Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c)

Autor:
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 20. 3. 2018


Diabetes mellitus 2. typu

  • Cíle by měly být u každého člověka voleny individuálně s ohledem na možný přínos a rizika, které léčba diabetu může přinést.  Je třeba respektovat pacientovy preference a schopnosti a vycházet z celkového zdravotního stavu a schopnost dodržovat léčebný režim.
  • Doporučení České diabetologické společnosti vycházejí ze závěrů několika rozsáhlých klinických studií a jsou poměrně přísná. Podle nich by hladina glykovaného hemoglobinu neměla přesahovat 45 mmol/mol u pacientů bez vážnějších přidružených komplikací. Ze studií totiž vyplývá, že jen při takto dobře léčeném diabetu je jen male riziko rozvoje mikro a makrovaskulárních komplikací. Vzhledem k riziku hypoglykémií, které u starších a více nemocných osob mohou být nebezpečné, je ale v praxi vhodné od takto přísných požadavků do určité míry slevit. Zejména u osob staršího věku a pacientů s významným kardiovaskulárním onemocněním proto vyhovují hodnoty do 60 mmol/mol.
  • V praktickém životě jsou pro většinu pacientů vyhovující hodnoty glykovaného hemoglobin mezi 53 – 64 mmol/l. Požadavek hodnot do  45 mmol/mol je dobré uplatňovat zejména u nově zjištěného diabetu, kdy by často měla postačovala dietní opatření a nevzniká riziko hypoglykémií.
  • Pohybují-li se hodnoty glykovaného hemoglobin pod 47 mmol/mol, je možné intenzitu farmakologické léčby snižovat a není potřeba usilovat o hodnoty nižší.
  • Pro starší pacienty (nad 80 let), osoby odkázané na péči druhých osob nebo pacienty trpící celkovými velmi závažnými nemocemi je cílem léčby zejména odstranění projevů vysokých hodnot glykémie a není nutné se řídit hodnotami glykovaného hemoglobin.

Tato doporučení vycházejí ze stanovisek České diabetologické společnosti a z práce Qaseem A. et al.: Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant adults with type 2 diabetes mellitus: A guidance statement update from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2018,  (https://doi.org/10.7326/M17-0939).

Diabetes mellitus 1. typu

Diabetes 1. typu vzniká často u dětí a mladistvých, ale v poslední době se ukazuje, že asi polovina případů se objevuje až v dospělosti či ve stáří. Požadavky na stupeň normalizace glykémií závisí na individuální situaci a je vhodné je stanovovat individuálně.

Onemocnění se vyznačuje úplným nebo téměř úplným chyběním inzulínové sekrece. Inzulín je proto nutné nahrazovat v injekční formě, zpravidla do podkoží. Podkožně podávaný inzulín se nechová stejně jako přirozený inzulín. Přirozený inzulín se uvolňuje přímo do krve. Jeho sekrece začíná velmi rychle, ale může být také velmi rychle utlumena. Přirozený inzulín putuje nejprve do jaterního řečiště, kde část uvolněného inzulínu hned plní svoji fyziologickou úlohu a zaniká, takže se do ostatního krevního řečiště dostane jen část, která „vychytání“ v játrech unikne. V krvi cirkulující inzulín přetrvává jen velmi krátkou dobu. Je rychle vychytáván na povrchu inzulín senzitivních buněk nebo je přímo v krvi rozkládán.

Naproti tomu podkožně podávaný inzulín zůstává v určité zásobě v podkožní tkáni a odtud se různou rychlostí vstřebává do krevního oběhu. Odtud putuje ihned do celého těla a tedy i do jater, kam ale doputuje jen jeho část. Napodobit přirozenou sekreci inzulínu pomocí podkožní injekce nebo infúze pumpou je tedy obtížné a nepřesné. Dosažení vytyčeného cíle závisí značně na schopnostech a vůli pacienta a pochopitelně na jeho technickém vybavení. Někteří diabetici mají ale svoji citlivost vůči inzulínu více variabilní, což může být způsobeno nepravidelným způsobem života, proměnlivou potřebou během růstu, přidruženými nemocemi a někdy i příčinami, které nedokážeme objasnit.

Dnes s jistotou víme, že tzv. pozdní komplikace diabetu vznikají zejména v důsledku dlouhodobě zvýšených hodnot glykémie.  Naším základním cílem je proto přibližovat se při léčbě co nejvíce normálním hodnotám. Na druhé straně, čím více se nám to daří, tím větší bývá riziko, že glykémie klesne do pásma hypoglykémie. Ta může být subjektivně nepříjemná, narušuje normální život a často vede ke zvýšenému kalorickému příjmu a obezitě. Těžší formy již ale výrazně kazí každodenní život, který mohou v extrémním případě i ohrozit. Hypoglykémie proto představují hlavní limit úspěšné inzulínové léčby u pacientů s diabetem 1. typu.

Nebezpečí hypoglykémie je tedy hlavní důvod, proč cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem 1. typu nastavujeme individuálně a řídíme se při tom zejména podle toho, do jaké míry hrozí u určité osoby těžší a závažné hypoglykémie, jak jim pacient dokáže předcházet, jak je zvládá a jaké riziko pro něho představují.

Jako doporučené horní hranice cílových hodnot glykovaného hemoglobinu udává Česká diabetologická společnost 45 mmol/mol u dospělých osob a 59 mmol/mol u dětí, u nichž je během růstu způsobu života dosažení optimálních hodnot zvláště obtížné. To ovšem předpokládá udržování hodnot glykémie po většinu dne do 6 mmol/l nalačno a do 7,5 mmol/l po jídle, a u dětí  nalačno do 7,5 a po jídle do 8 mmol/l.
Glykovaný hemoglobin nad 53 mmol/mol u dospělých a nad 58 mmol/mol u dětí se považuje již za neuspokojivý a doporučují se opatření, která by měla vést ke zlepšení.

Nepřekračovat doporučené hodnoty glykovaného hemoglobinu u osob s chybějící inzulínovou sekrecí je v běžném životě velmi obtížné. Na uvedená doporučení je potřeba pohlížet ze tří hledisek:

  1. Doporučení mají sloužit zejména lékařům, kteří o pacienty s diabetem pečují. Lékař si musí být vědom, že i malé zvýšení glykémie je pro pacienta nepříznivé a musí všemi prostředky usilovat o zlepšení. K tomu může používat metody edukace a motivace, ale také všechny dostupné technologické metody.
  2. Doporučení slouží také celé společnosti. Ukazuje, že dosažení doporučených cílů je za určitých okolností v reálném životě možné. Současně ale upozorňuje na to, že společnost by měla vynaložit další úsilí a prostředky, jejichž pomocí se podaří doporučených cílů dosahovat u co největší skupiny pacientů s diabetem. To například znamená, že by se mělo vynaložit více úsilí na výuku pacientů, investovat do dalšího rozvoje technologických postupů (používání senzorů apod.) nebo třeba i postupů transplantačních.
  3. Osoby s diabetem by měly vědět, při jakých hodnotách glykovaného hemoglobinu je možné považovat úroveň léčby za skutečně dobrou. Spolu s lékařem by měly posoudit svoje individuální možnosti a společně by si měli stanovit individuální realistický cíl.

V praxi se setkáváme s diabetiky 1. typu, kteří mají podle kritérií České diabetologické společnosti vynikající vyrovnání diabetu s hodnotami glykovaného hemoglobinu do 45 mmol/l. Většina z nich provádí intenzivní monitorování glykémií 6 a vícekrát denně nebo používají kontinuální senzor. Většina také dodržují přísnou dietu, prakticky nikdy nejedí více sacharidů, než v daném okamžiku na základě znalostí o složení své stravy a zkušenosti s dávkováním inzulínu považují za vhodné. Většina z nich také denně pravidelně cvičí a přizpůsobují tomu dávkování inzulínu. Mnozí z nich ovšem také mají ještě zbytkovou sekreci inzulínu a někteří z nich mívají poměrně často lehké a někdy i těžší hypoglykémie.

Další část pacientů má ze soudobého hlediska vyrovnání diabetu uspokojivé, s hodnotami glykovaného hemoglobinu do 58 mmol/l (kritérium České diabetologické společnosti, nebo alespoň do 64 mmol/l (kritérium praktického diabetologa. Alespoň v této oblasti by se měla pohybovat většina osob s dlouho trvajícím diabetem, u nichž se navzdory pečlivému monitorování dosahovat lepších výsledků nedaří. Je to také oblast vhodná pro osoby, které mají další přidružená onemocnění či komplikace diabetu a kteří jinak mohou mít těžší hypoglykémie (stanovisko Americké diabetologické společnosti, Diabetes Care 2018, S55-S64).

V denní praxi ovšem velká část pacientů s diabetem 1. typu má hodnoty glykovaného hemoglobinu i nad hranicí 64 mmol/l. Takové výsledky můžeme akceptovat u osob, které mají poruchu rozpoznávání hypoglykémie nebo složité přidružené komplikace či zhoršenou schopnost o sebe pečovat (zejména ve stáří), ale jinak je musíme považovat za varovné a lékař i pacient by měli způsob léčby analyzovat a zlepšit. To je ovšem pro obě skupiny dosud velká výzva, protože zdaleka ne vždy se zlepšení podaří.

Vztah mezi hodnotami glykovaného hemoglobinu a průměrných glykémií

Co je to glykovaný hemoglobin a jak rychle se může jeho hladina měnit je popsáno na jiném místě, viz odkaz. Průměrné glykémie můžeme posuzovat, jestliže se pacienti skutečně pravidelně měří, což v praxi znamená častěji, než jim to za současných okolností dovoluje pojišťovnami hrazený počet testovacích proužků. Podle práce, která sledovala vzájemné vztahy obou ukazatelů ve skupině více než 500 osob s diabetem 1. a 2. typu a u zdravých osob, kteří si dlouhodobě monitorovali glykémie (Nathan D.M. et al.: A1c derived average glucose study group. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008, 31: 1473-1478), byla odvozena následující tabulka:

Hodnota glykovaného hemoglobinu (mmol/mol) Průměrná glykémie (mmol/l) Průměrná glykémie nalačno (mmol/l) Průměrná glykémie před jídlem (mmol/l)  Průměrná glykémie po jídle (mmol/l) Průměrná glykémie před spaním (mmol/l)

42

7,0

37 - 47

6,8

6,5

8,0

7,5

47 - 53

7,9

7,7

9,1

8,5

53

8,6

53 - 58

8,4

8,4

9,8

9,8

58 - 64

9,3

8,6

10,5

9,7

64

10,2

64 - 69

9,9

9,9

11,4

12,3

75

11,8

86

13,4

97

14,9

108

16,5

Zelenou barvou jsou vyznačeny hodnoty, které v běžné praxi považujeme za dobré či přijatelné.

Z tabulky je možné odvodit, jaké přibližně by měly být hodnoty glykémií naměřených za různých okolností, pokud bychom chtěli v průběhu přibližně 3 měsíců dosáhnout požadované hodnoty glykovaného hemoglobin.

Monitorování glykémií a stanovení hodnot glykovaného hemoglobinu rozhodně nejsou metody zastupitelné. Hodnoty glykovaného hemoglobinu zahrnují celkový dlouhodobý průběh v posledních 3 měsících a mohou být zkresleny za určitých okolností. Např. pacienti velikými výkyvy glykémií včetně epizod nízkých hodnot mohou mít výsledek glykovaného hemoglobinu v přijatelném rozmezí, navzdory tomu, že jejich glykémie mohou být střídavě nebezpeční nízké a jindy nebezpečně vysoké a vyrovnání diabetu tedy rozhodně není dobré. Na různých internetových stránkách je možné nalézt kalkulátory pro odhad hladiny glykovaného hemoglobinu z průměrných naměřených glykémií. Mohou si lišit způsobem výpočtu a především jednotkami, v nichž se udává jak glykovaný hemoglobin tak hodnoty glykémie. Tabulka uvedená výše byla odvozena z reálných dat u velké skupiny pacientů a jednotky v ní uvedené jsou upraveny pro použití v ČR.