Cukrovka a léky

Odpověď

Noční (nebo také dlouhodobý) inzulín se začíná uvolňovat v průběhu 2-4 hodin a postupně se uvolňuje v průběhu 12-24 hodin. A to podle typu inzulínů. dnes nejčastěji používáme tzv. inzulínová analoga 2. generace (Toujeo nebo Tresiba), které vydrží působit cca 24 hodin. Tyto moderní inzulíny se již nemusí aplikovat na noc, protože jejich hladina po stabilizaci nekolísá a drží celý den. Pacient je tedy může aplikovat 1x denně, a to ráno, večer, nebo na noc, podle toho, jak mu to vyhovuje. Dávka inzulínu se stanovuje individuálně pro každého pacienta tak, aby byla ráno dosaženo optimální hladina glykémie, tedy 5-6,5 mmol/l. Pro většinu pacientů je to mezi 20-40 j. Inzulín nesnižuje hladinu cukru razantně, proto není nutné po jeho aplikaci přijímat žádné cukry. Jeho úkolem je normalizovat hladinu glykémie přes noc a ráno nalačno.

Inzulíny ve vašem dotazu jsou tedy dvojího typu.

1. Na noc 20 j dlouhodobě působícího inzulínu ke kontrole glykémie ráno nalačno, viz vysvětlení výše. Hypoglykémie je málo pravděpodobná, jíst po jeho podání není nutné.

2. inzulíny přes den 7-10-8 j vždy před jídlem ke kontrole glykémie po jídle

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená Zuzano, přeji dobrý den,

jsem poslední kdo by Vás chtěl soudit. Jestli máte ketoacidózu jen tušíte, pokud jsem dobře porozuměl dotazu, tak jste se k provedení vyšetření u lékaře dosud neodhodlala. Pro Váš klid doporučuji koupit si diagnostické papírky BeKeto (cca 170 Kč), pomocí kterých je možné stanovit ketolátky v moči, případně diagnostické proužky BeKeto and Glucose (za stejnou cenu), kde vedle ketolátek můžete stanovit i glukózu v moči. Myslím, že by pro Vás bylo užitečné vědět, jak je to doopravdy. V případě pozitivity testu určitě kontaktujte svého lékaře. Užíváte totiž léky, které mají schopnost zvýšit hladinu glukózy v krvi a vyvolat hyperglykémii (Zyprexa, Quetiapin) a u některých pacientů i ketoacidózu, neznám bohužel dávky, které užíváte. Určitě ale platí, že vyšší dávky jsou spojeny s vyšším rizikem zvýšení glykémie. Kouříte a přitom užíváte lék Zyprexa (olanzapin). Hladiny tohoto léku v krvi, a tím i jeho účinnost, jsou u kuřáků výrazně nižší než u nekuřáků, protože kouření urychluje odbourávání olanzapinu. Rád bych Vám sdělil, že léky, které užívátě označujeme jako holly trinity (svatá trojice), jedná se o kombinaci antipsychotika (olanzapin, quetiapin), benzodiazepinu (klonazepam s názvem Rivotril) a opioidů (tramadol), i když ve Vašem případě se jedná o opioid slabý. Takovou kombinaci léků není dobré užívat dlouhodobě, jeden z projevů takové kombinace jste přesně popsala ve svém dotazu: jedná se o únavu, neschopnost akce, nezájem a celkové vyčerpání (alespoň takto Váš dotaz chápu já), negativních projevů je ovšem daleko více. Možná užíváte ještě nějaké další léky, třeba na cholesterol, kupodivu i ty mohou zvyšovat hladinu glukózy v krvi. Vcelku lehce se to napíše, ale pokud se chcete dát do pořádku, musíte něco udělat s holly trinity. Poraďte se s Vaším lékařem, zda můžete snížit dávku Rivotrilu a následně jej vysadit (nevím zda je to možné, protože neznám důvod proč jej užíváte), případně (postupně) vysadit quetiapin a olanzapin. To ale nedělejte sama na základě Vašeho rozhodnutí, zejména pokud tyto léky již nějakou dobu užíváte, mohl by se dostavit syndrom z odnětí, jehož projevy již patrně znáte z minulosti. Vaše myšlenky na odvykací léčbu jsou podle mého názoru zcela na místě, ale musíte se smířit s tím, že Vám tam bude odebrán i tramadol. Odvykací léčba by Vám ale mohla pomoci, protože zvládnout to sama je nadlidský úkol.

Vážená Zuzano, poraďte se s adiktologem (můžete např. anonymně napsat na www.neocentrum.cz nebo kontaktovat Institut Origanum www.institutoriganum.cz, případně kontaktujte neziskovou organizaci Sananim na www.sananim.cz). Závislost na tramadolu je vážná věc. Lék je na první pohled nevinný, ale zasahuje hluboko v mozku nejen na opioidních receptorech, ale také do systému regulace serotoninu a noradrenalinu. Zbavit se takové závislosti vyžaduje Vaší vůli a spolupráci. Bez Vás to nikdo nezvládne. Proto Vám držím palce a rozhodněte se správně.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Magdaleno, přeji dobrý den,

myslím, že Vás příliš nepotěším, ale neznám antipsychotikum, které více nebo méně neovlivňovalo glykémii (hladinu krevního cukru). I když se pro ziprasidon uvádí, že nezpůsobuje zvýšení glykémie, to je ale pro aripiprazol popisováno také. Na druhou stranu existují významně horší situace, a to když pacient užívá kombinaci dvou nebo dokonce tří antipsychotik. Kombinaci antipsychotik je proto nezbytné se u diabetiků vyhnout, je-li to možné. Přípravek Abilify Maitena, vzhledem ke svému dlouhodobému působení, má relativně příznivý profil bezpečnosti u pacientů s diabetem. Důvodem je nekolísání koncentrací tohoto léku v krvi, které je běžné po užívání antipsychotik ve formě tablet. Dávám Vám ale za pravdu, že i tak je výskyt zvýšení glykémie dosti vysoký. O něco nižší výskyt hyperglykémie (méně často, tj. 1 z 1000 až 1 ze 100) je popisován po lurasidonu (přípravek se jmenuje Latuda), asenapinu (přípravek se jmenuje Sycrest), nebo po kariprazinu (přípravek se jmenuje Reagila). Zda jsou tyto léky pro Vás vhodné musí posoudit Váš psychiatr. Je třeba mít na paměti, že různí pacienti na podávání antipsychotik reagují odlišně a výskyt hyperglykemických příhod nelze nikdy vyloučit. Z hlediska tělesné hmotnosti by bylo dobré se poradit se svým diabetologem. Jsou totiž dostupná antidiabetika, jejichž podávání je spojeno s (mírnou až střední) redukcí tělesné hmotnosti. Důvodem by mohlo být dávkování antidiabetika večer, případně jeho nesprávné užívání. Účinnost některých antidiabetik např. může snížit pití jablečného moštu nebo konzumace (vetšího množství) jablek. Důvodem je snížení jejich vstřebaného množství blokádou speciálních transportních mechanismů ve střevě. Setkal jsem se s tím ještě před kovidem v případě alogliptinu, kde snížené vstřebávání vedlo ke zvýšení glykémie a bylo způsobeno konzumací 2-3 jablek během večera. K posouzení této záležitosti mi však chybí informace, nevím totiž ani jaká antidiabetika a v jakých dávkách užíváte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Zdeňko, jen doplňuji ke své odpovědi, že čtenáři Vašeho dotazu by měli vědět, co znamená operace TEP - jedná se o provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Vám tedy na dobu kolem operace vysadili metformin s prodlouženým uvolňováním (Glucophage XR).

Já pochopitelně nevím, jak dobře či špatně máte diabetes vyrovnaný, takže těžko budu navrhovat léčbu. Jistě ale se mnou budete souhlasit, že máte velkou nadváhu, což je špatné jak pro diabetes, tak pro vaše klouby.

Na prvním místě vám proto doporučuji dietu, ale to se prostě lehce řekne, ale těžko provede.

Jinak ale léky na diabetes je možné různě kombinovat a rozhodně by vám po nich nemělo být zle. Dávka Glucophage XR 3 000 mg v jedné dávce večer je opravdu hodně a málokdo by to toleroval. Já bych vám zatím doporučoval brát lék 2x denně, a to ráno a večer 1000 mg. Kromě toho berete dlouze působící inzulín, který v jedné ampuli obsahuje také látky na zlepšování účinku inzulínu a podporující hubnutí.

Tato druhá složka tohoto léku může působit zažívací obtíže, které se ale většinou „vyplatí“ v podobě menší chuti k jídlu. Jen by bylo možné dávkování léku Xultophy přesunout na ráno. Inzulínová složka tohoto léku působí velmi dlouho (déle než 24 hod.), takže by přesunutí mohlo být bez problému. Jenom by se případný efekt na zažívání přesunul na denní dobu.

Pokud by velké průjmy trvaly, asi by bylo nutné dávku Glucophage ještě dále snížit a případně přidat nějaký další lék. Jen znovu upozorňuji, že snížený kalorický příjem a výrazné omezení příjmu sacharidů může působit ještě lépe.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Magdo,

pokud tomu dobře rozumím, užívala jste současně Janumet, Glucophage XR a Amaryl. Dovoluji si připomenout, že lék Janumet obsahuje 2 účinné složky, a to sitagliptin a metformin. Metformin ale obsahuje také lék Glucophage XR, který berete ve standardní plné dávce 2000 mg. Doporučoval bych, abyste jej brala 2x 1000 mg a nikoliv 2000 mg večer. Zároveň ale už se moc k tomu nehodí ten Janumet, kde je metformin rovněž obsažen. Pro vás je podle mého názoru důležitější ten metformin než ta druhá složka (sitagliptin), takže byste tento lék brát asi nemusela nebo neměla.

Janumet je lék dobře snášený a bezpečný, ale zcela výjimečně se uvádí podráždění slinivky břišní, což se může projevovat zvýšenými hodnotami amylázy a lipázy. Proto je dobře, že pro jistotu byl tento lék vysazen.

Vy jste celkem štíhlá osoba, a tak není na místě vám doporučovat zhubnutí, jen byste měla dát pozor na celkové množství sacharidů v dietě, které by mohlo být při vašem vzrůstu a věku asi 150 g denně a nikoliv více. Zkuste si to přepočítat s pomocí kalorických tabulek. Možná vám to pomůže ke snížení glykémie. Pokud by tato léčba nestačila, doporučoval bych skutečně malou dávku dlouze působícího inzulínu v jedné dávce, protože je to zřejmě inzulín, co vám chybí. Mezistupněm by mohlo být nasazení krátce působících tablet, které stimulují sekreci inzulínu, asi lépe než ten dlouze působící Amaryl (navíc jeho podání večer moc nerozumím). Takový krátce působící stimulující lék je např. repaglinid (léky Repaglinide, Enyglid, Dibetix, Novonorm či Prandin),  který se bere před jídly.

Kromě toho byl asi nějaký důvod, proč jste šla na gastroskopii. Vzhledem k tomu, že máte zvýšené hodnoty amylázy a lipázy, tak bych vám doporučoval vyšetření slinivky břišní, např. ultrazvukem, nejlépe s pomocí tzv. jícnové sondy, kdy se slinivka snáze zobrazí, protože je uložena poměrně hluboko. Ale možná jste právě na takovém vyšetření byla, jen to neumíte popsat.

poznámka redakce:

U Amarylu (glimepiridu) je doporučeno užívání krátce před nebo během vydatné snídaně. U pacientů, kteří nesnídají pak krátce před nebo během prvního hlavního jídla.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jarmilo, jak můžete najít na více místech našich stránek

např. zde: https://www.cukrovka.cz/inzulin-a-inzulinova-rezistence

diabetes vzniká kombinací dvou poruch, a sice zaprvé sníženou citlivostí na působení inzulínu (zejména u diabetu 2. typu), zadruhé vlivem nedostatečné schopnosti inzulín produkovat. U diabetu 2. typu se předpokládá, že hlavní podíl nese právě porušená citlivost tkání vůči působení inzulínu. Tělo po nějakou dobu je schopné inzulín produkovat ve větší míře, takže se diabetes ještě neprojevuje. Pokud ale začne selhávat schopnost tvořit více inzulínu, objeví se diabetes. Časem pak může sekrece inzulínu dále klesat, takže nakonec i pacienti s diabetem 2. typu mohou potřebovat inzulín.

Potřebu inzulínu výrazně zvyšuje obezita, nadměrný příjem kalorií a malá fyzická aktivita. Jestliže se tedy u vás jednou diabetes projevil, je jasné, že vaše tělo již není schopno produkovat inzulín ve větší míře. Stačí pak jen menší zátěž, spočívající např. ve větším příjmu potravy, a hyperglykémie se hned projeví. Sama vidíte, jak se vše zlepšilo, když jste zhubla a začala se víc věnovat fyzické aktivitě. Vaše kolísání glykémií si vysvětluji právě tímto. Asi jste začala zase více jíst a méně se pohybovala. A stačilo asi jen málo, protože vaše rezervy v produkci inzulínu jsou asi již minimální a stačí vám jen na úsporný způsob stravování. Zhoršit to však může i nějaká probíhající nemoc, jako třeba chřipka či běžné nachlazení. Hodnota glykovaného hemoglobinu 90 mmol/mol, kterou jste měla, je opravdu vysoká.

Myslím, že léky pro zlepšení působení inzulínu byste ale i nyní měla užívat. Jedná se zejména o ten metformin (např. Mulado, které jste brala). Přispět může také Galvus, který mírně stimuluje sekreci inzulínu a také zlepšuje jeho účinnost. Glyclada je lék, který stimuluje sekreci inzulínu. I když v lécích v podobě tablet máte ještě rezervu, stejně vám doporučuji nadále dost přísnou dietu s obsahem všech sacharidů, nejlépe jen 150 g sacharidů/den a nikoliv více, a k tomu dost pohybu. Pokud by pak toto nestačilo, asi byste opravdu už potřebovala inzulín, nejspíše zatím v jedné večerní dávce déle působící přípravek. Vůbec bych se toho nebál, důležité je, abyste si uchovala zdraví a neměla zbytečné komplikace s dlouho trvající zvýšené glykémie.

Kontrola až v lednu nevadí, pokud si sama měříte glykémie na lačno i po jídle. Ani po jídle byste ale neměla mít hodnoty vyšší než 10 mmol/l. Pokud by takové hodnoty byly, musela byste dále zpřísnit dietu, nebo skutečně souhlasit s tím inzulínem. Je to tělu vlastní látka a je to věc, která vám určitě chybí. Podávání inzulínu je jednoduché a zvládne to každý, pokud není "zatvrzelý" a z nějakého mylného důvodu jej odmítá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano,

lék Jardiance (empagliflozin) působí tak, že zvyšuje vylučování cukru do moči. Tím se snižuje hladina krevního cukru, což navíc mírně pomáhá hubnutí, protože tělo takto zbaví části přebytečných kalorií. Působení Jardiance je tím větší, čím má člověk vyšší glykémii.

Z toho usuzuji, že večer míváte glykémie hodně zvýšené. Podle mého názoru byste tomu pomohla, kdybyste jedla méně sacharidů, a to zejména odpoledne a večer. Není ale dobré přestávat pít. Také byste mohla dosáhnout snížení glykémie jiným způsobem, např. dalšími léky nebo pohybem.

Pokud vám jinak Jardiance nepůsobí další problémy, spíše bych vám doporučoval v léčbě pokračovat, ale přidat k léčbě ještě nějaké další opatření, tedy zejména omezení kalorií, více pohybu a případě další lék na snížení glykémie.

Je ale určitá skupina pacientů, kteří tento lék špatně snášejí, zejména pro opakované infekce nebo kvasinková onemocnění na intimních místech. Bývá to způsobeno přítomností cukru, který zde z moči ulpívá. Pomoci lze častějším opláchnutím, zvláště po močení.

Poznámka farmakologa:

Pokud pacient konzumuje více cukrů večer a v noci, mam na mysli tzv. pomalé cukry, jako je chleba nebo rohlíky, pak vzhledem k dlouhému působení empagliflozinu bude mít častější močení i v noci, je to dáno osmoticko-diuretickým působením empagliflozinu. Pokud by pacient (pomalé) cukry ve v pozdně odpoledních a večerních vynechal a nahradil např. zeleninou, nucení na močení by se s největší pravděpodobností snížilo. Totéž platí, pokud by pacient přidal večerní procházku, i ta by měla příznivý efekt. 

Poznámku doplnil PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Veroniko, přeji dobrý den,

k Vašemu dotazu mohu uvést, že bylo v klinické studii zkoumáno, zda injekce léku Ozampic neovlivňují osud léku Stadamed (tj. metforminu). Bylo zjištěno, že nedochází k ovlivnění vstřebávání nebo vylučování metforminu. Oba léky, ale různým mechanismem snižují hladinu krevního cukru, a tak lze logicky předpokládat zlepšení kompenzace cukrovky, protože jejich kombinace bude mít zvýšený efekt. Současné užívání léku Detralex je z hlediska obou léků bez problému, Detralex by se ale raději měl užívat odděleně od léku Stadamed, užít by se měl přibližně jednu hodinu po užití léku Stadamed, aby neovlivnil jeho vstřebávání. Nepíšete v jaké dávce užíváte lék Eliquis, což by mohlo být důležité. Již jsem se v minulosti setkal se zajímavou lékovou interakcí, na kterou je vhodné myslet. V daném případě se na mě obrátila pacientka, která si začala aplikovat Ozempic a již předtím užívala lék Convulex, po nějaké době, asi za 3 měsíce, došlo k významnému poklesu její tělesné hmotnosti ze 72 kg na 58 kg a původní dávka léku Convulex pro ní byla náhle vysoká a objevily se u ní nežádoucí účinky. Něco podobného by se mohlo stát i v případě léku Eliquis, protože pro jeho dávkování je stanoven limit 60 kg tělesné hmotnosti při souběhu jednoho dalšího tzv. rizikového faktoru (věk, funkční stav ledvin), pak se dávka 5 mg 2krát denně musí snížit na 2,5 mg 2krát denně. To se ale netýká pacientů, kteří jsou léčeni dávkou 2,5 mg 2krát denně, v tomto případě se dávky léku Eliquis nesnižují. Znovu opakuji, že pro snížení dávky musí být přítomny nejméně dva rizikové faktory najednou. V případě jakýchkoliv pochybností se můžete obrátit na svého lékaře, který jistě vše pečlivě posoudí.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Soňo, přeji dobrý den,

metformin je dostupný ve dvou různých formách. Jednak ve formě tablet s okamžitým uvolňováním a jednak ve formě tablet s postupným uvolňováním. Pokud se týká tablet s okamžitým uvolňováním (tj. na krabičce není uvedeno, že se jedná o tablety "XR" nebo "Retard" či "Prolong"), pak se metformin nejčastěji užívá 2krát denně, a to ráno a večer. Je-li předepsána pouze jedna denní dávka, pak by se metformin měl přednostně užívat večer, neboť má v takovém případě vyšší účinnost, než pokud by byl podán ráno. Játra totiž vytváří glukózu nejvíce během noci, a metformin podaný večer tomu efektivně brání (blokuje tzv. glukoneogenezi). Pokud se týká tablet s prodlouženým uvolňováním, tak jejich účinek nastupuje pomaleji a přetrvává po mnohem delší dobu, proto se podávají jen v jedné denní dávce. I v případě tablet s prodlouženým uvolňováním je doporučeno jejich užívání večer spolu s posledním jídlem (večeří), a to ze stejných důvodů jako v případě merforminu v tabletách s okamžitým uvolňováním.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Davide, přeji dobrý den,

metformin je lék, který má poměrně krátké setrvávání v těle, to je jedním z důvodů proč je výhodnější užívat tablety s postupným uvolňováním. Pokud pacient užívá delší dobu takové tablety, přetrvávají měřitelné koncentrace metforminu v krvi ještě 24-36 hodin po podání poslední dávky. To ovšem platí pro pacienty, kteří mají normální funkci ledvin. Metformin je docela unikátní lék, protože se v lidské těle nemetabolizuje a v nezměněné podobě se vylučuje prakticky výhradně močí. Při zhoršení funkce ledvin se proto vylučování metforminu zpomaluje a také některé současně užívané léky mohou vést k tomu, že se metformin pomaleji vylučuje do moči. Porucha funkce ledvin zpomaluje vylučování metforminu 2-4násobně v závislosti na její závažnosti, proto se při poruše funkce ledvin musí metformin podávat v nižších dávkách a u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se metformin nesmí podávat vůbec. Z léků, které zpomalují vylučování metforminu, protože blokují transportní kanály pomocí kterých je metformin vylučován do moči, je vhodné zmínit RTG-kontrastní látky nebo trimethoprim. Jiným mechanismem působí např. ibuprofen nebo jiná protizánětlivá léčiva, neboť mohou zhoršovat nebo zhoršují funkci ledvin, což vede ke zpomalení vylučování metforminu močí.

Co se metforminu a alkoholu týče je nezbytné upozornit, že tato kombinace zvyšuje riziko laktátové acidózy, navíc také zvyšuje riziko hypoglykémie. U pacientů konzumujících alkoholické nápoje dlouhodobě pak může docházet také k hyperglykemickým příhodám. Při dobře kompenzovaném diabetu, bez poruchy funkce ledvin nebo jater, malé množství alkoholu (např. 1 pivo) nemusí působit žádné problémy, pokud pacient alkoholický nápoj vypije s jídlem nebo po jídle. Metformin nemá vliv na rychlost odbourávání alkoholu. Největší riziko hypoglykemické příhody (a zdá se, že i laktátové acidózy) je spojeno s pitím alkoholického nápoje nalačno nebo po fyzické zátěži, např. po cvičení. Pacienti s cukrovkou by se měli vyhýbat alkoholu obecně, bez ohledu na to, zda jsou léčeni metforminem nebo nikoliv. Případné přerušení užívání metforminu např. z důvodu plánované oslavy a předpokládané konzumace alkoholických nápojů bych považoval za nesmírně špatný nápad.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)