Vyšetřovací metody

K vyšetření stavu nohou a ke zjištění rizikových faktorů, které k defektům vedly, nebo mohou vést, používáme celou škálu vyšetřovacích metod od jednoduchého fyzikálního vyšetření až po složité přístrojové metody.

1. Základní anamnéza a fyzikální vyšetření

• Anamnéza

Lékař se zajímá o typ a dobu trvání diabetu, přítomnost specifických mikrovaskulárních komplikací diabetu, přítomnost srdečních a cévních onemocnění (a případné zákroky, pokud byly provedeny). Zajímá se rovněž  o anamnézu kouření, poruchy tukového (lipidového) metabolismu a další závažná onemocnění, která mohou zvyšovat riziko vzniku defektu či zhoršovat hojení defektu již přítomného (např. závažné choroby ledvin a jater, karcinomy, revmatoidní artritida, psoriáza atd.). Velmi důležité jsou i psychologické aspekty jako deprese, osamělost. Ve vztahu k riziku vzniku defektu či již u defektu přítomného se lékař informuje na obtíže při chůzi (nedobrá stabilita při chůzi), přítomnost bolesti při chůzi (klaudikační) a/nebo klidovou bolest nohou a přítomnost neuropatických obtíží jako pocity tepla či chladu, brnění, mravenčení a poruchy pocení nohou.

• Vyšetření nohou

Sleduje se barva a kvalita kůže, ochlupení, nehtů, viz Obr. 1 (chybění ochlupení na bércích a třepící se nehty mohou být známkou ischémie), registrují se změny barvy či známky poškození kůže, trhlinky v kůži (ragády) viz Obr. 2. Pátrá se po přítomnosti zrohovatělé kůže (hyperkeratózy) viz Obr. 3, po otlacích či puchýřích viz Obr. 4, po přítomnosti kloubních deformit viz Obr. 5 (vbočené palce s rizikem vzniku otlaku na vrcholu deformity, kladívkové prsty s vyvýšením hlaviček záprstních kůstek, Charcotova osteoartropatie s úplnou změnou biomechaniky nohy), po dnavých tofech – nahromadění krystalků solí kyseliny močové lokalizovaných v kůži ušních boltců či v okolí kloubů  jako různě velké hrbolky (dokáží vést ke vzniku urputného nehojícího se defektu)  Lékař pátrá po otocích a po omezení kloubní pohyblivosti.

Obr. 1 Zanedbané nehty.

Obr. 2 Zanedbaná ragáda na patě.

Obr. 3 Hyperkeratózy s defekty.

Obr. 4 Puchýře ze shrnuté ponožky v obuvi.

Obr. 5 Deformity prstců.

• Pohmat – palpace nohou

Pohmatem se zjišťuje teplota kůže a porovnávájí se obě končetiny (zvýšení kožní teploty může signalizovat přítomnost zánětu, Charcotovy osteoartropatie ale i jiná onemocnění – například růži (erysipel), zánět povrchových žil (tromboflebitidu). Naopak chladná kůže a vymizení periferních pulzací může signalizovat přítomnost špatného prokrvení (ischémie).

• Orientační cévní vyšetření

Zjišťují se pulzace na hlavních tepnách dolní končetiny (arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis), pátrá se po přítomnosti šelestů nad těmito tepnami (femorálními a ilickými tepnami) a nad břišní aortou. Může se provést polohová zkouška – modifikovaný Ratschowův test, který nás orientačně informuje o možné přítomnosti ischémie (když musí krev téct do kopce a ještě jsou kladeny zvýšené požadavky na krevní zásobení při svalové práci, může dojít k vyvolání klaudikační bolesti či k výbledu nohou).

Obr. 6 modifikovaný Ratschowův test

 Jedná se o polohový test s námahou.

První fáze: po dobu 1 minuty musí pacient vleže zvedat protaženou nohu aspoň do 45° úhlu a sleduje se, zda nezblednou chodidla Druhá fáze: pak provádí nemocný protahování plosky v kotníku za sledování vzniku bolesti či zblednutí Třetí fáze: pacient se posadí a svěsí končetiny z lůžka, sleduje se zčervenání nártů (norma je do 5 s), náplň žil na nártech (do 10 s) a prokrvení – zčervenání celých nohou (do 15 s)

Při prodloužení některého času nad 20s se jedná o poruchu prokrvení.

Jednoduché neurologické vyšetření

přinese informace o přítomnosti a stupni diabetické neuropatie. Zahrnuje kvantitativní senzorické testy zaměřené na povrchové a hluboké čití. Hluboké vibrační čití vyšetřujeme graduovanou ladičkou C 128 (Obr. 7) nebo biothesiometrem, povrchové čití se vyšetřuje Semmes – Weinsteinovými monofilamenty (Obr. 8) a štětičkou a tepelné čití se vyšetřuje zkumavkami s teplou a studenou vodou.

Obr. 7 Vyšetření ladičkou.

Obr. 8 Vyšetření monofilamentem.

Velmi  důležitou součástí vyšetření je kontrola obuvi, ve které pacient přišel, a je třeba se ptát i na obuv, kterou nosí za běžných okolností.

Výše uvedená vyšetření se provádějí u všech diabetiků jako screeningové ke zjištění rizika vzniku syndromu diabetické nohy, optimálně 1x ročně.
Zjistí-li se patologický nález v některém bodě nebo je již přítomný defekt, je třeba pokračovat ve vyšetřování některou z níže uvedených metod, optimálně ve spolupráci se specializovanou podiatrickou ambulancí.

2. Cévní vyšetření

Cílem následujících vyšetření je především určit stupeň ischémie a stanovit možnost, zda a jakým způsobem lze zlepšit prokrvení končetiny.

• Ultrazvukové vyšetření dopplerovským principem

umožňuje měření kotníkových tlaků a hodnocení morfologie průtokových křivek. (Počítáme také index tlaku kotník – paže. Pro přítomnost tepenného postižení svědčí hodnota indexu menší než 0,9; klinicky závažnou tepennou okluzi signalizuje hodnota indexu menší než 0,8). Toto vyšetření nelze použít u pacientů s mediokalcinózou, kdy cévy nelze stlačovat a kotníkový tlak je falešně vysoký.

• Duplexní sonografie tepenného řečiště

Dvourozměrný sonografický obraz (přístroj Obr. 9) dokáže zhodnotit tloušťku cévní stěny, zjistit přítomnost a charakter aterosklerotických plátů, výskyt zúžení (stenóz), uzávěrů (obliterací ) a typ a rychlost průtoku v periferních tepnách. Ze stavu cévní stěny periferních tepen, dobře ultrazvukovému vyšetření přístupných stehenních (femorálních), či krčních (karotických) lze usuzovat, že v obdobné „kondici“ bude stěna tepen v dalších řečištích (mozkovém, srdečním).

Obr. 9 Duplexní sonograf.

Fotopletysmografické metody

jsou u diabetiků velmi přínosné. Fotopletysmografickým senzorem (Obr. 10) lze s výhodou změřit i prstové tlaky (prstové artérie již nebývají postiženy mediokalcinózou), (vypočítat index palec – paže, tepenné postižení signalizuje hodnota indexu menší než 0,75, a z tvaru pulzové křivky je možné posoudit tíži tepenného postižení a rezervu kolaterálního oběhu). Pomůže také v odhadu prognózy pro zhojení ulcerace.

Obr. 10 Fotopletysmografický přístroj.

Arteriografie tepen dolních končetin

je invazívní cévní vyšetření, pomocí něhož vyšetřujeme diabetiky při klinických známkách ischemické choroby dolních končetin (tj. stadium IIb a více dle Fontaina), při nehojící se ulceraci s podezřením na spoluúčast ischémie a před každou zamýšlenou amputací. Máme-li však možnost provedení rozšíření zúžené cévy přes tříslo speciálním katétrem s balonkem, který se nafoukne v místě zúžení, a tak cévu rozšíří (perkutánní transluminální angioplastika) či lze provést rekonstrukční cévní operaci (by-pass), přikláníme se k časnější indikaci provedení arteriografie, protože musíme brát v úvahu atypické známky a rychlou progresi aterosklerotických změn u diabetiků. V poslední době se provedení diagnostické angiografie stále více nahrazuje jinými zobrazovacími metodami jako je CT angiografie či MR angiografie. Výhodou těchto vyšetření je neinvazívnost a dobrá výtěžnost. Angiografie se pak provádí současně se zásahem na cévách. Ukázka angiografického snímku viz Obr. 11.

Obr. 11 Angiografie zůžení - stenózy stehenní tepny (arteria femoralis)

3. Specializované neurologické vyšetření

Elektromyografické vyšetření

blíže určí typ poruchy vedení vzruchu nervem.

4. Vyšetření při přítomnosti defektu

Při přítomnosti vředu je vhodné změřit jeho velikost, hloubku, zhodnotit charakter okrajů (hyperkeratozy, zánět, flegmóna) a stupeň sekrece. Hloubka ulcerace a přítomnost infekce ovlivňují další postup léčby včetně výběru krytí rány.

Pro vyšetření přítomnosti infekce se provádějí stěry z co nejhlubší dosažitelné tkáně nebo sekretu z rány.

• Nativní rentgenový snímek nohy

může pomoci diagnostikovat kostní postižení (artropatii, osteolýzu, osteomyelitidu)

• Scintigrafické metody

jsou prospěšné k průkazu typu kostního postižení (např. leukocytární scan pomoci ¹¹¹In nebo ^99mTc). Velmi přínosná je kombinace scanu značenými leukocyty a scintigrafického vyšetření kostní dřeně, které nám může pomoci rozluštit diferenciální diagnózu osteomyelitidy a neuropatické kostní přestavby.

• Magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie (PET)

Pro diagnostiku zánětu kostní dřeně (osteomyelitidy) se zdá být toto citlivé vyšetření velkou pomocí .

Při podezření na přítomnosti infekce vyšetřujeme též krevní obraz, sedimentaci erytrocytů a hladinu C-reaktivního proteinu.

5. Vyšetření biomechaniky nohy

V rámci prevence vzniku defektu u rizikového pacienta či v případě již zhojeného defektu nabývají stále většího významu metody vyšetření biomechaniky nohy. Podle jejich výsledku lze například vybrat vhodnou obuv či navrhnout vhodné stélky do obuvi. Příkladem je například vyšetření na plantoskopické desce (obr.13), pedobarografu či na pohyblivém chodníku (Obr. 14), kdy se videokamerou hodnotí způsob odvalu chodidla po podložce.

Obr. 13  Vyšetření na plantoskopické desce.

Obr. 14 Vyšetření na pohyblivém chodníku.

Ke zhodnocení celkového stavu onemocnění syndromem diabetické nohy lékařům mnohdy pomohou pečlivě vyplněné dostazníky. Jejich ukázky následují.

Ukázka vyšetřovacích formulářů