Obecné

Odpověď

Milý Honzo, volba vhodného povolání je pro osoby s diabetem 1. typu důležitá. Dávkování inzulínu musí být přizpůsobeno dennímu i nočnímu režimu a důležitá je i pravidelnost v jídle a v tělesném pohybu. My se snažíme, aby osoba s diabetem mohla žít flexibilně. K tomu musí umět přizpůsobovat podávání inzulínu i jídel změnám režimu. Samozřejmě je to lehčí, když je režim pravidelný, protože tomu se člověk naučí lépe přizpůsobit.

Když je někdo hodně pečlivý, umí to a je dobře motivovaný, dokáže žít i v dost nepravidelném režimu, zvláště když k tomu má kontinuální senzory a velmi často inzulínovou pumpu. Někdo to ale nezvládá a může mít díky nepravidelnému režimu špatně vyrovnaný diabetes. To je z dlouhodobého hlediska závažné a některé osoby by se proto nepravidelnostem měli vyhýbat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Žaneto, vím toho o vás příliš málo na to, abych vám mohl přesněji odpovědět. Možností je řada.

1. Jste mladá a nejste obézní, a tak bez více znalostí o vás nemohu s jistotou předpokládat, že byste měla náběh na diabetes 2. typu. Na ten se užívá metformin (tedy např. Mulado). Vaše dávka je ovšem malá. Velmi důležitou úlohu hraje dieta, zejména množství sacharidů (žitné pečivo možná zvyšuje glykémii pomaleji, než pečivo pšeničné, ale sacharidů obsahuje stejně. Velmi záleží na množství sacharidů ve všech podobách. Možná jste dříve takto dietně nejedla, málo se pohybovala a měla nadváhu. Nevím. Hodnoty ale posuzujte spíše z dlouhodobého hlediska, zatím se nejedná o velké rozdíly.

2. Teoreticky by se mohlo jednat o pomalu začínající diabetes 1. typu, kdy ještě inzulínová sekrece celkem funguje. Je to velmi málo pravděpodobné, ale možné to je.

3. Můžete mít některou s geneticky podložených forem diabetu, např. typ MODY 2. Ten mívá ale většinou více členů v rodině. Je to porucha celkem vzácná a málo pravděpodobná. Projevuje se mírně zvýšenou glykémií. Porucha na rozdíl od diabetu 1 i 2. typu ale neprogreduje, takže mírně zvýšené glykémie jsou celý život, ale nezhoršuje se to.

4. Můžete mít nějaké další riziko pro vznik diabetu, např. syndrom polycystických ovarií, případně můžete užívat nějaké léky, které zhoršují glukózovou toleranci.

Nejvíc se ale kloním k možnosti 1. Dbejte tedy na dietu (snížení množství sacharidů) a na tělesný pohyb. 

V každém případě vaše glykémie jsou celkem blízko normě. Držte tedy lépe dietu s omezením sacharidů (všech, i těch v tmavém pečivu, bramborách, rýži atd. atd. Měla byste ale mít glykémii změřenou na lačno za standardních podmínek ve standardní laboratoři. Stálo by za to znát hodnotu glykovaného hemoglobin.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Vlastimile, vy se zároveň ptáte i odpovídáte. Jenom to asi neberete příliš vážně.

Napřed vyjmenujete, co všechno děláte nesprávně a hned potom odpovídáte, že byste to dělat neměl. Ano, neměl. Jenomže opravdu neměl.

Žádné omezení cukru. Prostě cukr vůbec nepoužívejte. Jenom vám to zvyšuje glykémii a cholesterol a tloustne se po tom. Pokud jde o ostatní sacharidy, i ty byste měl omezit a měl byste vědět, kolik sacharidů jednotlivá jídla obsahují. Slané brambůrky jsou vysušené, a tak na objem obsahují sacharidů hodně, ale jinak je to podobné, jako s bramborami v jiné podobě. I ty byste měl omezit.

Pokud jde o ta čísla, není potřeba být takový puntičkář. Glykémie na lačno 7 už prakticky odpovídá diabetu a glykovaný hemoglobin 49 už ukazuje na diabetes. Jestli ale budou hodnoty o nějakou desetinu vyšší či nižší není tak důležité. Opravdu byste si měl nastudovat dietu a dodržovat jí.

Glykémie na lačno se měří ráno po celonočním lačnění, tedy poslední jídlo k večeři, zpravidla tak v 19 hod.

Poznámka redakce:

podívejte se na rubriku FOTOJÍDELNÍČKY

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, vidím, že starostí máte opravdu dost. Určitě si zasloužíte, aby vám s tím pomáhal také ten, s kým ty děti máte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Martino, máte poruchu glukózové tolerance, ne moc závažnou. I když jste štíhlá, dodržujte v dietě omezení sacharidů na 150 g denně. Můžete se podívat na naše diety, podle toho si učiníte představu, jak jíst.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, vidím, že starostí máte opravdu dost... Určitě si zasloužíte, aby vám pomáhal také ten, se kterým ty děti máte...
Já vám mohu poradit jen jedno: nyní diabetes nemáte, nemáte nejspíš ani poruchu glukózové tolerance. Jste velmi štíhlá a pohybu máte až až. Jednu starost určitě pusťte z hlavy, mám na mysli úzkostlivé sledování své diabetické vlohy. Změřte se jednou za měsíc, třeba ráno na lačno a 2 hodiny po jídle, a pokud glykémie po jídle nebude opakovaně nad 9 nebo glykémie na lačno nad 6, tak nic neřešte. Pijte kolik máte chuť, tablety chromu ze stravy klidně vynechte a jezte stejně zdravě, jako to přejete svým dětem, tělocvik vám raději radit nebudu, pohybu máte až dost se svými dětmi... A nakonec k vaší předposlední větě, co byste měla dělat: najít si také denně chvilku pro sebe a dělat si, co chcete... 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Vero,

především si uvědomte, že cílem kontroly u diabetologa není zjistit, jak se vám den před kontrolou podařilo snížit hodnotu glykémie. Cílem je, abyste byla dlouhodobě dobře vyrovnaná, a pokud ne, aby byla podle toho správně upravena dieta a farmakologická léčba.

Kontrola u diabetologa má proto vypadat jako váš typický normální den, jenom ráno nesnídáte a odběr se provádí na lačno. Pokud jste tedy opravdu byla na lačno, tak hodnota 12,2 mmol/l je poměrně vysoká a tomu odpovídá i dlouhodobý ukazatel glykovaný hemoglobin 56 mmol/mol. Je tedy potřeba přistoupit k nějaké úpravě, která by se měla týkat:

- vašeho stravování

- vaší pohybové aktivity

- vašich léků

Zatímco ranní glykémii by bylo případně možné upravit tak, že byste již den před odběrem jedla málo sacharidů a případně byla více fyzicky aktivní, hodnota glykovaného hemoglobinu se tím neovlivní. Hodnota 56 mmol/mol ukazuje, že vyrovnání vašeho diabetu je dlouhodobě nedostatečné. Samozřejmě záleží na dalších okolnostech, které se týkají vašeho celkového zdravotního stavu a vaší léčby, o které nepíšete nic. Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu stanovujeme individuálně a velmi záleží na tom, zda jste léčena pouze „dietou“, prášky nebo inzulínem. Záleží také na vašich schopnostech a ochotě být dobře léčená. Takže pro někoho může být hodnota 56 ještě uspokojivá, pro jiného příliš vysoká.

Jinak ale snažit se nějakým fíglem dosáhnout nízké ranní glykémie nemá moc smysl. Snad jen to, že u lékaře je každý rád, když je pochválen a že i „falešná“ pochvala může udělat radost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Renato, vaše výsledky jsou zcela v pořádku. Máte normální hodnotu na lačno i po zátěži.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jiří, existují vzácné případy, kdy vyšetření glykovaného hemoglobinu ukazuje falešně vysoké hodnoty, které neodpovídají jinak normálnímu, nebo jen lehce porušenému metabolismu glukózy. Většina z nich navíc působí jen malé odchylky.

Velmi vzácné jdou některé genetické varianty červeného krevního barviva (hemoglobinu), které se snáze glykují než běžný hemoglobin a proto jsou výsledky glykovaného hemoglobinu vyšší. To se dá prokázat speciálním elektroforetickým vyšetřením krevního barviva, ale jde o velmi vzácné odchylky.

Udává se také, že vyšší hodnoty mohou být zjišťovány u některých případů chudokrevnosti (anemie), např. v důsledky nedostatku železa, vitaminu B12 nebo kyseliny listové, které jsou nutné pro normální krvetvorbu. Podezření byste mohl mít v případě, že by se u vás prokázala chudokrevnost (nízká hodnota hemoglobinu při vyšetření běžného krevního obrazu).

Zmiňovány byly také vyšší hodnoty u silných kuřáků a u osob požívající větší množství alkoholu, ale nešlo o zásadní rozdíly.

Vyšší hodnoty byly také vzácně uváděny u osob užívajících některé léky, např. opiáty, statiny (léky na snížení hladiny krevních tuků) a dále u osob se žloutenkou.

Všechny tyto případy působí většinou jen lehčí diskrepance, snad s výjimkou těch vrozených odchylek krevního barviva, které jsou ovšem velmi velmi vzácné.

Já za nejpravděpodobnější považuji možnost, že vy si hladinu krevního cukru měříte jen v určitých obdobích dne, kdy zpravidla míváte hodnoty glykémie nízké. Pomohlo by sledování denního profilu (9 měření během dne) nebo ještě lépe 14denní měření pomocí kontinuálního senzoru glykémií. Pokud by i tyto metody poukazovaly na normální či téměř normální hodnoty glykémií, začal bych pátrat po nějaké vzácné příčině.

Také bych vám doporučoval nechat si změřit hladinu glykovaného hemoglobinu v jiné laboratoři, nejlépe s použitím jiné metodiky. Např. interference s některými léky, nebo látkami bývá typická právě pro určitou metodu stanovení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko, Vaši průměrnou glykémii 6,3 - 6,5 mmol/l považuji za velmi dobrou.

Průměrná glykémie však rozhodně není pro posouzení vyrovnání diabetu postačující údaj. Jak jistě víte, průměrná hodnota se vypočítá sečtením všech údajů v požadovaném období (např. 30 dnů) a vydělením počtem měření. FreeStyle Libre měří hodnotu každých 5 minut. Může se tak stát, že dobrý průměrný výsledek vznikne tak, že příliš vysoké hodnoty jsou vyrovnány větším počtem hodnot příliš nízkých, přičemž ani jedno není dobré. To je důvod, proč se zaměřujeme na hodnocení výsledků pomocí tzv. histogramu, tedy grafu, kde jsou hodnoty zpravidla rozloženy do 5 kategorií: nižší než 3 mmol/l, 3-3,9 mmol/l, 4-10 mmol/l, 10,1 - 14 mmol/l a nad 14 mmol/l. Vysloveně nežádoucí jsou hodnoty pod 3, hodnoty mezi 3 a 4 by neměly zabírat více než 4 % stráveného času a co nejvíce času by mělo být stráveno při hodnotách mezi 4 a 10 mmol/l. Jako dobré se hodnotí 70% času, za velmi dobré 80% času.

Pokud si sama vyhodnocujete svoje výsledky kontinuálního senzoru na domácím počítači, tento histogram se vám zobrazí. Uvidíte také zobrazení všech vašich hodnot kompletně v průběhu 24 hod. (tedy všechny sledované dny se vám zde zobrazí současně). Vidíte hned, jaké množství hodnot se nachází mimo rozmezí 4 - 10 mmol/l v průběhu "průměrného" dne. Uprostřed grafu vidíte linii, která udává také mediány hodnot glykémií v jednotlivých 5minutových intervalech. Medián je hodnota velmi blízká průměru, ale není to matematicky průměr. Pokud byste v určitém časovém bodu seřadila všechny naměřené hodnoty od nejnižší po nejvyšší v jednotlivých dnech, medián bude ta hodnota, která je uprostřed. Tedy pokud byste např. seřadila hodnoty z jednotlivých 31 dnů přesně v 15 hod., medián bude hodnota 15. v pořadí od nejnižší po nejvyšší.

Když se na zobrazenou čáru podíváte, hned vidíte, jak kolísá během dne. Současně ale vidíte, jak je celkově posazená, zda je vysoko, nízko či akorát. Jak už jsem napsal, že hodnoty mezi 4 a 10 mmol/l považujeme za dobré. To ale ještě neznamená, že když je ona čára umístěna někde mezi 9 a 10. Mnohem lepší je, když se pohybuje kolem hodnot mezi 6 a 7 mmol/l.

To, jak moc lítají hodnoty glykémie kolem průměru, ukazuje tzv. směrodatná odchylka, označovaná jako SD (standardní deviace). I tato hodnota je v grafu vyznačena (dvě slabší čáry kolem křivky mediánu). Matematicky vám horní a dolní čára SD ukazují, jaké množství vašich hodnot se nachází v pásmu asi 66% kolem průměru. Čím je rozpětí SD menší, tím méně vám glykémie kolísají. Pokud byste tedy měla průměrnou hodnotu do 6,5 mmol/l a SD malou (např. 1 mmol/l), znamenalo by to, že asi 66 % vašich hodnot se nachází v rozmezí od 5,5 mmol/l do 7,5 mmol/) (plus minus 1 SD), což byl byl výsledek vynikající. Pokud by ale SD byla např. 2,5 mmol/l, ukazovalo by to sice na velmi dobrý průměr, ale již dost nebezpečné kolísání v tomto případě s rizikem častých příliš nízkých hodnot.

To je také důvod, proč většinou necílíme na dosažení průměrných hodnot glykémie jako u zdravých lidí (což je asi 5,5 mmol/l). Protože pak by u většiny lidí hrozily časté hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)