prediabetes - léčba GLP 1

Odpověď

Milý Michale,

V principu podávat Ozempic s jednoměsíčními přestávkami je možné, ale jeho účinek bude výrazně slabší a nestabilní.

Semaglutid (Ozempic) má sice dlouhý biologický poločas, ale jeho plný účinek na chuť k jídlu, hmotnost i metabolismus je podmíněn pravidelným týdenním podáváním. Při vysazení na celý měsíc hladina léku v těle prakticky vymizí a účinek se z velké části ztratí. Po opětovném nasazení se efekt znovu postupně obnovuje, ale není to plynulé a organismus vlastně opakovaně „začíná od nuly“. V praxi to znamená kolísání chuti k jídlu, hmotnosti i subjektivního efektu a menší dlouhodobý přínos.

Ve vaší konkrétní situaci je důležité říci, že vyrovnání diabetu je dobré (HbA1c pokles z 80 na 53–56 mmol/mol na samotném metforminu a režimových opatřeních), pravidelně cvičíte a krevní tlak je dobře kontrolovaný. Ozempic u vás tedy neslouží primárně k léčbě diabetu, ale spíše jako podpora redukce hmotnosti a kardiovaskulární prevence, což je medicínsky rozumné, ale bohužel nehrazené.

Pokud je hlavním problémem cena, z farmakologického hlediska dává větší smysl buď Ozempic užívat pravidelně (třeba i v nižší dávce, např. 0,5 mg týdně), nebo jej neužívat vůbec, než ho brát nárazově s měsíčními pauzami. Nižší, ale stabilní dávka obvykle přinese lepší a předvídatelnější efekt než vysoká dávka s dlouhými přestávkami.

Pokud už si lék hradíte sám, je z medicínského hlediska výhodnější pravidelné podávání v udržitelné dávce, vždy samozřejmě v kombinaci se stravou a pohybem, které u vás evidentně fungují velmi dobře. Pro úhradu pojišťovnou platí ale kritérium vstupní hodnoty glykovaného hemoglobinu, kdy hodnota 80 plně postačuje. Když dojde k poklesu hodnoty v průběhu léčby Ozempicem, neznamená to, že by lék nemohl být dále hrazen. Proto bych se na toto vašeho lékaře zeptal a případně byste mohl mít lék i nadále s úhradou.

Odpověď

Vážený pane Miroslave, přeji dobrý den,

děkuji za dotaz. Ano, je pravda, že klasické tablety metforminu (např. Siofor, Metformin Teva) jsou poměrně velké a pro starší pacienty mohou být hůře polykatelné. Existuje několik možných řešení:

• Metformin s prodlouženým uvolňováním (XR nebo retard) – tablety jsou o něco lépe tvarované a navíc se užívají obvykle 1krát denně, což může být pohodlnější. Tabletu však nelze drtit ani půlit.
• Nižší síla tablet (např. 500 mg) – jsou menší a lze je případně rozdělit na poloviny; dávku je pak možné nahradit více menšími tabletami.
• Jiné antidiabetikum – pokud je polykání dlouhodobý problém, je vhodné se poradit s ošetřujícím lékařem o případné změně léčby (zejména při mírné cukrovce).
• Tablety s metforminem se nedoporučuje drtit nebo rozpouštět, pokud to není výslovně uvedeno v příbalové informaci.

Doporučuji Vám tedy konzultaci s ošetřujícím diabetologem nebo praktickým lékařem (podle toho kdo léky předepisuje), kteří mohou navrhnout nejvhodnější a pro maminku nejlépe snesitelnou variantu.

Odpověď

Milá Milado,

ano, lékař má pravdu – zdravotní pojišťovny mají pro úhradu Ozempicu přísná kritéria a kardiovaskulární onemocnění samo o sobě bohužel nestačí. O tomto problému jsme již opakovaně na našich stránkách psali a tazatelům to vysvětlovali. Ozempic (semaglutid) je v České republice hrazen z veřejného zdravotního pojištění u pacientů s diabetem 2. typu pouze při splnění stanovených úhradových kritérií: jedná se o nemocné s nedostatečně kompenzovaným diabetem (obvykle HbA1c alespoň 60 mmol/mol) navzdory léčbě alespoň dvěma perorálními antidiabetiky, zpravidla včetně metforminu v maximální tolerované dávce, přičemž pacient má současně obezitu, typicky BMI ≥ 35 kg/m²; léčbu musí indikovat diabetolog a úhrada se vztahuje na pokračující terapii pouze při doloženém zlepšení kompenzace diabetu (pokles HbA1c). Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění sama o sobě nárok na úhradu nezakládá, i když je z medicínského hlediska považována za významný benefit této léčby.

Odpověď

Ondřeji, Mounjaro může v ČR předepsat každý lékař. Tento lék ovšem není hrazen zdravotními pojišťovnami a je nutné jej zaplatit v plné ceně. Já považuji ovšem za vhodné, aby tento lék předepisovali jen lékaři, kteří s ním mají zkušenost a umějí pacientovi vysvětlit, jak se má používat a kteří jsou ochotni pacienta sledovat a dlouhodobě motivovat. To jsou nejčastěji diabetologové, zkušení praktičtí lékaři a internisté a samozřejmě lékaři na obezitologických pracovištích.

Odpověď

Vážený pane Michale, přeji dobrý den,

děkuji Vám za Váš dotaz a za velmi přesný popis situace. Současné užívání přípravků Trulicity (dulaglutid) a Rybelsus (semaglutid) představuje kombinaci dvou agonistů GLP-1 receptoru, tedy léků ze stejné farmakologické skupiny se shodným mechanismem účinku.

Rád bych uvedl, že:

• tato kombinace není doporučena v žádném z platných odborných doporučeních (ADA, EASD, ČDS ani v SPC přípravků),
• neexistují klinické studie, které by prokazovaly její přínos,
• současné podávání patrně nepřináší ani aditivní efekt, ale zvyšuje riziko nežádoucích účinků,
• a jde o postup, který nemá oporu v medicíně založené na důkazech (EBM).

Z odborného hlediska neexistuje standardní ani racionální indikace k současnému podávání dvou GLP-1 agonistů. Pokud byl takový postup zvolen, je nezbytné, aby existovalo jasné, individuálně zdůvodněné odborné vysvětlení, aby byl záměr takové kombinace s Vámi prodiskutován a aby byla o záměru podávání dvou GLP-1 agonistů předem informována zdravotní pojišťovna, která tyto léky hradí, neboť jejich současné užívání v tomto případě neodpovídá úhradovým podmínkám.

Máte plné proto právo požadovat po ošetřujícím diabetologovi konkrétní vysvětlení, jaké okolnosti k této kombinaci ve Vašem případě vedly,  zeptat se, zda si je lékař vědom současného podávání dvou GLP-1 analogů (což, jak správně uvádíte, může být i neúmyslný přehlédnutý souběh) a v případě neuspokojivé odpovědi se můžete obrátit na zdravotní pojišťovnu (která léčbu hradí), případně na Českou lékařskou komoru.

Je naprosto legitimní připustit, že chybu může udělat kdokoli – zdravotník, systém i já. Není však správné pacienta uklidňovat tvrzením, že „lékař ví nejlépe...“, pokud je léčebný postup v přímém rozporu s odbornými doporučeními a bez doložitelné vědecké evidence. Do doby odborného přehodnocení medikace však nedoporučuji svévolně léčbu měnit či vysazovat, doporučuji ale situaci řešit co nejdříve při osobní konzultaci.

S přátelským pozdravem