Onemocnění s horečkou, infekce, zvracení nebo průjem mohou u člověka s diabetem výrazně ovlivnit glykémii a potřebu inzulinu. Během nemoci je proto důležité častěji kontrolovat glykémii, dostatečně pít, správně pokračovat v léčbě a vědět, kdy zkontrolovat ketolátky a kdy už vyhledat lékařskou pomoc.

Nemoc představuje pro organismus zátěž. Vyplavují se stresové hormony, které mohou snižovat účinek inzulinu a způsobovat vzestup glykémie. To se může stát i tehdy, když člověk jí méně než obvykle. Naopak při zvracení, průjmu nebo výrazně omezeném příjmu potravy může vzniknout také hypoglykémie.

U lidí s diabetem 1. typu je při nedostatku inzulinu nebezpečí vzniku diabetické ketoacidózy. Zvýšené riziko ketoacidózy může za určitých okolností vzniknout také u lidí užívajících SGLT2 inhibitory (glifloziny), a to někdy i bez výrazně zvýšené glykémie.

Co dělat při nemoci

• Kontrolujte glykémii častěji než obvykle. Při léčbě inzulinem může být podle průběhu nemoci vhodná kontrola přibližně každé 2–4 hodiny.
• Pokud používáte senzor, sledujte také trend glykémie. Pokud naměřená hodnota neodpovídá vašemu zdravotnímu stavu nebo se glykémie rychle mění, ověřte ji podle potřeby glukometrem.
• Dostatečně pijte. Horečka, zvracení, průjem i vysoká glykémie mohou zvyšovat ztráty tekutin.
• U diabetu 1. typu nikdy svévolně nevysazujte bazální inzulin. Organismus jej potřebuje i tehdy, když nejíte.
• Dávky inzulinu upravujte podle svého individuálního léčebného plánu. Při infekci může potřeba inzulinu stoupat, při zvracení a omezeném příjmu potravy však současně roste riziko hypoglykémie.
• Při zvýšeném riziku kontrolujte ketolátky. Nerozhodujte se pouze podle jedné hodnoty glykémie – důležitý je také zdravotní stav, zvracení, typ diabetu a užívané léky.

Kdy kontrolovat ketolátky

Na vyšetření ketolátek je třeba myslet zejména při výrazné nebo nevysvětlitelné hyperglykémii a při příznacích, které mohou svědčit pro rozvíjející se ketoacidózu.

Pokud je možnost volby, je pro aktuální posouzení vhodné měření β-hydroxybutyrátu v krvi; použít lze také vyšetření ketolátek v moči.

Ketolátky zkontrolujte zejména:

• při výrazné nebo nevysvětlitelné hyperglykémii,
• při opakovaném zvracení, nevolnosti nebo bolesti břicha,
• při zrychleném nebo prohloubeném dýchání, výrazné slabosti či ospalosti,
• při závažnějším onemocnění u diabetu 1. typu,
• pokud používáte inzulinovou pumpu a glykémie neočekávaně stoupá,
• při léčbě SGLT2 inhibitory (glifloziny), pokud se objeví příznaky možné ketoacidózy – i když glykémie není výrazně zvýšená.

Více najdete v heslech Ketolátky a Diabetická ketoacidóza.

Nemoc a inzulin

Neplatí, že když nejím, nepotřebuji inzulin. Zejména u diabetu 1. typu musí být základní potřeba inzulinu zajištěna nepřetržitě. Horečka a infekce mohou naopak potřebu inzulinu zvýšit.

Korekční dávky rychle působícího inzulinu se mají řídit individuálním korekčním faktorem a léčebným plánem domluveným s diabetologem. Nelze stanovit jednu univerzální dávku nebo jedno procento zvýšení inzulinu vhodné pro všechny pacienty.

Po korekční dávce sledujte další vývoj glykémie a zohledněte také inzulin, který v organismu stále působí. Příliš časté opakování korekčních dávek může vést k jejich překrývání a následné hypoglykémii.

Pokud používáte inzulinovou pumpu

Při nevysvětlitelném vzestupu glykémie myslete také na možnost poruchy přívodu inzulinu. Zkontrolujte:

• kanylu a místo jejího zavedení,
• infuzní set a hadičku, pokud je systém používá,
• zásobník inzulinu,
• zda pumpa nehlásí chybu nebo přerušení podávání.

Pokud vysoká glykémie po korekci neklesá, zejména pokud jsou současně zvýšené ketolátky, postupujte podle doporučení pro svůj typ pumpy a svého individuálního léčebného plánu.

Příklad: pan Rybička onemocněl Důležité: následující příklad ukazuje princip rozhodování u konkrétního pacienta. Uvedené hodnoty a jeho citlivost na inzulin nelze automaticky přenášet na jiného člověka. Pan Rybička se už od předchozího dne necítí dobře. Bolí ho hlava a klouby, kašle a začíná ho škrábat v krku. Ráno si naměřil glykémii 13 mmol/l a teplotu 37,8 °C. Jeho běžná dávka inzulinu k snídani je 8 jednotek a jeho citlivost na inzulin je 2,6 mmol/l na jednu jednotku inzulinu. Tento korekční faktor zná ze svého individuálního léčebného plánu. Protože očekává, že sní obvyklou snídani, aplikuje dávku odpovídající jídlu a podle svého korekčního faktoru zohlední také zvýšenou glykémii. V průběhu dne ji kontroluje častěji než obvykle. Pokud glykémie zůstává zvýšená nebo dále stoupá, kontroluje také ketolátky. Další dávky inzulinu upravuje podle vývoje glykémie, množství přijatého jídla, hodnot ketolátek a svého předem stanoveného léčebného plánu. Současně dostatečně pije a sleduje svůj celkový zdravotní stav.

Smyslem shora uvedeného případu pana Rybičky není určit konkrétní počet jednotek inzulinu, ale ukázat princip: při nemoci měřit častěji, reagovat podle vlastního korekčního faktoru, podle situace kontrolovat ketolátky a sledovat celkový stav.

Zvracím – může být příčinou diabetes?

U člověka s diabetem má při zvracení smysl co nejdříve změřit glykémii a podle typu diabetu, léčby a zdravotního stavu také ketolátky. Kombinace těchto údajů může napovědět, zda je zvracení pravděpodobně součástí běžného onemocnění, hypoglykémie nebo rozvíjející se diabetické ketoacidózy.

Hodnoty ale vždy posuzujeme společně s příznaky. Zvláštní pozornost je nutná u diabetu 1. typu a také při léčbě SGLT2 inhibitory (glifloziny), protože ketoacidóza může při této léčbě vzniknout i bez výrazné hyperglykémie.

1. Běžné onemocnění se zvracením

Nejčastější příčinou zvracení nemusí být samotný diabetes. Může jít například o dietní chybu, virovou nebo bakteriální infekci, gastroenteritidu nebo jiné onemocnění trávicí soustavy.

Glykémie může být při takovém onemocnění normální, nízká i zvýšená. Na začátku běžného onemocnění by neměla být přítomna významná ketonémie způsobená nedostatkem inzulinu.

Pro člověka s diabetem představuje zvracení problém především proto, že:

• omezuje příjem stravy a sacharidů,
• vede ke ztrátám tekutin a riziku dehydratace,
• může zvýšit riziko hypoglykémie,
• naopak infekce a stresová reakce organismu mohou glykémii zvyšovat.

Při nevolnosti zkuste přijímat tekutiny často a po malých dávkách. Pokud je glykémie nízká nebo kvůli zvracení nemůžete přijímat obvyklé jídlo, mohou být vhodné také chlazené tekutiny obsahující sacharidy. Pokud je glykémie vysoká, dávejte přednost neslazeným tekutinám.

Glykémii kontrolujte častěji než obvykle. Při léčbě inzulinem mohou být nutné korekční dávky, ty se však řídí vaším individuálním korekčním faktorem a plánem dohodnutým s diabetologem. Univerzální počet jednotek inzulinu nelze doporučit.

Bazální inzulin zejména u diabetu 1. typu svévolně nevynechávejte ani tehdy, když nejíte. Nedostatek inzulinu může vést k tvorbě ketolátek a následně k rozvoji diabetické ketoacidózy.

Při gastroenteritidě se vstřebávání sacharidů může zhoršit, a proto je třeba zvlášť pečlivě sledovat riziko hypoglykémie. Současně však nelze předpokládat, že glykémie bude vždy normální nebo nízká – infekce a dehydratace ji mohou naopak zvyšovat.

2. Zvracení při ketóze a diabetické ketoacidóze

Zvracení, nevolnost a bolest břicha patří mezi typické projevy diabetické ketoacidózy. Při nedostatku inzulinu se zvyšuje tvorba ketolátek a postupně může vzniknout metabolická acidóza.

Na možnost rozvíjející se ketoacidózy myslete zejména při kombinaci:

• zvýšených ketolátek,
• hyperglykémie nebo známého diabetu,
• opakovaného zvracení nebo bolesti břicha,
• žízně a dehydratace,
• hlubokého či zrychleného dýchání,
• výrazné slabosti, ospalosti nebo poruchy vědomí.

Významná ketonémie je varovným signálem, nikoli sama o sobě definitivní diagnózou ketoacidózy. K potvrzení DKA patří také laboratorní průkaz metabolické acidózy.

U člověka léčeného gliflozinem může vzniknout také euglykemická ketoacidóza, při které nemusí být glykémie výrazně zvýšená. Proto při zvracení a zvýšených ketolátkách neposuzujte riziko pouze podle hodnoty glykémie.

3. Zvracení při hypoglykémii

Při hypoglykémii se může objevit nevolnost a u těžších stavů také zvracení. Riziko je při nemoci zvýšené zejména tehdy, když člověk jí méně než obvykle, zvrací nebo má průjem, ale jeho léčba inzulinem nebo některými antidiabetiky stále působí.

Za varovnou hranici hypoglykémie se považuje glykémie < 3,9 mmol/l; hodnota < 3,0 mmol/l představuje klinicky významnou hypoglykémii.

Při těžké hypoglykémii může dojít ke zmatenosti, ospalosti, poruše vědomí nebo křečím a nemocný může potřebovat pomoc druhé osoby.

Postupujte podle doporučení v článku Hypoglykémie. Pokud člověk není schopen bezpečně polykat, nic mu nepodávejte ústy.

Co s léky na diabetes během nemoci

Inzulin: zejména u diabetu 1. typu se bazální inzulin nesmí svévolně vysadit. Dávky mohou během nemoci vyžadovat úpravu podle aktuálních glykémií, ketolátek a příjmu potravy.

SGLT2 inhibitory – glifloziny: při horečnatém onemocnění, významně sníženém příjmu potravy, dehydrataci nebo zvracení se léčba dočasně přerušuje. Při léčbě těmito přípravky se může rozvinout také euglykemická diabetická ketoacidóza, tedy ketoacidóza bez výrazné hyperglykémie.

Metformin: při opakovaném zvracení, výrazném průjmu nebo jiné situaci vedoucí k dehydrataci může být nutné metformin dočasně vysadit. O dalším postupu se poraďte s lékařem.

U ostatních léků na diabetes závisí postup na druhu přípravku, příjmu potravy, glykémii a celkovém zdravotním stavu. Pokud si nejste jisti, kontaktujte svého diabetologa nebo praktického lékaře.

Kdy už nečekat a vyhledat lékaře

Lékaře kontaktujte nebo podle závažnosti stavu vyhledejte akutní pomoc zejména tehdy, když:

• opakovaně zvracíte a nedokážete udržet tekutiny,
• ketolátky významně stoupají nebo neklesají navzdory provedeným opatřením,
• ketolátky dosahují přibližně 3,0 mmol/l nebo více,
• vysoká glykémie nereaguje na váš obvyklý korekční postup,
• máte bolest břicha, zrychlené nebo hluboké dýchání, výraznou slabost, zmatenost či nezvyklou ospalost,
• dochází k opakovaným hypoglykémiím a nemůžete přijímat sacharidy,
• máte známky významné dehydratace,
• si nejste jisti příčinou zhoršení zdravotního stavu nebo dalším postupem.

Chci vědět víc

→ Diabetická ketoacidóza
Jak ketoacidóza vzniká, jak se projevuje a proč vyžaduje rychlou léčbu.

→ Ketolátky
Co ketolátky znamenají a kdy je důležité je kontrolovat.

→ Hypoglykémie
Jak poznat nízkou glykémii a jak při ní správně postupovat.

→ Selfmonitoring glykémie
Jak a kdy měřit glykémii a jak hodnoty využít při rozhodování o léčbě.

```