Cukrovka a technologie

Odpověď

Dobrý den,

ve vašem textu jste správně vystihla, že situace není jednoduchá a diskuze na téma, co je nejlepší pro monitoraci glykémie a určení kompenzace curkovky, by zabrala hodiny a hodiny.

Všechny způsoby měření mají své výhody a nevýhody. 

Jak senzory, tak i glukometry mohou mít určitou odchylku měření. Stejně tak laboratorní stanovení může být ovlivněno mnoha faktory.

Glykovaný hemoglobin je ukazatel spíše dlouhodobé kompenzace cukrovky. Zachycuje, jak vypadaly glykémie v posledních 2-3 měsících. Pokud je velké kolísání glykémií (hodně kolísají nahoru a dolu) nebo je hodně hypoglykémií, glykovaný hemoglobin může být relativně nízký a kompenzace cukrovky přesto velmi špatná. Jeho hodnota může být  ovlivněna i změnou životnosti červených krvinek. 

Stanovení C-peptidu, inzulinu nebo HOMA-IR bohužel s určením kompenzace cukrovky nepomůže.

Glykémie z glukometru nám ukazují okamžitou hodnotu hladiny cukru v krvi v danou dobu.  U motivovaného pacienta může pečlivé měření glukometrem poskytnout dobrý přehled o glykémiích. Přestože mají povolenou odchylku, tak měří z krve a bývají relativně přesné. Pokud ale potřebujeme vědět jak vypadají glykémie před jídlem, po něm, během aktivity, během noci…, tak mohou být opakované vpichy pro pacienty náročné. Pro pacienty např. s DM 2. typu na prášcích je měření glukometrem stále preferovanou metodou.

U pacientů na inzulinu, především u pacientů s DM 1.typu (ale i s DM 2. typu s nutností podání inzulinu několikrát denně), kteří musí dávky inzulinu upravovat před každým jídlem dle aktuální glykémie (resp hladiny glukózy), sledovat vývoje po jídle, měřit se opakovaně v rámci pohybu, stresu… senzory přináší ulehčení života. Umožňují zobrazení hladin glukózy po celý den (jak jste již zmiňovala) a tak zachytí výkyvy a vývoje těchto hladin. 

Další výhodou je možnost nastavení alarmů pro nízké a vysoké hladiny glukózy. Nevýhodou je, že senzory neměří v krvi, ale v mezibuněčné tekutině (proto i mluvím o hladině glukózy) a mají proto určité zpoždění (10-20 minut) oproti hodnotám glykémie přímo z krve. Zde pomáhají trendové šipky, které ukazují na směr vývoje hladin. V akutních situacích se ale při používání senzorů doporučuje kontrola glykémie glukometrem. Další informace o výhodách a nevýhodách CGM můžete nalézt zde: https://www.cukrovka.cz/kontinualni-monitorace-koncentrace-glukozy-cgms. Při používání senzorů je možnost stažení dat. Je zde pak možné podrobněji zhodnotit vývoje hladin glukózy, najít problematické situace, zkusit najít jejich řešení…   Většina senzorů dnes spolupracuje s “chytrými” telefony, ale některé z nich umožňují i využití za pomoci speciální čtečky nebo přijímače. Chápu ale, že i tyto technologie mohou být pro starší pacienty náročné a proto je stále možné využít pravidelné měření glukometrem.

Každá metoda má své výhody a nevýhody. Je preferována u jiné skupiny pacientů. Cílem není mít tu nejmodernější‘ metodu, ale tu, která konkrétnímu pacientovi nejlépe funguje a vyhovuje.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

od roku 2026 je možnost předpisu senzorů i u pacientů s DM 2.typu nebo jiných typů (nejen DM 1.typu), kteří jsou na léčbě inzulinem podávaným minimálně 3x denně.

Pacient musí splňovat i další doplňující podmínky.

Senzory se dělí podle nové vyhlášky na limitovanou CGM a rtCGM -  do každé skupiny spadají jiné typy senzorů. Pro běžnou monitoraci (bez inzulinových pump) jsou určeny především senzory ve skupině limitované CGM, proto zmíním podmínky pro předpis monitorace u těchto senzorů.

Pacient musí splňovat jednu z následujících podmínek:

• Glykovaný hemoglobin nad 53 mmol/mol (ukazatel dlouhodobé kompenzace cukrovky) 
• Porucha rozpoznávání hypoglykémie
• Více jak 4% hypoglykémií při předchozím využití senzorů
• 2 závažné hypoglykémie za posledních 12 měsíců (závažná hypoglykémie vyžaduje pomoc druhé osoby)
• Prokázané noční hypoglykémie
• Nestabilní kolísavé glykémie (vyjádřené variabilitou > 36% -  tento parametr je vždy na datech ze senzoru)
• Nízká sekrece inzulinu (nízký C-peptid). C-peptid je ukazatel kolik se ještě tvoří inzulinu.

Pacient musí také prokázat pravidelné měření: 

• Buď glykémie měřené na glukometru (za posledních 30 dní  - průměrně dvě a více měření denně) 
• Nebo záznam ze senzoru za poslední měsíc (Senzor, který si například sám kupoval)

Pozor, aby mohl Váš lékař senzory psát, musí mít také speciální certifikát od České diabetologické společnosti. Pokud ho nemá, tak nemůže poukazy na senzory vystavit i kdyby chtěl a pacient na ně měl nárok. Většina diabetologů si postupně kurzy doplňuje, ale docela dlouho trvá i poslání certifikátu a nasmlouvání pojišťovnou. Na lékaři, který certifikát nemá, nemůžete předpis vyžadovat -  nanejvýš se můžete rozhodnout změnit diabetologa.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

na Omnipod se často diabetici ptají, ale zatím nevím o tom, že by se měl v blízké budoucnosti dostat oficiálně do ČR.

Bohužel ČR je poměrně malý stát a pro mnoho firem není tento trh finančně lákavý s ohledem na náklady, které musí být na schválení, prodej a distrubuci  vynaloženy.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

oficiálně lze pumpa TouchCare Nano propojit jen se senzory TouchCare Nano. 

V případě využití neoficiálně licencovaných systémů (např. AndroidAPS) lze teoreticky propojit i s jiným typem senzorů, ale nejedná se o oficiální systém. Při jeho využití veškeré nastavení musí pacient provádět sám -  současně mu pak nemusí platit záruka pumpy.

Se senzory Dexcom G6 oficiálně spolupracuje pumpa t:slimX2 (tzv. Tandem) a CamAPS. Nevím, jak dlouho budou senzory Dexcom G6 ještě na trhu. Senzory Dexcom G7 (vyšší řada) zatím nemá možnost propojení se systémem CamAPS.

Zjednodušeně oficiální možnosti pro tuto chvíli (vše se může měnit):

Hybridní systém - senzory:

Minimed G780 - Guardian 4

t:slimX2 (tandem) - Dexcom G6, Dexcom G7

CamAPS systém - Dexcom G6, Freestyle Libre 3

TouchCare Nano - TouchCare Nano CGM

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

máte pravdu, že v úhradové vyhlášce se nyní objevily už jen částky. Freestyle Libre spadá nyní do limitované CGM, což je úhrada 32 530 bez daně (což bude  - pokud se nezmění daň kolem 36 434). To by původní ceny nepokrylo. Část výrobců/distributorů senzorů ale přislíbila úpravu cen, aby senzory u pacientů s DM 1. typu stále pokryly celý rok. Zatím to vypadá, že snížení proběhlo. Takže u Freestyle libre 2 by stále měla částka pokrýt 26 kusů. Protože je vše velice nové, nedá se samozřejmě zaručit, jak se situace bude ještě vyvíjet, ale zatím to u pacientů s DM 1. typu vypadá slibně.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

jak jsem již zmiňovala v předchozí odpovědi: mezi hodnotami na glukometru a senzoru může být rozdíl. Je dán povolenou odchylkou obou těchto zařízení, ale i časovým rozestupem mezi měřením senzoru a glukometru. Glukometr měří v krvi. Senzor v mezibuněčné tekutině, což vede k rozestupu kolem 10-20 minut. Při klesání a nebo stoupání glykémie, může tento časový rozestup vést k větší odchylce v naměřených hodnotách. Při relativně stabilních (vyrovnaných) glykémiích by tento časový rozestup, neměl mít na glykémie takovou roli. Více viz https://www.cukrovka.cz/kontinualni-monitorace-koncentrace-glukozy-cgms 

Přesnost měření na různých místech těla může být ovlivněna “kvalitou” podkoží -  jeho silou, prokrvením, změnami podkoží, pohybem ... 

Freestyle Libre -  je oficiálně na zadní stranu paže, Glunovo i3 může být kromě zadní strany paže dle výrobce i na břiše, Hippo1 má také doporučenou spíše zadní část paže. Z Vámi nezmiňovaných: například senzory Dexcom mají oficiálně možnost zavedení na břicho (oficiálně jsou bezkalibrační, ale měly by mít stále možnost kalibrace). Možnost zavedení na břicho možná mají i další nové senzory, ale přiznám se, že nevím jistě, protože se jich najednou vyrojily na trhu v posledních měsících desítky a zjišťuji, že o polovině z nich ani nevím, že existují. 

Firmy vždy doporučují určitá místa pro zavedení senzoru, kde mají provedená testování, případně prokázána nejpřesnější měření. Většinou je to zadní strana paže, část má v doporučeních i břicho (případně horní část hýždí pro hodně malé děti -  u nich občas jinde silnější podkoží nenajdete).

Některým pacientům paže nemusí, například kvůli pohybu, pocení a dalším problémům, vyhovovat a používají jiná místa. Pacient tím přijímá, že měření nemusí být tak přesné, jak deklaruje firma. To neznamená, že to některým pacientům nevyhovuje lépe a že měření neprobíhá správně. Nikdo tuto záměnu oficiálně nemůže doporučit, ale nebudu tvrdit, že pacienti nedělají různé věci. Rozhodně je důležité častější měření a ověření hodnot na glukometru.

Pozor podle nové vyhlášky spadají různé senzory do různých úhradových kategorií a senzory v odlišné kategorii není možné mezi sebou volně zaměňovat. Toto samozřejmě platí, pokud jsou senzory hrazeny pojišťovnou. Pokud si je kupujete sama, tak tam je to jen na Vás, co vyberete.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Bohužel informace o senzoru Hippo1 se ke mě nedostaly -  ani na konferencích ani od výrobců. Nevím jaký tento senzor má MARD (indikátor přesnosti měření) ani zda byly s tímto senzorem provedeny randomizované (odborné srovnávací) studie. Kód zdravotnického prostředku tento senzor má - zařazen je od konce 2025. Výrobce je - Hippo Medical Pte. Ltd. (Singapur). Bohužel žádné osobní zkušenosti nebo bližší informace, než co je na jejich internetových stránkách také k dispozici nemám.

Samozřejmě rozdíl mezi hodnotami na glukometru a senzoru může být -  není to dáno jen povolenou odchylkou obou těchto zařízení, ale i časovým rozestupem mezi měřením senzoru a glukometru. Glukometr měří v krvi. Senzor v mezibuněčné tekutině, což vede k rozestupu kolem 10-20 minut. Při klesání a nebo stoupání glykémie, může tento časový rozestup vést k větší odchylce v naměřených hodnotách. Při relativně stabilních (vyrovnaných) glykémiích by tento časový rozestup, neměl mít na glykémie takovou roli. Více viz https://www.cukrovka.cz/kontinualni-monitorace-koncentrace-glukozy-cgms

Moc se omlouvám, že nemohu stran senzoru více pomoci a přeji příjemný den,

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

diagnóza DM 1. typu je vždy založena na několika výsledcích a stavu, nejen C-peptidu. Bohužel neznám přesně Váš stav a výsledky a proto se nedokáži k tomuto vyjádřit. Pokud byste měl DM 2. typu, začíná se metforminem, ale při neuspokojivé kompenzaci diabetu (stále vysokých glykémiích) se nasazují další léky, které by měly pomoci udržet glykémie v normě. Alespoň přechodně je pak například možné být bez inzulinu.

Pro diabetiky 2. typu je možnost senzorů - senzory se dnes dělí na limitovanou CGM a rtCGM. Limitovaná CGM (kam nyní patří např. Freestyle Libre 2, Dexcom one plus a další senzory) má o něco mírnější podmínky předpisu a její úhrada pokryje u DM 2. typu přibližně celý rok senzorů, proto zmíním tuto monitoraci. Stále je ale několik podmínek, které musí pacient splnit.

Základní podmínkou je aplikace inzulinu 3 a vícekrát denně. Pacient musí také prokázat buď pravidelné měření glykémie na glukometru (za posledních 30 dní  -  dvě a více měření denně) nebo záznam ze senzoru za poslední měsíc (Senzor, který si například sám kupoval). Poslední podmínkou, zde stačí splňovat jednu z následujících, je: Glykovaný hemoglobin nad 53 mmol/mol (ukazatel dlouhodobé kompenzace cukrovky) nebo porucha rozpoznávání hypoglykémie, více jak 4% hypoglykémií,  2 závažné hypoglykémie za posledních 12 měsíců (ty vyžadují pomoc druhé osoby),  prokázané noční hypoglykémie, nestabilní kolísavé glykémie (vyjádřené variabilitou > 36% -  tento parametr je vždy na datech ze senzoru) nebo nízká sekrece inzulinu (nízký C-peptid). C-peptid může být nízký i u jiných typů diabetu -  nejen 1. typu.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Miroslave, od nového roku jsou v platnosti nová pravidla pro úhradu senzorů, která se částečně týká i osob s diabetem 2. typu. pokud inzulin aplikujete třikrát denně, teď s novými pravidly máte reálnou možnost získat hrazený senzor cukru z veřejného zdravotního pojištění. U  diabetu 2. typu je to nově možné, ale na základě konkrétních kritérií a posouzení diabetologem. Těmito kritérii je především nedostatečné dosavadní vyrovnání diabetu, případně riziko těžkých hypoglykemických stavů a dále posouzení lékařem, zda skutečně budete upravovat svoji dietu a léčbu podle naměřených hodnot. Takovým vodícím ukazatelem je, když doložíte výsledky svého dosavadního monitorování glykémií osobním glukometrem: ukáže to nejen jak je váš diabetes stabilizován, ale také zda jste opravdu ochoten si pravidelně s dostatečnou frekvencí sledovat glykémie. V případě uznání hrazení pojišťovnou, bude toto hrazení omezené do určité celkové částky, po jejímž překročení pak budete muset další senzory hradit sám.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na Váš dotaz neexistuje jednoduchá odpověď.

Srovnání měření (alespoň orientační) lze opravdu provádět jen při provedení měření ze stejného vpichu (ideálně i kapky krve).

Glukometry mají povolenou odchylku (což jsem již zmiňovala v mnoha odpovědích na jiné dotazy). Povolená odchylka je u glukometru dle normy:

při hodnotách < 5,6 mmol/l odchylka až ±0,83 mmol/l
při hodnotách ≥ 5,6 mmol/l až ±15 %

To znamená, že teoreticky při extrémní situaci, kdy jeden glukometru ukáže nízkou hodnotu a druhý vysokou hodnotu  (ještě v rámci povolené odchylky), tak by hodnoty mohly být takto odlišné. Zde se ale měření liší opakovaně s podobným rozdílem. Pokud i další hodnoty jsou na jednom glukometru nižší a na druhém vyšší, tak je vidět, že to není dáno klasickou jednorázovou odchylkou měření.

Každý glukometr používá jiné proužky, může mít trochu jiný způsob stanovení, jinak nastavenou kalibraci, jinou náchylnost proužků na vlhkost… a může proto měřit mírně odlišně. 

Píšete, že jste byla zvyklá měřit starým glukometrem a jeho hodnoty odpovídaly i dlouhodobé kompenzaci a hodnotám glykémie z laboratoře, to by naznačovalo přesnější měření starého glukometru. Uvádíte naměřenou glykémii 3,9 mmol/l -  cítila jste příznaky nízké glykémie? 

Protože opravdu nelze takto rozhodnout, zda glukometr měří špatně nebo dobře, je možné využít kontrolní roztoky. Pro oba Vámi zmiňované glukometry by měly být k dispozici. - kontrolní roztok Easygluco a kontrolní roztok Glucolab. Těmito roztoky lze ověřit jen, že glukometr měří správně (dle svého nastavení). Určitě zkuste i jiné krabičky proužků -  někdy se stane, že krabička projde vlhkem nebo neideální teplotou a následně už mohou být měření zkreslená.

Většinu lidí automaticky napadne ověření na glukometru u diabetologa, ale zde se může stát, že dojdete k třetí odlišné hodnotě, ale zkusit se to také dá.

Bohužel více Vám nedokážu poradit.

Váš dotaz stran CGM. U kontinuální monitorace bylo studiemi prokázáno zlepšení kompenzace, snížení počtu hypoglykémií, jak u pacientů s DM 1., tak 2. typu -  především těch, kteří musí dávat inzulin několikrát denně.  U těchto pacientů je zvýšené kolísání glykémií během dne, současně je nutné upravovat dávky inzulinu dle jídla, plánovaného pohybu, aktuální hodnoty glykémie, ale i například úrovně stresu. Kontinuální monitorace umožňuje sledovat vývoj glykémie po celý den. Glukometrem se většina těchto pacientů sotva změří 4x denně (výjimečně extrémní poctivci vícekrát) - ale většina diabetiků méně často, protože opakované vpichy jsou často nepříjemné nebo dokonce bolestivé, plus není snadné je vždy provést (například v restauraci, v dopravním prostředku, při sportu…). Senzor díky průběžnému měření umožňuje zachytit vzestupy a propady glykémie, o kterých často diabetik ani nevěděl. Další výhodou je možnost nastavení alarmů, které Vás mohou upozornit na nízkou/vysokou glykémii - podle Vašeho nastavení. Systém má i další výhody ale i nevýhody - které můžete nalézt například zde.

Často je pro zobrazení hodnot využívání propojení s telefonem, ale pro ty co nemají “chytrý telefon” část firem vyrábí čtečky nebo přijímače, které je možné využít místo telefonu. “Chytrý telefon” není proto podmínkou.

Senzory mají přinést ulehčení života a možnost snadnější kontroly glykémie, ale nemusí nutně vyhovovat všem.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)