Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Vladimíre,

diabetes se léčí podle toho, k jak závažné poruše metabolismu vede. Z vašich velmi stručných dat nemohu nic usuzovat. Vidím pouze, že je vám 74 let a že nejste obézní.

Pokud by se jednalo o vážnější poruchu a glykémie na lačno by byly vždy nad 7 a po jídle třeba i nad 15 mmol/l, tak bych vám asi nejspíš doporučoval malou dávku dlouze působícího inzulínu. Pokud by byly glykémie ještě vyšší, léčba inzulínem by byla rozhodně alespoň na nějakou dobu vhodná.

Jinak je ale možné volit z poměrně široké řady léků v podobě tablet. Není tolik rozhodující váš věk, ale zdravotní stav. Většinu léků na diabetes mohou užívat i osoby vysokého věku. Omezení se uplatňují, pokud např. mají závažnější poruchu funkce ledvin, jater či srdce. O tom já ale ve vašem případě nemohu vědět.

Pokud jste jinak celkově zdráv vaše porucha není příliš závažná, doporučuji vám:

* Dodržovat přiměřenou vyrovnanou dietu, abyste ani nehubnul ani nepřibíral, s obsahem sacharidů asi 150 g denně

* Přiměřený pravidelný tělesný pohyb

* Lék metformin v dávce nejprve asi 2x 500 mg

* Podle efektu by mohl být přidán další lék do kombinace, např. gliptin nebo gliflozin

* U starších osob je nutné brát také v úvahu možnost hypoglykémie při příliš intenzivní léčbě. U některých osob by proto nebylo vhodné podávat deriváty sulfonylmočoviny, které stimulují sekreci inzulínu a pokud pacient např. vynechá jídlo, mohlo by případně k hypoglykémii dojít. Podobně je tomu s inzulínem, ten je však někdy nezbytný.

Charakteristiku hlavních skupin léků na léčbu diabetu naleznete i na našem webu. O dalším postupu se musíte ale domluvit s vaším lékařem. Možností je hodně a jedná se o léky bezpečné, pokud se podávají správně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Stando,

Nevím, jestli vás tím uklidním, když vám řeknu, že takové problémy občas nastávají u řady pacientů a může to mít více příčin. Dobrou pomůckou pro řešení problémů je časté měření glykémií, v dnešní době u vašeho typu diabetu používání kontinuálních senzorů. Vhodná může být také inzulínová pumpa, která dovolí častější úpravy dávek a změny základní rychlosti bazální infúze inzulínu.

Mezi příčiny toho, že se diabetes chová „jinak než obvykle“ patří běžná onemocnění, kdy se působení inzulínu může snížit a je nutné podávat vyšší dávky. Může to být také malá tělesná aktivita, třeba v důsledku toho výronu na noze.

U vás trvá diabetes poměrně krátce a používáte poměrně malé dávky inzulínu. To ve mně vyvolává domněnku, že ještě máte zachovalou určitou vlastní sekreci inzulínu, která může být pro vylaďování glykémií velmi důležitá. Bohužel ale v průběhu diabetu 1. typu inzulínová sekrece postupně zaniká a většina pacientů ji má po několika letech nulovou nebo jen stopovou. Je tedy také možné, že ta vaše zbytková sekrece přestává působit, a to se projevuje zhoršením vyrovnání vašeho diabetu a kolísáním.

Dávkování inzulínu je velmi individuální, ale přece jen dávka dlouhého inzulínu na noc pouze 10 jednotek je pro většinu pacientů velmi malá. Pravděpodobně by bylo vhodné zvýšení dávky, postupně třeba na alespoň 16 ale možná i více jednotek. Pokud používáte inzulín Lantus, tak dost možná také na vás nepůsobí dostatečně dlouho a bylo by vhodné jej používat 2x denně. Delší působení mají Toujeo nebo Tresiba (ta působí velmi dlouho a nemá v podstatě žádné maximum působení).

Mezi další, i když méně časté příčiny rozkolísání diabetu patří „prošlý inzulín“, což by se ale stát nemělo. Nebo také nesprávné podávání, např. na špatná místa, nedostatečně hluboko apod. To je ale spíš málo pravděpodobné.

Dávkování inzulínu a způsob jeho podávání byste měl probrat se svým diabetologem, protože radit na dálku je nesprávné. Zatím vám doporučuji mírné zvýšení dávek a časté měření glykémií. Naštěstí nemáte žádné kritické hodnoty, tak věřím, se se vám podaří toto zhoršené období překonat a získat zkušenosti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, člověku je mnoho věcí dáno do vínku, ale mnoho věcí můžete ovlivnit sám. Ve vašem případě představují nejdůležitější preventivní opatření dieta a dostatek pohybu. Je to určitě důležitější než metformin (tedy Siofor). Chcete-li tedy předcházet přechodu do stádia diabetu, jezte málo a jezte zdravě. Kromě toho se co nejvíce pohybujte, choďte ven, sportujte. A to i v případě, že nemáte nadváhu, nebo jen lehkou.

Metformin je lék, který pomáhá zpomalovat přechod od prediabetu k diabetu a jeho dávkování sahá od 500 mg do 2000 mg denně, u pacientů s diabetem 2. typu nově až 3000 mg. Není tedy žádný důvod, proč byste nemohl užívat např. Siofor 1000 mg nebo 2x 500 mg. Jde o lék bezpečný s ověřenou účinnosti (která je ale rozhodně menší než efekt vážně pojaté dietní a pohybové léčby).

I tak je ale možné, že vám bude postupem času klesat schopnost produkovat inzulín a možná se u vás diabetes rozvine. To píšu hlavně proto, abyste se nevinil, že jste se před diabetem neochránil, nebo abyste ta dietní opatření nedováděl až do extrému.

poznámka redakce

zajímavé odkazy k tématu:

https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-cilove-hodnoty

https://www.cukrovka.cz/diagnostika

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ireno, všechna inzulínová pera jsou upravena tak, aby počet jednotek, které před podáním navolíte, skutečně odpovídal dávce inzulínu, kterou si chcete podat. Pacient nemusí nic přepočítávat.

Samozřejmě podmínkou je, že pro příslušné pero používáte inzulín, který je pro toto pero určen. Dnes ovšem jsou k dispozici převážně pouze pera s inzulínovou náplní pevně zabudovanou z výroby, takže záměna není možná.

Rozdíl mezi inzulínem Lantus a inzulínem Toujeo spočívá ve dvou věcech:

1. V inzulínovém peru Toujeo je léková forma inzulínu upravena tak, že se inzulín z místa podání vstřebává pomaleji. Toujeo proto účinkuje déle než Lantus a  působení je více vyrovnané během dne.
2. Inzulín obsažený v přípravku Toujeo je 3x více koncentrovaný než v přípravku Lantus. Pro vaši představu to znamená, že zatímco v Lantusu obsahuje 1 ml celkem 100 jednotek, u Toujeo je to 300 jednotek.  Pokud si tedy máte podat 18 jednotek, navolíte prostě 18 jednotek, ať již používáte Lantus či Toujeo. Rozdíl bude v tom, že množství tekutiny bude v případě inzulínu Toujeo menší, což může být mimo jiné příjemné zejména pro osoby, které si dávají velké dávky, protože „velká injekce“ by mohla více bolet. Inzulínové pero Toujeo vám také vydrží déle, protože obsahuje dohromady více inzulínu, tedy pro delší dobu používání.

Jenom ještě připomínám, že u obou per se doporučuje nejprve navolit 1 jednotku inzulínu, pero otočit jehlou nahoru a dát tuto malou dávku do vzduchu. Tím se jednak přesvědčíte, že pero dobře funguje, ale také odstraníte případný vzduch obsažený v jehle.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ondřeji, přece jen když se ptáte na tak závažnou věc, měl byste poskytnou více informací. Při rozhodování je zejména důležité vědět, zda máte již diabetes zjištěný delší dobu, zda jste byl původně obézní a jakou formu diabetu měl či má váš otec.

Rozhodně byste neměl mít strach i inzulínu, ale spíš ze špatně léčené cukrovky. Inzulín je přirozená látka, kterou tělo nutně potřebuje, a když v těle chybí, tak se musí dodávat injekčně. Nežádoucí efekty má jen tehdy, jestliže se podává nesprávně či nedbale.

Metformin se užívá pro léčbu diabetu, a to zejména těch forem, kdy převažuje inzulínová rezistence (tj. malá účinnost inzulínu v těle). Pokud inzulín v těle chybí, tak jej v žádném případě nemůže nahradit.

Dávka 3x 1000 mg je opravdu maximální. Pokud toto nepostačuje, existuje řada dalších možností. Záleží ale velmi na typu diabetu, a to i v rámci diabetu 2. typu. U některých osob je inzulínu nedostatek, a tak pomůže stimulovat jeho vlastní produkci. Spíše se to ale týká osob s výraznější nadváhou. Protože vy již nyní držíte přísnou dietu a nejste obézní, tak se domnívám, že vám inzulín chybí. Pokud byste dostal další tablety do kombinace (např. některý z gliflozinů, které zvyšují vylučování cukru močí) nebo derivát sulfonylmočoviny (které stimulují sekreci inzulínu), mohlo by to možná fungovat nějakou dobu. Pokud ale máte takto vysoké hodnoty na lačno, předpokládám, že po jídlo to bude ještě mnohem vyšší. Proto si myslím, že opravdu potřebujete naučit se pořádně monitorovat glykémie a podávat si inzulín.

Mohla by se zpočátku zkusit jedna denní dávka na noc dlouze působícího přípravku.  Inzulín sám o sobě vám nepřinese žádné nežádoucí efekty, jedině možná hypoglykémii, pokud byste podával nepřiměřeně vysoké dávky, nebo opomíjel jídlo. Pokud by došlo k výraznému zlepšení, mohl by se v budoucnu klidně opět nahradit tabletami. Proto vám jej silně doporučuji.

Je ale naprosto nezbytné poradit se s diabetologem a nastudovat si něco o diabetu obecně, kupříkladu z našich stránek cukrovka.cz, ale také lépe hodnotit svoji vlastní zdravotní situaci.

Pokud budete diabetes nadále zanedbávat, dočkáte se určitě nejen bezprostředních, ale také dlouhodobých komplikací, které budou jen těžko ustupovat. A naopak, pokud dobře porozumíte problému a budete se správně léčit, pozdní komplikace se vám vyhnou a budete dlouhodobě zdráv.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Lék metformin (je obsažen v preparátu Siofor, Metformin i Glucophage) je velmi užitečným pomocníkem v léčbě cukrovky, ale bohužel je někdy spojen s nežádoucím účinky v oblasti zažívání (průjmy, křeče v břiše). Pokud máte tyto potíže, snažíme se obvykle najít takovou dávku, kterou tělo bude tolerovat. Nyní bych Vám doporučila dávku snížit na jednu tabletu denně (ideálně večer po večeři) a vydržet cca 2 týdny, zda si tělo zvykne. Pokud nebudete ani tuto dávku tedy 750mg 1x denně tolerovat, je potřeba dojít na diabetologii, lék lze nahradit jiným preparátem bez těchto nepříjemným nežádoucích účinků.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Stanislave, nic si nedělejte z toho, že váš slovní procesor upravil název inzulínu Tresiba na „Třesína“. Já si zase musím dávat pozor, aby neměnil jméno inzulínu Lantus na „Pan Rus“.

To už více vadí hodnoty vašich glykémií, když jdou dost často nad 10 a jak uvádíte, někdy až na 20 mmol/l.

Podle vašich údajů máte ale poměrně vysokou nadváhu a asi se můžete jen málo pohybovat. Zřejmě je vaše tělo málo citlivé na inzulín, což je dáno právě nadváhou, nedostatkem pohybu a částečně asi také léky, které ovšem musíte užívat.

Lék Jentadueto obsahuje dvě složky: 1. metformin, který má zlepšovat působení inzulín, ale nemůže se podávat při výrazně snížené funkci ledvin, což je asi důvod, proč lékař u vás podávání tohoto léku přerušil; 2. linagliptin , který stimuluje sekreci vašeho vlastního inzulínu a může se podávat i při snížené funkci ledvin.

Ve vašem případě by bylo podle mého názoru nejdůležitější snížit celkový kalorický příjem a zejména omezit množství sacharidů v dietě. V podstatě by vám postačovalo 120 až 150 g denně, což je poměrně málo. Sacharidy jsou obsaženy totiž nejen v pečivu a nejrůznějších přílohách, ale také v ovoci, v některé zelenině, v zavářkách do polévky a omáčet atd. atd. Vy byste to ovšem měl zhruba znát a být již zkušený v této oblasti. Uznávám ale, že dodržovat redukční dietu je velmi obtížné a řada lidí to nezvládne. Nicméně určitě by se zlepšila účinnost jak vašeho vlastního tak i injekčního inzulínu.

Doporučuji vám také pohyb, a to v podstatě jakýkoliv, kterého jste schopen a který vás alespoň trochu baví, a to od pomalé chůze po nejrůznější formy sportu, které jsou pro vás bezpečné.

Dále je nutné upravovat dávky jídla a inzulínu podle aktuálních hodnot glykémie. Rozhodně nemá cenu jíst sacharidová jídla ve chvíli, kdy máte zvýšenou glykémii. Tu je nejprve nutno snížit, ať již lačněním či podáváním inzulínu.

Mohl byste být také léčen dalšími léky, např. tán linagliptinem (lék Trajenta), nebo i některými léky, které napomáhají hubnutí a zlepšují účinnost inzulínu. Pro vás by asi byl vhodný přípravek Xultophy, což je v podstatě váš dosavadní inzulín Třesína (žertuji, Tresiba), ke kterému je ve stejné ampuli přidán lék liraglutid, který je vhodné pro obézní diabetiky 2. typu. Mohl byste jím Tresibu nahradit.

Upozorňuji ale, že pokud by se podařilo uskutečnit dietní opatření, pravděpodobně by to mělo lepší účinek, než další léky. Jinak ale o změně léčby musí rozhodnout váš hlavní lékař, případně po poradě s diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kamilo, pro takové případy silně doporučuji si vést deníček a zapisovat podané dávky. Existují také aplikace pro mobilní telefony, např. u nás volně dostupný tento: https://www.mylife-diabetescare.com/cs-CZ/produkty/rizeni-lecby/mylife-digital.html

Má více účelů, je do něho možné zaznamenávat glykémie, provádět výpočet bolusových dávek k jídlu aj. Telefon lze dokonce propojit s některými glukometry, takže se tam glykémie zapisují automaticky. Je to pak výhodné pro vás, ale také pro lékaře, který může hodnotit celkový průběh vaší léčby.

Existují i pera, která si pamatují hodinu poslední dávky, ale nevím, zda jsou nyní dostupná u nás.

Pokud si zapomenete dát noční inzulín, doporučuji tak učinit alespoň dodatečně, např. během noci či časně ráno. Kromě toho bude pravděpodobně ranní glykémie vysoká. Potom je třeba navýšit ranní dávku rychle působícího inzulínu a počkat s jídlem, až vám glykémie klesnou.

Pokud vůbec nevíte, zda jste si večerní inzulín dala či nikoliv, bude nutné alespoň častěji měřit glykémie a v případě stoupání si dávat malé dávky rychlého inzulínu, např. po 2 j. i opakovaně. Kdyby se naopak zdálo, že jste si večerní inzulín podala 2x, tak by vám časté měření pomohlo předejít hypoglykémii.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jirko,

Insulin Abasaglar je tzv. generický lék, jehož struktura odpovídá u nás dlouho používanému inzulínu Lantus. Generické léky se používají po uplynutí platnosti patentu na přípravu určitého léku. Bývají proto levnější, ale zpravidla stejně kvalitní. V případě inzulínu Lantus se jedná o originální lék, Abasaglar je generikum. Dalším generikem tohoto inzulínu je inzulin Semglee.

Humulin N je rovněž kvalitní inzulín, jehož působení je podobné Lantusu či Abasaglaru, ale jde o jinou látku. Je to rovněž osvědčený kvalitní přípravek, můžete ho klidně používat místo Abasaglaru, pro začátek ve stejné dávce. Abasaglar může mít oproti Humulin N trochu kratší dobu působení, které navíc může být trochu méně rovnoměrné (bude mít více vyjádřené maximum asi 4 – 8 hod. po podání).

Šťastně se vraťe do vlasti!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Anno, přeji dobrý den,

léky, které jsou hrazeny tzv. jednou další zvýšenou úhradou předepisuje příslušný lékař specialista, který má se zdravotní pojišťovnou o poskytování takové zdravotní péče smluvní vztah (případně takový lék může předepsat i praktický lékař, pokud jej lékař specialista k tomu písemně pověří). Předepisující lékař na recept vyznačí "Zvýšená úhrada", a to v případě, že pacient splňuje tzv. indikační kritéria.

Pro léčivý přípravek Ozempic jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanovena následující indikační kritéria:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen:

1) v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

2) v kombinaci s bazálním analogem inzulinu u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu (inzulin detemir nebo inzulin glargin) v denní dávce alespoň 20 U po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po 6 měsících léčby, volná kombinace semaglutidu s bazálním analogem inzulinu není dále hrazena. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero na dobu 28 dnů. Dávkování nad 0,5 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

V režimu zvýšené úhrady tak může lékař přípravek Ozempic předepsat u pacientů, kteří jsou již léčeni metforminem v kombinaci některým derivátem sulfonylurey (např. přípravkem Amaryl) nebo jsou léčeni tzv. bazálním insulinem (tj. např. přípravkem Lantus nebo Levemir) a alespoň jedním perorálním antidiabetikem, přičemž insulin musí být aplikován v dávce alespoň 20 jednotek denně. Současně s tím musí pacient mít hodnotu BMI nad 35 kg/m2 a současně s tím musí mít hladinu glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol nebo vyšší. Aby bylo možné v léčbě v režimu jedné další zvýšené úhrady pokračovat (na účet zdravotní pojišťovny) musí během prvních 3 měsíců léčby dojít ke snížení hodnoty glykovaného hemohlobinu alespoň o 10 % a nesmí dojít ke zvýšení tělesné hmotnosti (BMI). Na můj vkus dosti složité a málo přehledné.

Určitě Vám doporučuji dotázat se své lékařky, zda máte nárok na jednu další zvýšenou úhradu, respektive zda jste v době prvního předepsání přípravku Ozempic takový nárok měla. Lékařka Vám takovou informaci jistě sdělí, je to dokonce její povinnost daná zákonem.

V každém případě nezoufejte, zdravotní pojišťovna Vám větší část peněz, které jste za doplatky vynaložila vrátí, neboť doplatky, které jste uhradila jsou započitatelné a pojišťovny je vrací v po odečtení spoluúčasti. Aktuálně jsou roční limity spoluúčastí stanoveny takto:

• Pro děti do 18 let (včetně 18letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro pojištěnce od 19 let do 64 let je limit stanoven na 5 000 Kč.
• Pro seniory nad 65 let (včetně 65letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro seniory nad 70 let (včetně 70letých) je limit 500 Kč.
• Pro některé invalidy je limit 500 Kč.

Např. senior nad 65 let může ročně doplatit maximálně 1 000 Kč, uhradí-li ve formě započitatelných doplatků více, pak zdravotní pojišťovna takový přeplatek vrátí, přičemž o vrácení financí není třeba žádat, protože tak pojišťovna učiní sama. Pokud je ale Vás věk do 64 let, pak výše ročního ochranného limitu pro Vás bohužel činí poměrně vysokou částku 5 000 Kč.

Pokud máte nejasnosti, můžete se také obrátit na svou zdravotní pojišťovnu. Podle mých zkušeností pojišťovny Vám rády vysvětlí podrobnosti.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)