Základní pravidla terapie

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 1. 9. 2020


Léčba – Základní pravidla terapie – Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes 2. typu vzniká v důsledku nedostatečného působení inzulínu. Už jsme si opakovaně říkali, že přinejmenším zpočátku je ale v těle samotného inzulínu dostatek a někdy i nadbytek. Inzulín ale nevyvolává dostatečnou odpověď v tkáních. Beta buňky pankreatu od určitého okamžiku již nestačí dodávat inzulínu dostatek, a tak postupně vzniká diabetes.

Diabetes mellitus 2. typu je tedy charakterizován současně dvěma základními poruchami:

  1. nedostatečnou sekrecí inzulínu (která ale může být jen relativní, protože tělo potřebuje inzulínu více, než je normální u zdravých osob)
  2. inzulínovou rezistencí, tedy nedostatečným účinkem ve tkáních, viz článek Inzulin a inzulinová rezistence

Inzulínová rezistence tvoří součást tzv. metabolického syndromu, který se kromě toho projevuje dalšími znaky, jako jsou porucha spektra krevních lipidů, zvýšený krevní tlak, břišní typ obezity aj. S tím je také spojeno riziko dalších komplikací, mezi něž patří větší sklon ke vzniku srdečních a cévních onemocnění, vznik krevních sraženin, ztučnění jater, a dokonce větší sklon k onemocněním periferních nervů i mozku a ke vzniku některých typů nádorových onemocnění.

Pokud výrazně léčebně nezasáhneme, je diabetes 2. typu onemocnění postupující. Metabolické odchylky se prohlubují a rozvíjejí se orgánové komplikace postihující velké i malé cévy v organismu. Inzulínová sekrece však málokdy zanikne úplně, což je nápadný rozdíl zejména od diabetu 1. typu. Tam zpočátku není přítomna žádná metabolická odchylka (metabolický syndrom) a inzulín zpravidla funguje normálně. To ovšem neznamená, že se pacienti s diabetem 2. typu mohou podávání injekčního inzulínu vždy vyhnout. Na vzniku a rozvoji diabetu 2. typu se vždy podílí také porucha tvorby a sekrece inzulínu, která může postupovat různou rychlostí.

Jaké jsou cíle léčby diabetu 2. typu?

Cílem je:

  • zlepšit pacientům každodenní život tím, že zmírníme jejich bezprostřední obtíže
  • předcházet vzniku a rozvoji komplikací diabetu, které mohou souviset se samotnou hyperglykémií (diabetická mikroangiopatie, polyneuropatie aj.) a z celkových důsledků metabolického syndromu (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní postižení mozku, rovněž polyneuropatie aj.)
  • vyvarovat se nežádoucím účinkům léčby včetně hypoglykémiím a nenarušovat zásadním způsobem kvalitu života
  • komplexní léčbou předcházet vzniku závažných orgánových poruch a tím prodloužit délku života


Podle jakých ukazatelů se při tom řídíme?

Cíle by měly být pro každého pacienta individuální.  Je třeba realisticky posoudit, do jaké míry je každý člověk ochoten a schopen přijmout režimová opatření, jak nebezpečná by pro něho mohla být případná hypoglykémie a jak velké je riziko vzniku orgánových komplikací diabetu. Obecná doporučení podle České diabetologické společnosti z roku 2020 jsou poměrně přísná a zdaleka ne u všech osob je možné dosáhnout cílových ukazatelů, které ukazuje následující tabulka. Je pochopitelné, že např. pro osobu, která zatím nepotřebuje žádnou farmakologickou léčbu, může být požadavek na hodnotu glykovaného hemoglobinu velmi přísný, blížící se horní hranici normy. Takovému člověku nehrozí žádná komplikace vyplývající z přísných dietních opatření. Jinak tomu ale může být u pacienta, který potřebuje inzulínovou léčbu a v minulosti prodělal infarkt myokardu. Zde se raději spokojíme s požadavkem méně přísným, aby např. náhodná hypoglykémie nevyvolala poruchu srdečního rytmu.

Ukazatel

Doručená hodnota

Přijatelná hodnota u rizikových osob

Glykovaný hemoglobin (mmol/mol)

Pod 45

Pod 60

Glykémie na lačno glukometrem (mmol/l)

4-6

Pod 8

Glykémie po jídle glukometrem (mmol/l)

5-7,5

Pod 9

Krevní tlak

Celkový cholesterol (mmol/l)

Pod 4,5

Pod 4,5

LDL cholesterol (mmol/l)

Pod 2,6

Snaha snížit o 50 %

HDL cholesterol mmol/l (muži/ženy))

Nad 1

Nad 1,2

Triacylglyceroly (mmol/l)

Pod 1,7

Pod 1,7

Obvod pasu cm (muži/ženy)

Pod 80

Pod 94

Doporučené hodnoty vybraných ukazatelů léčby diabetu 2. typu podle České diabetologickéspolečnosti z roku 2020

Na co se léčba zaměřuje?

Kromě vyrovnání hladin krevního cukru se zaměřujeme také na ostatní způsoby prevence a léčby komplikací, které diabetes přináší. Jedná se o léčbu zvýšeného krevního tlaku, poruchy lipidového spektra, obezity, zvýšeného rizika srážení krve.

Je potřeba organizačně zajistit kvalifikované oční sledování, v odůvodněném případě neurologické sledování, diagnostiku a léčbu přidružených endokrinologických poruch, včasnou diagnostiku a léčbu ischemické choroby srdeční, syndromu diabetické nohy apod.

Hlavní součásti léčby jsou:

  • Úprava   životního stylu, zejména zařazení pravidelné fyzické aktivity
  • Úprava dietního režimu, která ovšem vyžaduje podrobné zaškolení. Většina osob má ve svých znalostech nedostatky. Pacienti neumějí používat výměnné jednotky sacharidů, neznají rozdíly mezi různými typy sacharidů, neumějí odhadnout svůj denní kalorický příjem. A to nemluvíme o jejich ochotě doporučený způsob stravování dodržovat.
  • Farmakologická léčba pomocí tablet a injekčních přípravků, které kromě inzulínu zahrnují v současné době i tzv. inkretiny, tj. látky, které mají vliv na metabolismus sacharidů a na příjem potravy. K dispozici je dnes velmi široká paleta léků.

V léčbě diabetu 2. typu hraje zásadní úlohu celkový kalorický příjem v potravě. Většinou mají pacienti nadváhu nebo jsou přímo obézní. Dosažení „ideální váhy“ by ve většině případů přineslo lepší efekt než všechna ostatní opatření. Upravil by se problém se zvýšenou hladinou krevních tuků, se ztučněním cév a se ztučněním slinivky břišní.  Zlepšila by si citlivost tkání vůči inzulínu a mohly by se snížit dávky léků. Ale patří snad k samé podstatě nemoci přesvědčení mnoha pacientů, že mohou přibírat na váze i když „téměř nic nejedí“. Pravda je ale taková, že když se během řady let v těle nahromadilo velké množství tuku, není možné se ho zbavit několikatýdenní dietou. A to je pochopitelně frustrující. Lékaři si však cení jakéhokoliv zhubnutí. I malý pokrok se zpravidla již projeví na vyrovnání diabetu.

U pacientů s nadváhou či obezitou se silně doporučuje snížit hmotnost alespoň o 5 % a dosaženou hmotnost alespoň udržovat, když nikoliv dále snižovat. Pod odborným vedením je pro mnohé pacienty vhodné zařazovat kratší periody s vysloveně nízkým kalorickým příjmem, např. 800 kcal/den po dobu 3 měsíců.

Fyzická zátěž

Pravidelný pohyb je základní součástí v léčbě diabetu 2. typu. Mnohem výhodnější je pohyb, při kterém se člověk zadýchá než pohyb, který je sice náročný, ale spíše silový, jak např. při vzpírání. Pohybem se nejen spotřebovává glukóza, ale celkově se také zlepšuje účinek inzulínu. Často kladená otázka zní: Jak moc se musí cvičit?

Odpověď může plynout ze zkušenosti, a asi se nebudete divit, když odpovíme: čím více tím lépe, i když nic se zase nemá přehánět. Protože je to značně nepřesná odpověď, snažili se lékaři svoje doporučení podložit výzkumem. Ukázalo se, že viditelný přínos má již cvičení či jiná pravidelná středně namáhavá zátěž, při které se zadýcháte, a to minimálně po dobu 30 min. alespoň 5x v týdnu. Jiná studie zase ukázala, že citlivost vůči inzulínu výrazně zlepší fyzická zátěž trvající alespoň 200 min., pokud možno pravidelně rozdělená během týdne. Např. americká diabetologická společnost doporučuje u pacientů, kterým se podařilo zhubnout (alespoň o 5 % hmotnosti) pokračovat v tělesné aktivitě, která zahrnuje např. intenzivní chůzi celkově za týden trvající 3,5 až 5 hodin.

K agresivním způsobům hubnutí patří tzv. bariatrická léčba neboli metabolická chirurgie. Vybrané zákroky na zažívacím ústrojí jsou vysoce a většinou i dlouhodobě účinné. Pacienti po nich mohou zhubout o 30 i více kg, což v mnoha případech vede k zásadnímu snížení antidiabetické léčby a někdy i k jejímu ukončení. Tento ve světě stále více rozšířený způsob léčby diabetu 2. typu je vyhrazen pro osoby s rizikovými faktory kardiovaskulárních komplikací a tzv. body mass indexem (BMI) nad 35, kterým se opakovaně nedaří zhubnout, ale přitom jsou ochotni při tomto způsobu léčby maximálně spolupracovat.

Stručný přehled léků, které se používají ke snížení glykémie u pacientů s diabetem 2. typu

Deriváty sulfonylmočoviny (např. glibenklamid, glipizid, glimepirid aj.)
Do této skupiny se řadí mnoho různých léků, které se liší intenzitou a délkou svého působení. Jedná se o již dlouho používané a dobře vyzkoušené přípravky. Jejich společnou vlastností je, že se navazuji v přesném místě na buněčnou membránu beta-buněk pankreatu a tím spouštějí proces, který je velmi podobný normální reakci těchto buněk, když jsou stimulovány glukózou. V důsledku toho se uvolňuje do krve inzulín z připravených granul, která si beta buňky střádají. Řečeno stručně, deriváty sulfonylmočoviny stimulují sekreci inzulínu.

Deriváty sulfonylmočoviny působí lépe při zvýšené glykémii, ale jsou schopné vyvolat i hypoglykémii.  Nemají však žádný účinek u pacientů s diabetem 1. typu, protože u nich jsou beta buňky zaniklé. U pacientů s diabetem 2. typu většinou dobře účinkují. Někdy se jim ale vyčítá, že „diabetem unavené a již bez toho hodně namáhané beta buňky dále „honí“ a tím vyčerpávají. Navíc zvyšují hladinu inzulínu, která je i bez toho často zvýšená. Tím rozhodně nepřispívají k hubnutí.

Glinidy (repaglinid, nateglinid) mají podobný mechanismus jako deriváty sulfonylmočoviny, ale mají odlišnou chemickou strukturu. Působí ale podstatně rychleji a po kratší dobu. Většinou se podávají těsně před jídlem. Protože je jejich účinek kratší, nezvyšují tolik (zbytečně) hladiny inzulínu na lačno.

Biguanidy jsou spolu s deriváty sulfonylmočoviny nejdéle používanými léky na diabetes 2. typu. Prošly si složitou historií, protože některé dříve používané přípravky mohly působit častěji tzv. laktátovou acidózu. V praxi proto zůstal jen jediný zástupce, a to metformin. Ten se vyznačuje velmi spolehlivým účinkem a bezpečným profilem (viz  článek Proč mne lidi nemaj rádi). Metformin zejména zlepšuje účinnost inzulínu uvnitř buněk. Nezvyšuje tedy hladiny inzulínu a beta buňky „nehoní“, ale pomáhá jim, aby se nemusely tolik namáhat. Navíc nepodporuje chuť k jídlu a nezvyšuje tendenci k tloustnutí, spíše naopak. Dlouhodobé studie dokonce ukázaly, že metformin snižuje výskyt srdečních nemocí, spíše snižuje hladiny krevních tuků, a dokonce se může uplatňovat jako preventivní faktor pro vznik některých nádorových onemocnění, ke kterým inklinuje syndrom inzulínové rezistence.

Metformin příznivě snižuje zejména glykémii na lačno a to tak, že tlumí nadměrné uvolňování glukózy z jater. Metformin sám o sobě nepůsobí hypoglykémie. K té může dojít, jestliže se metformin kombinuje ještě s dalšími antidiabedtickými léky.

Metforminu se řada pacientů snaží vyhnout, protože se obávají, že jde o příliš starý lék. Nelíbí se jim, že tablety jsou poměrně veliké (užívá se zpravidla 2x 500 až 2x 1 500 mg denně) a že trochu kazí chuť k jídlu. Jde ale o nejlépe vyzkoušený lék, který funguje u velké většiny pacientů s inzulínovou rezistencí a diabetem 2. typu. Používá se jako základní přípravek a teprve když k dosažení stanoveného léčebného cíle nepostačuje, přidávají se k němu léky další. Dá se kombinovat téměř se všemi antidiabetiky a lze jej podávat i během těhotenství.

Metformin se ale nemá používat u pacientů s pokročilou nedostatečností ledvin a také v situacích, kdy vznik závažné nedostatečnosti ledvin hrozí nebo i jen připadá v úvahu (např. v pooperačním období apod). To ovšem neznamená, že by se měl vysazovat např. v průběhu běžných respiračních infekcí, nebo třeba v dnešní době (2020) při onemocnění COVID-19, pokud se nejedná o těžký průběh. Při těžké poruše funkce ledvin, ale také srdce, plic či jater by se mohl metformin v těle hromadit a působit tzv. laktátovou acidózu. Jedná se o nadměrné nahromadění kyseliny mléčné v těle v důsledku jejího nedostatečného metabolismu. Při respektování všeobecně známých rizikových faktorů je laktátová acidózy způsobená metforminem velmi vzácná.

Glitazony podobně jako metformin zlepšují účinnost inzulínu u pacientů s inzulínovou rezistencí. Působí rovněž uvnitř buňky, kde ovlivňují inzulínem zprostředkované reakce v oblasti metabolismu glukózy i krevních tuků. U nás je nyní dostupný jen jeden lék tohoto typu, pioglitazon. Má rovněž velmi příznivý bezpečnostní profil, může však působit mírné zadržování tekutin, a proto se používá s opatrností u osob, které k tomu mají sklon. Jedná se zejména o srdeční nedostatečnost. Pioglitazon se nemá užívat u osob postižených nádorovým onemocněním močového měchýře.

Gliptiny (např. sitagliptin, saxagliptin, linagliptin aj.) spolu s analogy tzv. glukagon-like peptidu 1 (GLP-1) patří do skupiny, která ovlivňuje účinky a sekreci inzulínu prostřednictvím tzv. inkretinů. Inkretiny jsou hormony, které se uvolňují převážně ze zažívacího ústrojí a reagují na příjem potravy. Pomáhají informovat tělo a mozek, že se blíží přísun energie a bude třeba s ním správně naložit.  Připravují pankreas na to, že bude potřeba uvolňovat inzulín a mírně tlumit glukagon. Informují mozek, že jídlo je tu, ale také, že s dalším jídlem je potřeba včas přestat. Z těchto hormonů je právě nejdůležitější již uvedený GLP-1. Ten ale v těle působí jen velmi krátce a rychle mizí, takže jeho léčebné použití by nemělo smysl.

Gliptiny jsou látky, které v krvi zabraňují rozkladu GLP-1, který se přirozeně tvoří ve střevě.  GLP-1 potom v krvi tak rychle nezaniká a jeho účinek se prodlužuje. Dostupná je celá řada různých gliptinů. Jejich společnou vlastností je, že přispívají k lepší glukózové toleranci kombinovaným mechanismem (inzulínová sekrece i citlivost na inzulín), a přitom jsou velmi dobře snášeny. Jejich účinnost je ale omezená, a proto se nejčastěji používají spolu s metforminem, pioglitazonem či dalšími léky.

Inkretiny představují již zmíněná analoga GLP-1. Jsou to peptidy (látky složené z poměrně malého počtu aminokyselin), které se podobají přirozenému GLP-1, ale na rozdíl od něj se nedají v krvi snadno metabolizovat, a proto fungují podstatně déle. Protože jde o peptidy, podávají se tyto látky stejně jako inzulín injekčně. Dnes se používají takové, které fungují 12 až 24 hod., nebo dokonce celý týden. Podávají se tedy 1x denně či 1x týdně. Používají se např. liraglutid, dulaglutid, lixisenatid, semaglutid aj.).

Analoga GLP-1 snižují chuť k jídlu, stimulují sekreci inzulínu při jídle, zlepšují účinky inzulínu a mají navíc další účinky v těle, které přispívají k lepšímu profilu tuků v krvi a celkově k určité ochraně před srdečními nemocemi. GLP-1 analoga existují i ve fixních kombinacích s inzulínem v jednom aplikačním peru.

Analoga GLP-1 jsou poměrně účinná léčiva, která v kombinaci s vhodnou dietou a fyzickou zátěží mohou v řadě případů předejít nasazení inzulínu nebo jeho dávky snižovat. Jsou výhodné zejména u obézních pacientů, kterým pomáhají v hubnutí. Dají se vy vyšším dávkování používat k podpoře hubnutí i u pacientů bez diabetu, nicméně v těchto indikacích si léčbu musejí pacienti hradit sami.

Glifloziny (dapagliflozin, kanagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin aj.) mají od ostatních antidiabetik úplně jiný mechanismus účinku. Zabraňují totiž tomu, aby se glukóza profiltrovaná v ledvinách do tzv. prvotní moči zpětně vstřebávala do krve. Tím způsobují, že se do konečné moči dostává glukóza i při normálních krevních koncentracích v krvi a při zvýšené glykémii ještě mnohem více. Udává se, že tímto mechanismem může člověk ztratit do moči až 70 g cukru denně, což se už může projevit i určitým hubnutím.

Glifloziny, i když jsou poměrně drahé, jsou nyní v diabetologii velmi populární. Tím, že mají zcela jedinečný mechanismus působení, se dobře kombinují s jinými léky. Navíc se ukázalo, že svým působením přispívají také k léčbě zvýšeného krevního tlaku, snižují výskyt srdeční nedostatečnosti, brání vzniku otoků a přispívají k hubnutí. Mají ovšem také některé nevýhody. Vysoký obsah cukru může někomu vyvolávat vznik močových infekcí a kvasinkových zánětů na předkožce u mužů a v oblasti pochvy a zevního genitálu u žen.

Inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza) se v ČR užívají poměrně málo, asi zejména proto, že nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami. Akarbóza účinkuje v tenkém střevě, kde zpomaluje (zhoršuje) trávení škrobu, který je pak zdrojem krevní glukózy. Glukóza se tak dostává do střeva pomaleji. Akarbóza při nadměrném požívání sacharidů vyvolává nadýmání a někdy průjem. To je asi důvod, proč ji řada pacientů nechce užívat, i když těmto příznakům je možné předcházet malým příjmem sacharidů, což je ve většině případů žádoucí.

Inzulíny a jeho analoga se používají, když všechna ostatní opatření, to znamená dieta, tělesná zátěž a perorální antidiabetika nefungují, mají nežádoucí projevy anebo prostě „nemají šanci“. Že nemají šanci zde znamená, že v podstatě beta buňky prostě již nejsou schopné tvořit dostatek inzulínu. Inzulín je pro život nezbytný a když je ho málo, je nutné jej nahrazovat injekčně.

Problém je často v tom, že rozhodnutí o nasazení inzulínu nebývá jednoznačné. U diabetu 2. typu inzulín jen málokdy chybí zcela. Většinou jej tělo v určitém množství produkuje, ale už není schopné jeho sekreci zvyšovat při zátěži. Inzulín se pak podává ze 2 důvodů: Někdy je dobré usilovat o to, aby alespoň zbytková sekrece co nejdéle zůstala. Beta buňky se pak nemusejí tak namáhat a déle vydrží. Druhým důvodem, tím hlavním, ovšem je, že bez inzulínu již není možné dosáhnout dostatečného vyrovnání diabetu. Jeho odkládání vede ke zbytečnému kompromisu, který může vést ke zhoršování zdravotního stavu a vzniku komplikací diabetu.

Pro pacienty s diabetem 2. typu je možné někdy podávat pouze 1 denní dávku dlouze působícího inzulínu, většinou současně s perorálními antidiabetiky. Tzv. intenzifikovaný inzulínový režim s použitím bazálního inzulínu a dalších dávek krátce působícího inzulínu bývá vhodný u osob, který sekrece inzulínu zaniká nebo jsou vůči inzulín výrazně rezistentní. Používat se může také inzulínová pumpa. Výběr inzulínu a jeho analogů je u diabetu 1. i 2. typu stejný.

Když se přidá jiná choroba

Osoby s diabetem stejně jako ostatní lidé mohou onemocnět. Postihnout je může těžká chřipka, zápal plic, těžká močová infekce, infarkt myokardu nebo také nějaký úraz. Za těchto situací se vyrovnání diabetu často zhoršuje. Sama přidružená nemoc většinou zhoršuje inzulínovou rezistenci a k tomu se člověk ještě většinou polehává nebo leží. Péče o diabetes bývá složitější, zvláště když je diabetik přes den sám nebo dokonce když žije osaměle.

V takovém případě je nutné včas rozpoznat zhoršování diabetu a informovat své příbuzné a lékaře. Zpočátku se to může projevovat slabostí a častějším močením. Pacient si někdy přestává pravidelně měřit glykémie, málo pije, únava se stupňuje. Zhoršující se citlivost na inzulín působí postupný vzestup glykémií, časté močení a později nedostatek tekutin v těle. Stav může vyústit až v tzv. hyperosmolární koma. Je to stav, kdy díky vysoké glykémii a ztrátám tekutin a solí je organizmus (řečeno obrazně) „zahušťuje“. Klesá krevní tlak, zhoršuje se až selhává funkce ledvin, snadno se přidává infekce. Vědomí se postupně zhoršuje, takže pacient již nemá sílu si přivolat pomoc a může upadnout do bezvědomí. Takovém vývoji je pochopitelně nutné předcházet.

Diabetes 2. typu a infekční choroby

Jako každá porucha tělesného metabolismu, přispívá i špatně léčený diabetes k horšímu průběhu infekčních chorob a někdy i k větší náchylnosti k jejich vzniku (např. močové infekce, přechod běžného respiračního onemocnění v zápal plic). V průběhu epidemie onemocnění COVID-19 bylo prokázáno, že průběh virového onemocnění je příznivější u osob s diabetem 2. typu, kteřé mají glykémie vyrovnané v rozmezí 3,9 – 10 mmol/l. Ukázalo se rovněž, že průběh byl příznivější u osob, které k léčbě užívaly metformin.