Léčba cukrovky 2. typu

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 1. 9. 2020


Algoritmus pro léčbu diabetes mellitus 2. typu podle České diabetologické společnosti

Hned po stanovení diagnózy diabetu je třeba upravit životní styl, to znamená dodržovat doporučenou diabetickou dietu a také zvýšit fyzickou zátěž. Jako první lék po stanovení diagnózy, pokud nemáte nějaké jiné závažné onemocnění (např. ledvin nebo jater), vám diabetolog předepíše metformin. Pouze v případě, že se u vás po užívání metforminu objeví vedlejší účinky, nejčastěji z oblasti zažívání, lékař zvolí jiné perorální antidiabetikum, nejčastěji gliptin nebo gliflozin.
Léčba jedním perorálním antidiabetikem pokračuje nejméně 6 měsíců, v jejichž průběhu se léčba může upravovat a dávka dle tolerance a potřeby zvyšovat k dosažení cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c), což je ukazatel dlouhodobé kompenzace onemocnění, zachycuje úroveň úpravy hodnot glykémií za posledních cca 6 týdnů.

Hodnota glykovaného hemoglobinu je neovlivnitelná tím, že pacient drží dietu jen pár dní před kontrolou...

Cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu stanovuje lékař individuálně, může se lišit podle dalších onemocnění diabetika. Obecně se udává cílová hodnota HbA1c 53 mmol/mol, avšak podle možností pacienta může být lékařem stanovena hodnota méně nebo více přísná. Někdy může být hladina HbA1c ovlivněna závažným stupněm anémie (chudokrevnosti), pak nemusí být dobře hodnotitelná.
Pokud máte již při zjištění onemocnění vysoké hodnoty glykémie (tj. nad 15 mmol/l) nebo HbA1c (tj. nad 75 mmol/mol)
, může být přímo zahájena terapie inzulinem, třeba jen dočasně. Pokud je úvodní hodnota HbA1c 60 mmol/mol, je možné léčbu zahájit přímo dvojkombinací (nebo dokonce trojkombinací) antidiabetik, kdy je vhodné s výhodou použít fixní kombinace, tj. léky, které v jedné tabletě obsahují kombinaci dvou různých antidiabetik.  

Pokud se nedosáhne požadovaného cíle kompenzace po 6 měsících terapie jedním perorálním antidiabetikem, přechází léčba na druhou úroveň a zde se terapie vede několika možnými postupy. Rozhodnutí, který lék bude vybrán (gliptin, agonista GLP-1R, glitazon, gliflozin, bazální inzulin, méně často derivát sulfonylurey, glinid nebo akarbóza), je plně v kompetenci ošetřujícího lékaře. Ten se rozhoduje podle potřeb pacienta a podle toho, čeho je třeba kromě kompenzace dosáhnout (snížení hmotnosti, nízké riziko hypoglykémií, rychlé dosažení cílové hodnoty HbA1c, využití odvodňovacího efektu apod.).
Terapie metforminem pokračuje. Použití derivátů sulfonylurey je spojeno s vyšším rizikem hypoglykémií a zvyšováním hmotnosti. Terapie inzulinem vede k rychlejšímu dosažení cílových hodnot glykémií a HbA1c, ale je zase spojena s vyšším rizikem hypoglykémií a vzestupem hmotnosti. Někdy je však nezbytná, pokud má diabetik další onemocnění, které medikaci ostatních léků vylučují.

V třetí úrovni léčby po dalších 6 měsících, pokud se nedosáhne požadované kompenzace, je možná trojkombinace léků. Vedlejší účinky inzulinu je možné snížit kombinaci s jinými antidiabetiky, např. gliptiny, agonisty GLP-1R nebo glifloziny. Některé preparáty jsou rovněž již fixně připraveny (Xultophy, Suliqua). Někdy se přistupuje k terapii intenzifikovaným inzulinovým režimem, který kombinuje krátkodobě a dlouhodobě působící inzuliny, nejčastěji inzulinová analoga. Vhodné je stále ponechat metformin. Lékař opět vychází z individuálních potřeb a možností pacienta a také jeho schopnosti selfmonitoringu a úpravy dávek. Jen alternativně je u pacientů, kteří mají řadu komorbidit, používán konvenční inzulinový režim, tj. aplikace jen dvou dávek inzulinu, ráno a večer, většinou firemně předpřipravené směsi střednědobého a krátkodobého inzulinu.

Čtvrtá úroveň terapie znamená kombinovanou terapii antidiabetiky včetně inzulinu v pozdní fázi léčby diabetu 2. typu. Výběr kombinace opět závisí na lékaři, který má přesné informace o dalších onemocněních pacienta včetně pozdních diabetických komplikací.

Mezi léčebné postupy při diabetu s obezitou patří bariatrická chirurgie (chirurgické řešení obezity).

Součástí léčby diabetu
je také adekvátní terapie vysokého krevního tlaku (hypertenze) a zvýšených hodnot tuků v krvi (dyslipidémie).

Základní přehlednou informaci o léčbě cukrovky naleznete v Tajemství ordinace - Komnata pátá.

Podrobnou odbornou informaci
o jednotlivých skupinách antidiabetik rozdělených dle chemické struktury a mechanismu účinku včetně u nás registrovaných léčiv naleznete v rubrice: Prevence/Diagnostika/Léčba> Léky > antidiabetika.