Inzulínové režimy

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 12. 2. 2018


Inzulínové injekce. V léčbě inzulínem existuje řada možností. Schéma se volí individuálně podle toho, co u pacienta dobře funguje a co mu nejlépe vyhovuje. Zpravidla je vhodný přípravek, který účinkuje pomalu a zajišťuje tzv. bazální hladinu inzulínu. Jeho úkolem je zajišťovat, aby během noci a ráno hladina glukózy nestoupala a případně aby nestoupala ani během dne, pokud vynecháme některé jídlo (a neaplikujeme tudíž ani rychle působící inzulín). Cílem by mělo být udržení ranních glykémií mezi hodnotami přibližně 5 – 9 mmol/l, a to aniž by hrozila hypoglykémie v noci. Pro některé pacienty je někdy vhodné používat bazální inzulín raději ve 2 menších dávkách ráno a večer.

Před jídly se podává rychle působící inzulín, který by měl napodobit přirozené uvolňování inzulínu po požití sacharidové stravy. Přirozený lidský inzulín účinkuje při podkožním podání asi za 30 min., maxima dosahuje za 1-2 hod a účinek doznívá po dobu 4 – 6 hod po podání. Dnes jsou k dispozici také inzulíny s uměle upravenou molekulou, takže jejich nástup účinků je mnohem rychlejší, tedy již asi za 15 min po podání. Jejich působení také brzy odezní, zpravidla za 2 – 4 hod.
Dávku inzulínu před jídlem (tzv. bolusovou dávku), volí pacient podle množství sacharidů, které hodlá sníst. Je-li ovšem výchozí glykémie vysoká, je nutné počítat s větší potřebo inzulínu a jídlo je třeba lehce odložit. Jinou možností je dávku sacharidů snížit. Cílem je, aby asi za 1 hod po jídle glykémie nepřesahovala pokud možno hodnotu 10 mmol/l a aby posléze klesala, aniž by došlo k hypoglykémii. Před jídly se nyní pro většinu pacientů doporučují krátkodobě (nebo dokonce „ultra krátce") účinkující inzulínová analoga, protože působí opravdu jen k jídlu a působí méně často hypoglykémie za několik hodin po podání.

Při volbě vhodné dávky inzulínu se většinou opíráme o individuální zkušenost a snažíme se odhadnout, jaké množství sacharidů přibližně pokryje 1 jednotka inzulínu před jídlem. Pro orientační výpočet můžeme poučít následující vzorec:

Množství sacharidů pokryté 1 jednotkou inzulínu = 500 : celková dávka inzulinu .

Tedy pokud někdo potřebuje 50 jednotek inzulínu denně a hodlá sníst 50 g sacharidů, vypočte si, že 1 j. stačí na 10 g. Sacharidů. Protože chce sníst 50 g, píchne si 5 j. inzulínu. Pokud by jeho denní dávka byla jen 40 j. inzulínu, 1 j. by stačila na 12,5 g sacharidů a na 50 g sacharidů by mu odhadem mohly stačit 4j. (50:12,5 = 4).

Pokud změříme glykémii, která je významně vyšší, než bychom si přáli, je podle úvahy možné podat tzv. opravný bolus – tedy dávku rychle působícího inzulínu navíc. Je nutné postupovat uvážlivě, abychom nezpůsobili hypoglykémii. Nejprve odhadneme, o jakou hodnotu sníží glykémii 1 j. inzulínu. Potom touto hodnotou dělíme rozdíl mezi současnou glykémií a glykémií, které bychom chtěli dosáhnout. Odhad, o kolik 1 j. přibližně sníží glykémii, provedeme podle následující vzorec:

Odhadovaný pokles glykémie po podání 1 j. inzulínu = 83 : celková denní dávka inzulinu

Tedy pokud zjistíme hodnotu glykémie např. 16 mmol/l, celková denní dávka inzulínu je přibližně 40 j. denně a chtěli bychom dosáhnout glykémie 6 mmol/l (rozdíl tedy činí 10 mmol/l), postupujeme při odhadu takto:

Korekční dávka inzulínu = 10 : (100:40) = 10 :  2,5 = 4

Doporučíme tedy korekční dávku 4 j. rychle působícího inzulínu a případně méně, pokud se pacient hodně pohybuje nebo si již před tím nějaký inzulín aplikoval.

Inzulín se dnes aplikuje téměř výhradně pomocí předplněných inzulínových per. Převahu dnes mají jednoduchá pera zpravidla s 300 j. inzulínu, která se po vypotřebování zahazují. K samotnému vpichu jsou k dispozici jednorázové jehly, které však většina pacientů používá opakovaně.

Inzulínové pumpy

Inzulín je možné také podávat pomocí inzulínové pumpy, do které se plní krátce působící inzulín. Pumpa dodává mikrodávky inzulínu 24 hod. denně pomocí tenké kanyly do podkoží. Velikost těchto mikrodávek je možné dopředu programovat, takže infúze inzulínu může být např. rychlejší v ranních a dopoledních hodinách a naopak se snižovat během noci. Před jídly si pacient sám zvolí vhodnou bolusovou (nárazovou dávku) podle množství jídla, které hodlá sníst a podle aktuální glykémie. Výhodou pumpy je, že i inzulín podávaný v mikrodávkách se z podkoží lépe a s větší pravidelností vstřebává. Kanyla se zpravidla mění každé 2, výjimečně 3 dny a není tudíž nutné si v mezidobí dávat další injekce. Pumpu je možné od zavedené kanyly krátkodobě odpojit, např. během mytí apod.

Některé pumpy pracují integrovaně s kontinuálním senzorem hladiny glukózy v podkoží. Display pumpy potom slouží také jako ukazatel aktuální hodnoty hladiny glukózy a pumpa může varovat pře příliš vysokými či nízkými hodnotami. Některé pumpy mohou také dočasně přerušit dodávku inzulínu, pokud hrozí hypoglykémie. Pumpy však nejsou automatickým zařízením pro kontrolu diabetu. Je nutné je trvale kontrolovat a volbu dávek inzulínu provádět samostatně. Při dodávce inzulínu kanylou mohou nastat technické problémy, které musí pacient umět řešit. Je-li diabetes dobře vyrovnán, dává řada pacientů přednost léčbě inzulínovými pery, protože je pro ně jednodušší.

Indikací pro použití inzulínové pumpy není zpravidla jenom možnost větší flexibility a pro některé pacienty i pohodlnost. Z odborného hlediska je pumpa vhodná pro pacienty s opakovanými hypoglykémiemi, velkou fluktuací glykémií a vysokými hodnotami glykovaného hemoglobinu, u pacientů s rozvíjejícími se komplikacemi diabetu při nedostatečné kontrole diabetu, u těhotných diabetiček ke zlepšení metabolické kontroly a také u pacientů po transplantaci ledviny k prevenci poškození štěpu při jinak nedostatečné kontrole diabetu.

Arteficiální pankreas

Toto zařízení se zatím (2018) používá jen v kontrolovaných klinických studiích a není běžně dostupné. Sestává s inzulínové pumpy, která vyhodnocuje údaje z podkožního senzoru hladiny glukózy a je schopna upravovat rychlost infúze inzulínu nebo navrhovat potřebné dávky inzulínových bolusů před jídly. Pro spolehlivé a motivované pacienty dodržující léčebný režim představuje tento způsob léčby nadějí pro další zlepšení výsledků léčby.

Jiné metody podávání inzulínu

V nedávné době řada pacientů upírala zrak na vývoj inhalačních forem inzulínu. Podávání se však ukázalo jako poměrně složité a bylo většinou nutné používat větší celkové dávky inzulínu. Ačkoliv tento směr nebyl zcela přerušen, inhalační způsob nepředstavoval zásadní zlepšení a nebyl pacienty s diabetem 1. typu všeobecně hodnocen jako lepší, než podání injekční.  Stejně tak, perorální (ústní) podání inzulínu se ukázalo jako možné, když byl inzulín ve speciálních kapslích dostatečně ochráněn před účinky trávicích šťáv. Vstřebávání bylo ale dosud nepravidelné a metoda se ukázala pro diabetiky 1. typu jako nevhodná. Opuštěná byla také metoda aplikace inzulínu bezjehlovými injektory pomocí vysokotlakého spreje. Ukázala se jako více složitá a často nikoliv méně bolestivá než aplikace pomocí inzulínového pera.