Diabetická neuropatie (poškození nervů)

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 20. 8. 2020


Diabetická neuropatie neboli postižení nervů při diabetu je pravděpodobně nejběžnější komplikací, která provází cukrovku. Zpravidla postihuje více nervů v různých oblastech, a proto se označuje také jako diabetická polyneuropatie. V našich oblastech představuje nejčastější dlouhodobé onemocnění obvodových nervů. Jeho vznik a průběh jasně souvisejí s délkou trvání diabetu a s tím, do jaké míry se léčbou podaří upravit glykémie. Udává se, že po 25letém trvání diabetu 1. či 2. typu si stěžuje na projevy neuropatie asi 50 % pacientů. Při delším trvání lze určité projevy neuropatie prokázat u většiny osob s diabetem. Asi ¼ pacientů, u nichž je nově zjištěn diabetes 2. typu, má již vyvinuté určité prokazatelné známky diabetu, které vzniky v důsledku již déle trvající poruchy s regulací glykémie.

Je to onemocnění, které vzniká dlouhodobě, takže se na něm bohužel odrážejí i „hříchy minulosti“, které pak již ani dobře nastavená léčba v pozdějším období nedokáže napravit. Na diabetickou polyneuropatii je proto nutné myslet již od samého zjištění zvýšených glykémií v době, i když se člověk ještě cítí ještě zcela zdráv.

Zvýšená glykémie poškozuje nervovou tkáň v celém organismu. Přesto se vyskytují určité typické formy  podle toho, jaká oblast je nejvíce postižena.

Nejčastější je tzv. symetrická (postihující obě strany těla) distální (postihující více dlouhé nervy, tedy zejména na končetinách) neuropatie. Zjednodušeně rozlišujeme nervová vlákna, která vodí informace směrem do míchy a mozku – tzv. senzitivní vlákna, a vlákna, která vodí informaci směrem od mozku do určité oblasti – tzv. motorická vlákna. Senzitivní vlákna vodí signály o hmatu, bolesti, teplotě, poloze apod. Motorická vlákna vodí informace, které stimulují např. určitý sval, aby se hýbal. Tzv. symetrická distální senzo-motorická neuropatie, která je nejčastější, tedy postihuje oboustranně, zpočátku zejména na dolních končetinách, jak vnímání, tak i pohyblivost. To se projevuje např. sníženou citlivostí, což je důležité zejména na dolních končetinách, které pak mohou být poškozovány, aniž si to uvědomujeme. Vznikají ale také bolesti, brnění a pálení, které pocházejí z poškozených nervů. Zároveň bývá poškozena pohyblivost a vnímání přesné polohy, což si ale pacienti uvědomují mnohem méně.

Další formou je tzv. autonomní neuropatie. Autonomní se jí říká proto, protože postihuje nervová vlákna, jejichž činnost si za normálních okolností neuvědomujeme. Nepociťujeme např. běžně, jak se nám stahují či povolují cévy, pohybují střeva či žaludek, stahuje srdce, nebo jak jsou inervovány potní žlázky. Autonomní nervy jsou důležité pro inervaci krevních cév, zažívacího ústrojí, močového a pohlavního ústrojí apod. Jejich postižení se může projevovat špatnou regulací krevního tlaku, zvýšenou či sníženou pohyblivostí žaludku a střev, špatným vyprazdňováním močového měchýře a poruchou pohlavních funkcí, zejména u mužů.

Diabetická neuropatie může také méně často postihovat jen jednotlivé nervy v nejrůznějších oblastech, nebo skupinu nervů, např. v páteři. Diabetická polyneuropatie je onemocnění dlouhodobé, ale její projevy mohou různě kolísat od prudkých bolestí až po téměř vymizení. Může to souviset s výskytem dalších probíhajících nemocí, se zhoršením vyrovnání diabetu či výjimečně se zásadní změnou léčby.

Jaké jsou další rizikové faktory pro vznik polyneuropatie, kromě špatně vyrovnaných glykémií? Jsou to:

  • Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění
  • Nadváha a obezita
  • Kouření
  • Zvýšený krevní tlak
  • Vysoká hladina krevních tuků, zejména tzv. triacylglycedrolů. Ty jsou zvýšené jednak při špatném vyrovnání diabetu, ale také v důsledku nadměrného příjmu živočišných tuků a alkoholu.
  • Pití alkoholu, který navíc poškozuje nervovou soustavu ještě jiným způsobem

Nejčastější projevy diabetické neuropatie jsou:

  • Pálení, bolest, mravenčení, tupý pocit v prstech, zvýšená citlivost na dotek. Potíže jsou horší v klidnu a mohou ustoupit při tělesné aktivitě.
  • Potíže začínají nejčastěji u prstů na noze, ale postupně se posouvají i výše a mohou vznikat i na horních končetinách.
  • Bolesti mohou časem i ustupovat. Není to vždy jen dobrá známka, protože to bývá provázena výraznou ztrátou citlivosti v tedy i rizikem poranění, kterých si nejsme vědomi
  • Klesá schopnost pociťovat a rozlišovat chlad a teplo na končetinách
  • U velmi dlouho trvajícího nedostatečné léčeného diabetu mohou pacienti pociťovat komplexní poruchu jako kombinaci tělesné i autonomní neuropatie, která se projevuje tělesnou slabostí, únavou, špatnou hybností a různými bolestni a zažívacími obtížemi

Jaká rizika plynou z diabetické polyneuropatie?

  • Se ztrátou citlivost a vnímání tepla mohou zejména na dolních končetinách vznikat otlaky na určitých místech. Nemusíte si uvědomit zaraženou třísku, poranění či cizí těleso v noze.
  • Kontaktem s horkým tělesem (topení) či horkou vodou může vzniknout spálenina či opaření
  • Špatná citlivost na nohou může být základem pro vznik syndromu diabetické nohy, zejména tzv. neuropatického defektu. Ten se může infikovat a stát se základem pro vznik gangrény (odumření tkáně) s důsledky vedoucími až k amputacím
  • Neuvědomujete si dostatečně polohu končetin, takže je špatně zatěžujete, máte porušenou jemnou koordinaci při pohybu
  • Autonomní neuropatie může být příčinou zažívacích obtíží, zácpy či průjmů, ale také zadržování moči v močovém měchýři a impotence

Jak se dá polyneuropatie diagnostikovat?

Diagnóza je většinou zjevná z popisu typických příznaků u pacienta s diabetem. Lehčí formy lze zjišťovat:

  • Vyšetření citlivosti na dotek, nejčastěji jemným nylonovým vláknem na různých místech chodidla
  • Vyšetřením tzv. vibračního čití, což se dříve dělalo typickou ladičkou a dnes spíše přístrojem, který na nohu přenáší vibrace o různé intenzitě a pacient je má rozpoznat
  • Testováních pocitu chladu či tepla
  • Autonomní neuropatii lze vyšetřovat pomocí tzv. kardiovaskulárních reflexů. Nejčastěji jsou založeny na tom, že srdeční rytmus se za normálních okolností mění v důsledku např. mačkání gumového kroužku v ruce, vydechování do trubice proti odporu či při změně polohy. Zároveň se vyšetřuje srdeční frekvence pomočí EKG. Na končetinách lze také prokazovat snížené pocení jako projev autonomní neuropatie.
  • Další specializovaná vyšetření může provádět neurolog. Sleduje se výbavnost reflexů klasickým (neurologickým) kladívkem, je také možné provádět elektromyografii.

Jak je možné neuropatii a jejím komplikacím předcházet?

  • V prevenci ne nejdůležitější dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu. Pro pacienty s diabetem 2. typu platí, že by se neměli za každou cenu zbytečně bránit včasnému nasazení inzulínu, pokud je to potřeba.
  • Porušené čití, zejména na dolních končetinách, představuje významné riziko pro vznik syndromu diabetické nohy. Pacienti si proto mají pravidelně denně sami či s pomocí jiné osoby kontrolovat dolní končetiny, mají nosit správnou obuv a ponožky a mají včas informovat svého lékaře o vzniku otlaku či dokonce již defektu. Nohy by měl diabetolog u svých pacientů vždy kontrolovat a 1x ročně zajistit důkladnější prohlídku.
  • Neuropatie se může rychleji rozvíjet u osob s neléčenou hypertenzí, nadváhou, zvýšenou hladinou krevních tuků, u kuřáků a u osob konzumujících alkohol.

Dá se diabetická polyneuropatie léčit?

  • Dosažení co nejlepšího vyrovnání glykémií představuje nejdůležitější opatření. Pokud se vyrovnání diabetu zlepší, mohou se časem zmírnit i vymizet bolestivé pocity brnění v končetinách. Postup, jak upravit vyrovnání diabetu, se liší u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. Pro rozvoj neuropatie je ale rozhodující, jak moc se podaří dlouhodobě přiblížit normálním hodnotám glykémie.
  • Funkce poškozených nervů se může zlepšit v důsledku dlouhodobě dobrého vyrovnání diabetu a dalších režimových opatření. Regeneraci již zaniklých či velmi poškozených vláken se však zatím nepodařilo prokázat. Pohybová rehabilitace, vhodná fyzická zátěž a ochrana dolních končetin před poraněním však zlepšují funkci zachovaných nervů a brání jejich dalšímu zanikání. Rehabilitace je velmi významnou součásti v léčbě diabetické polyneuropatie.
  • Neuropatickou bolest lze tlumit různým způsobem. Používají se přípravky odvozené od některých antidepresiv či léků používaných v léčbě epilepsie. Klinicky se osvědčily např. léky obsahující gabapentin či pregabalin, které zároveň nemají časté nežádoucí účinky. V závažných případech mohou být účinná silnější analgetika, která však mohou vést k návyku. O jejich podávání by měl rozhodovat neurolog po zvážení možných rizik.
  • Existují omezené příznivé informace o účinku některých antioxidantů, jako např. kyseliny alfa-lipoové nebo tzv. omega-3 mastných kyselin. S oblibou se také zkouší různé vitamíny, zejména ze skupiny B, někdy též injekčně. Tyto postupy nesou jenom malé riziko, ale z pohledu diabetologa přinášejí spíše duševní uspokojení než skutečný efekt na neuropatii.