6.1.2.6 Deriváty sulfonylurey
Pracoviště: Centrum diabetologie, IKEM Praha
Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliclazid, glipizid, gliquidon, glibenclamid) zvyšují vnímavost B-buněk pankreatu vůči glukóze a neglukózovým sekretagogům, která je u nemocných s diabetem 2. typu snížena, a stimulují tak sekreci inzulinu. Inzulinotropní efekt sulfonylurey je zprostředkován uzavřením ATP-dependentních kanálů pro draslík a následnou depolarizací membrány, která vede k otevření vápníkových kanálů a vzestupu hladiny intracelulárního vápníku.
Společnou vlastností všech derivátů sulfonylurey je vysoká vazba na plazmatické bílkoviny, která je spojena se zvýšeným rizikem vzniku interakcí, malý distribuční objem (z čehož v praxi vyplývá velmi důležitý požadavek titrace účinné dávky), významná biotransformace v játrech a převažující vylučování močí (s výjimkou gliquidonu a gliclazidu).
Při hyperglykémii je významně snížena resorpce derivátů sulfonylurey z trávicího ústrojí. Zlepšení kompenzace diabetu, například aplikací inzulinu, může v některých případech znovu navodit klinicky dobrý účinek derivátů sulfonylurey.
Indikací derivátů sulfonylurey je diabetes mellitus 2. typu. Použít je lze v monoterapii u nemocných, kteří netolerují metformin nebo u nichž lze předpokládat větší podíl poruchy sekrece inzulinu než inzulinové rezistence. Vhodná je jejich kombinace s antidiabetiky, která neovlivňují primárně sekreci inzulinu, tj. s metforminem, glitazony nebo akarbózou, či s bazálním inzulinem v konvenčním režimu. Diskutabilní, byť oficiálně schválená, je kombinace derivátů sulfonylurey s gliptiny, analogy GLP-1, glifloziny či s inzulinem v intenzifikovaném režimu. Nezbytnou podmínkou těchto kombinací je však snížení dávky derivátů sulfonylurey. Specifickou indikací glibenclamidu je neonatální diabetes mellitus u novorozenců, batolat a dětí.
Podávání derivátů sulfonylurey je ze všech antidiabetik nejvíce zatíženo rizikem výskytu hypoglykémie a zvyšováním tělesné hmotnosti. Navíc přibývají důkazy z epidemiologických studií a metaanalýz dokládající souvislosti mezi léčbou deriváty sulfonylurey a výskytem kardiovaskulárních komplikací či nádorových onemocnění.
Terapii deriváty sulfonylurey je třeba zahájit co nejnižší dávkou, kterou lze v případě potřeby v minimálně týdenních intervalech postupně zvyšovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se dává přednost gliquidonu (vzhledem k jeho farmakokinetickým vlastnostem). Glibenclamid má z derivátů sulfonylurey nejdelší biologický poločas a jeho podávání je spojeno s nejvyšším rizikem vzniku hypoglykémie. Z výše uvedeného důvodu se v klinické praxi od jeho preskripce upouští a nahrazuje se modernějšími deriváty sulfonylurey. U ostatních derivátů sulfonylurey je výskyt hypoglykémie nižší, avšak riziko zůstává klinicky velmi významné a dále se zvyšuje při kombinaci s inzulinem. Proto jsou v současné době do kombinované terapie diabetu 2. typu upřednostňována jiná, bezpečnější antidiabetika.
glimepiridum
A10BB12
Charakteristika: PAD ze skupiny derivátů sulfonylurey 2. generace s vysokou účinností; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se úplně vstřebává; úplně se biotransformuje v játrech oxidázou CYP2C9 na jeden částečně účinný metabolit a další neúčinné metabolity, vylučuje se močí (60 % ve formě metabolitů) i žlučí (40 % ve formě metabolitů); účinek dosahuje maxima za 2-3 hodiny po podání a přetrvává 24 hodin; v terapeutických dávkách inhibuje aktivaci trombocytů a snižuje jejich adhezivitu.
Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu), nebo v kombinaci s jinými perorálními antidiabetiky (s výjimkou glinidů), s analogy GLP-1 či s inzulinem.
Kontraindikace: přecitlivělost na deriváty sulfonylurey nebo na sulfonamidy, těžká porucha funkce jater nebo ledvin, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u stavů zvyšujících riziko vzniku hypoglykémie, resp. její závažnost (např. porucha funkce jater nebo ledvin, některá nekompenzovaná endokrinní onemocnění, nedostatečná compliance pacienta), u deficitu G-6-PD.
Nežádoucí účinky: méně často hypoglykémie (obvykle asymptomatická či lehká, vzácně těžká provázená poruchou vědomí, vyžadující intervenci druhé osoby), průjem, únava, bolesti hlavy, závratě; vzácně nauzea, zvracení, poruchy chuti, zvyšování tělesné hmotnosti, zastřené vidění, poruchy akomodace, útlum krvetvorby (trombocytopenie, velmi vzácně leukopenie), zvýšení hodnot jaterních transamináz, alergické kožní reakce, svědění.
Lékové interakce: zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ciclosporinu; jeho plazmatické koncentrace a účinek zvyšují amiodaron, valproat a fluconazol; jeho účinek a riziko vzniku hypoglykémie zvyšují vysoké dávky salicylátů, chinolonová chemoterapeutika, sulfonamidy, co-trimoxazol a NSA (s výjimkou koxibů); výskyt jeho NÚ (trombocytopenie) zvyšuje ketotifen; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují rifampicin a rifabutin; jeho účinek snižují neselektivní ß-blokátory; jeho účinek mohou snižovat kličková diuretika, hydrochlorothiazid, chlortalidon, hormony štítné žlázy, estradiol, ethinylestradiol, cyproteron, glukokortikoidy a acetazolamid.
Dávkování: počáteční dávku 1 mg 1x denně lze v případě potřeby postupně zvyšovat na 4 mg 1x denně (výjimečně až 6 mg 1x denně), užívá se před snídaní, nebo v jejím průběhu.
Rp Amaryl por tbl nob (Sanofi-Aventis, CZ)
2 mg nebo 3 mg v 1 tabletě
Rp Glimepirid Mylan por tbl nob (Mylan, IRL)
2 mg, 3 mg nebo 4 mg v 1 tabletě
Rp Glimepirid Sandoz por tbl nob (Sandoz, A)
1 mg, 2 mg, 3 mg nebo 4 mg v 1 tabletě
Rp Medopirid por tbl nob (Medochemie, CY)
1 mg, 2 mg, 3 mg nebo 4 mg v 1 tabletě
Rp Oltar por tbl nob (Berlin-Chemie, D)
1 mg, 2 mg nebo 3 mg v 1 tabletě
Rp Oltar por tbl nob (Menarini, L)
4 mg nebo 6 mg v 1 tabletě
KOMBINOVANÝ PŘÍPRAVEK
Rp Tandemact por tbl nob (Cheplapharm, D)
viz kapitolu 6.1.2.2 (pioglitazonum)
gliclazidum
A10BB09
Charakteristika: PAD ze skupiny derivátů sulfonylurey 2. generace se střední účinností; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se vstřebává 80-100 % dávky; extenzivně se biotransformuje v játrech oxidázou CYP2C9 na neúčinné metabolity, vylučuje se převážně močí (60-80 % ve formě metabolitů, méně než 1 % v nezměněné formě), částečně též žlučí (10-20 % ve formě metabolitů); v klinické praxi se používá pouze v retardovaných lékových formách, po jejichž podání dosahuje účinek maxima za 6-12 hodin a přetrvává 24 hodin; v terapeutických dávkách inhibuje aktivaci trombocytů a snižuje jejich adhezivitu.
Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu), nebo v kombinaci s jinými perorálními antidiabetiky (s výjimkou glinidů), s analogy GLP-1 či s inzulinem.
Kontraindikace: přecitlivělost na deriváty sulfonylurey nebo na sulfonamidy, těžká porucha funkce jater nebo ledvin, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u stavů zvyšujících riziko vzniku hypoglykémie, resp. její závažnost (např. porucha funkce jater nebo ledvin, některá nekompenzovaná endokrinní onemocnění, nedostatečná compliance pacienta), u deficitu G-6-PD.
Nežádoucí účinky: méně často hypoglykémie (obvykle asymptomatická či lehká, vzácně těžká provázená poruchou vědomí, vyžadující intervenci druhé osoby), nauzea, zvracení, pyróza, flatulence, zácpa, průjem, poruchy chuti, zvyšování tělesné hmotnosti (méně výrazné ve srovnání s ostatními deriváty sulfonylurey s výjimkou glimepiridu), únava, bolesti hlavy, závratě, zastřené vidění, poruchy akomodace, alergické kožní reakce, svědění; vzácně útlum krvetvorby (leukopenie, agranulocytóza, anémie, trombocytopenie, pancytopenie), hemolytická anémie, zvýšení hodnot jaterních transamináz, cholestatický ikterus, fotosenzitivita.
Lékové interakce: zvyšuje účinek warfarinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ciclosporinu; jeho plazmatické koncentrace a účinek zvyšují amiodaron, valproat a fluconazol; jeho účinek a riziko vzniku hypoglykémie zvyšují mesalazin a jeho proléčiva, vysoké dávky salicylátů, chinolonová chemoterapeutika, sulfonamidy, co-trimoxazol a NSA (s výjimkou koxibů); výskyt jeho NÚ (trombocytopenie) zvyšuje ketotifen; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují rifampicin a rifabutin; jeho účinek snižují neselektivní ß-blokátory; jeho účinek mohou snižovat kličková diuretika, hydrochlorothiazid, chlortalidon, hormony štítné žlázy, estradiol, ethinylestradiol, cyproteron, glukokortikoidy, asparagináza a acetazolamid.
Dávkování: počáteční dávku 30 mg 1x denně lze v případě potřeby postupně zvyšovat až na 120 mg 1x denně, užívá se v průběhu snídaně.
Rp Diaprel MR por tbl ret (Servier, F)
30 mg nebo 60 mg v 1 tabletě
Rp Gliclazid Mylan por tbl ret (Mylan, IRL)
30 mg v 1 tabletě
Rp Gliklazid Actavis por tbl ret (Actavis, IS)
30 mg nebo 60 mg v 1 tabletě
Rp Glyclada por tbl ret (Krka, SLO)
30 mg nebo 60 mg v 1 tabletě
glipizidum
A10BB07
Charakteristika: PAD ze skupiny derivátů sulfonylurey 2. generace s vysokou účinností; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se úplně vstřebává; extenzivně se biotransformuje v játrech oxidázou CYP2C9 na neúčinné metabolity, vylučuje se převážně močí (60-80 % ve formě metabolitů, méně než 5 % v nezměněné formě), částečně též žlučí (10-15 % v nezměněné formě); účinek dosahuje maxima za 1-3 hodiny po podání a přetrvává 12-24 hodin; v terapeutických dávkách inhibuje aktivaci trombocytů a snižuje jejich adhezivitu.
Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu), nebo v kombinaci s jinými perorálními antidiabetiky (s výjimkou glinidů), s analogy GLP-1 či s inzulinem.
Kontraindikace: přecitlivělost na deriváty sulfonylurey nebo na sulfonamidy, těžká porucha funkce jater nebo ledvin, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u stavů zvyšujících riziko vzniku hypoglykémie, resp. její závažnost (např. porucha funkce jater nebo ledvin, některá nekompenzovaná endokrinní onemocnění, nedostatečná compliance pacienta), u deficitu G-6-PD.
Nežádoucí účinky: méně často hypoglykémie (obvykle asymptomatická či lehká, vzácně těžká provázená poruchou vědomí, vyžadující intervenci druhé osoby), nauzea, zvracení, pyróza, flatulence, zácpa, průjem, poruchy chuti, zvyšování tělesné hmotnosti, únava, bolesti hlavy, závratě, zastřené vidění, poruchy akomodace, alergické kožní reakce, svědění; vzácně útlum krvetvorby (leukopenie, agranulocytóza, anémie, trombocytopenie, pancytopenie), hemolytická anémie, zvýšení hodnot jaterních transamináz, cholestatický ikterus, fotosenzitivita.
Lékové interakce: zvyšuje účinek warfarinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ciclosporinu; jeho plazmatické koncentrace a účinek zvyšují amiodaron, valproat a fluconazol; jeho účinek a riziko vzniku hypoglykémie zvyšují mesalazin a jeho proléčiva, vysoké dávky salicylátů, chinolonová chemoterapeutika, sulfonamidy, co-trimoxazol a NSA (s výjimkou koxibů); výskyt jeho NÚ (trombocytopenie) zvyšuje ketotifen; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují rifampicin a rifabutin; jeho účinek snižují neselektivní ß-blokátory; jeho účinek mohou snižovat kličková diuretika, hydrochlorothiazid, chlortalidon, hormony štítné žlázy, estradiol, ethinylestradiol, cyproteron, glukokortikoidy, asparagináza a acetazolamid.
Dávkování: počáteční dávku 2,5-5 mg denně lze v případě potřeby postupně zvyšovat na 30 mg denně (výjimečně až 40 mg denně); denní dávky do 15 mg lze užívat 1x denně 30 minut před snídaní, denní dávky nad 15 mg se dělí do dílčích dávek (obvykle dvou) užitých 30 minut před hlavními jídly, resp. před snídaní a večeří.
Rp Minidiab por tbl nob (Pfizer, CZ)
5 mg v 1 tabletě
gliquidonum
A10BB08
(glichidon)
Charakteristika: PAD ze skupiny derivátů sulfonylurey 2. generace se střední účinností; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se vstřebává přibližně 60 % dávky; extenzivně se biotransformuje v játrech oxidázou CYP2C9 na jeden částečně účinný metabolit a další neúčinné metabolity, vylučuje se prakticky úplně žlučí (95 % ve formě metabolitů), jen minimálně močí (5 % ve formě metabolitů); účinek dosahuje maxima za 2-3 hodiny po podání a přetrvává 12-24 hodin.
Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu), nebo v kombinaci s jinými perorálními antidiabetiky (s výjimkou glinidů), s analogy GLP-1 či s inzulinem.
Kontraindikace: přecitlivělost na deriváty sulfonylurey nebo na sulfonamidy, těžká porucha funkce jater, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u stavů zvyšujících riziko vzniku hypoglykémie, resp. její závažnost (např. porucha funkce jater nebo ledvin, některá nekompenzovaná endokrinní onemocnění, nedostatečná compliance pacienta), u deficitu G-6-PD.
Nežádoucí účinky: méně často hypoglykémie (obvykle asymptomatická či lehká, vzácně těžká provázená poruchou vědomí, vyžadující intervenci druhé osoby), nauzea, zvracení, pyróza, flatulence, zácpa, průjem, poruchy chuti, zvyšování tělesné hmotnosti, únava, bolesti hlavy, závratě, zastřené vidění, poruchy akomodace, alergické kožní reakce, svědění; vzácně útlum krvetvorby (leukopenie, agranulocytóza, anémie, trombocytopenie, pancytopenie), hemolytická anémie, zvýšení hodnot jaterních transamináz, cholestatický ikterus, fotosenzitivita.
Lékové interakce: zvyšuje účinek warfarinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ciclosporinu; jeho plazmatické koncentrace a účinek zvyšují amiodaron, valproat a fluconazol; jeho účinek a riziko vzniku hypoglykémie zvyšují mesalazin a jeho proléčiva, vysoké dávky salicylátů, chinolonová chemoterapeutika, sulfonamidy, co-trimoxazol a NSA (s výjimkou koxibů); výskyt jeho NÚ (trombocytopenie) zvyšuje ketotifen; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují rifampicin a rifabutin; jeho účinek snižují neselektivní ß-blokátory; jeho účinek mohou snižovat kličková diuretika, hydrochlorothiazid, chlortalidon, hormony štítné žlázy, estradiol, ethinylestradiol, cyproteron, glukokortikoidy, asparagináza a acetazolamid.
Dávkování: počáteční dávku 15 mg denně lze v případě potřeby postupně zvyšovat na 120 mg denně (výjimečně až 180 mg denně); denní dávky do 60 mg lze užívat 1x denně při snídani, denní dávky nad 60 mg se dělí do 2-3 dílčích dávek užitých na začátku hlavních jídel s maximem dávky při snídani.
Rp Glurenorm por tbl nob (Zentiva, CZ)
30 mg v 1 tabletě
glibenclamidum
A10BB01
(glyburid)
Charakteristika: PAD ze skupiny derivátů sulfonylurey 2. generace s vysokou účinností; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se rychle a téměř úplně vstřebává; extenzivně se biotransformuje v játrech oxidázou CYP3A4 na tři neúčinné metabolity, vylučuje se močí (40 % ve formě metabolitů) i žlučí (60 % ve formě metabolitů); účinek dosahuje maxima za 2,5 hodiny po podání a trvá až 15 hodin.
Indikace: neonatální diabetes mellitus u novorozenců, batolat a dětí.
Kontraindikace: přecitlivělost na deriváty sulfonylurey nebo na sulfonamidy, současná terapie bosentanem, těžká porucha funkce jater nebo ledvin, gravidita; opatrnosti je třeba u stavů zvyšujících riziko vzniku hypoglykémie, resp. její závažnost (např. porucha funkce jater nebo ledvin, některá nekompenzovaná endokrinní onemocnění, nedostatečná compliance pacienta), u deficitu G-6-PD.
Nežádoucí účinky: hypoglykémie (obvykle asymptomatická či lehká, vzácně těžká provázená poruchou vědomí, vyžadující intervenci druhé osoby), zvracení, bolesti břicha, průjem; méně často nauzea, pyróza, flatulence, zácpa, poruchy chuti, zvyšování tělesné hmotnosti, únava, bolesti hlavy, závratě, zastřené vidění, poruchy akomodace, alergické kožní reakce, svědění; vzácně útlum krvetvorby (leukopenie, agranulocytóza, anémie, trombocytopenie, pancytopenie), hemolytická anémie, zvýšení hodnot jaterních transamináz, cholestatický ikterus, fotosenzitivita.
Lékové interakce: zvyšuje účinek warfarinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ciclosporinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ fluvastatinu; jeho plazmatické koncentrace a účinek zvyšují clarithromycin, itraconazol, voriconazol a posaconazol; jeho účinek a riziko vzniku hypoglykémie zvyšují mesalazin a jeho proléčiva, vysoké dávky salicylátů, chinolonová chemoterapeutika, sulfonamidy, co-trimoxazol a NSA (s výjimkou koxibů); výskyt jeho NÚ (trombocytopenie) zvyšuje ketotifen; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují rifampicin a rifabutin; jeho účinek snižují neselektivní ß-blokátory; jeho účinek mohou snižovat kličková diuretika, hydrochlorothiazid, chlortalidon, hormony štítné žlázy, estradiol, ethinylestradiol, cyproteron, glukokortikoidy, asparagináza a acetazolamid; současná terapie bosentanem zvyšuje riziko zvýšení hodnot jaterních transamináz, navíc dochází ke snížení plazmatických koncentrací obou léčiv.
Dávkování: Nejprve je třeba vytitrovat denní dávku glibenclamidu; užívá se ve 2 dílčích dávkách ráno a večer 15 minut před jídlem. Zahájení terapie v rámci hospitalizace (dávku glibenclamidu lze zvyšovat každý den): 1. den se glibenclamid podá v dávce 0,2 mg/kg/den, bazální a prandiální inzulin se aplikuje dle dosavadního schématu; pokud je bazální inzulin aplikován podkožně, jeho podávání se 2. den ukončí, pokud je aplikován inzulinovou pumpou, jeho dávka se 2. den sníží na polovinu a v dalších dnech se dále postupně snižuje podle hodnot glykémie až do úplného vysazení; bolusové dávky prandiálního inzulinu se v průběhu titrace aplikují každý den dle hodnot glykémie; od 2. dne se titrace provádí následovně: pokud je hodnota glykémie ≥ 7 mmol/l, denní dávka glibenclamidu se zvýší o 0,2 mg/kg, pokud je hodnota glykémie < 7 mmol/l, dávka glibenclamidu se nemění, avšak dávky prandiálního inzulinu se sníží o 50 %; v popsané titraci se pokračuje až do úplného ukončení aplikace inzulinu; u pacientů, u nichž je 6. den titrace stále nutné aplikovat prandiální inzulin, se dosažená dávka glibenclamidu podává po dobu minimálně 4 týdnů (současně s inzulinem), a to již ambulantně. Zahájení terapie u ambulantních pacientů (dávku glibenclamidu lze zvyšovat 1x týdně): 1. den se glibenclamid podá v dávce 0,2 mg/kg/den, bazální a prandiální inzulin se aplikuje dle dosavadního schématu; od 2. dne lze snižovat dávky inzulinu dle hodnot glykémie; počínaje 2. týdnem se postupuje následovně: pokud je hodnota glykémie ≥ 7 mmol/l, denní dávka glibenclamidu se zvýší o 0,2 mg/kg a dávka inzulinu se následně sníží dle hodnot glykémie; pokud je hodnota glykémie < 7 mmol/l, dávka glibenclamidu se nemění, dávky inzulinu se však sníží dle hodnoty glykémie s tím, že při případném následném zvýšení hodnoty glykémie lze denní dávku glibenclamidu zvýšit o 0,2 mg/kg; v popsané titraci se pokračuje až do úplného ukončení aplikace inzulinu; pokud po 5-6 týdnech od začátku užívání glibenclamidu není patrná adekvátní odpověď, lze po dobu jednoho týdne zkusit podávat glibenclamid v dávce až 2 mg/kg/den. Po dokončení titrační fáze terapie a ukončení aplikace inzulinu je nutné účinnost vytitrované dávky glibenclamidu zkontrolovat a v případě potřeby ji ještě upravit. U většiny pacientů s neonatálním diabetem se dávka glibenclamidu obvykle pohybuje v rozmezí 0,2-0,5 mg/kg/den, dosahovat však může hodnoty až 2,8 mg/kg/den.
Upozornění: V suspenzních lékových formách je jako pomocná látka obsažen benzoan sodný. Aby se předešlo podání nadměrné dávky benzoanu sodného, lze lékovou formu o koncentraci 0,6 mg/ml použít pouze k podání dávek do 0,6 mg/kg/den, při potřebě podávat vyšší denní dávku je nutné použít lékovou formu o koncentraci 6 mg/ml.
Rp Amglidia por sus (AMMTek, F)
0,6 mg nebo 6 mg v 1 ml suspenze
KOMBINOVANÝ PŘÍPRAVEK
Rp Glibomet por tbl flm (Guidotti, I)
viz kapitolu 6.1.2.1 (metformini hydrochloridum)
Zdroj:
Kolektiv autorů. Compendium - Léčiva používaná v podmínkách ČR. 5. vydání (první čtyři vydání vyšla pod názvem Remedia Compendium). Praha: Panax, 2018.
Aktualizace k 1.6.2022.