Postup při nemoci a zvracení
Pracoviště: Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Motol
U pacienta s diabetes mellitus se mohou vyskytnout běžná onemocnění doprovázená příznaky jako jsou teplota nebo zvracení. Při většině onemocnění se zhoršuje citlivost buněk na inzulin a dochází k rozvoji hyperglykémie. U diabetiků, zvláště pak 1. typu, je vysoké riziko rozvoje diabetické ketoacidózy.
Během nemoci je proto nutné dodržovat několik pravidel.
Onemocnění spojená s teplotou
- Kontrola glykémií minimálně 4x denně, lépe velký glykemický profil
- Nevynechávat inzulin jen proto, že nejíte
- vlivem stresu, teploty a snížené citlivosti na inzulin často dochází z vzestupu glykémie i bez požití jídla
- potřeba inzulinu během nemoci roste - Na očekávanou hyperglykémii je potřeba reagovat.
- Dávky inzulinu podáváme dle aktuálně naměřené glykémie + příjmu stravy (viz příklad 1. Problém pana Rybičky)
- Při hyperglykémii v průběhu dne dopichujeme malé dávky krátce působícího inzulinu + zkontrolujeme glykémii za 1-2h po dopichu
- Při delším trvání nemoci a hyperglykémii je vhodné navýšit dávku bazálního inzulinu o 10-20%
- to platí i při terapii inzulinovou pumpou, kdy zvýšíme bazální dávku inzulinu od 10-20%, při glykémiích nad 20mmol/l až o 30-40% - Dávky inzulinu dále korigujeme dle vývoje nemoci a reakce na naše předchozí úpravy inzulinoterapie
- Při glykémii > 15 mmol/l je nutné zkontrolovat množství ketolátek
- ideálně v krvi, možností je i v moči v moči - Nemůžeme-li jíst je vhodné hradit sacharidy např. nápoji obsahujícími sacharidy (podání cukrů v podobě tekutin musí být samozřejmě doprovázeno aplikací odpovídající dávky inzulinu)
- Důležitý je dostatečný příjem tekutin během nemoci
Příklad 1. Jeho běžná dávka ranního inzulinu je 8 j, citlivost na inzulin 2,6 (tzn. že 1 IU sníží za běžných podmínek glykémii o 2,6 mmol/l). Nebylo mu zatím špatně od žaludku a očekával, že sní celou snídani. Navýšil si proto dávku inzulinu o 2 j (celkově ráno aplikoval 10 j inzulinu). Nezkontroloval se za 2h po jídle a před obědem už si naměřil glykémii 15,9 mmol/l. Jeho normální dávka k obědu je 6 IU. Dle citlivosti by si za běžných podmínek přidal k obědu 3 IU navíc. Vzhledem k tomu, že ráno nebyla reakce na navýšení dávky dostatečná, rozhodl se přidat o 1 j více, tedy 4 IU a aplikoval 10 j inzulinu. Zkontroloval si i ketolátky v moči, které byly negativní. Při dalším stanovení (tentokráte již za 2 h po jídle) byla glykémie 12,7 mmol/l a před večeří 10,1 mmol/l. Dávku inzulinu k večeři navýšil o jednu jednotku. Dvě hodiny po jídle byla glykémie 11,4 mmol/l, ve 22 h 9,8 mmol/l. Během večera si naměřil teplotu 37,7 °C a vzal si Paralen. Předpokládal, že se jedná o chřipku, která se zrovna šířila ve městě. S ohledem na očekávaný několikadenní průběh onemocnění navýšil dávku večerního inzulinu o 10 %. Místo 28 IU aplikoval 31 jednotek bazálního inzulinu.
|
Onemocnění spojená se zvracením
Zvracení je příznakem doprovázejícím řadu onemocnění. U diabetika je potřebné určit příčinu zvracení, což někdy nemusí být jednoduché.
Při prvním výskytu zvracení je nutno bezodkladně stanovit glykémii a ketolátky v moči nebo v krvi.
Příčiny zvracení:
|
1. Běžná onemocnění
- Např. dietní chyba, infekce doprovázená zvracením, onemocnění trávicí soustavy…
- Glykémie může být normální ale i zvýšená, ketolátky by na počátku neměly být přítomny.
- Nebezpečí pro diabetika je hlavně v narušení příjmu stravy a tekutin
- Můžeme se pokusit po lžičkách podat sladkou chlazenou tekutinu (studený slabý černý čaj, coca-colu..) případně lehkou stravu - piškoty, suchary.
- Kontrolujeme glykémie - ideálně velký glykemický profil
- dle aktuálních hodnot dopichujeme malé dávky inzulinu
- při glykémii > 15mmol/l je nutno dávky inzulinu navýšit
+ zkontrolovat ketolátky
- vysoké riziko rozvoje ketoacidózy - Nevynechávat inzulin i při sníženém příjmu stravy - tělo ho nezbytně potřebuje pro přesun glukózy do buněk. Při jeho nedostatku dochází k náhradnímu zpracování mastným kyselin a tvorbě ketolátek, jejichž nahromaděním může dojít k rozvoji ketoacidózy.
- Při virových onemocněních zažívacího traktu, která jsou provázena zvracením a/nebo průjmy, dochází ke zhoršení vstřebávání sacharidů ze zažívacího traktu. Tato onemocnění tedy obvykle nejsou provázena hyperglykémií. V těchto případech je třeba zvláštní opatrnosti vzhledem k riziku vzniku špatně řešitelné hypoglykémie. Často není možné jiné řešení než hospitalizace a podání infuzí, kde je vybalancován poměr inzulínu a glukózy dle průběžně sledované glykémie.
- Při opakovaném neustupujícím zvracení (zvrací-li pacient více než 2x) je tedy nutno vyhledat lékaře.
2. Hyperglykémie s ketoacidózou
- Při rozvinuté ketoacidóze může docházet ke zvracení
- Glykémie > 10 mmol/l, pozitivita ketolátek v moči či v krvi
- Postup viz ketoacidóza
- Důležité je pochopení, že při nemoci (např. infekci) je sklon ke vzniku hyperglykémie (viz výše). Pokud je nedostatek inzulinu - může se rozvinout ketoacidóza . Ta může být doprovázena zvracením. Samotný příznak zvracení tak může patřit jak k prvotní nemoci, tak k již zmiňované ketoacidóze.
3. Těžká hypoglykémie
- Při těžším stupni hypoglykémie může docházet ke zvracení.
- zvracení vzniká nedostatkem glukózy v mozkových buňkách, které jsou na tomto cukru závislé jako na jediném zdroji energie - Tento stav je často doprovázen zhoršením kvality vědomí (zmatenost, spavost až kóma) - může vyžadovat pomoc druhé osoby
- Glykémie < 4 mmol/l, ketolátky jsou přítomny maximálně v malém množství
- Postup jako při hypoglykémii
- Ranní bolest hlavy se zvracením může být znakem noční hypoglykémie.