Léčba diabetické retinopatie

Diabetickou retinopatii dnes umíme účinně léčit a u mnoha lidí lze zabránit závažnému zhoršení zraku. Způsob léčby závisí na stadiu retinopatie, postižení makuly, zrakové ostrosti a dalších okolnostech.

Ne každý nález na sítnici znamená, že je potřeba okamžitě zahájit léčbu injekcemi, laserem nebo operací. U časných změn může být nejdůležitější pravidelné sledování a dobrá léčba diabetu a dalších rizikových faktorů.

Léčba začíná dobrou léčbou diabetu

Základem léčby diabetické retinopatie je co nejlepší dlouhodobá kompenzace diabetu. Důležitá je také léčba vysokého krevního tlaku, poruch krevních tuků a dalších onemocnění, která mohou poškození cév zhoršovat.

Dobrá kompenzace diabetu snižuje riziko vzniku i dalšího rozvoje diabetické retinopatie. Léčebné cíle však musí být stanoveny individuálně podle zdravotního stavu konkrétního člověka.

U člověka s dlouhodobě velmi vysokými glykémiemi může při jejich rychlém výrazném zlepšení přechodně dojít ke zhoršení již existující retinopatie. Není to důvod diabetes neléčit. U pacientů s pokročilejší retinopatií je ale důležité odpovídající oční sledování, zejména při výrazné intenzifikaci léčby diabetu.

Kdy stačí pravidelné sledování?

Časná diabetická retinopatie často nevyžaduje bezprostřední oční zákrok. Oftalmolog sleduje vývoj změn na sítnici a podle jejich závažnosti stanoví termín další kontroly.

To ale neznamená, že se „nic neléčí“. Právě v této fázi má velký význam dobrá kompenzace diabetu, krevního tlaku a dalších ovlivnitelných rizikových faktorů, protože mohou ovlivnit další průběh onemocnění.

Více: Screening a vyšetření očí při diabetu

Fenofibrát může u některých pacientů zpomalit časnou retinopatii

V posledních letech přibyly důkazy, že fenofibrát může zpomalovat progresi časných stadií diabetické retinopatie. Český mezioborový konsenzus doporučuje zvážit jeho použití u vybraných dospělých pacientů s diabetem 1. i 2. typu, kteří již mají časné stadium diabetické retinopatie.

Fenofibrát je znám především jako lék používaný při poruchách metabolismu krevních tuků. Jeho příznivý účinek na diabetickou retinopatii však není vysvětlován pouze změnou hladiny lipidů.

Nitrooční injekce – anti-VEGF léčba

Významnou změnu v léčbě diabetického postižení sítnice přinesly léky, které blokují vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF).

Nedostatečně prokrvená sítnice může produkovat zvýšené množství VEGF. Tento růstový faktor podporuje vznik nových patologických cév a zároveň zvyšuje propustnost cévní stěny. Tím se podílí také na vzniku diabetického makulárního edému – otoku v oblasti žluté skvrny (makuly).

Léky označované jako anti-VEGF blokují účinek VEGF a aplikují se velmi tenkou jehlou přímo do sklivcového prostoru oka. Jde o takzvanou intravitreální léčbu.

Anti-VEGF léčba má zásadní postavení zejména u diabetického makulárního edému zasahujícího centrum makuly, pokud vede ke zhoršení zrakové ostrosti. Používá se také u některých pacientů s proliferativní diabetickou retinopatií.

Jak nitrooční injekce probíhá?

Oko se před výkonem místně znecitliví a jeho okolí se dezinfikuje. Lékař poté aplikuje malé množství léčiva velmi tenkou jehlou do sklivcového prostoru.

Samotný výkon je krátký. Léčba však obvykle není jednorázová. Podle použitého přípravku, nálezu na OCT, zrakové ostrosti a odpovědi oka na léčbu mohou být potřebné opakované injekce a pravidelné kontroly.

Kortikosteroidy podávané do oka

U některých pacientů s diabetickým makulárním edémem lze použít také nitrooční kortikosteroidy. Mohou být vhodné například tehdy, pokud anti-VEGF léčba nemá dostatečný účinek nebo ji z určitého důvodu nelze použít.

Kortikosteroidy mohou zvyšovat nitrooční tlak a podporovat vznik nebo zhoršování šedého zákalu. Proto nejsou vhodné pro každého pacienta a jejich použití musí individuálně posoudit oftalmolog.

Laserová léčba sítnice

Laserová léčba rozhodně nepatří minulosti. Její role se ale s nástupem nitroočních léků změnila.

Při proliferativní diabetické retinopatii se používá především panretinální laserová fotokoagulace. Laserem se ošetřují rozsáhlejší oblasti periferní sítnice, čímž se snižuje podnět k tvorbě patologických nových cév a riziko závažné ztráty zraku.

U diabetického makulárního edému již klasický laser není hlavní léčbou všech pacientů. U některých typů makulárního edému a v určitých situacích však stále má své místo, samostatně nebo v kombinaci s další léčbou. Používají se také šetrnější laserové postupy, například mikropulzní laser.

Volba mezi laserem, anti-VEGF léčbou nebo jejich kombinací závisí na konkrétním nálezu a také na možnosti pacienta pravidelně docházet na kontroly.

Kdy je nutná operace – vitrektomie?

U pokročilé diabetické retinopatie mohou vzniknout komplikace, které vyžadují chirurgickou léčbu.

Vitrektomie je nitrooční operace, při které se odstraňuje sklivec a podle potřeby se řeší další změny uvnitř oka. Může být potřebná například při závažném nebo dlouhotrvajícím krvácení do sklivce, při trakčním odchlípení sítnice ohrožujícím centrální vidění nebo při dalších komplikovaných nálezech pokročilé diabetické retinopatie.

Současné chirurgické techniky jsou výrazně šetrnější než v minulosti a vitrektomie může u správně indikovaných pacientů pomoci zachovat nebo zlepšit zrak.

Co lze od léčby očekávat?

Výsledek závisí na tom, jaký typ poškození sítnice je přítomen a v jakém stadiu byla léčba zahájena.

Někdy je hlavním cílem zabránit dalšímu zhoršování zraku. U jiných pacientů – zejména při úspěšné léčbě diabetického makulárního edému – může dojít také ke zlepšení zrakové ostrosti.

Již vzniklé nevratné poškození sítnice nebo zrakového nervu ale současná léčba nemusí dokázat odstranit. Proto je tak důležité zachytit diabetické změny dříve, než způsobí trvalé poškození zraku.

Kyselina acetylsalicylová a obava z krvácení do oka

Pacienti s diabetem často užívají kyselinu acetylsalicylovou (například Aspirin, Anopyrin, Godasal a další přípravky obsahující tuto účinnou látku) kvůli onemocnění srdce nebo cév.

Kyselina acetylsalicylová však není léčbou samotné diabetické retinopatie.

Léčba retinopatie v těhotenství

U žen s diabetem 1. nebo 2. typu, který existoval již před těhotenstvím, vyžaduje diabetická retinopatie zvláštní sledování.

Pokud je léčba nutná, může být podle konkrétního nálezu použita laserová nebo potřebná chirurgická léčba. U anti-VEGF léčby v těhotenství je nutná zvýšená opatrnost a individuální posouzení přínosu léčby a možného rizika pro plod.

Více: Těhotenská cukrovka

Proč je důležité léčbu nepřerušovat?

Moderní léčba dokáže u mnoha pacientů zrak dlouhodobě stabilizovat nebo zlepšit, ale výsledek závisí také na pravidelných kontrolách a dodržování léčebného plánu.

To je zvlášť důležité u pacientů léčených opakovanými nitroočními injekcemi. Pokud se na plánovanou kontrolu nemůžete dostavit, je vhodné co nejdříve domluvit nový termín a léčbu svévolně neukončovat.

Související články:
Diabetická retinopatie (poškození sítnice)
Příznaky a stadia diabetické retinopatie
Screening a vyšetření očí při diabetu
Fundus kamera a umělá inteligence – moderní screening očí