Fyzická aktivita a selfmonitoring aneb na co dávat pozor

Autoři:
MUDr. Pavlína Krollová, Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.

Pracoviště: Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Motol

Vloženo: 1. 2. 2018


Fyzická aktivita by měla být součástí života všech diabetiků. Napomáhá zlepšovat kompenzaci cukrovky, snižuje kardiovaskulární riziko, příznivě ovlivňuje krevní tlak a hladiny lipidů.

Diabetes mellitus 1. typu

K diabetu 1. typu patří při cvičení řada opatření
Fyzická aktivita snižuje hladiny glykémie - před zátěží je proto nutné:

     1. upravit dávky inzulinu
     2. podat sacharidy
     3. častěji kontrolovat glykémie

  • Ideální hodnota glykémie před fyzickou aktivitou je 6-7mmol/l
  • Je nevhodné cvičit při glykémii > 15 mmol/l
    - postupujeme jako při hyperglykémii
    - je vhodná kontrola ketolátek v moči nebo séru
  • Při glykémii < 5,5 mmol/l je vyšší riziko hypoglykémi
    -je doporučena kontrola glykémie po 30minutách cvičení
  • Při glykémii < 4 mmol/l postupujeme jako při hypoglykémii
  • Vliv zátěže na glykémii může trvat i několik hodin po jejím ukončení
    - nastává riziko tzv. pozdní hypoglykémie
    - je proto nutné zařadit kontroly glykémie i s odstupem po konci zátěže

Místo aplikace inzulinu
- při cvičení se mění prokrvení kůže a svalů
- při aplikaci inzulinu do zatížených oblastí (např. stehno při běhu) dochází k jeho   rychlejšímu vstřebávání
- je lépe se těmto oblastem vyhnout – výhodnější je např. při běhu aplikace do podkoží břicha

Následná doporučení jsou pouze orientační. Reakce těla na inzulin a pohybovou zátěž je pro každého diabetika individuální (jedinečná). Potřebné úpravy dávky inzulinu a podaného množství sacharidů musí proto každý přizpůsobit svým vlastním zkušenostem.

Úprava inzulinoterapie:

1. Úprava prandiálního inzulinu

při plánované zátěži, která bude následovat do 2 h po aplikaci prandiálního inzulinu a jídle, je vhodné snížit zmiňovaný prandiální inzulin

dle zátěže:

  • mírná zátěž (např. chůze 2-5 km/h, jízda na kole 8-10 km/h, opravy přístrojů)
    - snížení dávky prandiálního inzulinu o 20 %
  • střední zátěž (např. plavání, běh, jízda na kole 11-18 km/h, práce na zahradě, zednická práce, kanoistika, domácí úklid)
    - snížení dávky prandiálního inzulinu o 30 %
  • intenzivní pohyb  (např. kopaná, lední hokej, košíková, běh na lyžích, jízda na kole > 20 km/h, squash...)
    - snížení dávkyo 50 %

    Pozn.: při přetrvávající částečné produkci inzulinu v těle lze před sportem inzulin zcela vynechat


2. Úprava bazálního inzulinu

  • Dávku bazálního inzulinu  snižujeme o 20-30 % při opakované zátěži (např. týden na lyžích).
  • V případě užívání humánního  bazálního  inzulinu  2x denně (Insulatard , Insuman Basal, Humulin N) a plánované intenzivní zátěži odpoledne  - snížíme ranní dávku inzulinu o 20-30 % a večerní o 10-20 %.
     

3. Diabetici s inzulinovou pumpou

  • Při plánované zátěži je doporučeno snížení bazální dávky inzulinu pumpou o 20-50 % -  začínající 1 hodinu před zátěží a trvající do doby 2 - 6 hodin po ukončení zátěže.
  • Při zátěži následující do 2 hod po hlavním jídle je vhodné i snížení bolusové dávky o 20-50 % dle typu zátěže (viz výše úpravy prandiálního inzulinu).
  • Při pravidelném sportu je možno vytvořit samostatný bazální režim na den se sportem.
     

Podání sacharidů

  • během zátěže je zvýšená potřeba sacharidů
  • dle glykémie a předpokládané intenzity zátěže užijeme sacharidy před cvičením
  • při cvičení trvajícím více než 30 minut dodáváme průběžně další cukry  - nejlépe ve formě sladkého nápoje

Mírná zátěž

glyk < 4 mmol/l

necvičit, postup jako při hypoglykémii

4 - 10 mmol/l

před zátěží bez sacharidů

v průběhu zátěže 10g sacharidů na1h pohybu

10 - 15 mmol/l

bez přidání sacharidů

kontrola glykémie za 1 h

> 15 mmol/l

necvičit, postup jako při hyperglykémii

Střední zátěž

glyk < 4 mmol/l

necvičit, postup jako při hypoglykémii

4 - 10 mmol/l

před zátěží 10 - 20 g sacharidů

v průběhu zátěže 10 - 20 g sacharidů na 1 h pohybu

10 - 15mmol/l

před zátěží bez sacharidů

kontrola glykémie za 1h, dle poklesu glykémie 10 - 20 g sacharidů na 1 h

> 15 mmol/l

necvičit, postup jako při hyperglykémii

Velká zátěž

glyk < 4 mmol/l

necvičit, postup jako při hypoglykémii

4 - 10 mmol/l

před zátěží 15 - 20 g sacharidů

v průběhu zátěže 20 - 40 g sacharidů na  1 h pohybu

10 - 15 mmol/l

před zátěží bez sacharidů

kontrola glykémie za 30 min, dle poklesu 10 - 30 g sacharidů na 1 hod aktivity

> 15 mmol/l

necvičit, postup jako při hyperglykémii

Monitorace glykémie

  • Častější monitorace je nutná hlavně u nového typu aktivity.
  • V tomto případě je vhodné znát  trend glykémií.
    - Měříme glykémie 1 h před a těsně před aktivitou, dále v průběhu aktivity a na jejím konci.
    - Účinek zátěže na glykémie může trvat i několik hodin, proto jsou vhodné kontroly i dále během dne.
  • Tato  měření s odstupem po ukončení aktivity nám pomohou zachytit případnou pozdní hypoglykémii.
    - Při větší zátěži v pozdních odpoledních a večerních  hodinách je nutná kontrola glykémie před spaním a v noci.
         - V případě nižší glykémie snížíme dávku večerního prandiálního případně nočního bazálního inzulinu.
  • Během cvičení měříme glykémie v půlhodinových až hodinových intervalech.
  • Pro stanovení vývoje glykémie je ideální CGM (kontinuální monitorace glykémie pomocí senzoru), která zaznamenává hladiny cukru v krvi v malých časových intervalech.
         - To nám umožní přesnější úpravy dávek inzulinu + množství podávaného cukru při opakování cvičení.


Diabetes mellitus 2. typu

Fyzická aktivita spolu s dietou má u pacientů s diabetem 2. typu výrazně příznivý efekt. Na rozvoji této formy cukrovky se totiž zásadně podílí obezita a inzulinová rezistence

Čím déle pravidelně cvičíme, tím větší vliv můžeme pozorovat:

  • v horizontu dnů  - vliv na snížení glykémie, krevního tlaku
  • v horizontu týdnůsnížení obvodu pasu, změna poměru tuku a svalové hmoty
  • v horizontu měsícůsnížení hmotnosti, snížení inzulinové rezistence a z toho vyplývající zlepšení kompenzace diabetu, pokles sérových tuků, zvýšení fyzické zdatnosti

Vhodný je cyklický trénink aerobního charakteru  - minimálně 3 - 4x týdně 45 min
nepřesahující cílovou tepovou frekvenci

Důležitá upozornění:

U pacientů s diabetem 2. typu není nutný zvýšený příjem cukrů před cvičením nebo jinou zátěží.
U diabetiků 2. typu na terapii inzulinem, případně užívajících deriváty sulfonylurey  je možnost vzniku hypoglykémie.
Jsou proto vhodné častější kontroly glykémie.
Glykémii kontrolujeme před, bezprostředně po a 2 - 3 hodiny po ukončení zátěže.
Pokud probíhala aktivita v pozdních odpoledních nebo večerních hodinách, případně se jednalo o velkou celodenní zátěž, je vhodná kontrola i před spaním a v noci (mezi 2 - 4 hod).
Diabetik by měl mít s sebou vždy při zátěži cukr, nejlépe v podobě slazeného nápoje, který bude moci průběžně dle glykémie užít.
 

Aerobní a anaerobní cvičení

  1. Aerobní (vytrvalostní trénink)

dochází ke zpracování cukrů, později tuků za aerobních podmínek ( tj. za přítomnosti kyslíku)
(např. rychlá chůze, běh, plavání, veslování, nordic walking…)
tyto aktivity by měly být vykonávány po delší dobu - nemělo by však docházet k přesažení
cílové tepové frekvence. Jedná se o delší fyzickou zátěž o nižší intenzitě.

aerobní cvičení vede k poklesu glykémie
tuky (mastné kyseliny) mohou být spalovány pouze aerobně
    -
k jejich spalování dochází za 20 - 30 min po započetí aktivity
    -
proto je doporučováno cvičení delší než 30 minut
    - při delším cvičení (i s nižší intenzitou) je větší zpracování tuků
    -
může se jednat i o prostou chůzi 1 - 2 h

  • poměr zpracování cukrů a tuků se mění ve prospěch tuků s postupnou trénovaností = při pravidelném tréninku (např. 3-6 týdně) se postupně zlepšuje spalování tuků
  • při vysoké intenzitě cvičení (přesahujícím cílovou tepovou frekvenci) dochází k rychlému využití cukrů - tím pádem i poklesu glykémie, ale tuky se přesto nezačnou zpracovávat

2. Anaerobní cvičení

dochází ke zpracování cukrů za anaerobních podmínek (tj. bez přítomnosti kyslíku) -  tělo nestačí dodávat kyslík do svalu (silové sporty s krátkým trváním, např. posilování)

hlavním zdrojem energie je svalový a jaterní zásobní cukr glykogen
kromě energie dochází ke vzniku laktátu, který je tělem průběžně odbouráván (při nadměrné fyzické zátěži nebo jiné doprovodné nemoci nemusí tělo laktát dostatečně rychle zpracovávat, následně dochází k jeho hromadění - to se projeví svalovou slabostí, nevolností) Při pokračování cvičení hrozí rozvoj laktátové acidózy

  • při vysoké intenzitě cvičení u netrénovaného diabetika může docházet vlivem uvolněných stresových hormonů paradoxně k hyperglykémii
  • pokud chcete začít např. s posilováním jsou vhodné na počátku krátké série cvičení maximálně 2 - 3x týdně 15 - 30 minut