Obecné

Odpověď

Milá Kataríno, pod pojmem „monitoring diabetu“ se zpravidla myslí časté měření hodnot glykémií, např. pomocí glukometru nebo kontinuálních senzorů. Podle naměřených hodnot nejen usuzujeme, jak na tom pacient „momentálně je“, ale bezprostředně na naměřené hodnoty edukovaný pacient reaguje, např. dávkováním inzulínu, množstvím sacharidů v dietě či volbou fyzické zátěže. Něco podobného pochopitelně při sledování hladin krevních tuků neprovádíme.

Pokud tím ale myslíte prosté vyšetření hladin krevních lipidů, tak obecné doporučení je následovné:

Spektrum lipidů se vyšetří při vstupní návštěvě pacienta v ambulanci a opakuje se zpravidla 1x ročně. Pokud jsou hodnoty opakovaně normální, je možné interval vyšetření prodloužit na 2 roky. Častěji než 1x ročně se vyšetření provádí při změně léčby, přičemž není specifikováno, za jak dlouho, ale já navrhuji za 2 až 3 měsíce po změně. Není-li efekt dostatečný, léčba se může dále zintenzivnit a opět je vhodná časnější kontrola. Dříve než po 1 roce se může vyšetření také provést při výraznějším zhoršení vyrovnání diabetu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Stanislavě, máte tedy zjevně poruchu glukózové tolerance a možná již diabetes mellitus. Jako první opatření byste se měl o tomto problému něco dozvědět, třeba na našich stránkách, kde hodně píšeme o dietě a pohybu. Pokud by úprava diety a zvýšení tělesné aktivity neměly dostatečný efekt, možná byste potřeboval i nějakou farmakologickou léčbu.

S opatřením je vhodné začít brzy, dokud je porucha spíše lehká.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

OGTT (orální glukózový toleranční test) – jak se hodnotí

Test probíhá tak, že pacient vypije 75 g glukózy a měří se:

• glykemie nalačno

• glykemie za 2 hodiny

Co je ještě v pořádku (norma)

• nalačno: < 5,6 mmol/l

• za 2 hodiny: < 7,8 mmol/l

Pokud je vše v těchto mezích → bez poruchy metabolismu glukózy

Hraniční stavy (prediabetes)

Tady už se nic „neléčí léky“, ale řeší se režim:

1) Porušená glykemie nalačno (IFG)

• nalačno: 5,6 – 6,9 mmol/l

• 2h: < 7,8 mmol/l

2) Porušená glukózová tolerance (IGT)

• nalačno: < 7,0 mmol/l

• 2h: 7,8 – 11,0 mmol/l

Tohle je „prediabetes“

Kdy už jde o cukrovku (diabetes)

Diagnóza padá, pokud je splněno alespoň jedno:

• nalačno: ≥ 7,0 mmol/l

• 2 hodiny po OGTT: ≥ 11,1 mmol/l

• nebo náhodná glykemie ≥ 11,1 + příznaky

V takovém případě už se řeší léčba (nejčastěji metformin + režim)

Co se týká Vašich hodnot:

• náhodná glykemie: 5,7 mmol/l
  to je prakticky normální hodnota

Shrnutí jednoduše

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den, Omlouváme se, bylo hodně dotazů, a Vy už máte zřejmě po vyšetření a věříme, že vše dobře dopadlo, přesto posíláme odpověď:

Hodnota 4,9 mmol/l nalačno je u diabetika obecně zcela v normě a sama o sobě není nebezpečně nízká.

Za hypoglykémii považujeme obvykle hodnoty pod 3,9 mmol/l.

V souvislosti s kolonoskopií je ale situace specifická:

• budete pravděpodobně lačnit

• může dojít k poklesu glykemie během přípravy i výkonu

Co doporučit:

• pokud se cítíte dobře → 4,9 mmol/l je v pořádku

• glykemii si častěji kontrolujte

• pokud by klesla pod 4 mmol/l nebo byste měla příznaky (slabost, třes, pocení):
  dejte si malé množství rychlého cukru (např. hroznový cukr)

ale:

• v den kolonoskopie se řiďte hlavně pokyny pracoviště

• u diabetiků se běžně upravuje léčba (inzulin/tablety)

Důležité:
Informujte personál před výkonem, že jste diabetik
pokud užíváte inzulin nebo léky na cukrovku, je vhodná individuální úprava dávkování

Shrnutí:

• hodnota 4,9 mmol/l je normální

• není to „málo“, ale při lačnění je potřeba větší opatrnost

S pozdravem

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Malou dávku léků obvykle ponecháváme jako prevenci opětovného zhoršení.  Ve vašem případě bych zkusila snížit dávku na polovinu, pokračovat ve stravě  a pohybu a kontrolovat hladinu glykémie. Pokud budou hodnoty nadále v normě, doporučuji Vám stejně malou dávku ponechat. Úplné vysazení léků někdy rovněž zkoušíme, většinou u těch pacientů, kteří mají velké váhové úbytky (20-40 kg). Pokud byste si chtěl ověřit, zda cukrovka zmizela, je potřeba podstoupit testy oGTT v laboratoři.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Dobrý den,

hodnoty nalačno 6,0–6,3 mmol/l odpovídají tzv. porušené glykemii nalačno (prediabetes). Hodnota 6,0 mmol/l po OGTT je naopak v normě (do 7,8 mmol/l).

Závěrem se tedy nejedná o cukrovku, ale o hraniční stav se zvýšeným rizikem jejího rozvoje do budoucna.

Doporučena je úprava životosprávy a pravidelné kontroly, případně doplnění vyšetření HbA1c.

S pozdravem

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

u diabetu 2. typu se cílové hodnoty glykémie stanovují individuálně podle věku a celkového zdravotního stavu. Ve Vašem věku se obvykle volí mírnější cíle, aby se předešlo hypoglykémiím.

Orientačně platí:

• nalačno přibližně 5–7 mmol/l

• během dne (po jídle) zhruba do 8–10 mmol/l

Dlouhodobý ukazatel:

• HbA1c většinou cílen kolem 53–64 mmol/mol (dle stavu a léčby)

Přesné cílové hodnoty by měl vždy stanovit Váš ošetřující lékař s ohledem na celkový stav, další onemocnění a riziko hypoglykémie.

S pozdravem

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Jane, svými hodnotami glykémie se netrapte, máte je v pořádku. Podle přísných pravidel by bylo možné usuzovat, že na lačno je glykémie malinko vyšší, ale ve vašem případě je to rámci tolerance. Ať vám dál slouží zdraví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko,

z vašeho popisu je patrné, že jste měla ve 22 letech při prvním OGTT hodnoty odpovídající diabetu, ale od té doby po mnoho let zůstávají glykemie nalačno i glykovaný hemoglobin normální a C-peptid je v normě. To znamená, že slinivka inzulín dlouhodobě vytváří dostatečně. Proto je velmi nepravděpodobné, že by šlo o diabetes 1. typu nebo LADA. Tyto formy vedou postupně k úbytku tvorby inzulínu bez ohledu na dietu a během téměř dvaceti let by se nutně projevily zhoršováním hodnot — to se u vás nestalo.

Samotná pozitivita protilátek proti inzulínu diagnózu autoimunitního diabetu neurčuje. U dospělých se mohou objevit náhodně, častěji u lidí s jinou autoimunitou (například se zánětem štítné žlázy), nebo jde o laboratorní nespecifičnost. Pro autoimunitní diabetes je typická přítomnost více druhů protilátek současně, zejména GAD, IA-2 nebo ZnT8, a hlavně postupný pokles C-peptidu. Také není reálné, aby autoimunitní diabetes existoval od dětství a desítky let slinivku prakticky nepoškodil.

Celý průběh mnohem více připomíná vrozenou nižší toleranci sacharidů – někde na pomezí geneticky podmíněné poruchy (některé dědičné formy MODY) a inzulinové rezistence citlivé na dietu. Dieta proto vaše hodnoty normalizuje.

Rozdíl mezi prvním a pozdějším OGTT se vysvětluje poměrně jednoduše. Při výraznějším příjmu sacharidů se porucha projeví a test vyjde diabetický, zatímco po delší dietě a metabolickém „zklidnění“ může být OGTT zcela normální. Nejde tedy o vymizení diabetu, ale o kolísavou toleranci glukózy.

Prakticky to znamená, že nyní nemáte probíhající autoimunitní diabetes a není důvod očekávat jeho nevyhnutelný rozvoj. Stačí běžné sledování, například jednou ročně glykovaný hemoglobin a občas kontrola glykemie.

Shrnuto a podtrženo: izolované protilátky proti inzulínu bez poklesu tvorby inzulínu a bez zhoršování glykemie diabetes 1. typu neznamenají a váš dlouhodobě stabilní průběh svědčí spíše pro vrozenou poruchu tolerance sacharidů než pro autoimunitní ničení slinivky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Kubo,

U osob s diabetem 1. typu je nutné rozlišovat běžné řízení osobního vozidla a řízení vozidel v rámci povolání, zejména vozidel veřejné dopravy (autobus, trolejbus, tramvaj). Z hlediska české i evropské legislativy se jedná o přísněji posuzovanou kategorii.

Obecně platí, že diabetes 1. typu sám o sobě automaticky nevylučuje řízení vozidel, nicméně u profesionálního řízení jsou kladeny výrazně vyšší nároky na bezpečnost a stabilitu onemocnění.

U diabetu 1. typu je pro řízení vozidel veřejné dopravy zpravidla vyžadováno splnění řady podmínek:

dlouhodobě dobře kompenzované onemocnění, žádné těžké hypoglykemie (tj. stavy vyžadující pomoc jiné osoby) minimálně v posledních 12 měsících, zachované varovné příznaky hypoglykemie, dobrá spolupráce s diabetologem a pravidelné kontroly, schopnost pravidelného selfmonitoringu glykémie, ideálně pomocí senzoru, dodržování jasných pravidel: měření glykémie před jízdou, během směny a při jakýchkoli potížích.

I tak je řízení vozidel veřejné dopravy (skupina D) u osob s diabetem 1. typu v praxi často posuzováno velmi individuálně a spíše restriktivně. Konečné rozhodnutí nevydává diabetolog, ale posuzující lékař pracovně-lékařské služby, který vychází z odborných doporučení a aktuální legislativy. Někteří zaměstnavatelé mají přímo uvedeno, že pacienty léčené inzulínem v tomto povolání nezaměstnávají. Setkal jsem se s tím např. u vlakové dopravy.

Doporučuji probrat to s vaším diabetologem. Ten bohužel nese značnou zodpovědnost v případě, kdyby se např. hypoglykémie stala příčinou nehody. Zejména se ale informujte u konkrétního dopravního podniku, který má svého závodního lékaře, jenž má pro určitou práci v konkrétním podniku směrnice.

Spíš bych vám radil zvážit i alternativní pracovní uplatnění v dopravě nebo technických profesích, kde nejsou kladeny tak přísné zdravotní požadavky.

U diabetu 1. typu není řízení vozidel veřejné dopravy zcela vyloučeno, ale je podmíněno velmi dobrou stabilitou onemocnění a individuálním posouzením a pr vás to nemusí být příjemné nebo to může vyžadovat určité kompromisy na kvalitu vaší léčby. Problémy mají zejména starší řidiči, kteří léta vykonávají své povolání a najednou onemocní diabetem, který vyžaduje inzulínovou léčbu. Na svém povolání často velmi lpějí a jeho ztráta bývá pro ně velmi bolestivá. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)