Hypoglykémie

Nízká glykémie (glykémie u diabetika < 4 mmol/l)

-     hypoglykémie je definována u zdravého jedince jako glykémie < 3,3 mmol/l
-     u diabetika je již glykémie < 4 mmol/l  varovným signálem
-     vyskytuje se u diabetiků léčených inzulinem nebo perorálními antidiabetiky (tabletami) zvyšujícími sekreci inzulinu
-     může vést až k poruše vědomí a případné smrti, toto riziko je možné významně snížit řádným poučením pacienta o potenciálně nebezpečných situacích a o správném postupu při léčbě hypoglykémie a také důsledným prováděním selfmonitoringu pacientem
-     opakované hypoglykémie poškozují mozkové buňky, ovlivňují negativně kognitivní funkce (myšlení) a celkovou činnost těla

PŘÍZNAKY:

-     na počátku:  bušení srdce, změnu barvy kůže (zblednutí nebo naopak zarudnutí), pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti, pocit hladu
-     následně neurologické příznaky:  zmatenost, spavost, porucha vidění, hůře srozumitelná řeč, vrávoravá chůze, neobvyklé chování - někdy až agresivita
-     pokud nejsou v této fázi přijata příslušná opatření - může vést hypoglykémie až k bezvědomí

• příznaky hypoglykémie se u konkrétních pacientů mohou objevit při odlišných hodnotách glykémie

-  např. dlouhodobě špatně kompenzovaný diabetik je může pociťovat již při glykémii pod 5mmol/l -  při zlepšení kompenzace se pak sníží i práh, kdy se příznaky hypoglykémie objeví (např. na 4mmol/l nebo i méně)

• sám pacient nemusí příznaky vůbec vnímat, nebo je s ohledem na zmatenost nedokáže vyhodnotit

DŮLEŽITÉ : je jednoznačně doporučeno o své nemoci informovat svou rodinu a nejbližší, případně své spolupracovníky, aby v případě krizové situace mohli a věděli, jak pomoci

• pacient by s sebou měl všude nosit minimálně průkaz diabetika, možností jsou např. identifikační náramky (dnes již v různých módních provedeních)
• diabetes není vada na kráse – není se za něj potřeba stydět

CO DĚLAT:

1. PŘI ZJIŠTĚNÍ HYPOGLYKÉMIE

• při příznacích hypoglykémie je doporučena okamžitá kontrola glykémie na glukometru
• při nemožnosti okamžitého změření je výhodnější podat dávku jednoduchého cukru (10 - 20 g) (viz Obr. 1)

• pokud se jedná opravdu o hypoglykémii dojde ke zlepšení,
• pokud by se jednalo o hyperglykémii takto malé množství cukru ji ovlivní minimálně

• při naměření  hypoglykémie je vhodné podání 10 - 20 g jednoduchého cukru, který se rychle vstřebává

-     ideální jsou tbl s hroznovým cukrem
-     je možné použít 2 - 3 kostky cukru - nejlépe rozpuštěné v tekutině, nebo slazené nápoje (1 sklenka džusu, cola, ne ovšem light!... )
+    zároveň k tomu sníst jídlo se složenými sacharidy (např. kus pečiva), které bude cukr uvolňovat pomaleji a udrží  glykémii po delší dobu (obr. 1)

• glykémii za 15 minut zkontrolovat – v případě přetrvávání nízkých hodnot podat dalších 10-20g jednoduchého cukru

POZOR: čokoláda a čokoládové tyčinky sice obsahují velké množství cukru, ale díky vysokému obsahu tuků dochází k jeho pomalejšímu uvolňování a proto nejsou na řešení hypoglykémie vhodné

hypoglykémie  před jídlem:

-     užijeme jednoduchý cukr + následně sníme plánované jídlo
-     případnou aplikaci inzulinu ponecháme až dle kontrolní glykémie po jídle

hypoglykémie před spaním:

-     podáme jednorázově  10 - 20 g jednoduchého cukru + složené sacharidy
-     pokud nepředcházela odpolední či večerní aktivita není nutno snižovat bazální inzulin
-     provedeme kontrolu glykémie ideálně za 15 minut, 2 h a mezi 2 - 4 hod ranní
-     pokud není známa příčina vzniku snížíme následující den dávku večerního prandiálního inzulinu (viz příklad 2)

PRO RODINU A OSTATNÍ OSOBY Z PACIENTOVA OKOLÍ:
může se stát, že pacient nestihne zareagovat na hypoglykémii

a upadne do bezvědomí:

• bezprostředně zavolat záchrannou službu,
• zabránit zapadnutí jazyka a poranění
• ideálně aplikovat glukagon (pokud je k dispozici)

• Jedná se o přípravek s hormonem zvyšujícím hladinu glykémie, který se aplikuje injekcí do svalu nebo pod kůži (návod na podání)
• dětem do 20 kg podáme ½ stříkačky
• návod na přípravu injekce           
• v případě probuzení pokračujeme podáváním slazených nápojů – tuhá strava není v této chvíli s ohledem na možné nevolnosti doporučena

• Podání tekutin a stravy do úst u pacienta v bezvědomí může vést k jejich aspiraci (vdechnutí).
• Existuje i glukózový gel, který se dá rozetřít na vnitřní stranu tváře, kde se postupně vstřebá.

2. PO ZVLÁDNUTÍ HYPOGLYKÉMIE:

• zaznamenat hypoglykémii do deníku diabetika
• zamyslet se nad příčinou hypoglykémie:

              A příliš mnoho podaného inzulinu

- omylem podaná vyšší dávka
- špatně odhadnutá potřeba  inzulinu s ohledem na stravu
- vliv může mít i změna místa aplikace

B.  záměna inzulinu

C.  příliš málo jídla

 - špatně posouzené množství sacharidů v jídle
- píchnutí prandiálního inzulinu, po kterém nenásledovalo najedení
- zvracení po jídle, kdy nestihlo dojít ke vstřebání cukru

D.  neobvykle mnoho sportu nebo nezvyklá aktivita

- při dlouhodobé námaze se může hypoglykémie opakovat è je proto vhodnější snížit následující dávku inzulinu o 20 - 30 %

E.  alkohol

- alkoholické nápoje obsahují větší množství cukrů a vedou k přechodné hyperglykémii
- s odstupem blokují uvolňování zásoby cukrů z jater a mohou způsobit hypoglykémii
(játra jsou zaměstnána zpracováváním alkoholu a neštěpí nám glykogen = zásobní cukr  na glukózu, která se normálně průběžně uvolňuje v malém množství do krve)
- při naměřené vysoké večerní glykémii po požití alkoholu je nevhodné navyšovat dávku inzulinu – došlo by ke zvýšení rizika hypoglykémie
- po pití alkoholu je doporučena noční kontrola glykémie - hypoglykémie se může objevit i několik hodin po požití alkoholu

• je nutno vyhodnotit, zda se bude příčina hypoglykémie opakovat

-     Plánujeme-li zítra stejnou fyzickou námahu, nebo se jedná o pravidelné tréninky, snížíme následující den dávku inzulinu, která předchází dané aktivitě  - snížení o 20 % u mírné hypoglykémie, o 30 % u těžší

• v den hypoglykémie a následující den je doporučena kontrola glykemického profilu (alespoň v inkriminovaném období dne)

HYPOGLYKÉMIE Z NEZNÁMÝCH PŘÍČIN:
-      není známá jasná příčina (viz výše)
-      může znamenat příliš vysokou trvalou dávku inzulinu
-      při zjištění hypoglykémie bez známé vyvolávající příčiny je vhodné následující den snížit dávku inzulinu, která v tuto dobu působí o 10 - 20 %

prohlédněte si kapitolu – Co s naměřenými hodnotami (část působení inzulinu)

3. NOČNÍ HYPOGLYKÉMIE

-     je nebezpečná díky možnosti zaspání příznaků
-     ve výjimečných případech může závažná noční hypoglykémie vést až k úmrtí – hypoglykémie vyvolá srdeční arytmii s následnou náhlou srdeční zástavou (dead in bed syndrom)
-     může se vyskytnout po fyzické aktivitě, která probíhala v pozdních odpoledních a večerních hodinách
-     po takovéto aktivitě by měla následovat kontrola glykémie před spaním a mezi 2 - 4 hod
-     pro prevenci a řešení nočních hypoglykémií je ideální CGM (kontinuální monitorace glykémie)

• příznaky zaspané hypoglykémie

A) noční můry, výrazné noční pocení, ranní bolest hlavy, malátnost
B) nízká ranní glykémie:  4 mmol/l a méně = pravděpodobnost noční hypoglykémie je vysoká
C) ranní hyperglykémie
- vlivem hormonů (glukagon...) může po noční hypoglykémii dojít k nárůstu glykémie (rebound fenomén = Somogyiho fenomén) a při ranním měření  už zjistíme hyperglykémii

CO DĚLAT:

-     při příznacích proběhlé hypoglykémie zkontrolujeme ranní glykémii

-     při naměření ranní glyk < 4 mmol/l – nasnídat se + následné snížení dávky bazálního inzulinu
-     při zjištění ranní hyperglykémie podáme jednorázově vyšší dávku ranního inzulinu a následující noc kontrolujeme noční glykémii - mezi 2 - 4 h

-     při záchytu noční hypoglykémie

- užijeme standardně 10 - 20 g jednoduchého cukru + jídlo se složenými sacharidy (viz. výše),  překontrolujeme glykémii
+ snížíme trvalou dávku nočního bazálního inzulinu (Obr. 2)

REBOUND FENOMÉM (aneb přestřelení glykémie po proběhlé hypoglykémii):

=    fyziologický proces

• při  hypoglykémii dochází k uvolňování hormonů v těle (glukagon, adrenalin...), které se snaží s hypoglykémií sami bojovat a zvýšit hladinu glukózy v krvi

–    tato reakce nemusí být dostatečně rychlá, případně je u diabetika snížena, proto podáváme cukr

• se zpožděním může po hypoglykémii (vlivem těchto hormonů) dojít naopak k hyperglykémii trvající několik hodin
• proto při hypoglykémii podáváme jen množství sacharidů (cukrů) nutné k její léčbě
• s úpravou dávky inzulinu po hypoglykémii jsme opatrní

-     někdy hyperglykémie při rebound fenoménů nakonec vede k malému zvýšení další dávky inzulinu