Dělení diabetu

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 11. 3. 2018


Základní tabulkový přehled dělení diabetu je v rubrice Přehled dělení diabetu.

Diabetes mellitus je klinický syndrom charakterizovaný určitými typickými příznaky a laboratorním nálezem. Základním laboratorním nálezem, podle kterého se diagnóza diabetu řídí, je hladina krevního cukru. Ta se u zdravého člověka udržuje v úzkém rozmezí a je řízena mnoha mechanismy. Mezi nimi jsou nejdůležitější:

1. tvorba inzulínu v beta-buňkách pankreatu
2. zpracování glukózy ve tkáních pod vlivem inzulínu

Jak tvorba inzulínu v beta-buňkách, tak zpracování glukózy ve tkáních závisí na mnoha dalších faktorech.

Faktory beta-buněk: správný embryonální vývoj pankreatu a Langerhansových ostrůvků, dostatečný počet, správná funkce, správná spolupráce s ostatními buňkami uvnitř ostrůvků a celého pankreatu, nepřítomnost látek, které jejich činnost tlumí, zhoršují jejich životnost a schopnost regenerace a nepřítomnost látek nebo buněk, které je ničí.

Faktory tělesných tkání (zejména svalu, tukové tkáně a jater): Buňky musejí správně odpovídat na mnohostranné působení inzulínu, zejména krevní cukr zpracovávat na další sloučeniny, případně jej ukládat v podobě zásobních látek. Inzulín se musí správně navázat na buněčné receptory a přenést signál dovnitř buňky. Signál musí být v buňce rozpoznán a musejí být zachovány mechanismy, jak má buňka na působení inzulínu odpovědět.

Porucha kteréhokoliv z výše uvedených faktorů může glukózovou toleranci ohrozit. Nejprve ji může vyrovnávat zvýšená funkce v jiné oblasti. Např. malá citlivost tkání vůči inzulínu může být vyrovnána nadprodukcí inzulínu. Nízká schopnost vytvářet inzulín muže být vyvážena zvýšeným tělesným pohybem a malým příjmem potravy. Pokud ale porucha pokračuje nebo se kombinuje s dalšími odchylkami, vzniká diabetes. Diabetes tedy není jediné onemocnění a má mnoho forem.

Za diabetes neoznačujeme stav, kdy je porucha pouze přechodná. Může být vyvolána např. horečnatým onemocněním, operací nebo nárazovým podáváním některých léků. Pokud se v průběhu dnů až týdnů glykémie upraví, nehovoříme o diabetu. Pacienta však dále sledujeme, protože přechodně zvýšené glykémie mohou být předzvěstí diabetu, který se teprve rozvíjí.

Klasické dělení diabetu

Tradičně se diabetes dělí do 4 skupin (viz tabulka Přehled dělení diabetu), z nichž první 2 jsou zdaleka nejčastější. Jedná se o:
Diabetes mellitus 1. typu
Diabetes mellitus 2. typu
Jiné definované typy diabetu (většinou se podobají diabetu 2. typu, někdy spíše diabetu 1. typu)
Gestační (těhotenský) diabetes. jejichž formy a varianty jsou v tabulce shrnuty (často se průběhem podobá diabetu 2. typu).
Řada forem diabetu, které jsou uvedeny v tabulce přehledu dělení diabetu ve skupině „Jiné specifické typy diabetu“, se také někdy označují jako tzv. sekundární diabetes. Pojem sekundární znamená, že v těchto případech se diabetes vyvíjí v důsledku jiného onemocnění, které pak vede ke vzniku diabetu. Typicky sem patří diabetes při některých chorobách pankreatu, například při zánětu slinivky břišní nebo po odstranění celého pankreatu z jakéhokoliv důvodu. Další možností je sekundární diabetes, který u někoho vzniká při dlouhodobém podávání kortikosteroidů, léků, které zmírňují průběh např. revmatických onemocnění, autoimunitních onemocnění ledvin či krvetvorných orgánů a mnoha jiných. Samotné slovo „sekundární“ neudává ještě, o jaké onemocnění se jedná. Proto se lépe hodí udat některou z možností, která je v tabulce uvedena. Například „sekundární diabetes při chronické pankreatitidě“.

U diabetu 1. typu se předpokládá postupný zánik beta-buněk, nejčastěji autoimunitním procesem (tzv. typ 1A), kdy se autoimunitu podaří prokázat) nebo jiným podobným mechanismem (tzv. typ 1B, kdy se autoimunita neprokáže).

U typu 2 se předpokládá, že hlavní příčina spočívá v nedostatečné účinnosti inzulínu ve tkáních, ke které se teprve později připojuje vyčerpání beta-buněk.

Odhaduje se (viz Obr. 1), že v naší geografické oblasti představuje typ 1 asi 5 % všech případů diabetu a typ 2 asi 90 % případů diabetu.

Obr. 1

Kromě těchto dvou základních typů se vyčleňují další formy diabetu, které jsou způsobeny jinou známou příčinou (asi 4% případů). Tyto formy jsou poměrně vzácné a zahrnují vrozené genetické defekty postihující zejména samotné beta-buňky (různé typy MODY způsobené defektem jediného genu). Řadí se sem také diabetes provázející celková onemocnění pankreatu, jako jsou třeba chronický zánět pankreatu nebo cystická fibróza pankreatu. Další formou je diabetes vzniklý v důsledku nadprodukce některých hormonů nebo podávání některých léků.

Pro svůj možný dopad na vývoj plodu a dítěte se nyní také zvlášť vyčleňuje tzv. gestační (těhotenský) diabetes (zastoupený asi 1% případů), který vzniká v průběhu těhotenství a po porodu buďto ustoupí, nebo se zpravidla překlasifikuje na jinou formu diabetu, nejčastěji diabetes 2. typu.

Nový pohled na dělení diabetu

Příčin, proč vzniká diabetes, je ve skutečnosti mnohem více. Kromě jasně geneticky definovaných případů s vysokým stupněm dědičnosti (viz tabulka) je většina případů diabetu způsobena souhrou variant řady genů, životního prostředí a životního stylu. Autoimunita zdaleka není jediným důvodem, proč mohou beta-buňky zanikat. Stejně tak inzulínová rezistence má mnoho příčin a jedním z faktorů, který ji zhoršuje, je samotný nedostatek inzulínu.

Vedle jasně definovaných typů diabetu (zejména diabetes 1. typu u dětí a mladistvých a řady vedená v tabulce jako „jiné typy diabetu“, se tak objevuje možnost nového rozdělení zejména mezi pacienty s diabetem 2. typu, z nichž u některých převládá nedostatek inzulínu s podobností s diabetem 1. typu a u jiných vzniká tvrdošíjná inzulínová rezistence se závažnými následky. U některých pak dlouhodobě trvá kombinovaná porucha, jež hodně závisí na tělesné hmotnosti, pohybové aktivitě a věku. Zastoupení různých forem diabetu podle klasického a možného budoucího dělení ukazuje Obr. 2.

Obr. 2

Toto nové dělení není z hlediska České ani světové diabetologické společnosti oficiální, ale vychází z dlouhodobých dřívějších pozorování a především z nedávno publikované rozsáhlé práce sledující nově vzniklé případy diabetu ve švédské a finské populaci v průběhu 8 let.
 

Další možné neoficiální dělení diabetu dle časopisu Lancet.
Skupina Zastoupení* Charakteristika Označení
1 577 (6,4%) Odpovídá diabetu 1. typu u dětí či v dospělosti a zahrnuje i typ LADA. Vyznačuje se rychlou či pomělejší ztrátou inzulínové sekrece a pozitivitou diabetogenních autoprotilátek.  Závažný autoimunitní diabetes
2 1575 (17,5%) Diabetes podobný předchozímu, ale ukazatelé autoimmunity jsou negativní. Zahrnuje pravděpodobně jiné příčiny ztráty beta-buněk, ale průběh se rovněž podobá diabetu 1. typu. Závažný diabetes s nedostatkem inzulínu
3 1373 (15,3%) Inzulínová rezistence, obezita, sklon k rozvoji diabetických komplikací Závažný diabetes s inzulínovou rezistencí
4 1942 (21,6%) Obezita od mladšího věku, bez inzulínové rezistence Mírný obezitou vyvolaný diabetes
5 3513 (39,1%) Vznik ve stáří, mírná metabolická porucha Mírný diabetes vyššího věku
*   Jedná se o pacienty starší než 18 let po vyloučení jiných známých příčin diabetu.

●  1. skupina odpovídá diabetu 1. typu,
●  další 4 skupiny představují rozdělení případů, které jsou dosud souhrnně označovány jako typ 2.
●  první 3 skupiny vyžadují intenzivní komplexní přístup,
●  u 4. a 5. skupiny budou hrát hlavní úlohu zejména režimová opatření

Rozdělení vychází z práce publikované on-line v časopise Lancet Diabetes and Endocrinology v lednu 2018 skupinou autorů vedených profesorem Leifem Groopem z Helsinek. Autoři sledovali skupinu téměř 15 000 dospělých pacientů s nově vzniklým diabetem. V tabulce nejsou zařazeni nově zjištění dětští pacienti ani osoby s jinou prokázanou příčinou diabetu či s gestačním diabetem.  Rozdělní do skupin bylo provedeno s ohledem na věk při vzniku diabetu, vztahu tělesné hmotnosti k výšce (BMI), procentu glykovaného hemoglobinu při stanovení diagnózy, přítomnosti autoprotilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (anti-GAD), stanovení produkce C-peptidu a posouzení citlivosti vůči inzulínu. Návrh tohoto nového rozdělení diabetu vzniklého v dospělosti by mohlo mít zásadní význam pro včasné uplatnění léčebných opatření, která se u jednotlivých skupin liší.