Odpověď

Milý Michale, dříve, než se pokusím odpovědět, dovolte, abych upřesnil některé fyziologické jevy a pojmy.

Hlavním zdrojem glukózy v krvi je potrava. Hlavní složky potravy se štěpí ve střevě a vstřebávají se do krve. Sacharidy, které obsahuje třeba dalamánek, představuje škrob, který se ve střevě různou rychlostí tráví a v krvi  se pak objevuje jako glukóza, která ze škrobu vznikla. Část glukózy se přímo využije jako zdroj energie, část se jí, zejména účinkem inzulínu, uloží do zásoby v játrech a svalech jako glykogen do zásoby. Část glukózy se rovněž účinkem inzulínu přemění na tuk, rovněž zejména v játrech.

Na lačno, kdy se již žádná glukóza se střeva nevstřebává, je hlavním zdrojem krevní glukózy glykogen, který se uvolňuje zejména z jater, trochu i ze svalů. Tomuto procesu se říká glykogenolýza. Pomalé uvolňování řídí inzulín. Pokud je ho málo, glykogen se štěpí rychleji a glykémie stoupá. Pokud je ho příliš, glykogenolýza může být zablokovaná a hrozí hypoglykémie.

Dalším zdrojem glukózy v krvi na lačno je novotvorba z jiných metabolitů, které  jsou v krvi nebo se do krve uvolňují. Těmito zdroji jsou některé aminokyseliny (součásti bílkovin) ale i některé součásti štěpících se tuků (glycerol). Tomuto procesu se říká glukoneogeneza. Tento proces je rovněž stimulován nízkou hladinou inzulínu a naopak je brzděn jeho vyšší hladinou.

V současné době se v léčbě diabetu 1. typu inzulínem používá nejčastěji tento princip:

Glukoneogeneza i glykogenolýza jsou na lačno brzděny bazálním inzulínem, který by měl mít během celého dne pokud možno vyrovnanou hladinu a měl by bránit zbytečnému vzestupu glykémie na lačno.

Bazální inzulín se podává většinou v jedné denní dávce, u některých osob je k dosažení vyrovnané hladiny lepší použít dvou menších denních dávek. Je také možné využít inzulínovou pumpu.

Proti nadměrnému vzestupu glykémie po jídle a ke správnému využití snědené potravy se používají tzv. rychle působící inzulíny. Jejich účinkem se vstřebávaná glukóza ukládá do zásob, jen malá část se přímo spotřebuje a glykémie zbytečně nestoupá. Dávku k jídlu je však nutné dobré odhadovat.

V úvahu je také nutno vzít tělesnou námahu. Při námaze se glukóza rychleji spotřebovává a to částečně i bez přispění inzulínu. Při námaze se také podaný inzulín lépe vstřebává z podkoží a může se zdát, jako by působil více.

Vaše složité úvahy o glukoneogeneze a glykogenolýze mohou být užitečné pro „znalostně pokročilé“ pacienty, ale nejsou nezbytné pro denní praxi. Musíte vědět, že tělo potřebuje inzulín neustále, tedy i na lačno, aby se zmíněné procesy zbytečně neaktivovaly. Před jídly je nutné volit vhodné dávky rychle působícího inzulínu v závislosti množství sacharidů v potravě. Větší množství sacharidů se vstřebává déle a tak při podání nedostatečné dávky rychlého inzulínu může glykémie poměrně dlouho stoupat. Třeba takový dalamánek (podle druhu) může vážit až 100 g a obsahuje skoro 50 g sacharidů. 2 dalamánky 100 g. Guláš se zahušťuje moukou, což může být v jedné porci nejméně dalších 10 g sacharidů. Na takové jídlo většina pacientů potřebuje aspoň 8 j. inzulínu nebo i více, ale je to už taková dávka, že se nedá přesně odhadnout potřebné množství inzulínu a rozhodně by bylo lepší to rozdělit na 2 menší porce.

Silně vám doporučuji, abyste znovu otevřel svoji tabulku s obsahem sacharidů v potravinách a pokud možno si vytvořil vzorový jídelníček, obsahující podle vašeho gusta 3 nebo 4 denní jídla. K nim si vytipujte vhodné dávky rychlého inzulínu a podle zkušenosti si postupně upravte jejich dávky tak, aby k hyperglykémiím po jídle zbytečně nedocházelo. Velmi přínosné by pro vás bylo přinejmenším vyzkoušení kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží. Dalším krokem jsou pak případné modifikace modle plánované fyzické zátěže. Samozřejmě to nefunguje úplně, protože stejná dávka inzulínu nemusí vždycky fungovat úplně stejně, např. proto, že se bude jinak vstřebávat. Ale je to základní východisko.

Myslím také, že by vám prospěl nějaký edukační kurz pořádaný v některém z diabetologických center v ČR. O své zkušenosti byste se poradil nejen s lékaři a sestrami, ale také s jinými pacienty. A protože jste evidentně zvídavý, určitě byste užitečně přispěl také svými zkušenostmi.

Poznámka redakce:
Podívejte se na rubriku EDUKACE, možná Vás zaujme.

Odpověď

Dobrý den Čeňku, pokusím se vysvětlit, co z výsledků, které jste mi svěřil, plyne. Nemohu se ale dostatečně vyjádřit k vašemu celkovému stavu, protože k tomu nemám dost informací. Jen vám stručně doporučím, co já považuji za vhodné udělat.

Pro stanovení diagnózy diabetu lze použít výsledky různých laboratorních testů. Blíže se o tom můžete informovat také na našem webu, a to rubrice DIAGNOSTIKA.

Protože ke stanovení diagnózy může být použito kterékoliv kritérium, vy podmínku pro určení diagnózy diabetu momentálně splňujete, a to zejména podle toho, že vám opakovaně byla zjištěna glykémie při tzv. náhodném měření nad 11,1 mmol/l. Z glykemické křivky ale plyne, že se nejedná o poruchu zatím vážnou. Mezi normální glukózovou tolerancí, porušenou glukózovou tolerancí a diabetem existují plynulé přechody.

Co tedy s tím? Jste velmi štíhlý a zpřísňování diety nemá smysl. Nejsou vhodné ani žádné tablety pro léčbu diabetu. Nejpravděpodobnější je, že u vás pomalu začíná diabetes mellitus 1. typu a vaše přirozená sekrece inzulinu nepostačuje. V tomto případě by bylo vhodné včas zahájit inzuinovou léčbu malými dávkami. K tomu potřebujete pořádné zacvičení a poučení a měl byste si pravidelně samostatně měřit glykémie. Měl byste s tím začít naprosto řádně, i když to zatím není zcela nezbytné. Protože když jednou člověk nezačne poctivě k problému přistupovat, později už si zvykne to flákat. A diabetes tohoto typu se většinou zhoršuje a inzulinová sekrece někdy rychle, jindy jen velmi pomalu klesá.

Jsou ale také jiné možnosti, a proto potřebujete důkladné vyšetření. Mohl byste například hubnout v důsledku zvýšené funkce štítné žlázy, při které může být zhoršená glukózová tolerance. Mohl byste také mít jiné onemocnění slinivky břišní, které vede k hubnutí a zhoršení glukózové tolerance.

Proto doporučuji: Dostavte se k internistovi nebo dobře kvalifikovanému diabetologovi. Měl by vás vyzpovídat ohledně vaší štíhlé postavy, zda jste takový byl vždy, či až v poslední době. Měl by se vás zeptat na nemoci, které se vyskytují ve vaší rodině. Mělo by být provedeno ultrazvukové vyšetření slinivky břišní a celého břicha. Mělo by se vyloučit nějaké zánětlivé onemocnění. Z laboratorních vyšetření by se měl stanovit ukazatel zánětu (C-reaktivní protein), vyšetřit krevní obraz, hladiny hormonů štítné žlázy a TSH (hormon řídící funkci štítné žlázy). Dále by se měl vyšetřit glykovaný hemoglobin a ukazatele autoimunity při diabetu 1. typu (anti-GAD, IA2 protilátky, anti-inzulinové protilátky).

Je možné, že pokud byste nyní zahájil přísnou dietu s vyloučením všeho sladkého a omezením sacharidů v dietě, tak by se glykémie i po jídle normalizovala. Já vám to ale nedoporučuji, protože byste jen dále hubnul. Začněte jíst normálně ve 3 denních porcích tak, abyste neměl hlad a nehubnul. Jen je zbytečné jíst vysloveně sladké jídlo a pít sladké nápoje. K tomu pak, bude-li to potřeba, budete podávat malé dávky inzulinu tak, abyste měl glykémie pokud možno blízko normy. Bude to chtít ale náležité vysvětlení a zacvičení. Nicméně se vám to z dlouhodobého hlediska velmi vyplatí a zůstanete zdráv a výkonný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Svatopluku, na začátku odpovědi pro jistotu zopakuji, co znamenají pojmy lipodystrofie, lipoatrofie a lipohypertrofie.

Pojem lipodystrofie je možné použít pro oba následující termíny, které se navíc často vyskytují současně. Znamená porušenou stavbu podkožní tkáně, která může mít tukovou vrstvu jinak uspořádanou, s jiným složením tuku, méně prokrvenou, místy velmi sníženou, nebo naopak místy zbytnělou. Zvětšení se říká hypertrofie, zmenšení až chybění tukové tkáně se označuje jako lipoatrofie. 

Lipodystrofie (místy se zbytněním, místy naopak s úbytkem) se vídala spíše dříve, v době kdy nebyly k dispozici uměle vyráběné inzulinu. Tehydy se inzulin vyráběl ze zvířecích pankreatů, přičemž se nepodařilo odstranit úplně různé součásti zvířecích buněk. U některých lidí pak po opakovaném vpichování docházelo ke zbytnění nebo úbytku tukové tkáně, někdy vznikaly i velké tuhé tukové polštáře na rukách, na stehnech či na břiše, kam si pacient injekce dával. Takovou reakce jsem ale v posledních 15 letech téměř neviděl. Prakticky čisté lidské inzuliny či analoga tyto reakce téměř nevyvolávají.

Po vpiších inzulínu se jen výjimečně u některých lidí vyskytuje ložiskové zbytnění tukové tkáně v místě, kam si pacient píchá inzulin, které je menšího rozsahu. Dochází k tomu v důsledku zvýšené citlivosti tukové tkáně vůči působení inzulinu, a to především u lidí, kteří si tvrdošíjně píchají inzulin stále na stejná místa.

Kromě toho se vyskytují různé formy lipodystrofie nezávisle na injekcích inzulínu jako samostatná onemocnění. Jedná se většinou o vzácné vrozené poruchy. Někdy jsou to také vrozené hormonální poruchy, které lze dnes již léčit.

Běžné případy té mírnější hypertrofie v místě vpichů bych doporučil ošetřovat tak, že si pacient pečlivě střídá místa podávání inzulinu, a to např. tak, že si injekce 3 týdny dává do stehen, 3 týdny do břicha, 3 týdny do hýždí (kam dosáhne) a 3 týdny do paží. Za tu dobu se vždy určité místo úplně zhojí. Pokud k reakci přece dochází, snažíme se najít jiný přípravek inzulinu, který by pacient lépe toleroval.

A nyní teprve odpověď na váš dotaz: V místě lipoatrofie skutečně lze očekávat špatné a nepravidelné vstřebávání inzulinu a může to být problém. Proto by se inzulin neměl do těchto míst píchat. Je nutné místa vpichu pečlivě střídat a případně volit takový přípravek inzulinu, který k lipoatrofii či hypertrofii nepovede.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko, na váš dotaz není vhodné odpovídat po internetu. Vašeho syna určitě musí co nejdříve vyšetřit odborný pediatr. Já vám mohu poskytnout jen obecné ponaučení. Průjmovitá onemocnění trvající několik dní u malých dětí je nutné brát vážně. Rychle se může rozvinout dehydratace (nedostatek vody v těle) a i u nediabetiků ketóza. U dětí s diabetem je situace vážnější. Dávku inzulinu je sice možné při nízkém příjmu sacharidů lehce snížit, ale inzulin v žádném případě není možné vysadit, ani když dítě vůbec nejí. Rychle by se rozvinula ketoacidóza způsobená hladověním. Proto trvá-li průjem déle, více než ty 4 dny, je často nutná hospitalizace. Glukóza se pak podává do žíly v infúzi.

Pokud je průjem způsoben bakteriemi, je u zdravého dospělého či staršího dítěte vhodná přísná dieta, eventuálně přechodně omezení na hořký čaj či dostatek jiných nesladkých tekutin. Bakterie jsou živy z potravy člověka a sacharidy mohou podporovat jejich množení. To ale u vašeho dítěte vzhledem k diabetu není možné.

Přechodně se zvláště při zvracení osvědčují malé opakované dávky studené normální Koka-koly, která dětem chutná a zajišťuje při pravidelném měření glykémií přísun sacharidů, aby nedošlo k hypoglykémii. Také se podává např. živočišné uhlí, na které se váží bakteriální toxiny. Trvají-li problémy déle, je vhodné provést kultivaci ze stolice a léčit případnou infekci.

Pokud tedy průjmy zatím neustaly, doporučuji toto:

Kontaktujte odborného pediatra či pohotovost v dětské nemocnici.

Nepřerušujte léčbu inzulínem, zajistěte ale přísun sacharidů, aby nedocházelo k hypoglykémiím.

Zajistěte dostatečný příjem tekutin, aby se nahradily ztráty stolicí, zvláště při současných vedrech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Odpověď

Na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) je v databázi léků uvedena pouze ECHINACEA ANGUSTIFOLIA ve formě granulí, která patří mezi homeopatika. Bylinné kapky echinacea patří mezi přípravky alternativní medicíny. Alternativní medicína je termín, kterým klasická medicína vymezuje léčebné postupy stojící mimo její rámec. U dotyčného preparátu je tedy potřeba, pokud se rozhodnete pro užívání, respektovat příbalový leták výrobce. U diabetu 1. typu, na inzulinové pumpě je zásadou především důkladný selfmonitoring, úpravy dávek i s využitím principů kontinuálního monitorování v prevenci hypo a hyperglykemií. Diabetes mellitus 1. typu svou podstatou patří mezi autoimunitní onemocnění.

(odpovídá MUDr. Alena Adamíková, Ph.D., Diabetologické centrum Zlín)

Odpověď

Milá Katko, na vaši otázku, zda lék Levelanz může vyvolávat hypoglykémii či příznaky hypoglykémii podobné odpovídám podle údajů zjištěných u několika set pečlivě sledovaných pacientů léčených tímto lékem: hypoglykémie ani podobné stavy nebyly u tohoto léku hlášeny.  Je proto velmi málo pravděpodobné, že by tento lék byl u vás příčinou uváděných stavů.

Hodnota glykémie 5,1 mmol/l je zcela v normálním rozmezí.

Spíše bych se zaměřil na celou vaši zdravotní situaci. Nevím, jak dlouho jste po operaci, ale je dost možné, že uvedené příznaky jsou vyvolané vaším onemocněním. Je dost pravděpodobné, že se stav časem upraví. Lék Levelanz tomu může pomoci. Je ale také možné, že vám tento lék nemusí zcela vyhovovat. Potom by měl váš neurolog zkusit tento lék nahradit nějakým jiným.

Ve svém dotazu neuvádíte, zda máte diabetes a zda jste léčena pro diabetes nějakými léky či inzulínem. Někteří pacienti s diabetem mohou mít přechodně problémy se starostí o svůj diabetes a to může být provázena častějšími hypoglykémiemi. Bývá to ale přechodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Stanislavo, odpovědět na váš dotaz je dosti prekérní, protože neudáváte dost informací, abych věděl, co s maminkou je.

Je velký rozdíl, jestli se jedná o osobu léčenou pro diabetes nějakými léky nebo inzulinem, či zda se jedná o člověka, který má hypoglykémie bez léčby léky snižujícími glykémii. V prvním případě se jedná o špatně nastavenou léčbu, případně o špatné dodržování diety. Maminka může mít příliš vysoké dávky některých antidiabetik či inzulinu. Možné také je, že si podává inzulin, ale pak se zapomene najíst a dostane hypoglykémii. To je s ní nutné pečlivě probrat. 

Hypoglykémie u člověka bez diabetu představují úplně jiný problém. V takovém případě by maminka ale asi neměla osobní glukometr a tak byste její glykémie neznana. Spontánní hypoglykémie je nutné ale jinak pečlivě vyšetřit, většinou v nemocnici, a postupně vylučovat možné příčiny.

Někteří pacienti dlouhodobě léčení inzulinem nedokáží pořádně rozpoznávat hypoglykémie při inzulinové léčbě, nebo až v okamžiku, kdy je už pozdě na to, aby si sami pomohli. Říká se tomu syndrom porušeného vnímání hypoglykémie. Pomoci může pečlivá edukace s diabetologem, důsledná snaha předcházet hypoglykémiím častým měřením, někdy je nutný dozor další osoby. K dispozici mohou být také kontinuální senzory hodnoty glukózy v podkoží. Ty nejen že ukazují průběžně hodnoty, ale mohou také pacienta včas varovat alarmem, že hrozí hypoglykémie.

Doporučuji tedy: navštivtě spolu s maminkou jejího diabetologa a nechte si vše vysvětlit, aby bylo možné mamince pomoci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Eliško, pro jistotu opakuji určitá fakta, které ve svém dotazu udáváte. Je vám 15 let a o svém diabetu víte zatím 9. měsíců. Na noze máte určitou tečku, tedy nikoliv ránu ani vřed a velmi pravděpodobně tam nemáte ani žádné cizí těleso, jako třeba trn.

Péče o nohy je pro pacienty s diabetem velmi důležitá. Hlavní důvod (opomenu-li ošetřování a péči o nohy, která by měla být běžná i pro všechny zdravé osoby) spočívá v tom, že při dlouho trvajícím diabetu (10 a více let, zpravidla ale u mladých osob 25 a více let) se může rozvinout tzv. diabetická polyneuropatie. Její vznik souvisí se zvýšenými hodnotami glykémie. Rozvoj je rychlejší u osob, které mají diabetes dlouhodobě špatně vyrovnaný.

Diabetická polyneuropatie do určité míry postihuje všechny nervy v těle. Nápadná je ale zejména na dolních končetinách, asi proto, že zde jsou nervy, respektive výběžky nervových buněk, nejdelší. Projevuje se to velmi často sníženou citlivostí. To znamená, že člověk nemusí dostatečně pociťovat různé tlaky na ploskách a nártu, které člověka neustále upozorňují, že člověk nestojí správně, že má něco v botě, že ho tlačí ponožka apod. Tím pádem dostatečně nemění polohu a problém neřeší, takže postupně může vzniknout nebolestivý otlak a později vřed, který se infikuje. To je závažná věc. Na našem webu se o tom můžete více dočíst.

Další porucha při dlouhodobém trvání diabetu pramení z postižení cév dolních končetin. Tím může být zhoršena výživa dolních končetin a v kombinaci s diabetickou polyneuropatií se dále zvětšuje riziko vzniku syndromu diabetické nohy s možností zánětu, který se může šířit.

Vy ale máte diabetes velmi krátkou dobu a navíc je vaše vyrovnání zřejmě velmi dobré, protože asi ještě ani nepotřebujete plnou léčbu inzulínem. Je proto téměř jisté, že diabetickou polyneuropatie nemáte a ani vaše cévy nejsou postižené. Vámi udávaná tečka může být způsobena ale jinými příčinami, např. běžným poraněním, špatnou obuví aj. Můžete mít také exém nebo plíseň na nohách. Nemějte tedy obavy a ukažte své nohy svému lékaři.

Jako prevenci do budoucna by stálo za to si o syndromu diabetické nohy něco málo přečíst. Určitě se to vyplatí, i když vás to zatím určitě neohrožuje. Snažte se mít svůj diabetes pod co nejlepší kontrolou. Nikdy nekuřte. Noste kvalitní a pohodlné boty, kvalitní ponožky, a pokud chodíte bosa, buďte velmi opatrná, abyste se neporanila. Dnes by se vám zranění hojilo jistě stejně jako zdravé osobě, ale v budoucnu to může být důležité, a základem je vždy prevence. Pacienty s rozvinutou polyneuropatie před chozením bez bot varujeme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jitko, na otázku, zda stres ovlivňuje hladinu krevního cukru, nejsem schopen jednoznačně odpovědět. Většina pacientů si rozhodně myslí, že ano a zdůvodňují tím často svoje nevyhovující výsledky. Rovněž lékaři to připouštějí. Při skutečném stresu se uvolňují stresové hormony, mezi něž patří zejména adrenalin a také kortizol, a ty oba glykémii krátkodobě zvyšují. Je to v podstatě příprava organismu ně nějakou akci, boj nebo útěk. A k tomu se přísun glukózy do tkáně hodí.

V praxi ale se takový stres u lékaře (alespoň doufám) vyskytuje jen výjimečně. A pokud se vyskytuje, tak se jedná většinou o osoby dlouhodobě vystresované a tedy výmluva na stres samotný není dostatečná omluva. Jejich stresu je nutné uzpůsobit i léčbu, a pokud tedy jsou hodnoty glykémie vysoké, je třeba je nějakým způsobem snižovat.

Z výsledků, které jste mi sdělila, jasně plyne, že diagnózu diabetu máte. Nejedná se ale o těžkou poruchu, přechod mezi porušenou glukózovou tolerancí a zjevným diabetem je plynulý. Pokud držíte dietu a dostatečně se pohybujete, máte hodnoty blízko normě. Když jste vystavena zátěži, kterou přestavuje orální glukózový toleranční test, přítomnost diabetu se odhalí.

Myslím, že vaše paní doktorka postupuje správně. Na prvním místě je ale důležitá dieta s omezením jak celkových kalorií, tak celkových sacharidů a velmi vhodný je pravidelný pohyb. Další zlepšení ale pomůže navodit Glucophage (metformin). Ten má řadu pozitivních účinků na diabetes, zejména snižuje zbytečné uvolňování glukózy na lačno, často během noci. Metformin zejména zlepšuje účinnost inzulínu. Nezvyšuje inzulínovou sekreci nebo ji dokonce trochu tlumí tím, že snižuje glykémii (takže nadměrná sekrece inzulínu není potřebná). Nepůsobí tedy hypoglykémii. Je to lék bezpečný, velmi dobře ozkoušený. Mezi jeho častější nežádoucí účinky patří u někoho snížená chuť k jídlu. To je ale u diabetiků vlastně žádoucí účinek, pokud to není příliš výrazné.

Vy nejste obézní, ale dodržování diety určitě vyrovnání diabetu zlepší. To, že jste si pořídila glukometr, velmi chválím. Znalost glykémií je základní předpoklad toho, abyste si sama ověřila efekt diety a pohybu a zlepší vám to motivaci. Klidně si sama vyzkoušejte, zda vám tréma z lékařské kontroly glykémií zvýší. Změřte si sama glykémii před návštěvou lékaře a potom ještě těsně před ní, obojí na lačno. Myslím, že se to příliš měnit nebude, rozdíly o 0,5 mmol/l bych nebral příliš vážně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Adriano, základem léčby diabetu 1. typu je tzv. intenzivní inzulínová léčba. Ta sestává z 3 součástí:

1. Proškolení a motivace pacienta, aby věděl, proč a jak má sám usilovat o to, aby měl glykémie vyrovnané.  Tato edukace se musí pravidelně opakovat. Snaha pacienta je velmi důležitá, bez ní žádný inzulínový režim dobře nefunguje.
2. Trvalé sledování hodnot glykémie pomocí samostatného monitorování. Pacient by si měl měřit glykémie minimálně 3x denně, ale mnohem lepší je, když to provádí častěji, tedy 4x, 5x nebo i více. Před každou dávkou inzulínu a před každým jídlem by měl pacient uvažovat, jaké množství jídla je vhodné a kolik inzulínu k tomu bude potřebovat.
3. Inzulín se podává zpravidla ve 4 denních dávkách. 3x před hlavními jídly a 1x či 2x dlouhodobě působící inzulín. Dávky je nutné správně volit vzhledem k naměřené glykémií, k množství jídla a k činnosti, kterou pacient bude vykonávat.

Co se týče bodu 3, inzulín se může podávat inzulínovými pery nebo inzulínovou pumpou. Základní rozdíl mezi pumpou a pery je v tom, že pumpa vydává inzulín neustále po malých kapičkách. Tím nahrazuje dlouze působící inzulín. Místo extra injekce si pak pacient před jídly navolí odpovídající nárazovou dávku inzulínu. Rychlost základní  infúze si může pacient naprogramovat, třeba tak, aby přes den šla rychleji a v noci pomaleji.

Pumpa má svoje výhody i nevýhody. Mezi nevýhody patří, že ji pacient musí stále nosit s sebou připojenou na těle. Musí o ni pečovat a chránit ji, musí ošetřovat zavedenou inzulínovou kanylu, kterou je třeba měnit každé 2 – 3 dny. Pumpa je také drahá.

Výhodou pumpy je zejména flexibilita. Pacient si může volit přes den více bolusů, např. po jídle usoudí, že toho chce sníst ještě více, než původně plánoval, a tak si ještě něco přidá, aniž by se musel znovu píchat perem. U někoho je také výhoda, že trvalá infúze inzulínu je spolehlivější a pravidelnější, než působení tzv. dlouhodobých inzulínů. Rychlost infúze je také možné přechodně snížit apod. Jsou lidé, kteří pumpu nechtějí, protože jim inzulínová pera fungují dobře. Jiní naopak pumpu mají rádi a zdá se jim pohodlnější.

Podmínkou pro nasazení pumpy je, že pacient se o vyrovnání svého diabetu dostatečně stará, to znamená, že si pravidelně měří glykémie, odvažuje či přesně odhaduje stravu apod. U lidí, které toto nedělají, není tato nákladná pomůcka přínosná, je jenom drahá. A může být i nebezpečná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce: Léčba inzulinovou pumpou má svá indikační kritéria. Jsou s ní léčeni především pacienti s diabetem 1. typu. Lze ji použít ale i u pacientů s diabetem 2.typu, kteří vyžadují intenzifikovaný inzulínový režim. Existují Inzulínové pumpy včetně tzv. CGM (systému kontinuální monitorace koncentrace glukózy), kdy kromě pumpy využívá pacient na těle připevněný senzor, který měří okamžitou hladinu krevního cukru a je připojen k lehkému vysílači, který bezdrátově zasílá naměřená data do inzulínové pumpy. Inzulínovou pumpu je možné naprogramovat tak, aby zvukovým signálem nebo vibrací upozornila na informace, zobrazené současně na displeji, a varovala tak na případy, kdy je vysoká pravděpodobnost, že se hladina glukózy blíží nebo již dosáhla stanovených hraničních nebo cílových hodnot. Pomocí těchto informací je možné se vyhnout hypoglykémiím nebo hyperglykémiím, snížit hodnotu HbA1c a dosáhnout lepší kontroly glykémie.
Podrobnější informace o kontinualním měření hladiny krevního cukru pomocí CGM inzulinových pump  naleznete také zde.

Inzulinové pumpy jsou členěny do tří kategorií:

1. inzulínové pumpy bazální

2. inzulínové pumpy s vestavěným kontinuálním monitorem na měření glukózy či napojením na glukometr

3. inzulínové pumpy s vestavěným kontinuálním monitorem a odezvou na měření glukózy

Indikace k předpisu inzulínové pumpy: Inzulínová pumpa je indikována a preskribována pouze v DIA centrech u diabetiků splňujících některé z následujících kritérií, podléhá schválení revizním lékařem:

• opakované a nepoznávané hypoglykémie, které nelze ovlivnit jinými terapeutickými metodami (včetně podávání analoga-Lantus)
• výrazný "dawn fenomén" (výrazné ranní hyperglykémie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými inzulínovými režimy)
• prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosaženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifikovaným režimem
• prevence vzniku a jako možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodobě špatné kompenzaci DM neovlivnitelné jinými inzulínovými režimy a průkazností zlepšení kompenzace při léčbě pumpou
• ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky

Doplňující kritéria pro indikaci léčby inzulínovou pumpou:

• schopnost správnévolby režimu pumpy
• motivace, výchovaa spolupráce pacienta
• potřebné personální a technické vybavení pracoviště
• pravidelné monitorování parametrů kompenzace diabetu
• dostupný kontakt pacienta s ošetřovatelským týmem

Podrobněji najdete vše v Úhradové vyhlášce VZP od strany 48 "inzulinové pumpy".

Odpověď

Milá Marie, zodpovědně se vyjádřit k vašemu dotazu není možné, protože mi chybí řada důležitých informací. Především:

Čemu říkáte „vysoká glykémie ráno“?

Jaké léky užíváte? Zejména, nedostala jste nějakou injekci do kloubu, tedy speciálně injekci s obsahem kortikosteroidů?

Pokusím se tedy zodpovědět obecně.

1. Normální glykémie ráno před jídlem by neměla přesahovat 5,6 mmol/l. U lidí, kteří nejsou zatím léčeni žádnými léky na diabetes, bývá tato hodnota zvýšená zejména tehdy, pokud tělem produkovaný inzulín není schopen potlačovat nadměrné uvolňování glukózy z jater během noci. V lehčích případech (glykémie zhruba do 8 mmol/l) lze přísnější dietou (zejména méně kalorií ať již v podobě sacharidů či tuků). Pokud to samo nestačí, nasazuje se nejčastěji lék metformin. Máte-li tedy hodnoty opakovaně nad 8, budete pravděpodobně potřebovat nějakou léčbu, i když byste mohla zpočátku zkusit omezit množství jídla. Více se pohybovat po operaci kolene asi nebudete, ale bylo by to také vhodné.
2. Jakákoliv operace představuje pro tělo zátěž a často se v souvislosti s ní zhorší vyrovnání glukózového metabolismu. Také se lidé přechodně méně pohybují. Většina léků ale glykémie nezvyšuje. K přechodnému zhoršení dochází zejména při podávání protizánětlivých injekcí s dlouhodobě působícími kortikoidy do kloubů. To vyvolává pravidelně zhoršení metabolismu u diabetiků (trvat to může i 6 týdnů) a u nediabetiků s predispozicí k diabetu to často vyvolává zvýšení glykémií. Používání těchto injekcí by mělo být uvážlivé a lepší by bylo se bez nich obejít. Zhoršení vyvolávají také některé léky používané proti depresi.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce: hodnoty glykémie ve vztahu k cukrovce naleznete na konci článku v rubrice Diagnostika.

Odpověď

Milý Karle, přiznám se, že nemám zvláštní zkušenosti s proteinovými nápoji, snad až na tu syrovátku, která obsahuje mléčné bílkoviny. Jsem nyní na dovolené a nemám přístup k odborným informacím, a tak odpovím spíš z hlavy a ze svých zkušeností.

Je zjevné, že prevenci diabetu berete vážně. Jste štíhlý a hodně se pohybujete. Myslím, že více udělat nemůžete, ostatní už je jen osud. Pokud by vám v budoucnu z jakéhokoliv důvodu vyhasínala sekrece inzulinu, může se stát, že budete léčbu potřebovat. Zatím ale uvádíte jen hraniční glykémie na lačno, které ale nejsou měřené za standardních podmínek a jsou blízké normě. Radím vám tedy, zůstaňte štíhlý a cvičte. Stačí běžný sport, který vás baví a který trvá alespoň 3 hodiny týdně, nejlépe alespoň 45 minut denně. Nemusí vás to ale vysilovat, měl byste se při tom ale zadýchat.

K tomu ovšem nepotřebujete žádné zvláštní potravinové doplňky, stačí běžná zdravá strava s omezením živočišných tuků. Množství bílkovin se doporučuje asi 1 – 1,5 g/kg hmotnosti, není třeba toto množství překračovat a není to ani příliš zdravé. Pokud se věnujete kulturistice, tak možná někdo doporučuje ty bílkovinné přídavky. Svaly po nich asi rostou lépe, ale od určité hranice, která odpovídá, jak říkáte, hezky propracovanému štíhlému tělu, to není příliš zdravé.

Pokud se tedy ve svých 50 letech budete normálně stravovat a jíst 3-5x týdně normální porci masa, mléčných výrobků apod., tak to bude úplně stačit. Není mi jasné, k čemu jsou dobré rýžové a hrachové proteiny. Zdá se mi to vhodné jako náhrada pro vegetariány, protože ti živočišné bílkoviny nejedí a mají bílkovin nedostatek. Upozorňuji ale, že všechny bílkoviny se skládají z tzv. aminokyselin. Z nich asi 2/5 představují tzv. esenciální aminokyseliny a člověk si je neumí vytvořit z jiných zdrojů potravy. Musí je tedy sníst v jejich původní podobě. A tyto esenciální aminokyseliny se velmi málo vyskytují v rostlinách. Aby si proto opravdoví vegetariání uchovali zdraví, musejí dost podrobně studovat, kde si je v jiných než masných, případně mléčných a vaječných potravinách opatřit.

Nejste-li tedy vegetarián, moc bych po rýžových a hrachových proteinech nepátral a jedl kvalitní maso, ryby a mléčné výrobky. A to v přiměřené, nikoliv nadměrné míře, protože se ukazuje, že nadbytek bílkovin není nijak zvlášť zdravý. Samozřejmě ty rýžové a luštěninové bílkoviny v původní potravě vůbec nevadí, ale jsou částečně zbytečné.

Ze stimulace inzulinu bílkovinami v potravě bych neměl zvláštní obavy. Ve velkém množství a zejména v čisté podobě (některé aminokyseliny), skutečně inzulin stimulují, ale jinak to probíhá v přiměřené míře a není nic známo o tom, že by to škodilo.

Co se týče sladidel, tak za nevhodnou rozhodně považuji fruktózu. Pokud ji požíváte v přiměřené míře ve formě ovoce (pro diabetiky navíc raději méně sladkého), tak to jistě nevadí. Ale jinak se fruktóza jednak přímo mění na glukózu, ale také na další látky, které mohou být ve větší míře škodlivé. Fruktóza je tedy jako náhradní sladidlo nevhodná.

Stévie je neškodná. Zatím jsem ale viděl převážně stéviová sladidla, která byla všechna ještě přislazena jinými chemickými sladidly, např. sacharinem. Podívejte se ale na náš odkaz Náhradní sladidla.

Na závěr tedy souhrn: Jezte běžnou zdravou stravu a buďte štíhlý. Bílkovinné doplňky nepotřebujete, pokud nejste vrcholový sportovec nebo kulturista (což nemusí být vždy zdravé). Máte-li pocit, že vám bílkoviny chybí, jezte navíc netučné jogurty, tvaroh, syrovátku. Neslaďte fruktózou ani sorbitolem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, na takovou otázku jsem odpovídal již mnohokrát, ale nikdy jsem si neodvážil dát nějaký časový termín, tedy aspoň pokud si ho žadatel přímo nevynutil. Napadá mě jedna z anekdot, jimiž bývaly odpovědi na dotazy Rádia Jerevan za minulého režimu: Kdy bude konečně líp? A odpověď zněla: Už bylo.

Nemoc je prostě nemoc, odchylka od normálního stavu. Něco se pokazilo a nejlíp by bylo, kdyby se to vůbec nestalo. To se ale špatně píše do novin nebo poslouchá v televizi a redaktoři hledají pořád něco převratného o tom, jak beznohý nyní skáče lépe než čtvernohý, i když se pak při dalším hledání ukáže, že ho nejdřív museli přes překážku přehodit a potom za ním jeho 2 umělé nohy.

Můj milý lékařský učitel, pan profesor Vladimír Bartoš, obdivoval Henryho Kissingera, dlouholetého poradce amerických prezidentů, který razil tzv. politiku drobných krůčků. Když se něco malého ale dobrého dá udělat, má se to udělat hned. Není to možná tak nápadné, jako hlasité sliby trvalého světového míru, ale zase to mívá delší trvání a směřuje to dobrým směrem.

Takže Vás možná potěší, že léčba diabetu 1. typu se za posledních 10 let hodně změnila. Konečně po letech neúspěchů byly vyvinuty kvalitní senzory glukózy v podkoží a konečně se stávají i pro nás dostupné. Fungují docela dobře a mohou spolupracovat s inzulinovou pumpou, takže na obzoru jsou již takové, které budou samy upravovat rychlost infúze inzulinu a budou radit, kolik a čeho máme sníst. Ideální to ale nebude a bude to sloužit jen tomu, kdo s takovým chytrým zařízením bude chtít a umět spolupracovat. Takže přeci jen pokrok a na dohled. A chcete-li, tedy do několika málo let.

Ale vy chcete slyšet něco jiného. Pořád to bude ten nekonečný boj o přežití, pořád budu muset sledovat co sníst a co nejíst, zkoumat, proč mi glykémie stoupá, i když jsem nic nesnědla, a pokud bych se na to na chvíli vykašlala a nechala to jen tak být, ať se pumpa stará, jejda, to by byl mazec? K tomu mě napadá jeden citát Goethova Fausta z úst sboru andělů, který si dovolím neuměle přeložit: „Jen toho, kdo se nepřestává snažit, můžeme zachránit“. Z hodin němčiny si to pamatuju jako: „Wer immer strebend sich bemüht, den können wir erlösen“. (No, buďte klidná, víc toho neumím). A pro diabetes to platí bohužel dost přesně. Už se dá mnoha věcem předejít a život usnadnit, ale nesmíte se přestat snažit. A člověk by si toho měl vážit, protože to přece jen není samo s sebou. Jsou za tím léta úsilí mnoha lidí.

Já když v novinách vidím titulek: „Injekce inzulinu mají odzvoněno. Vědci v americkém (čínském, ruském atd.) vynalezli …..atd.“, tak už si o tom myslím svoje a jen ze zvědavosti se podívám, o čem je řeč, protože to pak musím mnoha lidem vysvětlovat. Sám se sice těším, až to jednou bude pravda, ale protože jsem v tomto oboru přeci jen celkem informován, tak vím, že to nebude jen tak z ničeho nic a že tomu bude předcházet řada pokusů a zkoušek, a ty většinu trvají řadu let. Novináři rádi přehánějí a neradi si shánějí podrobnosti a výzkumníci zase potřebují podporu pro své často velkorysé plány a kdyby se sami nechválili, žádnou by nedostali. Řada nadějí by zhasla dřív, než by je někdo vyzkoušel. Výsledky svojí práce musejí hlásit  agenturám či sponzorům a informovat o nich v odborném tisku. Odborné zprávy jsou podrobovány velmi přísné kritice a do kvalitního časopisu se jen tak nedostanou, a když ano, trvá to často i 2 roky, než vše doloží a prezentují tak, aby to přísní anonymní recenzenti uznali za vhodné. Aby se o nich mezi tím vším přece jen vědělo, dostává se informace v tomto mezidobí do neodborného tisku, tedy např. do novin či jejich příloh, kde se z toho tolik nestřílí. A zde již ti méně sebekritičtí více popouštějí uzdu své fantazii a vysvětlují, že pokud se jejich nález (zatím ze zkumavek) osvědčí v pokusech u zvířat, mohlo by to znamenat průlom v léčbě. Ti skromnější jen vysvětlí, co se ještě všechno musí udělat, než bude možné pacientům něco skutečně slíbit, jenže senzacechtiví redaktoři to rádi upravují, aby se to víc líbilo.

Po takovémto skromném úvodu se konečně dostávám k odpovědi na váš původní dotaz.

U rozvinutého diabetu 1. typu pacientům chybějí beta-buňky pankreatu, které dokáží podle aktuální hladiny krevního cukru uvolňovat inzulín. Pokud zaniknou, samy od sebe se neobnoví. Co lze tedy pro „vyléčení“ udělat?

1. Je možné vyvinout technickou náhradu chybějící inzulinové sekrece. To se v současné době do určité míry daří, ale přirozenou sekreci inzulinu to nenahradí. S přihlédnutím k neustálým pokrokům v technologii, elektrochemii a informatice to je ale řešitelné, i když to nikdy nemůže být dokonalé.
2. Chybějící beta-buňky bude možné nahradit transplantací, regenerací nebo přeměnou některých existujících buněk na ty správné beta-buňky. Zatím jako nadějný vzor již existují metody jako transplantace celé slinivky břišní (což funguje výborně) nebo izolovaných Langerhansových ostrůvků (což také skoro funguje), a to i  u nás. Napsal jsem o tom v knize Léčba diabetu transplantací, nakladatelství Maxdorf, Praha 2018. Použití je ale z více důvodů zatím velmi omezené, zejména pro nutnost používat trvalou imunosupresívní léčbu a pro nedostatek vhodné tkáně k transplantaci. Intenzivně se hledají náhradní zdroje tkáně k transplantaci a také možnosti, jak se vyhnout nutnosti imunosupresívní léčby. Již nyní existují možnosti, jak takovou tkáň v laboratoři připravit. Jejich stabilita (aby je ta výroba inzulinu nepřestala bavit) a bezpečnost (aby se nepřeměnily v něco nebezpečného) není zatím ale dostatečně doložena a nebudou se v nejbližší době moci používat v léčbě, kromě zcela vyhrazených malých klinických studií.

Omluvte mi tentokrát mou zabíhavou a trochu nevybíravou odpověď. Jsou ostatně prázdniny, mám dovolenou, jsem jako lékař na diatáboře...
Nečekejte moc na budoucnost a využijte toho, co je již možné. Oba výše uvedené postupy se budou rychle rozvíjet. Ten první určitě a brzy, i když bude pořád protivný a složitý, ten druhý obtížněji, protože se bude muset bod po bodu léta testovat a zlepšovat. Nakonec se to podaří a nemusí to zas tak dlouho trvat. Jen si na nás život určitě vymyslí zas další zkoušky. Hezké léto.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Eduarde, odpovídal jsem vám na dotaz, který se týkal požívání medu. A na tento dotaz vám mohu dát skoro stejnou odpověď:

Hlavním problémem diabetu 2. typu je nedostatečná účinnost inzulínu (inzulínová resistence), která se zhoršuje s nadváhou a nedostatečným pohybem. Tělesný inzulín již nestačí vyrovnat nároky organismu a nesnižuje dostatečně glykémii po jídle a nezabrání dostatečně, aby se i na lačno nadměrně glukóza nevytvářela ze zásobních látek.

Základem léčby jsou zejména pohyb, který zlepšuje účinnost inzulínu, a omezení energetického příjmu. Pokud toto nestačí nebo pacient není schopen následovat tato doporučení, používají se různé antidiabetické léky, včetně inzulínu.

Sám rád jím a mám pochopení pro ostatní, kteří jsou na tom stejně. Také bych rád nalezl zdravou chutnou marmeládu, která vypadá a chutná jako pravá marmeláda, ale nezvyšuje glykémii a netloustne se po ní, není po ní průjem a nebolí po ní břicho. Jenže to je ten kámen úrazu a to právě přispívá k diabetu 2. typu: štíhlí a zdraví lidé o tom tolik nepřemýšlejí, občas si trochu marmelády vezmou, pochutnají si a dají pokoj. Ale diabetikům to pořád vrtá hlavou a nejraději by snědli celou sklenici najednou. Nejlepší by bylo, kdyby na jídlo tolik nemysleli, 3x denně se rozumně najedli tak, aby v tom byly bílkoviny, méně živočišného tuku, přiměřeně sacharidů a potřebné množství vitamínů v podobě zeleniny a ovoce. Diabetici mohou jíst prakticky všechno, ale nejdůležitější je míra a rovnováha.

Veškeré ovocné marmelády obsahují převážně cukr a vodu. Ten, kdo šetří, dává do marmelád méně ovoce a zahušťuje je cukrem a pektinem či želatinou. Správná marmeláda ale obsahuje hodně ovoce, ale to je vařením zbaveno části vody a tak nepotřebuje tolik přislazovat. Z živin jsou ale v ovoci skoro jenom cukry, ať je to glukóza, fruktóza či jiný. Vámi udávaný džem Dalfour nemá přidávaný řepný cukr, ale už samo ovoce ho obsahuje spoustu a ještě tam přidávají glukózu z hroznové šťávy. Stejně jako jiné marmelády je vhodný pro diabetiky jako nošení dříví do lesa (při tom nošení by ale mohla glykémie případně klesat tou námahou). Ať je tam jakýkoliv cukr, v těle se stejně předělá na glukózu a bude zvyšovat glykémii. V malém objemu je hodně kalorií a dobře se po tom tloustne. Jediná rada tedy je: máte-li na to chuť, odepřete si sacharidy v jiné podobě (např. v chlebě) a snězte trochu (trochu!) tohoto dobrého džemu, třeba v jogurtu. Asi 10 g tohoto džemu obsahuje 6 g cukrů. Dieta z potravin s nízkým obsahem cukrů se diabetikům 2. typu doporučuje zejména proto, že jim to dovoluje sníst poměrně velký objem jídla, což jim dělá dobře na duši. Ale občas mohou klidně jíst jídlo, které obsahuje sacharidů ve stejné hmotnosti více. Mohou ho pak ale sníst jen málo a necítí se dost nasyceni.

A ještě k těm müsli: Jedná se především o velmi suché obilí či ovesné vločky s trochou sušeného ovoce či oříšky. Ty opět obsahují velké množství sacharidů při malém objemu, řekněme 60-65% hmotnosti. Bylo by to pro diabetiky celkem vhodné, kdyby toho jedli opravdu málo. Např. 100 g k snídani, a k tomu už jen hořký čaj nebo kávu. Možné to je, ale není lepší si dát 200 ml bílého jogurtu (10 g sacharidů), do toho 20 g müsli (15 g sacharidů), k tomu 60 g chleba (30 g sacharidů) s plátkem sýra, rajče a papriku?

Když už müsli, tak raději bez přidaného cukru, abyste ho mohl sníst o trochu více. Ale už to nemůžete zajídat žádným chlebem, rohlíky atd.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:
Možná Vás zaujme něco z našich receptů pro diabetiky.

Odpověď

Milý Zdeňku, infarkt myokardu je závažná příhoda a člověkem to otřese. To byl možná důvod, proč jste se nepohodl s lékaři v Novém Městě. Je ale lepší být určitou dobu v klidu, brát to tak, jak to přišlo, a teprve potom si udělat další plány a rozhodnutí. Kanylu v třísle jste měl asi pro to, aby vám vyšetřili srdeční tepny (koronarografie) a určili, zda jsou na nich nějaká zúžení, která by si zasloužila léčbu vložením tzv. stentů, skrz které by se mohl obnovit průtok krve postiženým místem srdce. Zřejmě ale žádný důvod k tomu nenašli, to nepoznám. Pokud se koronarografie nedělala, měl byste se informovat u kardiologa, zda by to pro vás nebylo vhodné.

Na tom interním oddělení jste se měl právě trochu uklidnit, dozvědět se, jak se máte dále léčit a naučit se základy péče o diabetes. Měli vám také vysvětlit, jak se máte postupně rozcvičit a jak moc se můžete tělesně namáhat. Léky vám podle mého názoru předepsali dobré.

Infarkt myokardu představuje tělesný i duševní stres a často se při tom zvyšuje glykémie. Při výšce 195 cm a váze 95 kg nemáte nadváhu a dietu jste asi již dříve udržoval dobrou, takže ji asi příliš měnit nemusíte.  Objeví-li se diabetes u osoby bez obezity, tak to může znamenat, že žádnou větší inzulinovou rezistenci dlouhodobě nemáte. Doufejme, že nekouříte. Pokud ano, tak ……, ale opravdu!

Je možné, že vaše glykémie se během několika týdnů upraví a léčba diabetu nebude složitá. Není ale nad to, když tomu trochu pacient rozumí a může si léčbu podle rad lékaře upravovat sám. K tomu ale musí pochopit principy diety (hlavně vědět, co vlastně jí a kolik je v tom sacharidů) a měřit si samostatně glykémie. Pokud si nepícháte inzulín přes den, nemusíte nutně držet dietu s 6 jídly denně. Snídaně, oběd a večeře budou stačit. Měl byste vyhledat diabetologa, který vám doporučí vhodný glukometr a měl byste se měřit zatím několikrát denně, minimálně ráno na lačno a 1 hod. po jídle. Ranní glykémie by měla být mezi 4,5 – 6 mmol/l, ale neměl byste mít hypoglykémie. Pokud se vám to zpočátku nepodaří a budou hodnoty okolo 10 mmol/l, tak to nebude vadit, ale časem byste to měl postupně upravit. Myslím, že návštěva v poradně 19. 6. bude stačit. Pokud byste ale pociťoval nápadnou žízeň a hodně močil, bylo by dobré se tam stavit dříve. Glykémii by vám pravděpodobně mohl zkontrolovat i váš obvodní lékař. Případně by někdo z vaší rodiny mohl k diabetologovi zaběhnout a zeptat se, zda by vám již nemohl glukometr zapůjčit. Potom byste si ho třeba nechal a vrátil mu ten nový.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

V nemocnici Vám aplikovali inzulín 3x denně, patřící do rychle působících inzulinů, protože potřebovali zvýšenou hladinu krevního cukru co nejdříve kompenzovat a také, aby zjistili jakou dávku inzulinu budete pro další léčbu potřebovat. Z dlouhodobého hlediska je pak pro pacienta pohodlnější píchat si inzulin dlouze působící, který se aplikuje 1 x za 24 hodin (jako je Lantus)

Velká žízeň a časté močení jsou příznaky počínající hyperglykémie. Pro rozlišení dvou nejdůležitějších akutních komplikací cukrovky se podívejte na cukrovku.cz do rubriku Jak poznám Hyper nebo Hypo.

Glukometr může lékař předepsat za určitých podmínek anebo si ho může pacient bez předpisu zakoupit. V rubrice AKTUALITY naleznete jak zmíněné podmínky, tak v článku Proužky do glukometru užitečné informace.

Odpověď

Milý Eduarde, jeden můj synovec, když mu byly asi 4 roky, jako je nyní mému vnukovi Edovi, se kdysi přitulil k babičce a povídal: „Babičko, povídej mi o medu“. Na to jsem si vzpomněl, když jsem uviděl váš dotaz. Já se pokusím něco povědět vám, ale nebude to o včeličkách, plástvích ani žihadlech.

Med obsahuje hroznový cukr (glukózu), ovocný cukr (fruktózu) a řepný cukr (sacharózu). Tyto cukry dohromady představují asi 80% hmotnosti medu. V jedné lehce navršené čajové lžičce je asi 10 g medu (jak jsem dnes kvůli vám vyzkoušel), tedy celkem asi 8 g sacharidů. Pro srovnání, jeden běžný rohlík obsahuje asi 20 g - 30 g sacharidů, které se v těle přemění na glukózu.

Pro pacienty s diabetem 2. typu zejména platí, že by neměli být obézní, to znamená, že by neměli jíst příliš kalorickou stravu a měli by se pohybovat. Podle tělesné výšky, věku a tělesné námahy by měli mít v dietě asi 150 – 220 g sacharidů, při nadváze je rozhodně to nižší číslo lepší. Je výhodnější, když se sacharidy požívají ve formě složených cukrů, jak je tomu třeba v chlebu či bramborách, protože z nich se cukr dostává ze střeva pomaleji a nepůsobí rychlý vzestup, jak by tomu bylo, kdybychom se např. živili medem.

V dietě ale platí zásada, že různé druhy potravin se mohou vzájemně nahrazovat, takže se doporučuje jíst jen určité množství sacharidů, ať již ve formě chleba, rýže, brambor či ovoce. Z tohoto hlediska je tedy klidně možné, že část doporučených sacharidů např. ve chlebě nahradíte lžící medu, jenom  toho chleba má být o trošku méně, protože zbytek sacharidů dodá ten med. Jestli si tedy pro chuď dáte lžičku medu a současně asi o 15 g  méně chleba, než byste jinak plánoval, vyjde to skoro nastejno. Je to tedy rozhodně menší prohřešek, než kdybyste jen tak pro nic za nic z hladu snědl dvojnásobné množství suchého chleba.

No a s pivem je to dost podobné. Půl litru plzeňské dvanáctky obsahuje asi 24 g sacharidů, tedy podobně jako jeden rohlík. Optimální dávku piva si neodvažuji navrhnout, protože optimálně byste asi neměl pivo pít. Ale abyste se cítil optimálně, tak ho asi občas pít potřebujete, takže vám ho zakazovat není rozumné, abyste ho nepil jen tajně a s pocitem viny. Jenom není dobré s ním završovat náročný oběd, ale naopak, je potřeba zase jinde sacharidy ubrat, např. nejíst knedlíky, nebo jen jeden a dát si jedno malé, případně velké pivo. U štíhlého pacienta s diabetem 1. typu bych jen doporučil: podejte si o něco větší dávku inzulinu, abyste pokryl těch 24 g sacharidů navíc. Podobně je to se zákusky: nedáte-li jinak, můžete je občas mít. Ale ne na závěr hlavního jídla ale „místo“ hlavního jídla.

Někdy je k dostání tzv. „diapivo“. To se vyznačuje tím, že na rozdíl od běžného piva v něm jsou skoro všechny cukry vykvašeny na alkohol. Cukry tedy téměř neobsahuje, ale pozor: je vněm zase více alkoholu a rychleji stoupá do hlavy.

Suché víno a většina tvrdých alkoholických nápojů sacharidy neobsahují a při požití 200 ml vína nebo jednoho či dvou panáků glykémii nezvyšují. Je na vás a na vaší disciplíně, jak se k tomu postavíte, stejně jako u všech ostatních lidí. Jenom když trochu přeberete, můžete ztratit zábrany i vůči jídlu a to pak jíte sacharidy nesacharidy.

Stručná informace týkající se alkoholu je také v naší ENCYKLOPEDII, poněkud větší výklad naleznete v článku Pít či nepít... alkohol.

Jinak k Vaší naměřené glykémii na testu oGTT jsou odpovědi v rubrice DIAGNOSTIKA

Na závěr ještě jednu poučku: Diabetická dieta je v podstatě taková zdravá dieta, která je vhodná pro všechny, kteří chtějí žít zdravě. Skoro nic není úplně zakázané, jen se to má požívat s mírou. Zatímco zdravý člověk špatnou dietu nebo přejídání alespoň po určitou dobu zvládne, diabetikovi to škodí hned a je to více nápadné, protože mu stoupá gykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Ofélie,

Úvodem se nedokážu udržet a zaradovat se z vašeho krásného a vzácného jména, které jinak znám jen z Hamleta.

Ale k věci: Nejdříve se pokusím připomenout, co se pod pojmem hyperosmolárního  kómatu myslí. Podrobněji, včetně dalších informací o hyperglykémii, je to na našem odkazu hyperosmolární neketoacidotické kóma . Kóma znamená v medicíně bezvědomí. Osmolarita krve je úhrnná koncentrace všech možných chemických částic, které jsou v krvi rozpuštěné. Za normálních okolností osmolaritu určují zejména koncentrace sodíku a chlóru (tedy kuchyňské soli), protože jsou v krvi nejvíce zastoupené. Na osmolaritě se podílí také glukóza, ale za normálních okolností jen málo, protože její molekula je velká a početně je málo zastoupena. Když stoupá glykémie, osmolarita se trochu zvyšuje, ale stále jen málo. Teprve když tento stav trvá déle, glukóza se dostává do moči a odvádí tam s sebou vodu. Krev se postupně „zahušťuje“ a stoupá koncentrace nejen glukózy, ale také ostatních látek. Dochází k dehydrataci organismu (nedostatek vody), klesá krevní tlak a tělesné orgány včetně ledvin začínají špatně pracovat. To nakonec může vést až k selhání orgánů a bezvědomí.

Pojem „hyperosmolární neketoacidotické kóma“ je ovšem pojem extrémní. Pacienti většinou nejsou v bezvědomí, jenom mají vysokou glykémii, větší osmolaritu krve, jsou malátní a unavení. Většinou si to uvědomí, zkontrolují svou glykémii, více pijí a včas zavolají lékaře. Ten jim upraví léčbu diabetu, případně nasadí inzulin nebo zvýší jeho dávky a někdy je doporučí do nemocnice, aby zde včas dostávali infúze tekutin.

Stav blízký kómatu se většinou vyvíjí za situace, kdy zhoršení diabetu je vyvoláno nějakou závažnou akutní komplikací, například zápalem plic, infarktem myokardu, plicní embolií nebo úrazem. Pacient si nedokáže včas sám pomoci nebo přivolat pomoc, leží doma v posteli, málo pije a glykémie mu postupně stoupá a stoupá, až nakonec může skutečně vzniknout prekóma či kóma. Taková situace je ale velmi závažná. I když se pacient nakonec dostane do nemocnice, může se stát, že zemře na selhání krevního oběhu či jinou komplikaci. Pochopitelně důležitou roli hraje vyvolávající příčina, to znamená např. proběhlý infarkt myokardu. Pokud bychom tedy uvažovali o takovémto scénáři, potom časový harmonogram může vypadat asi takto:

Starší pacient s diabetem 2. typu (často nedostatečně léčeným) náhle onemocní, např. zápalem plic. Dostane horečku, hodně se potí a infekce vyvolá inzulinovou rezistenci a zhoršení diabetu. Za 2 dny glykémie stoupne na 20 mmol/l, pacient hodně močí, potí se a ztrácí tekutiny. 4. den má glykémii 30, je dehydratovaný a klesá mu krevní tlak. Dekompenzovaný diabetes zhoršuje průběh infekce. Glykémie může klidně stoupnout na 40 či 50 mmol/l. 5. den si pacient už sám nedokáže pomoci, a pokud jej někdo rychle nedopraví do nemocnice, může upadnout do hyperosmolárního kómatu provázeného infekcí a selháním ledvin a 6. nebo 7. den zemře.

Jiná možnost může vypadat takto: Pacient s diabetem 2. typu nedodržuje léčebný režim a nespolupracuje se svým lékařem. Zvyšují se jeho dávky léků na diabetes, ale pacient si v žádném případě nepřeje inzulin, a proto raději nejde za lékařem. Glykémie mu postupně stoupají, pozvolna se rozvíjí dehydratace, pacient je z toho velmi unavený a slabý a není schopen se o sebe včas postarat. Po 3 týdnech ho navštíví vnučka, zjistí, že potřebuje pomoc a zavolá lékaře. Pacient je převezen do nemocnice, zde několik dní dostává infúze tekutin a inzulin. Hyperosmolární kóma je odvráceno, ale kdyby včas nepřišel někdo pacienta navštívit, mohlo to během několika týdnů dopadnout špatně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jane, lépe by se odpovídalo, kdybych znal váš věk, výšku a hmotnost. Nicméně, pokud vám lékař zjistil glykémii 15 mmol/l a výsledek ověřil, je to tak, máte diabetes, velmi pravděpodobně 2. typu, když jste dostal metformin (Glucophage XR 500 mg).

Základním opatřením pro vás budou správná dieta a zařazení pravidelného pohybu do vašeho režimu . O tom, jak to funguje, by vás mohlo informovat samostatné měření glykémií. Bylo by to pro vás velmi užitečné a „výchovné“.

Pro pacienty, kteří se nemusejí píchat inzulin, hradí pojišťovna jen omezené množství testovacích proužků, takže když je někdo pečlivý, většinou si nějaké přikupuje, viz náše články Pomůcky pro diabetiky, hrazené zdravotními pojišťovnami a Proužky do glukometru. Měřit byste se měl na lačno, cílem by měla být glykémie ráno mezi 4,5 – 5,6 mmol/l, ale hodnoty kolem 6 jsou přijatelné. Pokud se to nepodaří, režim byste měl více upravit, méně jíst a případně přidat další léky.

Poučné je také měřit glykémii hodinu po jídle. Pokud možno byste neměl mít více jako 10. Vyšší hodnoty vás upozorní, že jíte moc sacharidů nebo že potřebujete upravit léčbu.

Glukometr tedy doporučuji. Budou-li hodnoty dobré, nemusíte se později měřit časti, ale zatím to zkuste aspoň ráno a jednu hodinu po snídani. V prvé fázi využijte proužky, které vám váš diabetolog může předepsat. Glukometr dnes není žádná zvláštní vymoženost. Měl by jej používat každý diabetik. Na našem webu si můžete přečíst, jak se měření glukometrem provádí. Celková problematika vlastní kontroly glykémie je v rubrice Selfmonitorig.

Naučte se, jak upravovat dietu. Měl byste absolvovat podrobný edukační pohovor. Léčba diabetu bude hodně ve vašich rukách, ale musíte se to naučit.

Odpověď

Vážená paní Dobromilo, lék Invokana patří mezi skupinu tzv. gliflozinů, které snižují glykemii vylučováním cukru do moči. Svědění bývá vedlejším účinkem, který často odezní po nějaké době léčby. Je třeba pečlivě dodržovat zásady intimní hygieny (sprchové gely, vlhčené ubrousky apod.). Lokálně ve spolupráci s lékařem je možné svědění přeléčit (například lokálně Canesten krém). Také je třeba dodržovat pitný režim, o půl litru neslazených tekutin denně víc, protože tento lék vede i k vylučování asi 0,4 litru tekutin denně z těla navíce formě moči. Nedostatečná hydratace vede k častějším nežádoucím účinkům. Pokud tato opatření nepomohou, pak nezbývá, než tento jinak velmi dobrý lék s řadou velmi pozitivních účinků i pro starší pacienty, vysadit. Dávka inzulinu se musí postupně upravovat ve spolupráci s ošetřujícím lékařem diabetologem dle měření glukometrem (selfmonitoring). Titrace inzulinu je velmi důležitá k dosažení dobrých výsledků. S výhodou se dají použít nové druhy inzulinových analog, například bazálních, ale i krátkodobě působících analog k jídlu. Také existují jiná perorální antidiabetika, která je do kombinace s inzulinem možno použít pokud není kontraindikace, například inkretiny. Jistě to nejlépe posoudí ošetřující diabetolog.

(odpovídá MUDr. Alena Adamíková, Ph.D., Diabetologické centrum Zlín)

Odpověď

Milá Renáto, asi nikdo nedokáže odpovědět na takto široce postavenou otázku. Diabetes má více typů, které vznikají z různých důvodů. Proto také se výzkum ubírá mnoha směry. Problematika je celospolečensky závažná, ve společnostech podobných té naší postihuje diabetes skoro 10% obyvatel.

Stejně jako u jiných nemocí je snahou vědců hledat metody, které

• Zabrání vzniku diabetu
• Zpomalí jeho průběh
• Vyléčí již rozvinutou chorobu
• Zpomalí nebo zastaví rozvoj komplikací, které diabetes přináší
• Zmírňují již rozvinuté komplikace
• Zlepšují kvalitu života nemocných s diabetem
• Prodlužují život pacientů s diabetem

Výzkum je prováděn buď ve státem řízených institucích, jako jsou university nebo státem řízené výzkumné ústavy, nebo v soukromých společností. Státem řízené instituce mají řešit zejména obecné biologické a zdravotnické otázky, které vyplývají ze státem schválených priorit a mají vést ke zlepšení zdravotního stavu populace. Soukromé instituce hledají zejména taková řešení, která se mohou uplatnit ve farmaceutickém průmyslu či na trhu zdravotní péče. Je pochopitelné, že soukromé společnosti jsou schopny investovat mnohem větší množství finančních prostředků pro výzkum, ale na druhé straně často očekávají rychlá řešení, která se brzy uplatní v praxi a vynaložené prostředky se vrátí. Jejich hlavním cílem je zlepšení léčby prostřednictvím nového bezpečného perorálního antidiabetika, nebo pomocí nového přípravku inzulínu, který má výhodnější vlastnosti, než dosavadní přípravky.

Vy jste asi měla na mysli možnost vyléčit vznikající nebo již rozvinutý diabetes 1. typu. Ale ani u takto zúženého dotazu není možné odpovědět pomocí jednoho příspěvku. Diabetes 1. typu je autoimunitní onemocnění způsobené tím, že u predisponovaných osob dochází zatím z neznámého důvodu k postupnému zániku beta buněk pankreatu, které vyrábějí inzulín. Protože se ještě ani neví, co vlastně zánik beta buněk způsobuje, nemohou být zatím výzkumné postupy zaměřeny cíleně na jednu určitou příčinu. Je celkem jasné, že řešení nemůže být krátkodobé a že případné zkoušení nového léčebného zásahu s nejistým úspěchem přináší výsledky až po několika letech výzkumu, což výrobci velmi pečlivě zvažují.

Postupů, jak předejít vzniku diabetu, zpomalit jeho rozvoj a případně vyléčit již rozvinutý diabetes mellitus 1. typu, se v experimentech, a ojediněle v klinických studiích u lidí, zkouší mnoho. Časová období, na které se různé studie zaměřují, ukazuje obrázek.

Dokud pacient nemá diabetes a ještě neprobíhá „ničení a zánik“ jeho buněk, je zde příležitost k preventivním opatřením. Protože ale dosud nevíme, co vlastně diabetes vyvolává a zda je určitá osoba skutečně ohrožena jeho vznikem, je možné se zatím zaměřovat jen na zcela bezpečné postupy, jako třeba vynechávání určitých složek potravy apod. Výzkum se odehrává zejména na úrovni molekulárně-genetické a hledají se určité odlišnosti u osob, u kterých diabetes nakonec vznikne.

V období označeném na obr. jako stádium I je již možné laboratorně prokázat, že autoimunitní proces skutečně probíhá, ale příslušná osoba má ještě normální hladiny krevního cukru. Počet beta buněk již klesá, a to je příležitost pokusit se imunitní proces nějakým způsobem zvrátit. Zbytek beta buněk by mohl zůstat uchován a dokonce by se mohly zregenerovat některé nové beta buňky.

Ve stádiu II už počet beta buněk kriticky poklesl a hladina krevního cukru stoupá. Nyní již víme, že pacient má diabetes 1. typu a můžeme si dovolit náročnější testování. Na úplné vyléčení ale už může být pozdě. Mohlo by se podařit uchovat alespoň část beta buněk a tím výrazně zlepšit průběh diabetu.

Ve stádiu III už téměř všechny beta buňky zanikly. Pokud není pacient správně léčen dostupnými inzulinovými metodami, jeho diabetes je nestabilní a mohou se vyvíjet dlouhodobé komplikace. Zde se mohou z nových léčebných postupů uplatnit transplantace pankreatu, transplantace Langerhansových ostrůvků a případně transpslantace beta buněk vytvořených v laboratoři, a to buď tzv. přeprogramováním jiných typů buněk, vypěstováním beta buněk z kmenových buněk anebo případně i použití buněk zvířecích.

Postupný rozvoj diabetu 1. typu od genetické vnímavosti až po úplnou autoimunitní destrukci a možnosti léčebného zásahu

Jak vidíte, výzkum léčby diabetu intenzivně probíhá. V klinických studiích se však zcela nové postupy testují opatrně a prvním cílem je posoudit, zda nejsou škodlivé a zda mají určitý alespoň laboratorní efekt. Pokud se určitý efekt prokáže a postup se jeví jako přijatelně bezpečný, naplánují se déle trvající studie u většího počtu pacientů. Ze všech intervenčních postupů, které jsou uvedeny v tabulce, se zatím žádný v dlouhodobém měřítku neosvědčil a nepoužívá se zatím jako skutečná léčba diabetu.

Pro dnešek je možné dodat již jen pár slov k „regulačním T lymfocytům“, na které jste se asi ptala:

Všechny správné imunitní reakce jsou v těle dobře koordinovány. Tak např. když onemocníte chřipkou a virus chřipky napadne vaše buňky, některé specializované T buňky to rozpoznají a dostanou signál, aby se rychle množily a připravily se na boj s chřipkovým virem. Trvá jim to několik dní a virus se zatím množí. Asi po 5 dnech je jich již tolik, že množství viru v těle začne klesat a bohužel některé napadené buňky v těle jsou v obranném boji zničeny i s virem. Kdyby to pokračovalo dále, tělo by se nakonec samo poškodilo. Proto se současně množí i tzv. regulační T-lymfocyty, které naopak mají za úkol imunitní proces v určitém okamžiku začít tlumit a téměř zastavit. Mezi tím se také vytvoří v těle protilátky a ty zbytkový virus drží na uzdě a vy se uzdravíte.

Při vzniku diabetu 1. typu se však má za to, že imunitní proces je z neznámých důvodů patologický a neměl by pokračovat, aby nebyly zničeny beta buňky. Proces by mohly ukončit regulační T lymfocyty, ale těch je zpravidla málo a na utlumení nestačí. Vědci proto zkoušejí odebrat od pacienta krevní vzorek a izolovat z něj regulační T lymfocyty. Ty se potom pokoušejí v laboratoři namnožit a aktivovat. Po navrácení takto namnožených regulačních T-lymfocytů by mohlo dojít k utlumení probíhajících imunitních reakcí. U některých nemocí se dokonce ukazuje, že to do určité míry funguje. Je to zejména v případech, kdy tělo reaguje proti více vlastním antigenům. U diabetu to zatím není vyzkoušené, ale mohlo by to také alespoň částečně fungovat. Podle mého názoru je hlavním problémem to, že některé regulační T-lymfocyty jsou celkově tlumivé a uklidňují více probíhajících imunologických procesů najednou – tedy i ty žádoucí. My bychom ale potřebovali specifické regulační T-lymfocyty, tedy jen ty, které budou tlumit další ničení beta buněk, ale nebudou se účastnit dalších imunitních procesů v těle. A to se zatím ještě nepodařilo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Cílem léčby diabetu u dětí (ostatně stejně jako u dospělých), je zajistit hodnoty glykémie v průměru jen lehce nad normálními hodnotami, a přitom předcházet vzniku hypoglykémií. U dítěte je také nutné zajistit normální růst, předejít obezitě. Doporučené hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou uvedeny na našich stránkách v rubrice Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu.

Sportování je pro dítě velice vhodné, ale neměly by se přitom zanedbávat opatření k udržení dobrých glykémií, což bývá obtížné. Při sportu se glukóza v těle rychleji spotřebovává a podávaný inzulin může zpomalovat jeho doplňování z jater a svalů, takže snáze hrozí hypoglykémie. Při sportu se také inzulin v těle rychleji vstřebává z podkoží, které se při sportu lépe prokrví.

Z tohoto důvodu se (s ohledem na aktuální glykémii) doporučuje před větším a delším fyzickým zatížením snížit dočasně dávku inzulinu a případně sníst v průběhu fyzické námahy určité množství sacharidů, např. v podobě svačiny, tatranky či podobně velké „sladkosti“, pokud cvičení bude dále pokračovat. Náhradou může být také sladký nápoj, který se pije průběžně a nikoliv celý najednou.

Při vytrvalostním závodním sportu užívají někteří sportovci doplňky stravy, které nahrazují ionty (voda, sodík, draslík apod.), které se ztrácí pocením a zároveň živiny, které poskytují energii. Podávají se často v tekuté formě, aby nahrazovaly vodu a snadno se požívaly při intenzivním sportu.

Tyto doplňky v principu mohou být vhodné i pro osoby s diabetem léčené inzulinem, ale jejich užívání je obtížnější. Problémem je zejména přítomnost glukózy, sacharózy, fruktózy či jiných sacharidů. Ty se mohou hodit k prevenci hypoglykémie, ale zároveň mohou být škodlivé, pokud má sportovec zvýšenou hladinu krevního cukru, ať již proto, že se příliš najedl nebo neodhadnul správně dávku inzulinu. Správné by bylo sledovat glykémie častým měřením, či ještě lépe při intenzivním sportu – používáním senzorů. Průběžné upíjení nápoje s obsahem cukru tedy může být dobré, ale je nutné vědět kdy a v jakém množství.

Dotazujete se na výrobek Performance Sete (EthicSport). Podle informace od výrobce obsahuje jeden sáček určený do 500 – 600 ml vody celkem asi 19 g sacharidů, z toho asi jednoduché cukry (glukóza, fruktóza) představují si 10 g. To není mnoho (je to méně, než obsahují běžné sladké nápoje), a pokud to dítě vypije postupně v průběhu cvičení, může to být prospěšné. Jinak ale vypití celého množství najednou představuje příjem 19 g sacharidů, které se budou rychle vstřebávat a zvyšovat glykémii, pokud nebude současně podán extra inzulin.

Jinak si ale myslím, že podobnou službu vám poskytne mírně sladká limonáda, u které ale rovněž musíte přesně znát obsah cukru. Ostatní doplňky nepovažuji za potřebné, pokud dítě neabsolvuje skutečně dlouhý vytrvalostní „závod“. Při něm bych ale raději doporučoval občasné přestávky, kontrolu glykémií a normální svačinu, i když by to pak nebyl závod v pravém slova smyslu. Znám ale sportovce s diabetem, kteří při sportu energetické nápoje celkem úspěšně používají. Jsou v tom ale zkušení, znají přesný obsah cukru v nápoji a upíjejí ho pomalu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den Pavlíno, hodnota lačné glykémie by měla být do 5,3 mmol/l. Pokud máte opakovaně hodnoty lačné glykémie vyšší, měla byste kontaktovat Vašeho lékaře. V některých případech pomáhá zařazení 2. večeře (např. kousek pečiva, šunka, sýr, zelenina, ořechy). Pokud toto nestačí, nasazují se tabletky metforminu nebo inzulín. Během těhotenství stoupá produkce hormonů a látek, které těhotenskou cukrovku způsobují, proto se mohou v průběhu těhotenství hodnoty glykémie "horšit" a překročí-li cílové hodnoty, zpřísňuje se dieta, příp. se nasazuje farmakoterapie. Sladké byste neměla, opakovaně vyšší glykémie ovlivňují mimiko. 

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Milý Lubomíre, správně podaný a dobře skladovaný inzulin, jehož doba použití není prošlá, stimuluje zpracování glukózy v tělesných tkáních. Glukóza vstupuje do buněk, kde se může spotřebovat při tvorbě energie, nebo se metabolickými procesy ukládá ve formě zásobních látek, např. jako glykogen nebo tuk. Inzulin také tlumí tvorbu glukózy v těle a zabraňuje rozkladu zásobních látek (hlavně glykogenu) zpátky na glukózu. Rychlost tohoto procesu a poměr mezi určitou dávkou inzulinu a množství glukózy, která se takto zpracuje, závisí na citlivosti tkání vůči inzulinu. U zdravého člověka, který má trvalou tvorbu vlastního inzulinu a dobrou citlivost vůči jeho působení, stačí malá dávka inzulinu k tomu, aby glykémie klesala.

Působení inzulinu může být ale výrazně zhoršeno tzv. malou citlivostí tkání (inzulinovou rezistencí). Inzulinová rezistence je velmi často přítomna u diabetiků 2. typu. Zhoršuje ji obezita, malá fyzická aktivita a také špatné vyrovnání diabetu samo o sobě. U některých pacientů s diabetem 2. typu jsou potřebné velmi vysoké dávky inzulinu (100 - 200 jednotek denně) a když se některá dávka vynechá, nemusí to být ani znát. Pomohou zejména pohyb a dieta.

Aby inzulin dobře účinkoval (a to i u diabetiků 1. typu), nesmí v těle ani při hladovění úplně chybět. Pokud se tak stane, procesy, které má inzulin aktivovat, se nejen zastaví, ale probíhají vlastně opačně. Když se potom inzulin podá, musí se nejprve „opačný směr metabolických reakcí“ zastavit a otočit. To může být příčinou, proč při zvyšující se glykémii nemusí podání inzulinu způsobit hned pokles a může po určitou dobu docházet ještě ke vzestupu.

Pochopitelně, pokud se inzulin podává k jídlu a dávka jídla je nepřiměřeně velká, bude docházet ke vzestupu glykémie, protože dávka inzulinu nebude prostě stačit.

Nyní dovolte, abych shrnul hlavní důvody, které mohou vysvětlovat vaše pozorování:

1. Máte výraznou inzulinovou rezistenci. Potřebujete velké dávky inzulinu. Pomohla by tělesná aktivita, redukční dieta a případně léky, které zlepšují citlivost vůči inzulinu. Časem by se citlivost vůči inzulinu zlepšila.
2. Máte nevyrovnaný diabetes a v těle chybí inzulin, zejména dlouhodobý. Aby rychle působící inzulin Fiasp mohl mít efekt, musí nejprve zkorigovat vaši vysokou glykémii. Protože jeho účinek je krátký, nemusí jeho dávka stačit k tomu, aby glykémie klesla. V praxi se to dá řešit tak, že si nejprve podáte tzv. korekční (opravnou) dávku a poté teprve obvyklou dávku před jídlem.
3. Zvolil jste příliš velkou dávku sacharidů v jídle a dávka inzulinu Fiasp k jejich „zdolání“ nestačila.
4. Účinek inzulinu mohou narušit osobní stres, nějaké jiné probíhající onemocnění nebo některé léky, např. Prednison či injekční léky obsahující podobné léky k obstřiku bolestivých kloubů či šlach.
5. Může se jednat o „smolnou“ injekci na místo, kde se inzulín špatně vstřebává nebo dojde v místě podání ke krvácení. K aplikaci může být použita příliš krátká jehla a jeho část z místa vpichu vyteče. Po podání inzulinu příliš rychle vytáhnete jehlu – měl byste počkat asi 10 vteřin.
6. Velmi málo pravděpodobná možnost: v těle máte přítomny protilátky proti inzulinu a ty narušují jeho účinek. Tuto možnost bych nechal na vašem diabetologovi a uvažoval bych o ní až nakonec.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Milo, dostávám hodně dotazů ohledně vhodné diety a někdy je to velmi komplikované. Ve vašem případě si ale myslím, že to nebude tak složité. Jenom úvodem musím říci, že nevím, co znamenají pojmy „slabší ledviny“, „trochu vyšší cholesterol“ a „potíže s krvetvorbou“.

Na základě Vašich slov si představuji, že máte určitou nadváhu, pro což svědčí i hodnota Vašeho BMI, cholesterol kolem 6 mmol/l, funkci ledvin výrazně nesníženou a možná méně červených krvinek, ale nikoliv vážnou chudokrevnost.

Moje doporučení tedy je, abyste jedla normální stravu a dbala zejména na to, aby nebyla zbytečně kalorická a obsahovala co nejméně živočišných tuků. Dovolím sei podkázat na část našeho webu Životospráva, který se ještě rodí.

Znejte hladinu svého krevního cukru a provádějte samostatné měření. Podle výsledků si odhadujte množství sacharidů v dietě a tomu odpovídající dávky inzulínu.

Protože máte nadváhu, vezměte si jako vzor např. velmi mírně redukční dietu s 1 700 kcal (7 400 kj), obsahující asi 220 g sacharidů, 60 g tuků a 75 g. bílkovin. Mohl bych vám pochopitelně doporučit radikálnější přístup, ale nevím, zda jste odhodlaná k redukční dietě, a tak si myslím, že pro začátek by toto mohlo vyhovovat. Návrh této diety by vám mohla poskytnout dietní sestra v diabetologické ambulanci, ale můžete ji také najít v mnoha příručkách. Samozřejmě ji můžete podle své chuti obměňovat, jen byste ji neměla překračovat.

Jezte 3x denně z talíře, nic neuždibujte, a snažte se také pohybovat. Doporučuji vám strávit týdně asi 150 min. pohybem, a to takovým, který bude pro vás natolik náročný, že vás při něm přejde chuť si povídat, abyste se příliš nezadýchala. Tedy středně náročný pohyb, např. rychlá chůze alespoň 6 km/hod. či něco, co vás baví, viz naše rubrika Pohyb s dalšími odkazy.

Do jídelníčku zařaďte zeleninu, mohla byste také mít denně jeden multivitamin, kterým bude zajištěn obsah železa, vápníku, vitaminů C, B a D a dalších. Uvádíte také alergii, pochopitelně nevím, na co. Pokud se jedná o potravinu, tak takovou vyškrtněte ze svého jídelníčku.

(v zastoupení odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)