Selfmonitoring ketolátek v krvi a v moči


Ketolátky vznikají při nedostatku glukózy v buňkách. Místo cukru jsou jako zdroj energie zpracovávány tuky (přesněji volné mastné kyseliny). Při tomto procesu vznikají jako odpadní produkt ketolátky. Jejich hromaděním dochází k „okyselení“ těla (acidóze). Při nahromadění většího množství ketolátek dochází u pacienta s diabetem k  rozvoji tzv. diabetické ketoacidózy. Mezi ketolátky patří aceton, acetoacetát a β-hydroxybutyrát.

Nedostatek glukózy v buňkách a s tím související vznik ketolátek má dvě základní příčiny:

  1. Nedostatek glukózy v krvi = hypoglykémie
    Ranní nález ketolátek v moči nebo séru může ukazovat na prodělanou noční hypoglykémii          
  2. Nedostatek inzulinu = v krvi je nadbytek glukózy, ale bez inzulinu se nemůže dostat do buněk.
    např. při aplikování nízké dávky inzulinu, nepodání inzulinu, nezjištěném diabetes mellitus nebo při nárůstu potřeby inzulinu (nemoc, stres…)

●  Malé množství ketolátek se může v moči objevit i u zdravého jedince při hubnutí, hladovění nebo v těhotenství
●  Riziko tvorby ketolátek a následného vzniku ketoacidózy je hlavně u diabetiků 1. typu, kteří už nemají vlastní produkci inzulinu
●  U diabetiků 2. typu dochází k jejich hromadění pouze ve výjimečných případech, kdy jsou zvýšené požadavky těla na množství inzulinu
- např. vysoký stres, nemoc s teplotami či zvracením

Ketoacidóza

= nadměrné okyselení organismu vlivem zvýšeného množství ketolátek v krvi

  • Není-li léčena hrozí rozvrat minerálového prostředí, který může vést až k poruše vědomí.
  • K častému rozvoji dochází před diagnózou diabetu 1. typu
  • U pacienta bez zbytkové produkce inzulinu může vzniknout během několika hodin po vynechání inzulinu nebo porušení podání inzulinu pumpou.
  • Může vzniknout i ve stavech s vysokým požadavkem těla na inzulin (např. horečnaté stavy).

příznaky ketoacidózy:
●  únava, nechutenství, bolest hlavy nebo břicha, zvracení
●  s dalším postupem: dušnost, poruchy vědomí až kóma

Kdy provádět kontrolu hladiny ketolátek:

  • při glykémii  > 15 mmol/l
  • při příznacích ketoacidózy
  • při zvracení
  • při známkách hyperglykémie (častější močení, zvýšená žízeň, hubnutí, únava)
  • u těhotných diabetiček
  • při zhoršení celkového stavu v rámci jiného onemocnění (např. horečnaté stavy, dekompenzace srdečních nebo plicních onemocnění, úrazy, operace...)
  • po velké fyzické námaze

Stanovení ketolátek

Ketolátky vytvořené v buňkách se dostávají do krve a následně jsou vylučovány močí.
⇒ Mohou být stanovovány v krvi (ketonemie) nebo v moči (ketonurie).

  1. Stanovení ketonurie (ketolátek v moči)

  • Provádí se pomocí testovacích vizuálních proužků
    - např. Diaphan, Ketophan
    - ponořením diagnostických proužků do moči
    - hodnocení je semikvantitativní  -  dle změny zbarvení
       - zaznamenávat se dá pomocí křížků
        - narůžovělá + , růžová ++, fialová +++
  • Nedetekuje β- hydroxybutyrát, který nejlépe vypovídá o rozvíjející se ketoacidóze ⇒ Nevypovídá tudíž přesně o situaci.
  • Ke zkreslení výsledku může dále dojít vlivem změny pH moči, rozkladem acetonu bakteriemi nebo výrazným zbarvením moči jinými látkami
  1. Stanovení ketonémie (ketolátek v krvi)

= Stanovení hydroxybutyrátu v krvi

  • β - hydroxybutyrát je nejvýznamnější z ketolátek v těle

⇒ hladina v krvi přesně vypovídá o jejich tvorbě

  • Odhalí dřív tvorbu ketolátek.
  • Je velmi vhodné pro pacienty s opakovanými ketoacidózami či s inzulinovou pumpou
  • Kromě laboratorního vyšetření stanovení ketonémie umožňují některé glukometry (Optium Xceed, Freestyle Optium Neo viz. Obr.1)
  • Dnes již nahrazuje stanovení ketonurie.

    
Obr. 1

Co dělat při nálezu ketolátek:

  1. Při hypoglykémii - podání sacharidů s kontrolami glykémií viz kapitola hypoglykémie
  2. Při současné hyperglykémii
  • Pokračovat v podávání inzulinu
  • Při stanovení hyperglykémie a nálezu  ketolátek v moči na ++ a vyšších (případně při hladině v krvi > 1 mmol/l)  před jídlem,  je vhodné navýšit dávky prandiálního inzulinu.
  • Mezi jídly lze dopíchnout malé dávky inzulinu dle glykémie. Dopichujeme zásadně pouze rychle působícím inzulínem.
  • V navyšování se lze orientačně řídit dle citlivosti na inzulin. Ta bývá ale v těchto stavech (nemoc, stres) snížená = potřeba inzulinu může být vyšší než za normálních podmínek.
  • Kontroly glykémií a ketolátek po 2 h
  • Při přetrvávající hyperglykémii a pozitivitě ketolátek v navyšování inzulinu pokračovat  + přizpůsobit další dávku předchozí reakci na podaný inzulin.
  • Minimální čas mezi aplikací dvou dávek inzulinu by měl být 2 hodiny u inzulinových analog, 3 h u humánních inzulinů.
  • Při pokračující příčině hyperglykémie (např. nemoc) je nutné navýšit dávky bazálního inzulinu o 10 - 20 %.
  • U pacientů léčených inzulínovou pumpou je doporučeno navýšení bazálu na 120-150 % do vymizení ketolátek
  • Pacient léčený inzulínovou pumpou musí ale vždy v případě hyperglykémie a rozvoje ketoacidózy vzít v úvahu možnost technické příčiny. Je potřeba tedy provést přepich kanyly a další dopichy realizovat inzulínovým perem.
  • Při glykémii > 15 mmol/l můžeme snížit obvyklé množství sacharidů v jídle (maximálně však o polovinu).

Při zvracení, příznacích rozvinuté ketoacidózy nebo jiném zhoršení stavu je nutné vyhledat bezodkladně lékaře (nejlépe nemocniční péči)

  • Ketoacidóza je v nemocničním prostředí řešena nejčastěji infuzní hydratací (zavodněním) s intravenózním (do žíly) podáním inzulinu.

Příběhy pacientů - kazuistiky.

příklad 1
Pan Vopička měl včera rýmu a začal pokašlávat. Po noci se probudil celý opocený. Ráno si naměřil glykémii 18,2 mmol/l a teplotu 37,8°C. Pro jistotu si stanovil ketolátky v moči -  ty byly na ++. Jeho normální dávkování inzulinu je Novorapid 12 - 10 - 8 - 0, Lantus 30 IU ve 22 h.

Věděl, že musí reagovat, a proto si navýšil inzulin o 5 j (což odpovídá 10 % jeho celkové denní dávky inzulinu 12 + 10 + 8 + 30 = 50 IU). Ráno si místo svých obvyklých 12 IU aplikoval 17 IU

Zkontroloval si glykémii a ketolátky za 2h. Glykémie byla 13,2 mmol/l a ketolátky mezi + a ++. Hyperglykémie a pozitivita ketolátek stále přetrvávala, ale došlo již k částečnému zlepšení. Dopíchl si proto další 3 j inzulinu (5% z celkové denní dávky je 2,5,  s ohledem na glykémii více než 12 mmol/l podal 3 j). Při další kontrole před obědem už měl ketolátky jen na + a glykémie byla 10,9. Dávku k obědu proto navýšil jen o 2IU, celkově aplikoval před obědem 12 j Novorapidu. Při kontrole ve 14 h již byly ketolátky sotva znatelné a glykémie 8,8 mmol/l.

Rozvoj ketoacidózy pro tento okamžik zvládl. S ohledem na počínající infekční onemocnění doprovázené teplotami jsou nadále potřebné častější kontroly glykémie (ideálně velký glykemický profil) s případným navýšením dávek inzulinu. Při opakování hyperglykémie nesmí být zapomenuto na kontrolu ketolátek.


Pan Vopička zaslouží pochvalu.

příklad 2
Pan Dvořák stejně jako pan Vopička v předchozím případě měl rýmu a kašel. Ráno se probudil unavený, „rozlámaný“. Před snídaní si naměřil glykémii 18,2 mmol/l. Ketolátky a teplotu si neměřil. S ohledem na vysokou glykémii si rozhodl navýšit svou ranní dávku inzulinu o 2 IU, poté šel pracovat na počítači.

Během dopoledne ho začala bolet hlava, cítil se čím dál hůř a bylo mu špatně od žaludku. Šel si lehnout a na chvíli usnul. Probudila ho až prudká nevolnost, následovaná zvracením. Motala se mu výrazně hlava. Pomyslel na hypoglykémii a konečně se změřil glukometrem. Glykémie byla již 23 mmol/l. Zvracení se záhy opakovalo a pan Dvořák si zavolal rychlou záchrannou službu. Do doby příjezdu RZP aplikoval ještě 3 IU prandiálního inzulinu.

V nemocnici byla laboratorně zjištěna rozvinutá ketoacidóza. Pan Dvořák dostal inzulin intravenózně (do žíly) a podali mu infuze s tekutinami. Pan Dvořák situaci nezvládl. Je nutná jeho reedukace, jak postupovat v těchto případech.

Pozn. I při zcela správném postupu pacienta nelze vyloučit, že se stav nerozvine do situace, kdy bude nutná léčba v nemocnici. Tuto pravděpodobnost lze ale správným postupem snížit.