Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGM)

Kontinuální monitorace glukózy (CGM) umožňuje sledovat hladinu glukózy prakticky nepřetržitě během dne i noci. Malý senzor umístěný na těle měří glukózu v podkoží a hodnoty se zobrazují například v mobilním telefonu, samostatném přijímači nebo inzulinové pumpě.

Velkou výhodou CGM není jen množství naměřených hodnot. Systém především ukazuje, kam se glukóza právě vyvíjí, může upozornit na hrozící hypoglykémii nebo hyperglykémii a umožňuje zpětně vyhodnotit, kolik času člověk strávil v cílovém rozmezí.

CGM je dnes důležitou součástí léčby zejména u lidí s diabetem 1. typu a u lidí léčených inzulinem, využití však může mít i u dalších lidí s diabetem.

Jak CGM funguje?

Na kůži je připevněn senzor. Jeho velmi tenká část je zavedena do podkoží, kde měří koncentraci glukózy v mezibuněčné tekutině.

Naměřené údaje jsou přenášeny do zařízení, na kterém je lze zobrazit. Podle konkrétního systému to může být mobilní telefon, samostatný přijímač nebo inzulinová pumpa.

Moderní systémy zpravidla přenášejí hodnoty automaticky. Starší systémy označované jako FGM (flash glucose monitoring) vyžadovaly pro zobrazení hodnoty přiložení čtečky nebo telefonu k senzoru. Rozdíl mezi původním FGM a CGM se však s vývojem technologií postupně stírá.

Princip kontinuální monitorace glukózy. Senzor měří glukózu v mezibuněčné tekutině a údaje bezdrátově přenáší do přijímacího zařízení.

Senzor neměří totéž co glukometr

Glukometr měří glukózu v krvi, zatímco CGM měří glukózu v mezibuněčné tekutině.

Proto nemusí být hodnota ze senzoru a hodnota současně naměřená glukometrem úplně stejná. Rozdíl může být výraznější zejména tehdy, když glukóza rychle stoupá nebo klesá.

Neznamená to automaticky, že je senzor vadný. Při používání CGM je proto důležité nesledovat pouze jedno číslo, ale také trendovou šipku a vývoj glukózy v předchozích minutách a hodinách.

Trendové šipky: nestačí znát jen číslo

Vedle aktuální hodnoty glukózy zobrazuje CGM také trendovou šipku. Ta ukazuje, zda glukóza zůstává přibližně stabilní, stoupá, rychle stoupá, klesá nebo rychle klesá.

Například hodnota 5,0 mmol/l se stabilní šipkou znamená něco jiného než stejná hodnota 5,0 mmol/l se šipkou prudce dolů. Ve druhém případě může během krátké doby následovat hypoglykémie.

Konkrétní vzhled a význam jednotlivých šipek se mezi systémy liší. Při zahájení používání senzoru je proto důležité seznámit se s významem šipek právě u svého zařízení.

Alarmy mohou varovat před hypoglykémií i hyperglykémií

Velkou výhodou moderních CGM jsou alarmy. Podle typu zařízení mohou upozornit například na:

• nízkou glukózu,
• vysokou glukózu,
• rychlý pokles nebo vzestup,
• případně předpokládanou blížící se hypoglykémii.

Alarmy mohou být zvlášť užitečné v noci nebo u lidí, kteří hypoglykémii hůře rozpoznávají.

Jejich nastavení by ale mělo odpovídat konkrétním potřebám člověka. Nevhodně nastavené alarmy mohou upozorňovat příliš často a vést k takzvané alarmové únavě.

Kdy je stále potřeba glukometr?

CGM výrazně snižuje potřebu měření z prstu, ale glukometr by měl mít uživatel CGM stále k dispozici.

Kontrola glukometrem je důležitá zejména tehdy, když:

• údaj ze senzoru neodpovídá tomu, jak se cítíte,
• máte příznaky hypoglykémie, ale senzor ukazuje normální nebo vysokou hodnotu,
• máte pochybnost o správnosti údaje ze senzoru,
• senzor nebo přenos dat nefunguje,
• konkrétní systém požaduje kalibraci,
• nebo to doporučují pokyny výrobce vašeho systému.

Co je TIR – čas v cílovém rozmezí?

CGM umožňuje hodnotit diabetes jinak než pouze pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Jedním z nejdůležitějších údajů je TIR – Time in Range neboli čas v cílovém rozmezí.

U většiny netěhotných dospělých s diabetem se jako základní cílové rozmezí používá 3,9–10,0 mmol/l. Obecným cílem pro mnoho dospělých je strávit v tomto rozmezí více než 70 % času, což odpovídá přibližně 17 hodinám denně.

Důležitý ale není jen TIR. Sleduje se také čas strávený pod a nad cílovým rozmezím:

• 3,9–10,0 mmol/l: více než 70 % času,
• pod 3,9 mmol/l: méně než 4 % času,
• pod 3,0 mmol/l: méně než 1 % času,
• nad 10,0 mmol/l: méně než 25 % času,
• nad 13,9 mmol/l: méně než 5 % času.

Tyto cíle neplatí stejně pro každého. Mohou být individuálně upraveny například podle věku, zdravotního stavu, rizika hypoglykémie nebo těhotenství.

Při rychlé změně glukózy se mohou hodnoty ze senzoru a glukometru dočasně lišit. CGM současně umožňuje hodnotit čas v cílovém rozmezí (TIR) a čas strávený nad nebo pod ním.

TIR a HbA1c se doplňují

Glykovaný hemoglobin (HbA1c) zůstává důležitým ukazatelem dlouhodobé kompenzace diabetu. Neříká však všechno.

Dva lidé mohou mít podobný HbA1c, ale velmi odlišný průběh glukózy. Jeden může mít hodnoty většinu času stabilní, zatímco druhý může často přecházet mezi hypoglykémiemi a výraznými hyperglykémiemi.

CGM proto přidává informace, které samotný HbA1c neposkytuje: kolik času jste v cílovém rozmezí, kolik času trávíte v hypoglykémii a hyperglykémii a jak výrazně glukóza během dne kolísá.

Co dalšího lze z CGM zjistit?

Při dlouhodobějším používání lze z dat zjistit například:

• co se děje s glukózou po jednotlivých jídlech,
• zda se opakují noční hypoglykémie,
• jak glukózu ovlivňuje pohyb,
• zda glukóza pravidelně stoupá v určitou část dne,
• jak reagujete na dávky inzulinu,
• jak velké jsou výkyvy glukózy.

Pro vyhodnocování delšího období se používá také standardizovaný přehled označovaný AGP (Ambulatory Glucose Profile).

Pro spolehlivé posouzení běžných vzorců se zpravidla hodnotí přibližně 14 dní záznamu s dostatečným množstvím naměřených dat.

Pozor na příliš rychlé korekce

Velké množství informací z CGM může svádět k tomu, že člověk začne reagovat na každou změnu. To nemusí být správně.

Po jídle může glukóza přirozeně stoupat a po aplikaci rychle působícího inzulinu určitou dobu trvá, než se jeho účinek plně projeví. Opakované korekční dávky inzulinu v krátkých intervalech mohou vést k překrývání účinku inzulinu a následné hypoglykémii.

Při rozhodování proto sledujte nejen aktuální hodnotu, ale také trend, čas od jídla, čas a množství poslední dávky inzulinu, pohyb a další okolnosti.

Konkrétní pravidla pro korekční dávky inzulinu by měla být nastavena individuálně s diabetologickým týmem.

CGM a inzulinová pumpa

CGM může fungovat samostatně, ale může být také propojen s inzulinovou pumpou.

Moderní systémy mohou podle údajů ze senzoru automaticky upravovat podávání inzulinu. Tyto systémy se označují jako automatizované dávkování inzulinu (AID) nebo hybridní uzavřený okruh.

Mohou například zvýšit nebo snížit podávání inzulinu podle očekávaného vývoje glukózy a pomáhat předcházet hypoglykémii i hyperglykémii.

Kalibrace: záleží na konkrétním systému

Starší CGM vyžadovaly pravidelné zadávání hodnot naměřených glukometrem – takzvanou kalibraci.

Řada současných systémů je kalibrována již z výroby a rutinní kalibraci nevyžaduje. Proto se vždy řiďte pokyny výrobce konkrétního systému. Bez doporučení výrobce nebo diabetologického týmu není vhodné senzor svévolně kalibrovat.

Pokud zařízení kalibraci vyžaduje, provádí se zpravidla v době, kdy je glukóza relativně stabilní, nikoli při jejím rychlém vzestupu nebo poklesu.

Praktické problémy při používání senzoru

Při používání CGM se mohou objevit například:

• podráždění kůže nebo reakce na lepidlo,
• předčasné odlepení senzoru,
• dočasný výpadek přenosu dat,
• nepřesné nebo neobvyklé hodnoty,
• alarmy rušící spánek,
• rozdíl mezi údajem senzoru a glukometrem.

U některých senzorů může při ležení přímo na senzoru vzniknout falešně nízká hodnota způsobená tlakem na senzor. Pokud údaj neodpovídá vašemu stavu nebo obvyklému průběhu, je vhodné jej ověřit.

Místo zavedení senzoru, jeho výměnu a případnou vzdálenost od infuzního setu inzulinové pumpy nebo místa aplikace inzulinu vždy volte podle návodu konkrétního výrobce.

CGM není jen „glukometr bez píchání do prstu“

Největší přínos CGM není v tom, že místo několika měření denně dostaneme stovky jednotlivých čísel.

CGM ukazuje příběh glukózy v průběhu celého dne a noci.

Pomáhá zjistit nejen kolik právě máte, ale také kam glukóza směřuje, jak rychle se mění a jak se chová v různých situacích. Právě správná interpretace těchto informací umožňuje využít CGM naplno.