Poradna

Cukrovka a léky

  • Dotaz

    Dobrý den pane profesore, předem se omlouvám, ale opravdu nevím, kam se se svým dotazem obrátit. Jsem diabetička 2. typu, je mi 47 let. Před třemi měsíci jsem ke své léčbě diabetu k inzulínu Xultophy (1x 45) a 2x 1000 mg metforminu a místo glimepiridu 3mg dostala lék Jardiance 10 mg. Za tři měsíce moje váha klesla o 2 kg (nyní 94 kg při výšce 169 cm) a hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol (57 mmol/mol - poprvé za poslední rok). Ranní glykemie byla 5. Nicméně lékařka mi oznámila, že nemůže lék Jardiance předepsat, neboť zdravotní pojišťovny v mém případě lék nehradí. Glimepirid zpět také ne, protože není vhodný. Kromě jiného užívám lék Triplixam 5MG/1,25MG/5MG-hypertenze (léčená 110/80), Letrox 100mg 1x denně. Takže má léčba diabetu bude spočívat nyní lékem Xultophy 1x 45-50 jednotek, metformin 3 x 1tableta 1000mg. Opravdu nemohu lék Jardiance užívat? Předem děkuji za Vaši odpověď. Monika

    Odpověď

    Milá Moniko, Jardiance je lék, který obsahuje jako účinnou látku empagliflozin a nyní se poměrně s úspěchem užívá v léčbě diabetu 2. typu. Možná znáte mechanismus jeho působení, ale já vám to přece stručně vysvětlím.

    V ledvinách se tvoří nejprve tzv. provotní moč. Té je za den velké množství, více naž 100 l. Dostává se do ní hodně látek, z nichž některé se později v ledvinných kanálcích opět vstřebávají do krve. Rovněž se zpětně vstřebává voda, takže množství moči nakonec nejsou sta litrů, ale jen asi 1,5 až 3 l.

    Mezi látky, které se také zpětně vstřebávají, patří krevní cukr. Proto za normálních okolností se cukr do moči nedostává. Jenom u diabetiků, kteří mají hladinu cukru v krvi vysokou, se do moči dostává tolik cukru, že na to mechanismus zpětného vstřebávání nestačí a cukr se nakonec do konečné moči dostane. Udává se, že takovou hranicí je hodnota glykémie 10 mmol/l.

    Léky typu Jardiance (tzv. glifloziny) blokují schopnost zpětně vstřebávat glukózu z prvotní moči zpět do krve, a proto se glukóza dostává do moči mnohem snáze. Udává se, že u špatně léčených diabetiků, kteří mají vysokou glykémii, se tak z těla odstraní až asi 70 g glukózy za den. Tím dochází k určitému poklesu glykémie a dokonce se může i trochu zhubnout, rozhodně se však netloustne. Zvýšené vylučování cukru s sebou nese i určité snížení množství tekutin v těle. To může být nežádoucí, ale na druhé straně to může také snižovat jinak zvýšený krevní tlak. Přítomnost cukru v moči může být ale také někdy nepříjemná, protože může přispívat k močovým infekcím a u žen ke kvalinkovým onemocněním v gylnekologické oblasti.

    Stejně jako je dnes moderní lék Jardiance, je také velmi úspěšný nový lék Xultophy. Je to kombinace dvou léků, a sice nového typu inzulínu, který má velmi dlouhý a vyrovnaný účinek (degludec) a tzv. analoga dalšího hormonu, kterým je analog tzv. glukagon-like peptidu 1, liraglutid. Liraglutid se podobně jako inzulín musí podávat injekčně. Má řadu příznivých účinků. Snižuje chuť k jídlu a vede k hubnutí. Podporuje přirozenou tvorbu inzulínu a zlepšuje jeho účinek. Kombinovaný lék Xultophy se dobře snáší a velmi dobře účinkuje. Jako každý nový a dobrý lék je ale bohužel poměrně drahý a musí se indikovat uvážlivě. Jardiance - rovněž poměrně nový lék - je také drahý lék.

    Vy máte podle mého názoru velmi dobrou kombinaci: Xultophy a metformin, tedy dohromady 3 látky. Myslím, že pokud není opravdu zle, mohlo by to prozatím stačit a další "práce" by měla být na vás. Měla byste pořádně nastudovat dietu, přesvědčit se o jejím významu a dodržovat ji. Já spíš souhlasím s vaší paní doktorkou, že byste měla chvíli počkat a snažit se dosáhnout dobrého vyrovnání a poklesu hmotnosti při současné léčbě.

    Jardiance není nyní vysloveně nevhodná a mohla by se i přidat. Myslím, že by to ani nebylo v rozporu se současnými možnostmi hrazení pojišťovnou, ale už byste používala hned 3 velmi drahé léky najednou (kromě metforminu) a to vlastně jen proto, že nejste schopna udržet na uzdě dietu.

    Jardiance může ještě trochu pomoci, ale pokud by ani to nestačilo, budete potřebovat ještě rychle působící inzulín, který byste si dávala před jídly. 

    A ještě jedna poznámka: Jardiance účinkuje tím lépe, čím má pacient vyšší glykémii. Do moči se pak dostává hodně cukru a ten se nestačí vstřebávat. Je to samozřejmě dobré, když pacient nedokáže svoji glykémii jinak zvládat, ale mnohem lepší by bylo, zvláště když už si píchá inzulín, mít glykémie v pořádku. Potom by ale Jardiance účinkovala již poměrně málo.

    Já vám proto zatím doporučuji, abyste kromě kvalitních léků znovu přezkoumala svoji životosprávu. Pokud byste nedokázala nic zlepšit, mohla by se Jardiance klidně přidat. Ale i tak budou nároky na farmakologickou léčbu u vás stoupat a ani Jardiance pak nebude stačit. Držím palce.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Manželovi v lednu 2018 diagnost. diabetes 2.typu (9,8mmol/). Od té doby zhubnul 15 kg a vloni se mu pohyboval kap. cukr od 6,0-7,0mmo/l. Od ledna 2019 se mu zvýšil na 8-9 mmol/l přestože dodržuje dietu, pohyb, doplňkové čaje. Jsem v důchodu tak to sleduji na glukoměru. Ale nevím co je špatně, že se hladina nesnižuje pouze po plavání (min. 1x týdně). Někdy mívá ráno vyšší hladinu než večer . Lék bere 1x večer. Manžel je ročník 1949. Na kontrole byl vloni 3x vždy Ok. Jednou jsme zkusili 3 dny vynechat a měl hladinu nižšší. Nyní jde 17.3. Děkuji Alena

    Odpověď

    Milá Aleno, určitě by stálo za to, kdybyste si přečetla náž příspěvek o diabetu 2. typu na našich stránkách. Jedná se o onemocnění, které je vyvoláno dvěma souběžnými poruchami. Tkáně v těle nedostatečně reagují na působení inzulínu a jeho množství v těle už nestačí k tomu, aby tuto sníženou citlivost vyrovnalo. Porucha se většinou rozvíjí pomalu a nenápadně. Zhoršuje se s přibývajícím věkem, zvyšující se váhout, a také nedostatkem pohybu. Mírně zvýšená glykémie může být zjištěna náhodně. Pak často skutečně stačí nasadit dietu a začít se více pohybovat. Je-li porucha výraznější, pacient se již může cítit unavený, více močí, může mít žízeň a mohou se u něho projevovat některé komplikace, které diabetes přináší.

    Prvním opatřením je skutečně nasazení diety a pohybu. Má to efekt zejména u osob, které mají nadváhu, jsou ve stádiu spíše dalšího tloustnutí a žijí sedavým způsobe života. Po nasazení diety (v níž je ze všeho nejdůležitější snížení cekového kalorického příjmu a omezení množství sacharidů) a s použitím vhodného léku glykémie často klesne a může se přiblížit k normálním hodnotám. Samotná vloha k jednou takto zjištěnému diabetu se však neodstraní a postupem času se bohužel spíše zhoršuje, než aby se zlepšovala. Týká se to zejména schopnsti produkovat dostatečné množství inzulínu.

    Pro samotnou léčbu velmi dobře pomůže sledování glykémií osobním glukometrem a to nejenom na lačno, ale také po jídle. Měly by být stanoveny určité cílové hodnoty, které mohou být poměrně přísné u člověka, který nemá poruchu příliš těžkou, a který je schopen a ochoten dodržovat dietní omezení.

    Řekněme, že váš manžel je jinak celkem zdráv a nyní úspěšně zhubnul díky dodržování diety. Takovým cílem by tedy mohlo být dosahovat ranní glykémie na lačno mezi 5 a 6 mmol/l (možná o občasnými výkyvy maximálně do 7), glykémie 1 hod. po jídle do 10 mmol/l s následným poklesem za několik hodin opět na 5 - 6. Tomu by mohla odpovídat hodnota glykovaného hemoglobinu kolem 50 mmol/mol. Glykovaný hemoglobin je, jak byste měla vědět - ale mnohem lépe měl by to vědět váš muž - dlouhodobý ukazatel, který je vhodné sledovat po 3 až 6 měsících.

    Pokud se dosahovat takovýchto hodnot nedaří, znamená to, že člověk stále ještě přijímá příliš mnoho kalorií a sacharidů, nebo že jeho další léčba je nedostatečná, případně obojí. Trvá-li to tak 10 dní a déle, je nutné něco podniknout.

    Není-li váš muž nyní již obézní a neche dál už utužovat dietu, je potřeba přidat nějaké léky. Těch je nyní k dispozici celá řada a je možné volit podle toho, co se pro konkrétní případ bude nejvíce hodit.

    Základem je lék metformin. 500 mg 1 x denně je minimální dávka, která většinou nepostačuje. Nejčastější dávkování je 2x 850 nebo 2x 1000 mg. Protože bývají hodnoty až 17 mmol/l, pravděpodobně ani toto nebude postačovat. Dalším krokem by mohlo být přidání např. léku ze skupiny "gliptinů", kterých je několik a je možné je brát současně v jedné tabletě s metforminem. Chce-li váš muž být zdráv, měl by si naměřené hodnoty přehledně zapisovat a ukázat je svému obvodnímu lékaři nebo diabetologovi a požádat jej o zintenzinění léčby. Možností je nyní celá řada. Teprve když opravdu žádný z těchto léků nebude postačovat, bude to znamenat, že člověk už není schopen vytvářet sám dostatečné množství inzulínu. Ten potom musí být podáván injekčně. Není ale opravdu žádná tragédie. Inzulín je tělu zcela vlastní látka a jeho podávání, pokud se to člověk dobře naučí, je snadné.

    Ptáte se, co je nyní špatně. Opominu možnost, že váš muž stále příliš mnoho jí a nechce nebo nemůže se pohybovat. Pak je zejména špatně to, že jeho tělo není schopno produkovat dostatečné množství inzulínu. Kdyby skutečně několik hodin plaval nebo držel téměř hladovku, asi by glykémie postupně zas klesly, ale takto dlouhodobě nelze žít. Bude tedy třeba posílit léčbu. Zvýšit dávku metforminu a přidat k němu jeden nebo i dva další léky.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Mám cukrovku 2. typu, jsem kardiačka, mám defilibrator, beru diaprel 30, 3-1-0, cukr mám v průměru 10, kardiolog mi doporucil brát ještě gliflozin, mužů ho brát? Renata

    Odpověď

    Milá Renato, gliflozin je zřejmě jeden z léků, které se nazývají Jardiance, Forxiga nebo Invokana. Tyto léky jsou vhodné pro pacienty s diabetem 2. typu se srdečními problémy. Samy nepůsobí hypoglykémii (příliš nízkou hladinu cukru) a u většiny pacientů dobře fungují. Zvyšují vylučování cukru močí, čímž snižují krevní hladinu glukózy a mohou mírně přispívat k hubnutí. Mají také určité možné nežádoucí účinky, které by vám měl váš lékař vysvětlit. Neměly by se používat při pokročilém onemocnění ledvin. U žen může cukr přítomný v moči přispívat ke vzniku kvasinkových infekcí na intimních místech. Lze tomu částečně předcházet dobrou hygienou.

    Diaprel (gliclazid) je také dobrý lék. Ten ale může za určitých okolností hypoglykémii vyvolat a je nutné na to dávat pozor. Udáváte hodnotu 10 mmol/l, a to je hodnota dost zvýšená. Vaše dávka Diaprelu je ale dost vysoká. Přinejmenším byste po jeho požití neměla zapomenout se trochu najíst sacharidové stravy v rámci diety, zvláště před nějakým větším pohybem, např. výletem. Rozhodně by bylo dobré, kdybyste si glykémie sama kontrolovala.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Jaké jsou vedlejší účinky u prášku Glucophage? Hana

    Odpověď

    Milá Hano, podrobnosti o látce metformin, která je obsažena v léku Glucophage, najdete na našich stránkách v rubrice LÉČBA.

    Je to nejvíce užívaný lék v léčbě diabetu 2. typu. Používá se již téměř 60 let, ví se o něm velmi mnoho a především to, že je účinný a bezcpečný. Na světě jej užívají miliony lidí.

    Dá se dobře kombinovat i s jinými léky, dokonce i s inzulínem.

    V dnešní době mají všechny předepisované léky v krabičce příbalový leták pro pacienty. Příbalové letáky se stále prodlužují, protože povinností výrobce je velmi podrobně vyjmenovat a popsat všechny možné nežádoucí účinky. Údaje se opírají o klinické studie během testování, ale také o všechna hlášení i vážnějších nežádoucích účinků, které lékaři posílají na kontrolní úřady.

    Není tedy divu, že výčet nežádoucích účinků bývá velmi dlouhý. 

    Pacienti, kteří pak příbalový leták skutečně čtou, mají rozpaky začít lék užívat. Některé vedlejší účinky jsou však velmi vzácné a nebo na ně existuje jen podezření. Trochu přeháním, ale kdyby povinnost platila i pro běžný chléb, muselo by tam být uvedeno, že sousto chleba může člověk omylem vdechnout a že byla zaznamenána úmrtí na zadávení po příliš rychlé konzumaci u hladových lidí. Jistě se takové případy vyskytly.

    Ale nyní zprátky k přípravku Glucophage:

    Nejčastějším vedlejším účinkem, zvláště ze začátku léčby, je pocit nevolnosti či těžkosti v žaludku.

    Dalším je nadýmání nebo průjem, snížení chuti k jídlu.

    Tyto nežádoucí účinky jsou často přechodné a závisí na dávce - a možná nejsou ani tolik nežádoucí: pacienti by měli méně jíst a měli by většinou zhubnout.

    Všechny ostatní nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné. Lékař by měl vždy zkontrolovat stav pacienta, než lék nasadí. Neměl by se totiž podávat pacientům se srdečním selháním, s těžkou poruchou jater, plic či ledvin. Pak by skutečně mohl mít Glucophage vážnější nežádoucí účinky.

    U každého léku, stejně jako u každé složky potravy, se může vyskytnout individuální nesnášenlivost ve formě alergie, vyrážky a někdy i těžších stavů. Za těchto okolností se samozřejmě lék nemá podávat, nebo se má jeho užívání hned uknčit. U metforminu je to ovšem vzácné a já jsem se s přecitlivělostí na tento lék zatím nesetkal.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, Mám za sebou dvě infuze, glykémie se během těchto dvou dnů z nějakých 8 max, zvedla na necelých 20. Standardně užívám 0-0-1 Glucophage 850. Jak glykemii snížit a za jak dlouho se mi vrátí standardní hodnoty. Maximální čísla mám ráno, jelikož velmi špatně spím, v průběhu dne mám i pod 6.( DM 2.typu,od 2008). Děkuji Jitka

    Odpověď

    Milá Jitko, kortikoidy standardně zvyšují glykémie u pacientů s diabetem. Jejich použití se vždy musí zvážit, protože dekompenzace diabetu rozhodně není dobrá věc. Jsou-li kortikoidy opravdu nutné pro závažné onemocnění, je dobré s tím dopředu počítat a preventivně upravit léčbu, např. přechodně nasadit inzulín.

    Záleží také na tom, jakou dávku a jakým způsobem kortikoidy dostáváte. Nejčastěji s v praxi používají nikoliv jako infúze, jak vy píšete, ale jako injekce nebo obstřiky dlouhodobě působícím kortikoidem. Zaprvé, většinou bych tento způsob léčby pro diabetiky nepoužíval, pokud by to opravdu nebylo nutné. Zadruhé, po obstřiku dlouho působícím kortikoidem trvá zhoršení asi 14 dnů a potom se to zpravidla začíná zlepšovat.

    Pokud se kortikoidy podávají skutečně v podobě infúze do žíly, bývá jejich působení kratší, zpravidla několik dnů.

    Bude-li léčba kortikoidy nadále nutná pro závažné onemocnění (a nikoli třeba jen pro bolesti v zádech), bylo by vhodné, abyste preventivně užívala dlouho působící inzulín v malé dávce, např. 12 – 16 j. na dobu několika dnů, ale možná i trvale.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Beru léky Jardiance 10 mg a Metformin 1000 mg večer a stále je hodnota cukru 13. Růžena

    dodatečně poskytnuté informace:

    K lékum pícham inzulin Apidra 3x 16 j. večer Toujeo 42 j. Je mi 69 let a cukrovku mám 12 let.

    Odpověď

    Milá Růženo, Vaše zpráva nekončí žádným otazníkem, tak tedy budu hádat, na co se vlastně ptáte. Kdybyste o sobě řekla více podrobností, určitě by byla odpověď přesnější. Předpokládám tedy, že užíváte zmíněné léky a nejste spokojená s tím, jak málo vám hodnota glykémie poklesla.

    Diabetes 2. typu je bohužel pokračující onemocnění. Pokud něco zásadního ve svém životním stylu nezměníte, spíše se postupně zhoršuje a je potřeba přidávat další léky, případně nasadit inzulín. Samo od sebe se to upravuje málokdy. Záleží tedy na tom, v jakém stádiu onemocnění vám byly léky nasazeny. Pokud vám bude postupně ubývat schopnost produkovat inzulín, je dost pravděpodobné, že vám současná kombinace nevystačí.

    Ve většině případů má ale pacient stále rezervu v tom, jak by mohl upravit svůj dietní a pohybový režim. Především je vhodné omezit celkový kalorický příjem. Jíst tedy méně zejména tučných jídel a omezit také sacharidové složky potravy, jako jsou chléb, pečivo, brambory, rýže apod. To samo o sobě může fungovat lépe než přidávání dalších léků.

    Měla byste se pokusit si sestavit vzorový jídelníček a vědět, kolik kilokalorií a také kolik sacharidů vaše strava obsahuje. Dietní či edukační sestra by vám v tom měla pomoci. Mohla byste se ale také podívat do příslušných tabulek, které by vám měl dát k dispozici váš diabetolog.

    Máte-li nadváhu, měla byste se pokusit držet dietu s asi 150 g sacharidů a maximálně 1 800 kcal, možná i trochu méně, pokud byste to vydržela. Po určité době by vám velmi pravděpodobně glykémie poklesly i při současné léčbě.

    Velmi pomůže, když si budete měřit glykémie. Pokud výchozí hodnota bude vysoká, třeba těch vašich 13 mmol/l a vy se k tomu ještě najíte, rozhodně vám glykémie stoupne ještě více. Bylo by tedy lepší, kdybyste počkala, až vám glykémie více klesne a pak teprve jíst.

    Jinak bych vám ale už nyní doporučoval zvýšit dávku metforminu, třeba na 2x denně 1000 mg.

    Pokud to asi po 14 dnech nebude postačovat, bude skutečně vhodné přidat další lék. Pokud možno by totiž vaše ranní glykémie měly být do 6 – 7 mmol/l. Máte-li nadváhu, mohly by se přidat ještě nějaké tablety. Pokud ale obézní nejste, možná bude opravdu nutné zahájit léčbu malou dávkou inzulínu, např. před spaním, zatím v jedné dávce.

    Mít glykémie v dobrém rozmezí je velmi důležité pro vaše budoucí zdraví. Neměla byste proto dělat v tomto směru sama sobě zbytečné ústupky.

    odpověď  kdodatečně poskytnutaým informacím:

    Milá paní Růženo, myslím, že platí mé předchozí doporučení. Pokud si již inzulín pícháte a máte v podstatě již dostatečnou dávku, bylo by nejvhodnější zejména omezit kalorický příjem, sacharidy a tuky. Budete-li mít hlad, jezte více zeleniny.

    Možná se vám moje odpověď bude zdát příliš jednoduchá a její poslechnutí složité. Je to ale lepší, než zvyšovat dávky inzulínu. To byste dále tloustla a to asi  nechcete.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Obracím se opět na Vás s dotazem ohledně léčby mého diabetu 2. typu. Snažím se snižovat svoji váhu, jím pouze 3 x denně a úbytek váhy mám cca. 3 kg za necelé 3 měsíce. Je to sice málo, ale jde to. Diabetoložka mně naordinovala 3 x denně 8 J Apidra, večer pak 28-30 J TouJeo. Dále pak 2 x denně Metformin Mylan 1000 mg. Ranní glykémii po každodenním měření mám od 6,7 do 7,8 mmol. Přes den pak mám hodnoty 8,4-9,2 mmol podle jídla. Na webu jsem četl, že existuje rychlý inzulin Fiasp, který účinkuje do 5 minut před jídlem, tudíž výkyvy glykémie jsou malé. Dále je při léčbě diabetu 2. typu používán dapagliflozin s metforminem v jedné lékové formě. Nebylo by pro mne lepší užívat právě shora zmíněnou kombinaci, než pouze samotný metformin? Pokud ano, jaké hodnoty bych musel mít v glykovaném hemoglobinu, aby byla tato léková forma placena zdravotní pojišťovnou? Předem Vám děkuji za odpověď a Váš čas, který budete věnovat tomuto mailu. Tomáš

    Odpověď

    Milý Tomáši, naprostým základem pro léčbu diabetu 2. typu je dodržování dietních a pohybových opatření. Stále opakuji, že pro dietu je zejména rozhodující celkové omezení kalorického příjmu. Jinak může být dieta pestrá a chutná. Vy jste částečně zhubnul a za to vás chválím.

    Myslím, že kombinace inzulínu Apidra a Toujeo spolu s metforminem je dobrá, a pokud budete držet dietu, měla by postačovat.

    Apidra působí rychle a to většině pacientům plně vyhovuje. Fiasp může působit ještě o něco rychleji, ale také méně dlouho. Fiasp je zejména určitým vylepšením pro diabetiky 1. typu, kteří si udržují glykémie blízko normálním hodnotám. Rychle zapůsobí a pak končí a může u těchto pacientů snížit riziko hypoglykémií.

    Dapagliflozin je lék, který zvyšuje vylučování glukózy močí. Tím mírně snižuje glykémii, nepodporuje obezitu a může lehce přispívat k hubnutí. U dobře kompenzovaného diabetika je ale ztráta glukózy do moči poměrně malá, takže to na hubnutí nemusí mít podstatný vliv. Dapagliflozin a jemu podobné léky jsou vhodné zejména tam, kde ještě není nutná léčba inzulínem. Neznamená to, že by měl být dapagliflozin pro vás nevhodný, ale určitě není nutný. Je potřeba také počítat s tím, že přítomnost cukru v moči zvyšuje riziko močových infekcí a u mužů může vyvolávat kvasinkový zánět žaludu.

    Pokud byste přidal do léčby dapagliflozin (spolu s metforminem přípravek Xigduo),  možná by vám trochu poklesla potřeba inzulínu. Vy máte ale dávky celkem přiměřené, a tak není jasné, zda by to bylo užitečné. Inzulín byste velmi pravděpodobně stejně vysadit nemohl.

    Uvedené léky zdravotní pojišťovny hradí, nebo požadují jen malý doplatek. Fiasp i Xigduo jsou ale poměrně drahé léky. Proto si myslím, že když je nepotřebujete, není jasný důvod pro jejich předpis. Užívat byste je ale mohl.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Nedavno mi přestala slinivka produkovat inzulin, takže si píchám inzulín před každým jídlem. Na lačno jsem měl 17,2 po a po píchnutí 17 jednotek Fiaspu a snědení jednoho rohlíku jsem měl po hodině cukry 17,6 !!! píchám si málo inzulínu nebo co dělá špatně? Marek

    Odpověď

    Milý Marku, podle předmětu uvedeného ve vaší zprávě předpokládám, že opravdu váš lékař hodnotí váš diabetes jak případ 1. typu, tedy nikoliv typu 2, kdy kromě porušené inzulínové sekrece je přítomna také snížená cítlivost tkání vůči inzulínu.

    Při diabetu 1. typu zcela (nebo téměř zcela) chybí inzulínová sekrece v beta buňkách pankreatu. Pacient si musí pravidelně píchat inzulín injekčně. Inzulín je potřebný neustále, tedy i během noci a i během dne, když nic nejíme. Když potom něco jíme, zejména s obsahem sacharidů, je potřeba podávat ještě další inzulín, který umožní, aby se potrava v těle řádně zpracovala a aby zbytečně přitom nestoupala hladina krevního cukru.

    Nezbytnými předpoklady pro správnou léčbu je podrobná edukace pacienta a dále pravidelné, pokud možno časté samostatné měření glykémií. Člověk postupně vypozoruje, jaké dávky dlouho působícího inzulínu bude potřebovat a kolik inzulínu si má dávat před určitým jídlem. Potřebuje k tomu být schopen odhadnout, kolik sacharidů určité jídlo obsahuje. Podle aktuální glykémie a podle množství sacharidů v jídle si pak zvolí vhodnou dávku inzulínu.

    Diabetes mellitus 1. typu sice většinou vzniká pomalu, ale projevit se může náhle, když už tělu nepostačuje ubývající inzulín. Může dojít i k výraznější (jak mi říkáme) dekompenzaci, metabolické pochody v těle probíhají špatně, a tak chvíli trvá, než tělo na injekčně podávaný inzulín dostatečně "zabere". Metabolismus se postupně upravuje a postupem času člověk většinou potřebuje standardní dávky inzulínu. Jsou pochopitelně individuální rozdíly, ale většině lidem s diabetem 1. typu vyhovují dávky v rozmezi 16-30 j. bazálního inzulínu denně a k tomu 5 - 12 jednotek rychle působícího inzulínu před každým jídlem (v závislosti na tom, co jíte a zda se dostatečně pohybujete).

    Jednorázová dávka inzulínu Fiasp 17 j. je hodně vysoká a pokud nevede k rychlému poklesu glykémie, znamená to, že váš diabetes momentálně není dostatečně vyrovnaný a tělo na inzulín nedostatečně reaguje.

    Bude potřeba chvíli času, abyste si postupně zvolil vhodnou dávku bazálního inzulínu, jehož úkolem je, abyste během noci, ráno a dále během dne na lačno mezi jídly měl glykémie pokud možno v rozmezí mezi 5 - 10 mmol/l a abyste také neměl hypoglykémie. Úkolem inzulínu před jídlem je, aby vám zhruba za 1 hod. po jídle glykémie nestoupala nad hodnoty 7 mmol/l, pokud možno aspoň nikoliv nad 12 mmol/l. U zacvičených osob jsou pak požadavky přísnější, ale ne vždy se to podaří.

    Máte-li glykémii již před jídlem vysoko (přes 17), bylo by lepší, kdybyste si hodnotu napřed upravil, např. malou dávkou rychle působícího inzulínu či větší fyzickou zátěží. Teprve když glykémie klesne (nejlépe k hodnotě pod 7 mmol/), měl byste si dát pravidelnou dávku rychle působícího inzulínu v dávce, která odpovídá množství sacharidů, které hodláte sníst.

    Nevím, kolik je vám let a jakého jste habitu. I tak bych navrhoval např. korekční dávku inzulín 3-4 j. Fiasp bez jídla. Počkal byste asi 60 min. a sledoval, zda již glykémie klesla. Pak byste si dal před plánovaným jídlem např. 10 j. Fiasp.

    Pamatujte, že inzulín Fiasp působí poměrně rychle. U osob, které mají normální hodnotu glykémie (kolem 5) působí téměř ihned a je tedy třeba se hned najíst. U osoby, která má diabetes rozladěný, nemusí ani 17 j. dostatečně zabrat a když po 3 hodinách nezpůsobí potřebný pokles, asi už v těle žádný další inzulín Fiasp nebude a bude potřeba aplikovat nový.

    Edukační sestra by vás měla naučit volit vhodné dávky inzulínu. Měl byste vědět, kolik přibližně potřebujete bolusového inzulínu k tomu, aby vám glykémie klesla o 1 mmol/l. Měl byste také vědět, kolik asi jednotek bolusového inzulínu potřebujete k tomu, abyste udržel správnou glykémii po požití 10 g sacharidů. Podle těchto čísel byste pak měl být schopen si volit vhodné dávky inzulínu.

    Připomínám, že zcela zásadní je měřit si pravidelně a často glykémie. Správné dávky inzulínu lidé dokážou do určité míry vypozorovat. Je ale mnohem lepší, když k tomu přistupují systematicky a používají určité jednoduché výpočty, které je lékař a edukační sestra mají naučit. A je k tomu také samozřejmě potřebná disciplína. Například mám glykémii 17 mmol/l. To je hodně. Nebudu tedy chvíli jíst, počkám, až mi glykémie klesne. A příště dám pozor, aby mi takto glykémie znovu nevystoupala.

    Velmi poučné by pro vás bylo používání tzv. kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží. Takové senzory jsosu dnes již dostupné. Ukazují trvale aktuální hodnotu a směr, zda hodnota stoupá, je stabilní či klesá.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, jsem diabetička 33 let a píchám si Novorapid 6-6-6j a večer 29j. Lantus. Mám neuropatii nohou i rukou. Největší obtíže mi to dělá v noci na rukou (jsou zbrnělé až gumové) a bolest až k lokti. Lékař neurolog mi napsal lék Gabagamma 300 mg 1-1-1-1. Po přečtení příbalového letáku mám pocit, že tento lék mi spíše ublíží, co má negativních účinků. Prosím o Váš názor, zda ho užívat nebo ne. Děkuji Dana

    Odpověď

    Přípravek Gabagamma obsahuje lék zvaný gabapentin. Je to látka, která působí na místech, kde se přepojují některá malá nervová vlákna. Způsobuje, že se vzruch mezi některými vlákny méně přenáší.

    U diabetické polyneuropatie dochází k tomu, že diabetem poškozené malé nervy dávají falešné impulzy, které pacient může vnímat jako brnění nebo bolest. Látka, která působí při přenosu vzruchu mezi těmito nervy se označuje jako gamaaminomáselná kyselina, zkráceně GABA. Gabapentin se této látce podobá, ale vzruchy nepřenáší, ale naopak je tlumí.

    Gabapentin tedy v mnoha případech tlumí nepříjemné pocity a bolest, které se šíří na končetinách pacientů s diabetickou polyneuropatií. Samotnou neuropatii tedy neléčí, nezlepšuje stav nervů, ale tlumí nepříjemné projevy.

    Gabapentin má poměrně málo závažnějších nežádoucích účinků, a proto určitě stojí za to jej vyzkoušet. Pokud by vám nevyhovoval, cítila byste se po něm například neklidná, nebo by vám nebylo dobře, stačilo by dávku snížit, nebo lék vysadit, ale nic horšího by se nemělo stát. Naopak, lék může působit celkově příjemně. Přitom není návykový a nevzniká na něj závislost, takže pokud by se příznaky vaší polyneuropatie zlepšily, mohla byste léčbu přerušit.

    Používá se také podobný lék pregabalin, přípravek Lyrica. Ten se používá v nižších dávkách a je trochu účinnější. Pokud jsou vaše obtíže výrazné, stojí také za zkoušku.

    Bohužel, na skutečnou léčbu diabetické polyneuropatie nemáme zatím žádné spolehlivé přípravky. Jediné, co může fungovat, je dlouhodobě výrazně zlepšit vyrovnání diabetu. Pomáhá také rehabilitace, cvičení, systematická práce a sport. Přinejmenším to odvádí pozornost od potíží. Ty jsou bohužel horší v době, kdy nic neděláme, a tudíž své bolesti věnujeme větší pozornost.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Mám cukrovku 2. typu, píchám si inzulín NovoMix ráno a večer 26-22, užívám Stadamet 1000. Můžu užívat gliflozin? Dlouhodobý cukr mám 5,9. Děkuju Jan

    Odpověď

    Milý Jene, pro léčbu diabetu 2. typu je dnes k dispozici poměrně široká řada léků. Dají se často různě kombinovat, takže se snáze podaří dosáhnout dobrého vyrovnání a zvolit pro každého pacienta variantu, která je pro něho nejvhodnější.

    Připomínám, že jasným základem je dieta, zejména omezení kalorického příjmu, a dále pohyb.

    Pokud režimová opatření nepostačují, nebo pacienti nejsou schopni je dostatečně dodržovat, představuje základní lék metformin. Ten je například ve Stadametu. K němu se dají přidávat další léčiva, ale je-li porucha větší, používá se často inzulín.

    Vy už inzulín máte a k němu používáte Stadamet. To je myslím dobrá kombinace a mohla by postačovat. Pokud nikoliv, měl byste zpřísnit režim nebo případně zvýšit dávky inzulínu.

    Nicméně některý z gliflozinů by pro vás mohl být rovněž vhodný. Glykovaný hemoglobin máte 59 mmol/mol, tedy pokud správně rozumím, že těch 5,9 mělo být v dřívějších jednotkách (%), což dnes odpovídá 59 mmol/mol. To je hodnota zvýšená a bylo by dobré to zlepšit.

    Glifloziny fungují tak, že zvyšují odstraňování nadbytečného cukru v krvi ledvinami do moče. Udává se, že za jeden den mohou takto vést k odstranění až 70 g, většinou je to ale méně. Samozřejmě, čím máte lepší glykémie, tím také bude méně cukru odcházet do moči.

    Glifloziny se tedy hodí tam, kde dosavadní kontrola diabetu nepostačuje a také tam, kde by bylo dobré zhubnout. Může to tedy být pro vás dobrá volba. Kdybyste ale důsledně držel dietu, monitoroval si glykémie a upravil si dávky inzulínu tak, aby byly glykémie blíže normy, mohl byste pravděpodobně dosáhnout stejných výsledků i bez gliflozinu.

    Glifloziny mohou mít také určité nežádoucí účinky. Nejčastěji je to sklon k močovým infekcím, u mužů sklon ke kvasinkovému zánětu žaludu na penisu. Jsou to také léky poměrně drahé. Použil bych je tedy tehdy, když by se vám ani při zvýšeném úsilí nepodařilo hodnotu glykovaného hemoglobinu zlepšit při léčbě inzulínem a metforminem. Do poznámky uvádím, že dnes jsou k dispozici také léky, které obsahují některý z gliflozinu spolu s metforminem v jedné tabletě. Jsou to například Synjardy, Xigduo nebo Vokanamet.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu

Napsat dotaz

Uveďte prosím co nejjednodušeji několika slovy, případně upravujeme redakčně

Na stránkách se zobrazí pouze Vaše jméno, nikoliv příjmení

bude přístupný pouze redakci

Pro případ upřesnění dotazu

Týká se osoby, jejíž problém je řešen

Zveřejňujeme pouze dotazy srozumitelné, dotazy opakované a podobné neuvádíme. Zadáním dotazu souhlasíte s Pravidly poradny a zpracováním osobních údajů.

Pravidla poradny

Dříve, než položíte svůj dotaz, vyhledejte si, prosím, zda ten samý nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Návod "Jak na to" naleznete v sekci Vyhledávání v dotazech. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejňovány, stejně jako odpověď na ně. Neuvádějte, prosím, celé své jméno. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky působí pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!