Léčba
Pracoviště: Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol
Vloženo: 13. 9. 2017
Léčba
Doposud medicína neumí léčit základní příčinu diabetické retinopatie. Jednoznačně prokázanou účinnou farmakologickou léčbou je dobře nastavená léčba diabetu a léčba vysokého krevného tlaku.
Důležité jsou pravidelné kontroly očním lékařem.
První oční kontrola je doporučována při stanovení diagnózy diabetes mellitus.
Další preventivní kontroly očním lékařem jsou doporučovány 1x ročně.
Při zjištění diabetické retinopatie vyžadující již léčbu, je pacient odeslán na vitreoretinální pracoviště s diabetologickou poradnou, které je schopno léčbu zajistit.
Vždy je na prvním místě stabilizace celkového stavu a dobrá kompenzace diabetu.
Léčebné možnosti:
|
Jednotlivé léčebné postupy lze vzájemně kombinovat.
1. Laserová fotokoagulace sítnice
V současné době patří stále ke "zlatému standardu" léčby laserová fotokoagulace sítnice.
Při ošetření sítnice laserem je laserové záření pohlceno hlubokými vrstvami sítnice (pigmentovým epitelem, červenými krvinkami), přemění se v teplo a vytvoří jizvičku (koaguluje) v cílové tkáni. Přesný účinek není jednoznačně objasněn. Používá se k přímé koagulaci poškozené tkáně (výdutě na cévách - mikroaneurysmata), nebo ke snížení plochy nedostatečně prokrvované (ischemické) oblasti sítnice. Předpokládá se zlepšení prokrvení v oblastech mimo laserové body. Zároveň je snížena tvorba cévních růstových faktorů, které vedou k růstu novotvořených cév (neovaskularizace) a diabetickému makulárnímu edému.
Laserové ošetření sníží o více než 50 % riziko poklesu nebo ztráty vidění.
Indikace laserové fotokoagulace sítnice:
- pokročilá neproliferativní diabetické retinopatie
- proliferativní diabetické retinopatie
- diabetický makulární edém
Obr. diabetická retinopatie po laserové léčbě
2. Chirurgické řešení komplikací diabetické retinopatie - Pars plana vitrektomie
Jedná se o mikrochirurgický zákrok, během kterého se odstraní sklivec a ošetří sítnice. Do oka se vstupuje mimo optickou část oka třemi vstupy v oblasti řasnatého tělesa. Prvním vstupem se zavede infuze k trvalému doplňování tekutiny během výkonu, druhý vstup je pro světlo a třetí vstup pro pracovní nástroj. Operace může být doplněna o fotokoagulaci sítnice. Během několika hodin po operaci je tekutina vpravovaná do oka v průběhu výkonu nahrazena vlastní nitrooční tekutinou. V některých případech je nutné sklivcový prostor vyplnit plynem, který se během několika dní vstřebá, nebo silikonovým olejem, který je nutné po několika měsících při druhém operačním výkonu odstranit. Plyn i silikonový olej slouží ke stabilizaci sítnice.
Díky rychlému rozvoji přístrojového mikrochirurgického vybavení a zdokonalování operační techniky se operační indikace stále rozšiřují.
Indikace chirurgického řešení:
- neprůhlednost očních medií způsobená krví (hemoftalmus)
- stav ohrožující centrum vidění (diabetický makulární edém)
- neovaskularizace s výraznou vazivovou složkou s tahem na žlutou skvrnu a odchlípení sítnice trakční či v kombinaci s trhlinou
Obr. Výron krve do sklivcového prostoru z novotvořených cév - hemoftalmus
3. Aplikace látek inhibujících vaskulární endoteliální růstový faktor do sklivcového prostoru
Nedostatečně prokrvovaná sítnice produkuje růstové faktory, především vaskulární endoteliální růstový faktor, jehož úkolem je stimulovat růst novotvořených cév. Zároveň zvyšuje cévní propustnost, a tím je zodpovědný za otok žluté skvrny (makuly).
Monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru je aplikována přímo do sklivce, kde tento faktor blokuje. Aplikace se provádějí opakovaně dle léčebného protokolu v lokální anestezii.
Obr. Schématické znázornění aplikace léčiva do sklivcového prostoru
Indikace aplikace látek inhibiujících vaskulární endoteliální růstový faktor:
-
diabetický makulární edém
Obr. OCT diabetického makulárního edému
Obr. OCT ve 3D zobrazení: vysoký diabetický makulární edém
Obr. OCT ve 3D zobrazení: řez vysokým diabetickým makulárním edémem