Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGMS)

Autoři:
MUDr. Pavlína Krollová, Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.

Pracoviště: Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Motol

Vloženo: 5. 4. 2018


Tato technologie se začíná v poslední době stále více prosazovat ve sledování zatím především pacientů s diabetem 1.typu. Existuje verze zaslepená (je to jakýsi glukózový holter) a pak verze otevřená (v reálném čase tj. RT z anglického real time), kdy pacient vidí aktuální hodnotu, na kterou může reagovat.

Princip této technologie spočívá v tom, že má pacient v podkoží zavedený malý senzor, na který je napojen v prvním případě sběrač dat, v případě druhém pak transmiter (vysílač), který bezdrátově odesílá data do přijímače. Přijímačem může být samostatný přístroj nebo je tento přijímač již vestavěn (integrován) do inzulínové pumpy. V případě RT monitorace je samozřejmě možné nastavit alarmy upozorňující na nízkou
i vysokou glykémii.

Senzor (podle typu) vydrží cca týden a na českém trhu jsou k dispozici senzory i přijímače (vč. inzulínových pump) od dvou firem.

Při používání této technologie je pouze potřeba si uvědomit, že senzor měří koncentraci glukózy v podkožní tkáni a ne v krvi. Zejména v případě prudší změny glykémie pak spolu nemusí korespondovat údaj ze senzoru s údajem z glukometru. To je potřeba pacientovi řádně vysvětlit. Přístroj je také nutné kalibrovat zadáním hodnoty aktuální glykémie změřené osobním glukometrem (2 x denně). Je potřeba kalibrovat při stabilní glykémii, která je pokud možno v normálních hodnotách.

CGMS (Continuous glucose monitoring system)
KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLUKÓZY

Jedná se tedy o metodu umožňující stanovení a zaznamenání hladin glukózy v pětiminutových intervalech průběžně během celých 24 hodin.

Záměrně neužívám pojem glykémie (hladina cukru v krvi). V tomto případě je totiž drobný senzor zaveden v podkoží a stanovuje ve skutečnosti koncentraci glukózy v mezibuněčné (intersticiální) tekutině.

V současné době je CGM invazivní metodou - senzor je zaveden do podkoží - neinvazivní metody jsou bohužel zatím jen ve vývoji.

Pokud se stáváte vlastníkem inzulínové pumpy, doporučujeme vyzkoušet si a po té absolvovat TEST PRO UŽIVATELE INZULINOVÉ PUMPY

ČÁSTI ze kterých se celé zařízení skládá:

  1. Senzor

  • Jedná se o malou tenkou ohebnou elektrodu, která je zavedena do podkoží - do míst běžně používaných pro aplikaci inzulinu (břicho, paže, stehno…).
  • Snímá změny koncentrace glukózy ve svém okolí (mezibuněčné tekutině).
  • Pracuje na podkladě elektrochemických metod.
  • Životnost senzoru se liší podle výrobce, senzory t.č.dostupné na našem trhu jsou určeny pro 6denní resp. 7denní použití.
  • Vzdálenost mezi zavedeným senzorem a místem použitým pro současnou aplikaci inzulinu (příp. místem zavedení kanyly inzulinové pumpy) by měla být minimálně 8cm.

obrázek: senzor                                                 obrázek: senzor s kanylou

  • Zavedení senzoru je často prováděno přímo v diabetologické ambulanci.
    Není však složité, většinou se využívá zavaděč typický pro jednotlivé senzory a pacient se může naučit si senzory aplikovat sám.
    Na internetu je možno najít velké množství instruktážních (návodných) videí, některá přímo od výrobních firem. Například Medtronic MiniMed Enlite senzor (video 2), Senzor Dexcom G4 Platinum         

obrázek: Zavaděč pro senzor

  1. Vysílač (transmiter)

  • Vyhodnocuje údaje ze senzoru a odesílá je do přijímače (dnes již bezdrátově).
  • Přenos signálu probíhá 1x za 10s.
  1. Přijímač

  • Zachycuje odesílané údaje a výsledky zaznamenává.
  • Do paměti jsou ukládány průměrné hodnoty hladiny (koncentrace) glukózy v 5 minutových intervalech = 288 hodnot za den.
  • Podle typu přijímače lze odlišit dva typy monitorace:
  1. Zaslepená verze
    Hodnoty glykémie jsou pouze zaznamenány. Nelze je sledovat na displeji (obrazovce).
    Po ukončení monitorace jsou staženy do počítače a teprve poté vyhodnoceny.
    Vysílač i přijímač jsou v tomto případě většinou součástí jednoho objektu (zařízení).
    např. iPro CGM, CGMS Gold

                      

  1. Otevřená verze (RT = real time monitoring = monitorace v aktuálním čas)
    Přijímač je zároveň monitorem a umožňuje pacientovi sledovat hladiny glukózy na displeji v aktuálním čase.
    Přijímačem může být speciální přístroj, ale i např. inzulinová pumpa či mobilní telefon.
    Po ukončení několikadenního měření umožňuje stejně jako zaslepená verze stažení dat a jejich grafické a tabulkové vyhodnocení Například na obrázku je Medtronic MiniMed 640G a Medtronic MiniMed Paradigm, Dexcom G4 Platinum aj. viz obrázek:

Otevřená verze = REAL TIME monitorace

  • Jak již bylo zmíněno výše, otevřená verze umožňuje zobrazit na displeji přijímače hodnoty naměřené senzorem.
    lepší edukace pacientů
    ⇒ efektivnější úpravy inzulinového režimu
  • Poskytuje možnost nastavení alarmů pro hypo- či hyperglykémii.
    - hranice může být pro každého individuální (jedinečná)
    - pro hypoglykémii se většinou zadává hodnota 4 mmol/l
    - při překročení zadaných limitů přístroj vydá zvukový (vibrační) signál

    ⇒ Možnost nastavení alarmů snižuje rizika nočních a nerozpoznaných hypoglykémií.
    - je nutno se ujistit o dostatečné slyšitelnosti alarmů
    - některé inzulinové pumpy při propojení s CGM mají k dispozici funkci Low glucose suspend, kdy se    pumpa při poklesu pod stanovený práh automaticky na určenou dobu vypne a neaplikuje inzulin - vše doprovází signalizace alarmu.
  • Na některých přijímačích jsou naznačeny i trendy vývoje hladin glukózy, a to graficky šipkami (jedna až dvě dle prudkosti změn) či barevně.
    ⇒ Tato funkce umožňuje reagovat s předstihem na vývoj glykémií.
    - se zobrazením trendů hladin glukózy přichází i možnost nastavení prediktivních alarmů - upozorňují zvukově na předpokládaný vývoj hypoglykémie či hyperglykémie
    - reakce pacienta musí být odpovídající (úpravy léčebného režimu dle aktuálních hladin glukózy je potřeby provádět až po získání dostatečných zkušeností s real time monitorací)

Na co NESMÍME zapomenout:

  • stanovujeme glukózu v mezibuněčné tekutině  - NE glykémii

⇒  změna glykémie je rychlejší než změna hladin glukózy v intersticiální tekutině
⇒  může docházet ke zpoždění vývoje hodnot a to až o 20 minut
⇒   hodnoty na monitoru CGM a současně naměřená glykémie glukometrem se mohou odlišovat

  • reakce na podání inzulinu může být zpožděná i o 30-40 minut
    - hyperglykémii po jídle je vhodné korigovat přídavnou dávkou inzulinu (bolusem) až za 2 - 3 hodiny po jídle
  • při akutních stavech (např. příznacích hypoglykémie) je nutná kontrola glukometrem
    ⇐ vyvarujeme se tak možnosti závažného poklesu glykémie, který zatím senzor nestihl zachytit
    - po zaléčení akutního stavu (např. hypoglykémie, nebo hyperglykémie s ketoacidózou) je nutné provést následnou kontrolu také glukometrem
  • odchylka může tvořit až 10 %
  • u CGM je hlavním přínosem zobrazení vývoje koncentrace glukózy - celkové vyhodnocení výše zmiňované rozdíly proto výrazně neovlivní
  • Nutnost pravidelné kalibrace - minimálně 2x denně dle glukometru.
    - provádí se zadáním aktuální (v té chvíli naměřené) hodnoty glykémie do přijímače
    - vždy provádíme v době, kdy nečekáme velké výkyvy glykémie (nalačno, mimo období hypoglykémie, mimo sport...)
  • Je vhodné zaznamenávat parametry ovlivňující glykémie.
    - například strava (množství sacharidů), dávky inzulinu, fyzickou aktivitu…
    - záznam lze provést přímo na některých přijímačích, minimálně by měl být s časem uveden v papírovém deníku

      KDY se využívá:

  • Neuspokojivá kompenzace diabetu i přes dodržování režimu a diety -  především u pacientů na inzulinové pumpě - HbA1 > 53 mmol/mol
    - umožňuje reagovat na vývoj glykémií, pracovat s úpravou dávek inzulinu
    - viditelný vztah mezi denními aktivitami, přijatou stravou, podanou dávkou inzulinu a vývojem koncentrace glukózy
  • Častější nebo nová fyzická aktivita
    - ukáže vývoj hladiny glukózy v reakci na úpravy dávky inzulinu a sacharidů před, v průběhu a po proběhlé aktivitě
    - pomůže vyvarovat se pozdním hypoglykémiím
  • Nerozpoznané hypoglykémie
    - stanovení, kdy se nejčastěji vyskytují + jak jsou časté
    - při otevřené verzi možnost nastavení alarmů se zvukovým upozorněním na hypoglykémii
  • Ranní hyperglykémie
    - rozlišení příčiny
  • Nevysvětlitelné výkyvy glykémií
  • Labilní diabetes u dětí a adolescentů
  • Prekoncepční (před otěhotněním) období, těhotenství a období kojení
  • Vyhodnocení efektu změny léčby

CGM je pouze pomůcka pro pacienta. Sama o sobě kompenzaci pacienta nezlepší. Je nutná adekvátní (odpovídající) reakce pacienta na naměřené hladiny glukózy s úpravou dávky inzulinu či množství stravy.

Nevýhody:
Cena systému
- jedná se o monitorování s možností částečné úhrady zdravotní pojišťovnou (platí pro dospělé pacienty)
- výrazně dražší než měření glukometrem (ale získá se podstatně více informací než při měření glukometrem)
Senzor vydrží 6-7dní

BUDOUCNOST:
Closed-loop system = systém uzavřeného okruhu

• tento systém je stále ve vývoji
• Například na americkém trhu je již dostupná inzulínová pumpa, která umožňuje fungovat jako tzv. hybridní okruh a je schopna dávkovat bazální dávky podle koncentrace glukózy zjištěné CGM. Pacient si aplikuje bolusy obvyklým způsobem.
• jde tedy o spojení inzulinové pumpy a kontinuální monitorace
• V případě zcela uzavřeného okruhu (arteficielní beta buňka) bydle naměřených hladin glukózy automaticky docházelo k úpravám dávek inzulinu. Systém by sám vše vyhodnocoval a nastavoval. Pacient by nemusel nic dělat.
• Takový systém by musel splnit  náročné technické parametry:
- bezchybný dávkovač inzulinu
- velice rychle působící inzulin - i současná inzulinová analoga nastupují svým účinkem příliš pomalu
- spolehlivý monitor glykémie - stanoví přesně glykémii i její následný trend
- složitý software - schopný vyhodnotit naměřené údaje a dle algoritmů vypočítat správnou dávku inzulinu
- možnost dávkovat při nečekaném poklesu glykémie glukagon, tato možnost je též ve vývoji
• Bohužel všechny uvedené technické podmínky nejsou zdaleka splněny, i když vývoj jednotlivých částí se neustále posunuje.