Postup při nemoci a zvracení

Autoři:
MUDr. Pavlína Krollová, Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.

Pracoviště: Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Motol


U pacienta s diabetes mellitus se mohou vyskytnout běžná onemocnění doprovázená příznaky jako jsou teplota nebo zvracení. Při většině onemocnění se zhoršuje citlivost buněk na inzulin a dochází k rozvoji hyperglykémie. U diabetiků, zvláště pak 1. typu, je vysoké riziko rozvoje diabetické ketoacidózy.

Během nemoci je proto nutné dodržovat několik pravidel.

Onemocnění spojená s teplotou

  • Kontrola glykémií minimálně 4x denně, lépe velký glykemický profil
  • Nevynechávat inzulin jen proto, že nejíte
    - vlivem stresu, teploty a snížené citlivosti na inzulin často dochází z vzestupu glykémie i bez požití jídla
    - potřeba inzulinu během nemoci roste
  • Na očekávanou hyperglykémii je potřeba reagovat.
  • Dávky inzulinu podáváme dle aktuálně naměřené glykémie + příjmu stravy (viz příklad 1. Problém pana Rybičky)
  • Při hyperglykémii v průběhu dne dopichujeme malé dávky krátce působícího inzulinu + zkontrolujeme glykémii za 1-2h po dopichu
  • Při delším trvání nemoci a hyperglykémii  je vhodné navýšit dávku bazálního inzulinu o 10-20%
    - to platí i při terapii inzulinovou pumpou, kdy zvýšíme bazální dávku inzulinu od 10-20%, při  glykémiích nad 20mmol/l  až o 30-40%
  • Dávky inzulinu dále korigujeme dle vývoje nemoci a reakce na naše předchozí úpravy inzulinoterapie
  • Při glykémii > 15 mmol/l je nutné zkontrolovat množství ketolátek
    - ideálně v krvi, možností je i v moči v moči
  • Nemůžeme-li jíst je vhodné hradit sacharidy např. nápoji obsahujícími sacharidy (podání cukrů v podobě tekutin musí být samozřejmě doprovázeno aplikací odpovídající dávky inzulinu)
  • Důležitý je dostatečný příjem tekutin během nemoci

Příklad 1.
Pan Rybička
se už od předchozího dne necítí dobře, bolí ho hlava a klouby, kašle a začíná ho škrábat v krku. Ráno si naměřil glykémii 13 mmol/l.  Změřil si i teplotu která byla 37,8 °C.

Jeho běžná dávka ranního inzulinu je 8 j, citlivost na inzulin 2,6 (tzn. že 1 IU sníží za běžných podmínek glykémii o 2,6 mmol/l). Nebylo mu zatím špatně od žaludku a očekával, že sní celou snídani. Navýšil si proto dávku inzulinu o 2 j (celkově ráno aplikoval 10 j inzulinu).  Nezkontroloval se za 2h po jídle a před obědem už si naměřil glykémii 15,9 mmol/l. Jeho normální dávka k obědu je 6 IU. Dle citlivosti by si za běžných podmínek přidal k obědu 3 IU navíc. Vzhledem k tomu, že ráno nebyla reakce na navýšení dávky dostatečná, rozhodl se přidat o 1 j více, tedy 4 IU a aplikoval 10 j inzulinu. Zkontroloval si i ketolátky v moči, které byly negativní.

Při dalším  stanovení (tentokráte již za 2 h po jídle)  byla glykémie 12,7 mmol/l a před večeří 10,1 mmol/l. Dávku inzulinu k večeři navýšil o jednu jednotku. Dvě hodiny po jídle byla glykémie 11,4 mmol/l, ve 22 h 9,8 mmol/l. Během večera si naměřil teplotu 37,7 °C a vzal si Paralen. Předpokládal, že se jedná o chřipku, která se zrovna šířila ve městě. S ohledem na očekávaný několikadenní průběh onemocnění navýšil dávku večerního inzulinu o 10 %. Místo 28 IU aplikoval 31 jednotek bazálního inzulinu.


Pan Rybička situaci tedy dobře zvládl a brzy se zase cítil „jako rybička“?

Onemocnění spojená se zvracením

Zvracení je příznakem doprovázejícím řadu onemocnění. U diabetika je potřebné určit příčinu zvracení, což někdy nemusí být jednoduché.

Při prvním výskytu zvracení je nutno bezodkladně stanovit glykémii a ketolátky v moči nebo v krvi.

Příčiny zvracení:

  1. Společné pro běžnou populaci: dietní chyba, infekce doprovázená zvracením, onemocnění trávicí soustavy včetně náhlé břišní příhody
  2. Hyperglykémie s ketoacidózou
  3. Těžká hypoglykémie

1. Běžná onemocnění

  • Např. dietní chyba, infekce doprovázená zvracením, onemocnění trávicí soustavy…
  • Glykémie může být normální ale i zvýšená, ketolátky by na počátku neměly být přítomny.
  • Nebezpečí pro diabetika je hlavně v narušení příjmu stravy a tekutin
  • Můžeme se pokusit po lžičkách podat sladkou chlazenou tekutinu (studený slabý černý čaj, coca-colu..) případně lehkou stravu - piškoty, suchary.
  • Kontrolujeme glykémie - ideálně velký glykemický profil
    - dle aktuálních hodnot dopichujeme malé dávky inzulinu
    - při glykémii > 15mmol/l je nutno dávky inzulinu navýšit
    + zkontrolovat ketolátky
       - vysoké riziko rozvoje ketoacidózy
  • Nevynechávat inzulin i při sníženém příjmu stravy - tělo ho nezbytně potřebuje pro přesun glukózy do buněk. Při jeho nedostatku dochází k náhradnímu zpracování mastným kyselin a tvorbě ketolátek, jejichž nahromaděním může dojít k rozvoji ketoacidózy.
  • Při virových onemocněních zažívacího traktu, která jsou provázena zvracením a/nebo průjmy, dochází ke zhoršení vstřebávání sacharidů ze zažívacího traktu. Tato onemocnění tedy obvykle nejsou provázena hyperglykémií. V těchto případech je třeba zvláštní opatrnosti vzhledem k riziku vzniku špatně řešitelné hypoglykémie. Často není možné jiné řešení než hospitalizace a podání infuzí, kde je vybalancován poměr inzulínu a glukózy dle průběžně sledované glykémie.
  • Při opakovaném neustupujícím zvracení (zvrací-li pacient více než 2x)  je tedy nutno vyhledat lékaře.

2. Hyperglykémie s ketoacidózou

  • Při rozvinuté ketoacidóze může docházet ke zvracení
  • Glykémie > 10 mmol/l, pozitivita ketolátek v moči či v krvi
  • Postup viz ketoacidóza
  • Důležité je pochopení, že při nemoci (např. infekci) je sklon ke vzniku hyperglykémie (viz výše).  Pokud je nedostatek inzulinu - může se rozvinout  ketoacidóza . Ta může být doprovázena zvracením. Samotný příznak zvracení tak může patřit jak k prvotní nemoci, tak k již zmiňované ketoacidóze.

3. Těžká hypoglykémie

  • Při těžším stupni hypoglykémie může docházet ke zvracení.
    - zvracení vzniká nedostatkem glukózy v mozkových buňkách, které jsou na tomto cukru závislé jako na jediném zdroji energie
  • Tento stav je často doprovázen zhoršením kvality vědomí (zmatenost, spavost až kóma) - může vyžadovat pomoc druhé osoby
  • Glykémie < 4 mmol/l, ketolátky jsou přítomny maximálně v malém množství
  • Postup jako při hypoglykémii
  • Ranní bolest hlavy se zvracením může být znakem noční hypoglykémie.