Léčba

Autor:
MUDr. Marie Česká Burdová

Pracoviště: Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol

Vloženo: 13. 9. 2017


Léčba

Doposud medicína neumí léčit základní příčinu diabetické retinopatie. Jednoznačně prokázanou účinnou farmakologickou léčbou je dobře nastavená léčba diabetes mellitus a léčba vysokého krevného tlaku.

Důležité jsou pravidelné kontroly očním lékařem.

První oční kontrola je doporučována při stanovení diagnózy diabetes mellitus.

Další preventivní kontroly očním lékařem jsou doporučovány 1x ročně.

Při zjištění diabetické retinopatie vyžadující již léčbu, je pacient odeslán na vitreoretinální pracoviště s diabetologickou poradnou, které je schopno léčbu zajistit.

Vždy je na prvním místě stabilizace celkového stavu a těsná kompenzace diabetu.

Léčebné možnosti:

1. Laserová fotokoagulace sítnice

2. Chirurgické řešení komplikací diabetické retinopatie  - Pars plana vitrektomie

3. Aplikace látek inhibující vaskulární endoteliální růstový faktor do sklivcového prostor


Jednotlivé léčebné postupy lze vzájemně kombinovat.

1. Laserová fotokoagulace sítnice

V současné době patří stále ke "zlatému standardu" léčby laserová fotokoagulace sítnice.

Při ošetření sítnice laserem je laserové záření pohlceno hlubokými vrstvami sítnice (pigmentovým epitelem, červenými krvinkami), přemění se v teplo a vytvoří jizvičku (koaguluje) v cílové tkáni. Přesný účinek není jednoznačně objasněn. Používá se k přímé koagulaci poškozené tkáně (výdutě na cévách - mikroaneuryzmata), nebo ke snížení plochy nedostatečně prokrvované (ischemické) oblasti sítnice. Předpokládá se zlepšení prokrvení v oblastech mimo laserové body. Zároveň je snížena tvorba cévních růstových faktorů, které vedou k růstu novotvořených cév (neovaskularizace) a diabetickému makulárnímu edému.

Laserové ošetření sníží více než o 50 % riziko poklesu nebo ztráty vidění.

Indikace:

  • pokročilá neproliferativní diabetické retinopatie
  • proliferativní diabetické retinopatie
  • diabetický makulární edém

Obr. diabetická retinopatie po laserové léčbě

2. Chirurgické řešení komplikací diabetické retinopatie  - Pars plana vitrektomie

Jedná se o mikrochirurgický zákrok, během kterého se odstraní sklivec a ošetří sítnice. Do oka se vstupuje mimo optickou část oka třemi vstupy v oblasti řasnatého tělesa. Prvním vstupem se zavede infuze k trvalému doplňování tekutiny během výkonu, druhý vstup je pro světlo a třetí vstup pro pracovní nástroj. Operace může být doplněna o fotokoagulaci sítnice. Po operaci je během několika hodin po výkonu nahrazena tekutina vlastní nitrooční tekutinou. V některých případech je nutné sklivcový prostor vyplnit plynem, který se během několika dní vstřebá, nebo silikonovým olejem, který je nutné v druhém operačním výkonu po několika měsících opět odstranit. Plyn i silikonový olej slouží ke stabilizaci sítnice.

Rychlý rozvoj přistrojového mikrochirurgického vybavení a zdokonalování operační techniky stále rozšiřují operační indikace.

Indikace:

  • neprůhlednost očních medií způsobené krví (hemoftalmus)
  • stav ohrožující centrum vidění (diabetický makulární edém)
  • neovaskularizace s výraznou vazivovou složkou s tahem na žlutou skvrnu a odchlípení sítnice trakční či v kombinaci s trhlinou

Obr. Výron krve do sklivcového prostoru z novotvořených cév - hemoftalmus

3. Aplikace látek inhibující vaskulární endoteliální růstový faktor do sklivcového prostoru

Nedostatečně prokrvovaná sítnice produkuje růstové faktory, především vaskulární endoteliální růstový faktor, jehož úkolem je stimulovat růst novotvořených cév. Zároveň zvyšuje cévní propustnost a tím je zodpovědný za otok žluté skvrny (makuly).

Monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru je aplikováná přímo do sklivce, kde tento faktor blokuje.

Obr. Schématické znázornění aplikace léčiva do sklivcového prostoru

Indikace: diabetický makulární edém

Obr. OCT diabetického makulárního edému

Obr. OCT ve 3 D zobrazení: vysoký diabetický makulární edém

Obr. OCT ve 3D zobrazení: řez vysokým diabetickým makulárním edémem