Klinické projevy

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 12. 2. 2018


Počáteční klinický průběh může být různý. Typicky, zejména u dětí, se náhle objeví žízeň, časté močení, hubnutí a nevolnost. Při včas nerozpoznaném onemocnění se může rozvinout ketoacidóza, při které se v těle kromě glukózy hromadí kyselé zplodiny (ketolátky), které tělo bez přítomnosti inzulínu nedokáže metabolizovat a zastavit jejich tvorbu. Pokud ztráta beta-buněk probíhá pomalu, může být ale zvýšená hodnota glykémie zjištěna také jen náhodou a pacient nemusí mít žádné vážnější projevy.

Časté močení je vyvoláno vysokou hladinou glukózy (nad 10 mmol/l), která překročí schopnost ledviny glukózu zpětně resorbovat. Ztráta cukru močí strhává s sebou na osmotickém principu vodu a důležité minerální látky, a proto dochází k nadměrné ztrátě vody a často i k tzv. dehydrataci (důsledek velké ztráty tekutin). Pacient má velkou žízeň, ale ani pitím nemusí předejít poklesu krevního tlaku a celkové slabosti.   Původní zvýšená chuť k jídlu přechází postupně v nechutenství a zvracení, které je vyvoláno ketoacidózou. Málokdy dnes dojde k situaci, kdy pacient zhluboka dýchá, aby se zbavil kyselých zplodin, je dušný a nakonec má porušené vědomí, jež může vyústit až v bezvědomí (ketoacidotické koma).

Protože počáteční průběh může být rozmanitý, patří vyšetření glykémie k základním opatřením prakticky u všech osob s novými projevy únavy, častého močení, hubnutí a nevolností.

Stanovení diagnózy se opírá o měření hodnoty glykémie, která by na lačno neměla přesahovat 7 mmol/l, případně při náhodném měření 11,1 mmol/l. Při latentně probíhajícím onemocnění může přesnější posouzení poskytnout glukózový toleranční test. Za 2 hod. po podání 75 g cukru by glykémie neměla přesáhnout 11,1 mmol/l. U diabetu 1. typu však toto vyšetření zpravidla není nutné, protože přítomnost diabetu bývá zjevná. Při mírné hyperglykémii je spíše nutné vyloučit jiné formy diabetu. U dospělých osob, zvláště obézních, je mnohem častější diabetes 2. typu. Může se také jednat o některé dědičné formy či o diabetes vzniklý v důsledku onemocnění celé slinivky břišní. Příkladem může být chronický zánět, v jehož průběhu dominují nejprve bolestivé ataky a poruchy trávení.

Přechodná mírná hyperglykémie se může někdy vyskytovat v průběhu těžkých horečnatých onemocnění, či při podávání některých léků (kortikosteroidy), a po uzdravení může odeznít. V takovém případě, zvláště u dětí, může pomoci stanovení glykovaného hemoglobinu. Při hodnotě nad 46 mmol/mol je diagnóza trvalého diabetu velmi pravděpodobná. Pomoci může vyšetření autoprotilátek, ale není rozhodující. Autoprotilátky mohou někdy u typického diabetu 1. typu chybět a mohou být výjimečně pozitivní také u některých osob zdravých či u osob s diabetem 2. typu.

Pomoci může také stanovení tzv. C-peptidu. C-peptid je součástí původní formy inzulínu, která se hromadí v beta-buňkách v podobě granul. Při uvolnění inzulínu se do těla dostává také odštěpený C-peptid. Jeho přítomnost svědčí o tom, že v těle nadále probíhá tvorba inzulínu. Jeho hladina bývá v počátečních stádiích diabetu 2. typu často zvýšená. Naopak při diabetu 1. typu je nízká a postupně klesá často až k 0.

Důsledky chybějící produkce inzulínu

Inzulín je v těle potřebný 24 hodin denně. Je to hlavní hormon, který udržuje hladinu krevního cukru v normálním rozmezí. Glukóza se v těle používá jako univerzální zdroj energie pro všechny buňky v těle. Energie uvolněná štěpením glukózy je buďto ihned využita, nebo se ukládá do zásoby. Glukóza se také mění na jiné metabolity, které tvoří součást tukové nebo svalové tkáně.

Kromě jídla je přímým zdroje glukózy v těle polysacharid glykoken, který se po jídle střádá v játrech a ve svalech. Na lačno se naopak glukóza z glykogenu uvolňuje a může se také v těle přímo tvořit.  Při nedostatku glukózy může řada tkání alespoň přechodně využívat také jiné zdroje, ale mozek, nervová tkáň a také červené krvinky jsou z energetického hlediska na glukóze zcela závislé.

Nejznámějším účinkem inzulínu je jeho schopnost snižovat hladinu krevního cukru. Působí, že glukóza vstupuje z krve do buněk a zde je rovnou využita k tvorbě energie, nebo se zde v zásobní formě ukládá. Kromě toho inzulín také tlumí uvolňování glukózy do krve ze zásobních zdrojů a její tvorbu z jiných metabolitů. Pokud ale hladina krevního cukru klesá, jak je tomu např. při lačnění či při tělesné zátěži, sekrece inzulínu okamžitě ustává, aby zejména mozek měl nadále dostatek glukózy. A pokud by přece hladina krevního cukru poklesla, jiné hormony, zejména glukagon a adrenalín způsobí, že se glukóza ze zásobních zdrojů urychleně uvolní a zajistí fungování orgánů závislých na této energii, především mozku a svalové tkáně.

Mezi další účinky patří, podobně jako v případě glukózy, snaha „uskladňovatkrevní tuky v podobě tuku podkožního či tuku v játrech a bránit jejich uvolňování do krevního oběhu. Inzulín také podporuje tvorbu tělesných bílkovin a je potřebný k obnově tkání.

Pokud zanikají beta-buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu, zaniká také sekrece inzulínu. Potrava, kterou přijímáme, je sice štěpena v zažívacím ústrojí, ale látky, které se z ní uvolňují a dostávají se do krve, nemohou být bez působení inzulínu dostatečně využity. Glukóza nevstupuje do buněk, není dostatečně zpracována a hromadí se v krvi. Další glukóza se uvolňuje z jater, protože nedostatek inzulín odbrzdi novotvorbu cukru, takže ani lačněním nárůstu glykémie nezabráníme.

Bez působení inzulínu se také jako náhradní zdroj energie uvolňují zásobní tukové složky. Jejich uvolňování podporuje navíc nadbytek glukagonu, adrenalinu a dalších hormonů, jejichž působení nemůže být vyrovnáno chybějícím inzulínem. Z tukových látek se potom v těle tvoří ketolátky, které tělo nestačí využít. Ketolátky se hromadí a působí „překyselení organismu“ a vedou ke vzniku tzv. ketoacidózy. Ta je provázena vysokou glykémií, nadměrným močením a ztrátou tekutin. To vše vyvolává nevolnost, zvracení, dehydrataci, pokles krevního tlaku, poruchu vědomí a bez patřičné léčby inzulínem vede ke smrti, jak již bylo shora uvedeno.