Transplantace

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 3. 6. 2018


Zatímco hemodialýza či peritoneální dialýza se provádějí v České republice v mnoha centrech a je vhodné je dlouhodobě plánovat, léčbu transplantací ledviny zpravidla naplánovat nelze. Výjimkou je pouze situace, kdy dárcem ledviny je pacientův zdravý příbuzný nebo jiný žijící nepříbuzný dárce podle legislativních norem a pravidel. Při transplantaci od zemřelého dárce se vyjme ledvina z těla zemřelého člověka (dárce) a její krevní cévy se napojí v těle příjemcově na pánevní cévy. Po rozvoji funkce transplantované ledviny se postupně normalizují téměř všechny ukazatele ledvinného onemocnění a sérové koncentrace kreatininu a močoviny se mohou vrátit k normě. Pacient však musí trvale užívat tzv. imunosupresivní léky, které brání odhojování transplantované ledviny, ale zároveň mohou mít některé nežádoucí účinky.

Provedení transplantace podmiňují tři základní předpoklady:

A) musí být k dispozici vhodná dárcovská ledvina,

B) mezi dárcem a příjemcem musí být určitá shoda zjišťovaná imunologickým vyšetřením 

C) příjemce musí být v dostatečně dobrém stavu, aby bez velkého rizika přestál operaci a mohl dále užívat imunosupresivní léky.

Většina nemocných s nezvratným selháním ledvin dává přednost transplantaci ledviny před dialýzou. Čekatelů na transplantaci je však v České republice nyní více, než kolik je k dispozici dárcovských ledvin. Ročně se v současné době v ČR zrealizuje asi 400 transplantací ledvin. Většina pacientů je proto až do výskytu vhodné ledviny léčena dialýzou. Zvyšuje se ale podíl transplantací od žijících dárců. Tím se nejen zkracuje čekací doba na transplantaci, ale zlepšují se i dlouhodobé výsledky.

Transplantace ledviny a pankreatu

U diabetiků 1. typu, kteří trpí nezvratným selháním ledvin, je také možná léčba kombinovanou transplantací ledviny a pankreatu. Při této operaci dostane pacient od zemřelého dárce tedy nejen ledvinu, ale také slinivku břišní, která produkuje inzulin. Inzulin je uvolňován podle aktuální potřeby organismu, takže je pak možné přerušit externí podávání inzulinu, ukončit časté monitorování glykémií, uvolnit diabetickou dietu a nehrozí přitom hypoglykémie. Je-li transplantace úspěšná, vznikají navíc předpoklady, aby byla zastavena progrese nebo aspoň zpomalen vývoj dalších chronických komplikací diabetu, jako jsou retinopatie a polyneuropatie. Plně vyléčit již rozvinuté komplikace diabetu už ale možné není.

Do roku 2018 bylo ve světě provedeno asi 35 000 kombinovaných transplantací a v České republice v Institutu klinické a experimentální medicíny více než 600. Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu je nyní indikována u většiny pacientů s diabetem 1. typu, kteří potřebují náhradu funkce ledvin. Protože jde o výkon náročnější, než je izolovaná transplantace ledviny, musí pacient splňovat ještě další zdravotní kritéria a musí mít o tento způsob léčby aktivní zájem. Především je nutno vyloučit závažnější formy ischemické choroby srdeční a postižení dolních končetin syndromem diabetické nohy.

Transplantační léčba nemusí být vždy úspěšná. V současné době je naděje, že transplantovaná ledvina při izolované či kombinované transplantaci bude po pěti letech fungovat asi v 85 %. Transplantovaný pankreas funguje plně (bez potřeby inzulinu) po pěti letech asi u 80 % příjemců. V dalších letech je již riziko ztráty funkce menší.

Velkou naději na příznivý výsledek mají  zvláště tzv. příbuzenské transplantace ledviny, jež jsou vhodné zvláště u mladých pacientů. Ve srovnání s možným přínosem pro pacienta je riziko dárcovství ledviny malé. Po transplantaci se mohou také vyskytnout některé chirurgické či interní komplikace. Pacienti, kteří o transplantační způsob léčby mají zájem, musejí být s těmito riziky podrobně seznámeni a musejí o léčbu jevit aktivní zájem. Především je nutné trvale užívat imunosupresivní léčbu. Epizody náhlého odhojování transplantátu se dnes podaří ve většině případů intenzivní léčbou zvrátit.

Léčba diabetu izolovanou transplantací pankreatu u pacientů bez závažného postižení ledvin se zatím provádí jen zcela ojediněle. Při kombinované transplantaci totiž pacient pro současnou transplantaci ledviny v každém případě již podstupuje riziko chirurgického výkonu a musí užívat léky potlačující vlastní obranyschopnost – imunosupresiva. Při izolované transplantaci pankreatu však tato rizika mohou převyšovat samotné riziko průběhu diabetických komplikací při dosavadní inzulinové léčbě a místo pomoci by mohl být pacient spíše poškozen. Ačkoli tedy úspěšná transplantace pankreatu může skutečně navodit dlouhodobou normoglykémii a podstatně zlepšit kvalitu života, připadá v úvahu jen ve výjimečném případě nestabilního diabetu, kde intenzifikovaná inzulinová léčba opakovaně není úspěšná, nemocný trpí obzvláště těžkými hypoglykémiemi a dochází k rychlému rozvoji diabetických komplikací.

Transplantace Langerhansových ostrůvků

V současné době lze již nahradit transplantaci pankreatu přenosem pouze té části pankreatu, která vytváří inzulin – transplantací Langerhansových ostrůvků. Langerhansovy ostrůvky představují pouze asi 1 % tkáně pankreatu. Provedení této transplantace je sice mnohem jednodušší a bezpečnější než transplantace pankreatu, ale úplnou nezávislost na injekčním inzulinu dosahuje pak jen část pacientů. Hlavním přínosem je zatím především odstranění opakovaných těžkých hypoglykémií, které komplikují život některým pacientům s dlouho trvajícím diabetem, a to proto, že počínající příznaky nastupující hypoglykémie nedokáží včas rozpoznat. Pro dosažení lepšího účinku se transplantace Langerhansových ostrůvků musí někdy opakovat. Výsledky se ale v posledních letech zlepšují a úsilí se nyní soustřeďuje na metody, jak připravit dostatek inzulinotvorné tkáně tak, aby byla dostupná pro větší počet pacientů. V Institutu klinické a experimentální medicíny Praha IKEM překročil počet ostrůvkových transplantací počátkem roku 2018 již číslo 90.