Prevence

Autor:
as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D.

Pracoviště: Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole

Vloženo: 14. 6. 2017


Dojde-li ke vzniku zvředovatění kůže (ulceraci) na noze pacienta, tak i při úspěšném vyhojení zůstává pacient ve zvýšeném riziku recidivy vzniku defektu. Z hlediska prevence recidivy u vyhojeného pacienta, ale i u pacienta, který dosud defekt neměl, je nesmírně důležité důsledné informování a vzdělávání (edukace) a prevence. Ač je prevence nezbytnou součástí péče o diabetika, často zůstává na okraji zájmu lékařů o diabetiky pečující.

Základem prevence je tedy edukace pacienta. Edukaci odstupňujeme podle stratifikace pacientů, tj. rozdělení do skupin podle přítomného postižení a rizika vzniku či progrese defektu.

Stratifikace pacientů

Stupeň 1 - zdravá noha (Obr. 1)
Stupeň 2 - noha ve vysokém riziku vzniku syndromu diabetické nohy (Obr. 2)
Stupeň 3 - noha s ulcerací (Obr. 3)
Stupeň 4 - noha s infikovanou ulcerací (Obr. 4)
Stupeň 5 - nekrotická noha s gangrénou (Obr. 5)
Stupeň 6 - nezachranitelná noha (Obr. 6)

Obr. 1 zdravá noha u pacienta s diabetes mellitus

Obr. 2 noha ve vysokém riziku vzniku defektu

Obr. 3 noha s ulcerací

Obr. 4 infikovaná ulcerace

Obr. 5 nekrotická noha s gangrénou

Obr. 6 nezachránitelná noha

V rámci prevence se budeme zabývat pacienty ze skupiny 1 a 2, tj. s bez ještě manifestního (nebo naopak již vyhojeného) defektu. Principem je zabránit vzniku ulcerace.         

Velmi důležité je určit, v jak velkém riziku vzniku ulcerace se pacient s diabetes mellitus nachází, co zajímá lékaře?

1.     V anamnéze nás zajímá především délka trvání onemocnění diabetem, způsob jeho léčby a dlouhodobá úroveň metabolické kompenzace. Ptáme se rovněž na přítomnost orgánových komplikací diabetu a další přidružená onemocnění, která mohou zvyšovat riziko vzniku defektu a zhoršovat hojení defektu, jako jsou poruchy zraku, chronická ledvinná nedostatečnost, malignity, jaterní cirhóza, revmatické choroby, podvýživa (malnutrice) aj. Zajímá nás i kouření (ateroskleróza), nadměrné pití alkoholu či případné užívání jiných návykových látek a rovněž sociální zázemí a psychický stav pacienta (vysoké riziko vzniku defektu bude mít osaměle žijící depresívní jedinec ve špatné sociální situaci…).

2.     Provádíme základní screeningové vyšetření pacienta s diabetes mellitus, zejména s ohledem na přítomnost či nepřítomnost neuropatie s poruchou citlivosti nohou, ischémie - poruchy periferního prokrvení, či závažnějších deformit.

3.     Velmi důležitá je pravidelná kontrola nohou a obuvi !, ve které pacient přišel, při každé návštěvě diabetika u lékaře. Bylo prokázáno, že pokud přichází pacient do ordinace zutý, lékař mu zkontroluje nohy v 65-72% případů, pokud zůstane obutý, proběhne kontrola nohou jen ve 12-19%.

4.     Je možné provést další specializovaná vyšetření, zaměřená zejména na přítomnost deformit či poruch došlapu a chůze, například vyšetření plosek nohou na pantoskopické desce (Obr. 7 a Obr. 8), vyšetření dynamiky chůze na pohyblivém pásu (Obr. 9) či vyšetření statického a dynamického zatížení jednotlivých částí nohy na pedobarografické desce (Obr.10 a Obr. 11).

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 11

Stadium 1

zdravá noha u pacienta s diabetes mellitus

Pacient nemá přítomné rizikové faktory vzniku ulcerace, tj. nemá neuropatii, nemá poruchu periferního prokrvení ani deformitu nohy. Edukaci v tomto případě zaměříme na nutnost dobré péče o nohy,  zejména na pravidelné provádění pedikúry a ošetřování kůže. Poučíme ho rovněž o výběru vhodné obuvi (…či spíše v tomto případě jde o vyloučení zcela nevhodných typů obuvi…). Pacient by měl dále vědět, co má dělat a kam jít, kdyby vznikl problém na noze a znát základní  první pomoc při problému na noze. Velmi důležité je zdůraznit vhodnost pravidelného preventivního vyšetření rizikových faktorů pro vznik ulcerace, a to 1x ročně.  

Stadium 2

noha ve vysokém riziku vzniku defektu

Pacient má přítomen některý z rizikových faktorů pro vznik ulcerace na noze a nebo již syndrom diabetické nohy měl a ulceraci má v současné době již vyhojenou. Nezbytnou součást prevence tvoří edukace, protože až v 80% ulcerací je způsobeno vnějším traumatem - nedokonalou péčí o nohy a nošením nevhodné obuvi. Pacienty je proto třeba soustavně poučovat o zásadách péče o nohy, vyžadován je soustavný a razantní přístup. „Mechanická“ kontrola zahrnuje poučení o výběru vhodné obuvi, ponožek, možnosti ovlivnění přítomných deformit, ošetření hyperkeratóz a kalusů, suché lomivé kůže a ragád. V případě přítomnosti závažné ischémie je důležitá i vaskulární kontrola s rozhodováním o případné revaskularizaci. Důležitá je i metabolická kontrola s důrazem na dobrou kompenzaci diabetu, hodnotu krevního tlaku, krevních lipidů, poučení o zanechání kouření atd.

Deset doporučení diabetikům při prevenci syndromu diabetické nohy 

  1. Nohy je třeba denně prohlížet, vykoupat, po koupeli je pečlivě osušit, zejména v meziprstí, a promazávat zvláčňujícím hydratačním mlékem či pěnou, optimálně s přísadou urey. Je lépe vyhnout se hutným a příliš mastným krémům.
  2. Je třeba důsledně odstraňovat hyperkeratózy, nejlépe pemzou, vyvarovat se použití ostrých nástrojů a keratolytik. Je nutné si uvědomit, že hyperkeratózy zvyšují lokální tlak až o 25% a proto je jejich odstraňování nezbytné. Nicméně, přítomnost hyperkeratózy informuje pacienta o přetížení v této oblasti, jedná se o nejzávažnější preulcerativní lézi, může vést k prokrvácení, tlakové nekróze a vzniku ulcerace.
  3. Nehty se doporučuje stříhat rovně a okraje dopilovat.
  4. Je nezbytné chránit se před otlaky z bot (kamínky, cizí předměty, shrnuté vložky a ponožky..)
  5. Je třeba chránit se před popálením (před koupelí je nezbytné vyzkoušet teplotu vody rukou nebo ověřit teploměrem, pozor na horké topení, použití termoforů v lůžku atd.)
  6. Je nevhodné chodit bez obuvi (pozor na střepy a ostré předměty na trávníku, pozor na rozpálený písek, horké asfaltové povrchy atd.)
  7. Je třeba důsledně ošetřit každé poranění, přeléčit každou mykózu.
  8. Pokud dojde ke změně barvy kůže, vzniku puchýře či praskliny, je třeba neodkladně navštívit lékaře.
  9. Velmi důležitá a pro pacienta s diabetes mellitus zásadní je otázka výběru správné obuvi. Rizikoví pacienti by měli nosit speciální preventivní obuv a měli by být pravidelně preventivně vyšetřováni.
  10. Vzhledem k tomu, že jednou ze základů léčby diabetu je i dostatek fyzické aktivity, je zapotřebí, aby rizikoví pacienti (především ti s neuropatií) mysleli na vhodnou obuv pro fyzickou aktivitu a preferovali především ty aktivity, které nevedou k přetížení plosky, například plavání, veslování, cyklistiku, spinning atd.

Požadavky na výběr obuvi u rizikového pacienta:

Obuv by měla mít:

  • tuhou podrážku (prevence propíchnutí!) mezi patou a metatarzofalangeálními klouby, umožňující souhyb s flexí nohy a snižuje tlak na plosku nohy
  • pružnou vložku, tlumící nárazy a přizpůsobující se deformitám
  • podpatek maximálně 2 cm
  • rovný mediální okraj k zabránění vzniku vbočených palců a stlačení prstů
  • dostatek prostoru ve špičce
  • měly by být dostatečně dlouhé a široké, dostatečně prodyšné
  • optimálně by měly mít protiplísňovou úpravu, neměly by mít vnitřní švy
  • měly by mít adjustabilní zapínání v případě otoku
  • pacient by měl obuv střídat, nenosit 2 dny po sobě stejnou
  • pantofle jsou nevhodné i pro domácí obutí
  • nákup obuvi by měl proběhnout v odpoledních hodinách (odpoledne možnost otoku!)
  • měly by mít vyjímatelné stélky s antibakteriální úpravou
  • je možné použít i stélky speciální, například z tepelně tvarované pěny, které umožňují přizpůsobení se deformitám a nenásilně odlehčují přetížené oblasti či silikonové stélky k redukci střižných sil.

většinu těchto požadavků splňuje i sportovní obuv, což je významné zejména pro pacienty mladších věkových kategorií.

Závěrem

Syndrom diabetické nohy je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu a může vést k celoživotním následkům. Důslednou edukací diabetiků a časným rozpoznáním komplikací u rizikových skupin diabetiků lze vzniku ulcerace zabránit.