatid). Pro vysvětlení GLP-1 RA nejsou inzulin, jsou to látky,  které stimulují GLP-1 receptor a vedou ke zvýšení tvorby inzulinu podobně jako tělem produkovaný hormon s názvem GLP-1
Jinou možností je intenzifikovaný inzulinový režim, kdy se k bazálnímu inzulinu přidá bolusový inzulin (aspart, lispro, glulisine, fast aspart) ke každému jídlu nebo k tomu jídlu, kde to pacient pro vyšší hodnoty glykemií po jídle, potřebuje (tzv. režim bazál PLUS). S výhodou je opět pro menší riziko hypoglykemií a lepší zacílení na hodnoty bezprostředně po jídle použít krátkodobě účinkující analoga k bazálnímu analogu.
Dávka krátkodobě působícího analoga většinou začíná na 4-6 jednotkách a upravuje se dle glykemie za hodinu po jídle k individuálně stanoveným cílovým hodnotám pacienta.
Ke střednědobému inzulinu (Insulatard, Humulin N, Insuman Basal) se používá při sestavování intenzifikovaného inzulinové režimu krátkodobý humánní inzulin (Humulin R, Insuman Rapid, Actrapid). Alternativou k těmto inzulinovým režimům je použití směsných inzulinů, nejlépe s analogy, které se aplikují 2x denně (Humalog MIX 25,50, Novomix 30, anebo Insuman Comb 15, 25, 30, 50, Mixtard 30). Opět, pokud není kontraindikace, v kombinaci s metfrominem nebo i s jinými perorálními antidiabetiky.

     Všechny inzulinové režimy vyžadují důkladné a pravidelné měření, selfmonitoring. Strukturovaným selfmonitoringem se označuje pravidelné měření glukometrem dle doporučení ošetřujícího lékaře, tak, aby bylo možné inzulin co nejlépe upravovat a zabránilo se vysokým či nízkým glykemiím a tím se i zlepšily parametry dlouhodobé kompenzace, glykovaný hemoglobin. Existují již možnosti kontinuálního monitorování pomocí senzorů, podrobnosti je třeba získat od ošetřujícího lékaře.

     Inzuliny se aplikují do podkoží inzulinovými dávkovači, některé jsou již na jednorázové použití. Jehličky jsou velmi tenké a krátké, takže vpich je prakticky bezbolestný. Velmi důležitá jsou místa, kam se inzulin aplikuje. Je to zásadní pro dobré vstřebávání a funkci. Nesmí se aplikovat do zatvrdlých míst, vhodná je oblast břicha, zevní strany hyždí a paží. Místa aplikace je třeba střídat.

Technologie v inzulinoterapii

     Nejvíce intenzifikovanou inzulinoterapií je léčba inzulinovou pumpou. Pumpou může být léčen i diabetik 2. typu, pokud splňuje požadavky na léčbu pumpou a tato terapie je pro něho potřebná. Úplně základním předpokladem je zvládání a provádění pravidelného selfmonitoringu a spolupráce s ošetřujícím diabetologickým týmem. Pumpa může být rovněž doplněna kontinuálním monitorováním glykemií pomocí senzoru. Také přichází nová řada glukometrů, která využívá moderních technologií pro shromažďování, třídění dat, spojení s mobilními telefony a vytváření různých výstupů podle individuálních potřeb pacienta. Některé mají k dispozici tzv. bolusovou kalkulačku, která pacientovi po zadání informací o poměru sacharidů a citlivosti na inzulin navrhne dle glykemie dávku bolusu.  

Akutní komplikace inzulinoterapie-hypoglykemie

     Terapie inzulinem vyžaduje velmi dobrou spolupráci pacienta a jeho příbuzných s ošetřujícím diabetologickým týmem. Cílem je dosáhnout nejenom dobré účinnosti, ale také bezpečnosti a zabránit vzniku závažných hypoglykemií. Právě hypoglykemie patří k těm nejobávanějším při terapii inzulinem a to ze strany pacienta i lékaře. Za hypoglykemii je považována hodnota glykemie 3,9 mmol/l a níže.  
Hypoglykemie je provázena řadou subjektivních i objektivních příznaků: pocení, třes, bušení srdce, bolesti hlavy, pocit hladu a nevolnosti, nervozita, úzkost, rozostřené vidění, slabost, změna chování, závratě, poruchy chůze, setřená řeč, křeče, ztráta vědomí.
Může vést k cévní mozkové příhodě, srdeční arytmii, náhlé smrti i infarktu myokardu nebo pádům a úrazům. Pokud pacienti mají diabetes dlouhodobě, nemusí příznaky hypoglykemie dobře rozeznávat. Pro zhodnocení a diagnózu stavu „nerozpoznání hypoglykemie“ se používá tzv. Goldova škála, kdy pacient označí číslem 1 až 7 vnímání hypoglykemie (1: poznám vždy, 7: nepoznám nikdy), čísla od 4 do 7 předpokládají snížené vnímání. Hypoglykemie se léčí podáním sacharidů. Množství závisí na tom, jak hypoglykemie vznikla. Při větší fyzické námaze je třeba požít větší množství. Pokud je hypoglykemie jen lehká, tak 15 g sacharidů vede k ústupu příznaků do 15 minut. Je třeba zkontrolovat glykemii glukometrem. Ke zvládnutí těžké hypoglykemie je třeba pomoci druhé osoby. S výhodou je možné použít jako první pomoc aplikaci Glukagonu do svalu (při hodnotě glykemie <3 mmol/l), je to hormon působící proti inzulinu.

Prevenci hypoglykemie je především důkladné poučení pacienta diabetologickým týmem o selfmonitoringu a úpravě léčby i diety v situacích rizikových pro vznik hypoglykemie anebo naopak hyperglykemie (sport, fyzická zátěž, nemoc, poruchy příjmu potravy apod.).