Glykovaný hemoglobin HbA1c patří mezi nejdůležitější ukazatele dlouhodobé kompenzace diabetu.

Jednoduchá otázka:

„Jaký HbA1c bych měl mít?“

ale nemá pro všechny pacienty stejnou odpověď.

Cíle léčby by měly být u každého člověka stanoveny individuálně s ohledem na očekávaný přínos dobré kompenzace diabetu, rizika léčby, zejména hypoglykémie, přítomnost dalších onemocnění, věk, funkční stav, způsob léčby a také možnosti a preference konkrétního pacienta.

Jaký HbA1c je vhodný pro většinu dospělých?

S vyloučením těhotných žen, pro něž jsou požadavky přísnější, je u mnoha dospělých pacientů s diabetem dnes rozumným základním cílem:

HbA1c pod 53 mmol/mol (7,0 %)

pokud jej lze dosáhnout bezpečně a bez významných či opakovaných hypoglykémií, které nepříznivě ovlivňují zdraví nebo kvalitu života.

Neznamená to však, že 53 mmol/mol představuje univerzální hranici dobré a špatné léčby.

U některých pacientů můžeme usilovat o hodnoty nižší, zatímco u jiných je bezpečnější a rozumnější stanovit cílovou hodnotu vyšší.

Kdy může být vhodný přísnější cíl?

U člověka:

• s krátce trvajícím diabetem,
• bez závažných komplikací,
• v dobrém celkovém zdravotním stavu,
• s dlouhou očekávanou délkou života,
• s nízkým rizikem hypoglykémie,
• a s léčbou, která nepředstavuje nepřiměřenou zátěž,

lze usilovat například o HbA1c:

pod 48 mmol/mol (6,5 %).

Takový cíl ale není povinností pro každého pacienta.

Má smysl pouze tehdy, pokud jej lze dosahovat bezpečně, bez častých hypoglykémií a bez nepřiměřeného omezení každodenního života.

Proč neusilovat o co nejnižší HbA1c u každého?

Dlouhodobě zvýšená glykémie zvyšuje riziko zejména mikrovaskulárních komplikací diabetu, tedy postižení:

• očí,
• ledvin,
• nervů.

Dobrá kompenzace diabetu je proto velmi důležitá.

Na druhé straně však může příliš intenzivní léčba – zejména inzulínem nebo některými léky schopnými vyvolat hypoglykémii – vést k příliš nízkým hodnotám glukózy.

Hypoglykémie mohou být:

• nepříjemné,
• omezující,
• nebezpečné při řízení nebo práci,
• příčinou pádů,
• a těžká hypoglykémie může v krajním případě ohrozit život.

Proto není cílem léčby diabetu co nejnižší HbA1c za každou cenu.

Cílem je co nejlepší kompenzace, které lze dosáhnout bezpečně a dlouhodobě.

U osob léčených inzulínem zvyšuje bezpečnost při dosahování glykémií blízko normy používání kontinuálních senzorů glukózy.

Zejména u osob s diabetem 1. typu zlepšují možnost udržování glykémií blízko normy automatizované systémy dávkování inzulínu, které propojují kontinuální senzor s inzulínovou pumpou.

U dobře edukovaných a motivovaných osob je potom možné individuálně stanovit přísnější cíle, pokud nejsou spojeny s vyšším rizikem hypoglykémií nebo případně nežádoucím přírůstkem hmotnosti.

Diabetes 2. typu

U diabetu 2. typu záleží při stanovení cíle zejména na:

• délce trvání diabetu,
• věku,
• přítomnosti srdečně-cévního onemocnění,
• onemocnění ledvin,
• dalších chronických nemocech,
• riziku hypoglykémie,
• očekávaném přínosu intenzivní léčby,
• druhu používaných léků.

U mladšího člověka s nově zjištěným diabetem 2. typu a bez významných komplikací může být vhodné usilovat o hodnoty blízké normálu.

Naopak u člověka s dlouho trvajícím diabetem, významnými přidruženými nemocemi, vysokým rizikem hypoglykémie nebo omezenou schopností zvládat složitou léčbu může být rozumnější cíl volnější.

Důležité je také připomenout, že moderní léčba diabetu 2. typu již není zaměřena pouze na snižování HbA1c.

Některé léky – zejména inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1 – mohou být indikovány také kvůli ochraně srdce a ledvin, a to nezávisle na tom, zda je HbA1c právě výrazně zvýšený.

Samotná hodnota HbA1c tedy dnes není jediným měřítkem správně vedené léčby diabetu 2. typu.

Diabetes 1. typu

U diabetu 1. typu je inzulín nezbytnou součástí léčby.

Napodobit přirozené uvolňování inzulínu z pankreatu pomocí podkožně podávaného inzulínu není jednoduché. Potřeba inzulínu se navíc mění podle:

• příjmu potravy,
• pohybu,
• stresu,
• akutního onemocnění,
• denní doby,
• hormonálních změn,
• a řady dalších faktorů.

Proto je dosažení téměř normálních hodnot glykémie u diabetu 1. typu náročnější.

Moderní inzulíny, kontinuální senzory, inzulínové pumpy a zejména automatizované systémy dávkování inzulínu však možnosti léčby v posledních letech výrazně zlepšily.

U většiny dospělých s diabetem 1. typu je vhodné usilovat přibližně o:

HbA1c pod 53 mmol/mol (7,0 %),

pokud lze tohoto cíle dosáhnout bez opakovaných nebo závažných hypoglykémií.

U některých dobře edukovaných pacientů používajících moderní technologie lze bezpečně dosahovat i hodnot nižších.

Děti a dospívající

Dříve byly cílové hodnoty HbA1c u dětí často stanoveny volněji než u dospělých, především kvůli obavám z hypoglykémie.

Díky moderním inzulínům, senzorům, pumpám a automatizovaným systémům dávkování inzulínu se však možnosti bezpečné léčby výrazně zlepšily.

U většiny dětí a dospívajících s diabetem 1. typu je dnes obvyklým cílem:

HbA1c pod 53 mmol/mol (7,0 %).

U některých dětí může být možné bezpečně dosahovat ještě nižších hodnot.

Naopak při vysokém riziku hypoglykémie, poruše jejího rozpoznávání, závažných přidružených onemocněních nebo omezených možnostech léčby může být nutné stanovit cíl volnější.

Stejně jako u dospělých proto platí, že cílová hodnota musí být vždy individuální.

A co starší pacienti?

Samotný věk není dostatečným důvodem ke stanovení vyššího HbA1c.

Důležitější je celkový zdravotní a funkční stav člověka.

U seniora, který je:

• soběstačný,
• v dobrém celkovém zdravotním stavu,
• bez výrazného kognitivního postižení,
• a má nízké riziko hypoglykémie,

může být vhodným cílem přibližně:

HbA1c pod 53–58 mmol/mol (7,0–7,5 %).

U člověka s:

• více závažnými chronickými nemocemi,
• křehkostí,
• omezenou soběstačností,
• kognitivní poruchou,
• nebo vysokým rizikem hypoglykémie,

může být vhodný cíl volnější, například:

HbA1c kolem nebo pod 64 mmol/mol (8,0 %).

U velmi křehkých pacientů, lidí v terminálních stadiích závažných onemocnění nebo pacientů s výrazně omezenou soběstačností již nemusí být HbA1c hlavním cílem léčby.

V takové situaci je důležitější:

• předcházet hypoglykémiím,
• zabránit velmi vysokým glykémiím způsobujícím obtíže,
• zachovat kvalitu života,
• a léčbu co nejvíce zjednodušit.

Věk tedy není rozhodující sám o sobě.

Dva lidé ve věku 80 let mohou mít zcela odlišný zdravotní stav – a proto také zcela odlišný optimální cíl léčby.

U starších osob s komplexním zdravotním stavem může být orientačním cílem TIR alespoň 50 % a doba pod 3,9 mmol/l kratší než 1 % času. U zdravých a soběstačných seniorů mohou zůstat cíle obdobné jako u ostatních dospělých.

Orientační cíle HbA1c

Situace	Orientační cílová hodnota HbA1c
Mnoho dospělých s diabetem	<53 mmol/mol (<7,0 %)
Dobré zdraví, nízké riziko léčby, vhodné podmínky pro přísnější kontrolu	může být <48 mmol/mol (<6,5 %)
Zdravý a soběstačný senior	přibližně <53–58 mmol/mol (<7,0–7,5 %)
Senior s komplexním zdravotním stavem, křehkostí nebo vyšším rizikem hypoglykémie	často přibližně <64 mmol/mol (<8,0 %)
Velmi špatný zdravotní stav nebo výrazně omezená soběstačnost	HbA1c nemusí být hlavním léčebným cílem
Většina dětí a dospívajících s DM1	<53 mmol/mol (<7,0 %)

Pozor: Tabulka není návodem k samostatné změně léčby.

Cílovou hodnotu má pacient stanovit společně se svým lékařem podle konkrétní zdravotní situace.

HbA1c už dnes není jediným cílem

V době, kdy většina pacientů znala pouze jednotlivé hodnoty z glukometru, byl HbA1c nejdůležitějším dostupným ukazatelem dlouhodobé kompenzace diabetu.

S rozšířením kontinuálního monitorování glukózy (CGM) máme dnes k dispozici mnohem podrobnější obraz.

Velmi důležitým ukazatelem je:

TIR – Time in Range, čas v cílovém rozmezí.

U většiny dospělých používajících CGM se jako obecný cíl používá:

více než 70 % času v rozmezí 3,9–10,0 mmol/l.

To představuje více než přibližně 16 hodin a 48 minut denně v cílovém rozmezí.

Současně ale sledujeme, aby pacient netrávil příliš mnoho času v hypoglykémii.

Pro většinu dospělých se doporučuje:

• méně než 4 % času pod 3,9 mmol/l,
• méně než 1 % času pod 3,0 mmol/l.

U starších a křehkých pacientů bývají cíle volnější a důraz na prevenci hypoglykémie ještě větší.

Nověji se také používá tzv. GRI – Glycemia Risk Index, který shrnuje rizikovost celého CGM profilu. Zohledňuje čas strávený v hypoglykémii i hyperglykémii, přičemž větší váhu dává závažným odchylkám.

Výsledkem je číslo přibližně od 0 do 100 – čím nižší, tím příznivější profil.

Hodnoty 0–20 odpovídají nejpříznivější zóně A a hodnoty 21–40 zóně B. GRI je však relativně nový ukazatel a jeho cílové hodnoty zatím nejsou standardizovány stejně jako například TIR.

Proč nestačí znát pouze HbA1c?

Dva pacienti mohou mít naprosto stejný HbA1c, ale velmi odlišný průběh glykémií.

Například oba mohou mít HbA1c 53 mmol/mol.

První pacient může mít většinu hodnot mezi 5 a 9 mmol/l.

Druhý může střídat hodnoty 2,5 mmol/l a 15 mmol/l.

Průměrný výsledek může být podobný, ale kvalita kompenzace a riziko léčby jsou zcela odlišné.

HbA1c totiž neukazuje:

• počet hypoglykémií,
• jejich závažnost,
• velikost výkyvů glykémie,
• čas strávený ve vysokých hodnotách,
• ani čas strávený v cílovém rozmezí.

Proto je u pacientů používajících CGM vhodné hodnotit HbA1c společně s údaji ze senzoru.

HbA1c a GMI nejsou totéž

Moderní senzory mohou vypočítávat ukazatel GMI – Glucose Management Indicator.

GMI je vypočtená hodnota odvozená z průměrné koncentrace glukózy naměřené senzorem a je vyjádřena ve stejných jednotkách jako HbA1c.

Nejde však o laboratorně změřený HbA1c ani o jeho spolehlivou předpověď u konkrétního člověka.

U některých pacientů mohou být oba údaje velmi podobné, u jiných se mohou významně lišit.

Rozdíl může být způsoben například:

• individuálními vlastnostmi červených krvinek,
• anémií,
• onemocněním ledvin,
• krevní ztrátou nebo transfuzí,
• některými hemoglobinopatiemi,
• nebo tím, že senzor zachycuje jiné časové období než laboratorní HbA1c.

Výraznější rozdíl mezi HbA1c a GMI je proto vhodné probrat s lékařem.

Má se léčba snížit, když je HbA1c velmi nízký?

Ne podle samotného čísla.

Nízký HbA1c může být známkou výborné kompenzace, pokud pacient nemá hypoglykémie a léčba pro něj nepředstavuje nepřiměřenou zátěž.

Na druhé straně může být nízký HbA1c výsledkem častých hypoglykémií.

Rozhodnutí o snížení intenzity léčby proto nemůže vycházet pouze z toho, že HbA1c klesl například pod 48 mmol/mol.

Je třeba současně posoudit:

• způsob léčby,
• riziko hypoglykémie,
• skutečný výskyt hypoglykémií,
• hodnoty ze senzoru nebo glukometru,
• celkový zdravotní stav,
• a přínosy a rizika další intenzivní léčby.

Cílové hodnoty v těhotenství

Uvedené obecné cíle neplatí pro těhotenství.

V těhotenství jsou cílové hodnoty odlišné a zpravidla přísnější. Ideálním cílem je:

HbA1c pod 42 mmol/mol (6,0 %),

pokud jej lze dosáhnout bez významné hypoglykémie.

V odůvodněném případě lze cíl uvolnit až na:

HbA1c pod 53 mmol/mol (7,0 %).

Co si z toho odnést?

CÍLOVÝ HbA1c V KOSTCE

Pro mnoho dospělých s diabetem:
<53 mmol/mol (<7,0 %)

U vybraných pacientů s nízkým rizikem léčby:
lze usilovat o <48 mmol/mol (<6,5 %)

Zdravý senior:
často přibližně <53–58 mmol/mol (<7,0–7,5 %)

Křehký nebo více nemocný senior:
často přibližně <64 mmol/mol (<8,0 %)

Většina dětí a dospívajících s DM1:
<53 mmol/mol (<7,0 %)

Při používání CGM:
pro mnoho pacientů také TIR >70 % v rozmezí 3,9–10,0 mmol/l

Nejdůležitější pravidlo:
Cílová hodnota má být vždy stanovena individuálně.

Cílová hodnota je dohoda mezi pacientem a lékařem

Doporučené hodnoty představují vodítko, nikoli absolutní hranici platnou pro každého.

Lékař by měl s pacientem společně posoudit, jaký cíl je:

• zdravotně prospěšný,
• bezpečný,
• dosažitelný,
• a dlouhodobě udržitelný.

Dobrý výsledek léčby nelze hodnotit pouze podle jediného čísla.

Moderní diabetologie proto vedle HbA1c sleduje také výskyt hypoglykémií, variabilitu glukózy, čas v cílovém rozmezí, kvalitu života a u diabetu 2. typu také ochranu srdce, ledvin a dalších orgánů.

Podrobné vysvětlení toho, co HbA1c znamená, jak vzniká, kdy může být jeho hodnota zkreslená a jak se používá při diagnostice diabetu, najdete v článku Glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Diagnostické hodnoty pro zjištění diabetu a prediabetu najdete v kapitole Diagnostika cukrovky.