Obecné

Odpověď

Milá Andreo, vy nyní rozhodně nemáte zjevný diabetes a nemáte ani poruchu glukózové tolerance, která by vyžadovala léčebnou intervenci.

Čísla, která se uvádějí jako hranice normálních hodnot vycházejí z populační statistiky u tzv. zdravých osob, kam by se mělo vejít asi 97% všech osob bez diabetu a bez poruchy glukózové tolerance. Nicméně jako ve všem, nejsou všichni stejní a určitá variabilita nastavení metabolismu jistě existuje.

Pro váš případ se uvádí pojem „porušená glykémie na lačno“, což spadá do kategorie porušené glukózové tolerance lehkého stupně. Vyskytuje se spíš u osob s rizikem vzniku diabetu 2. typu, u starších osob a u osob s nadváhou, málo se pohybujících. Do této skupiny vy zjevně nepatříte.

Dále připomínám, že všechna vaše měření byla provedena osobním glukometrem, který je ale určen pro sledování pacientů s diabetem, aby pouze věděli, zda se léčí dobře. Přístroj není určen pro diagnostiku diabetu a zejména v oblasti normálních hodnot, kde i malé odchylky mohou být významné, není dostatečně přesný. Nicméně to, že jindy během dne máte hodnoty zcela v normě, ukazuje, že zřejmě pracuje dobře. Lze jej také otestovat pomocí kontrolních roztoků, které jsou dostupné v lékárnách, ale musejí být určeny pro určitý konkrétní typ glukometru. I tak ale nelze žádný osobní glukometr považovat za spolehlivě přesný.

Pokud tedy nemáte žádné zvláštní obtíže, tak bych v tom intenzivním měření ustal, opravdu budou stačit kontroly jen občas.

Jste-li ale velmi „zvědavá“ či neklidná, mohla byste podstoupit glukózový toleranční test za standardních podmínek s měřením glykémií v laboratoři.

Dále připouštím 2 další možnosti, které jsou sice málo pravděpodobné, ale jsou možné.

Mohlo by se jednat o projev latentního diabetu 1. typu, který zatím probíhá pouze na imunologické úrovni, ale klinicky se ještě neprojevuje. Pro tento případ by bylo možné kromě glykemické křivky vyšetřit také tzv. autoprotilátky, které mohou být prokazovány u diabetu 1. typu v časném stádiu (anti-GAD, anti-inzulín, IA2, anti-ZnT8). Nicméně, pokud by tato málo pravděpodobná skutečnost byla pravdou, časem byste jistě zvýšené glykémie zjistila a momentálně mimo výzkumné studie není pro toto stádium dostupná v ČR žádná léčba.

Také by se mohlo jednat o vzácný typ dědičné formy diabetu typu MODY, kterých je několik typů. Např. u tzv. MODY 2 bývá dlouhodobě mírně zvýšená glykémie. Porucha se ale zpravidla nijak nezhoršuje a má příznivý průběh. Glykémie mohou dosahovat hodnot od 6 do 8 mmol/l. Zde někdy léčba vhodná je (dieta, někdy velmi malé dávky inzulínu), ale pokud by šlo o hodnoty do 6 mmol/l a normální hodnoty po jídle, žádná léčba by se neprováděla. Porucha se prokazuje dost náročným genetickým vyšetření. Zpravidla poruchu má řada členů v rodině.

Já vám doporučuji pustit to zatím z hlavy a po čase si udělat zase glykémii, např. za 6 měsíců. Nejspíš mají pravdu lékaři, se kterými jste se již radila. Nekonzumujte na noc jídla obsahující velké množství celkových sacharidů, které se pak mohou během noci pomalu vstřebávat. Takovým příkladem je např. plná porce pizzy. Sladká jídla vám jako lékař nemohu doporučovat, ale v rozumné míře se jim nemusíte vyhýbat, jste-li štíhlá a máte glykémie takto dobré. Jde spíše o celkové množství sacharidů v jedné porci. V tom ta pizza nebo milánské špagety kralují, pokud to nevykompenzujete intenzivním sportem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Hodnoty dlouhého cukru, které udáváte jsou v doporučených mezích pro ideální kontrolu cukrovky. Nalačno jste trochu výš, přes den pak hodnoty vyhovují. Důvodem je nejspíše vaše nadváha, či méně pohybu nebo způsob vašeho večerního stravování.

Kromě diety, pohybu můžete zkusit zvýšit dávku metforminu na 1000 mg večer.

Vzhledem k vašemu věku spíše doporučuji ponechat léčbu beze změny, snažit se lehce hubnout, či hýbat pokud je to možné.

Pokud by se hodnoty nalačno dostávaly nad 10,0 mmol/l pak doporučuji zvýšení dávky metforminu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Kačko, radit, jak léčit diabetes 1. typu na dálku u osoby hospitalizované jinde v nemocnici lze jen těžko. Asi nejlepším řešením by bylo, kdyby vám léčbu diabetu svěřili do vlastních rukou a vy si mohla samostatně monitorovat glykémie tak, jak jste zvyklá, a podle toho si podávat inzulín. Lékaři v nemocnici jsou zodpovědní za váš stav, a tak často s tímto postupem nesouhlasí. Když je ale přesvědčíte, že to zvládáte, tak by vám to rozumní lékaři mohli dovolit. Je to pak mnohem snazší než spoléhat na výsledky měření z laboratoře, které chodí opožděně a jsou málo časté (nejlepší by pro vás byl kontinuální senzor glykémií, tam byste zřejmě měla mít). Také bystě měla mít možnost sama si volit množství sacharidů v dietě a nikoliv jen čekat, co vám přinesou. V nemocnici velmi často dávají sacharidů hodně, přidávají svačiny a druhé večeře, a vy se přitom skoro nehýbete, takže není divu, když se diabetes rozladí.

Doufám, že vám nemocný prst zcela odstranili a že vaše tkáně a zejména kosti jsou nyní již bez zánětu a jsou prokrvené. To je velmi důležité pro dobré hojení.

Jinak ale bohužel k základním opatřením patří omezení pohybu, jednak aby nedávno operovaná tkáň byla zcela v klidu a jizva se nenapínala, ale také proto, aby se při pohybu a tlaku nešířila infekce do zdravé tkáně. Snad vám brzy dají k dispozici speciálně upravenou obuv, třeba i dočasnou (tzv. walker), která vám umožní se přemísťovat s minimem zatížení na operovanou nohu.

Jinak vám ale znovu doporučuji: Vybavte se svými vlastními pomůckami ke kontrole diabetu. Glykémii byste si měla měřit minimálně 6x denně, ale lepší by byl ten senzor, pokud ho máte. Senzory pro pacienty vašeho typu hradí zdravotní pojišťovny, ale nemocnici vám jej nyní nově poskytnout nemůže, děje se to přes vašeho diabetologa. Pečlivě sledujte glykémie a množství sacharidů, které jíte. Jakmile glykémie stoupá, není možné bez potřebné úpravy přijímat další sacharidů. Na posteli vám asi stačí sacharidů méně, než jste zvyklá. Tak je všechny nekonzumujte a pokud máte hlad, musí vám rodina opatřit nějaké vhodné přídavky, např. tvaroh, libové maso, zeleninu apod.

Pobyt v nemocnici bývá často pro osoby s diabetem 1. typu obtížný. Většinou se léčba neodehrává na diabetologickém oddělení, a tak podávání inzulínu i jídlo probíhají podle zavedeného řádu. Léčba inzulínem ale musí být velmi individuální a tu si musí umět zajistit pacient sám. Výjimkou jsou osoby špatně spolupracující a nezaškolené a lékaři pak mají obavy, že by si špatným zacházením s inzulínem mohli způsobit rozvrat diabetu, a tak na to raději dohlížejí sami.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Michale, nemohu vám formou odpovědi na dotaz (zahrnující 2 věty), poslat návod, jak se má správně léčit diabetes. Důvodů pro únavu může být mnoho a mimo jiné také nedostatečně léčený diabetes. Vaše hodnoty glykémií mezi 8 a 12 mmol/l nejsou nijak kritické a samy o sobě by nemusely být příčinou únavy. Když ale takovýto stav trvá dlouho, nebo když jsou glykémie ještě vyšší, únavu to může vysvětlovat nebo k ní přispívat.

Vy se především musíte domluvit se svým lékařem, který vás zná, zná vaši léčbu a výsledky laboratorních vyšetření.

Na našich stránkách byste se mohl dočíst, co zahrnuje správná léčby diabetu. Jde především o volbu vhodné diety a pohybového režimu. Podle toho, jaké míváte glykémie, se potom používají různé léky nebo jejich kombinace.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jitko, pro správnou odpověď bych potřeboval vědět, jakou metodou byla lymfatická drenáž prováděna, v jakém rozsahu a také z jakého důvodu.

Předpokládám, že nejspíše šlo o formu přístrojové masáže dolních končetin.

Při takové masáží dochází ke zvýšenému prokrvení tkáně, přičemž má tekutina nahromaděná v mezibuněčných prostorech tkání větší šanci, že se vstřebá do lymfatického a také do žilního systému. To může vést ke zmenšení otoků. Aby se tekutina dobře vylučovala z těla, někdy se přidává i diuretická léčba, která zvyšuje vylučování sodíku a vody do moči.

Jako u každého aktivního zásahu může dojít k přehnané reakci. Např. tlakem se mohou některé tkáně poškodit a z buněk se pak uvolňují látky, které působí nevolnost a slabost. Také se mohou uvolnit působky imunitního systému, který je obsažen v lymfatické tkáni. Možný je také pokles krevního tlaku, který mohl být způsoben zmobilizováním příliš velkého objemu tekutin.

Pokud byla indikace lymfodrenáže zvolena správně, ještě bych ji nezavrhoval. Jen bych spíše doporučoval pravidelné a kratší použití a menší počáteční intenzitu. Je nutné také si být jist, že se „nemasíruje“ žádná oblast, ve které probíhá infekční zánět, např. zánět žil či lymfatických cest.

Masáží by se mohla infekce více šířit a tím by mohla být způsobena i ta nevolnost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, prevence diabetu 2. typu je v podstatě obecná zdravotní prevence, kterou bych doporučoval každému. Bez ohledu na to, zda opravdu máte riziko pro vznik diabetu, je dobré udržovat se v dobré kondici, jíst zdravé potraviny a nepřibírat na váze.

Pokud uvádíte správné údaje, tak jsou ale vaše obavy momentálně zbytečné a vaše starostlivost je přehnaná. I když měření pomocí osobního glukometru není určené pro diagnostiku diabetu, nýbrž pro monitorování kvality léčby diabetu. Opakované hodnoty na lačno i po jídle jsou v normě a u vás diabetes vylučují, prakticky vylučují i poruchu glukózové tolerance (tedy předstupeň diabetu).

Buďte tedy rád, už se tolik nesledujte a raději si ve volném čase opravdu zaběhejte, nebo se věnujte jinému sportu, který vás bude bavit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na tento dotaz neexistuje správná odpověď. Jednoznačná hranice pro nasazení inzulinu neexistuje.

Záleží na mnoha faktorech, které diabetolog v ambulanci hodnotí a které já zde nemohu vyhodnotit (protože je ani neznám).

Za prvé -  jedná se o glykémii nalačno nebo po jídle a jaký je věk Vaší tchýně. Pokud je Vaše tchýně mladší a relativně v dobrém biologickém věku -  měla by být např. ranní glykémie mezi 4-6 mmol/l. Po jídle klidně i do 8 mmol/l. U cílové glykémie  záleží samozřejmě právě na věku, stavu, ostatních onemocněních,  výsledcích…. Pokud by byl cíl ráno nalačno pod 6 mmol/l a máme opakovaně 11 mmol/l, tak už je rozdíl celkem vysoký. Dále je otázkou je jedná se o jednorázovou glykémii nebo opakovaně hodnoty kolem 11 mmol/l.  Jaké jsou  glykémie během dne? Jak vypadá glykovaný hemoglobin.

Samozřejmě u pacientů s DM 2. typu většinou nezačínáme inzulinem jako první volbou, ale i zde je přihlíženo k dalším faktorům:

• Má Vaše tchýně již nějaké léky na cukrovku (nějaké tablety), případně jaké
• Měla již v minulosti nějaké léky na cukrovku, které netolerovala
• Má zhoršené renální (ledvinné) funkce
• Má zhoršené jaterní funkce
• Má srdeční selhávání…
• Má opakované nevolnosti nebo nechutenství
• Má nebo měla recentně opakované močové infekce…

Všechny tyto faktory a jistě i další, které jsem zde nestihla uvést, ovlivňují zda je možné nasadit určité léky. Pokud např. již ošetřující diabetolog vyčerpal možnosti tabletové terapie, které u pacienta/tky mohou být nasazeny (ať již z důvodu stavu, nežádoucích účinků nebo např. úhrady pojišťovnou…), mohl jako další krok přistoupit k inzulinu. Hodnoty kolem 11 mmol/l s přihlédnutím k okolnostem mohou být již dostatečně vysoké, aby si žádaly inzulinoterapii. Proto na tento dotaz neexistuje jednoduchá odpověď a je potřeba vše blíže probrat s ošetřujícím diabetologem -  z jakého důvodu byl inzulin navrhován.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Mário, na váš dotaz se obtížně odpovídá, když neznám průběh vašeho onemocnění ani vaši současnou léčbu. Na prvním místě mě napadá, že se nemusí ve vašem případě jednat o diabetes 2. typu, ale možná jde o pomalu se rozvíjející typ 1, nebo případně o nějaký jiný vzácnější typ. Na prvním místě vám může chybět inzulín, kterého máte asi nedostatek. 

U štíhlých osob s diabetem, které nemají dostatečně vyrovnané glykémie a případně dokonce dále hubnou, bývá vhodná léčba inzulínem, ať již se jedná o jakýkoliv typ. Samozřejmě je také nutné vyloučit kromě diabetu jiné příčiny hubnutí, např. průjmy, nechutenství, onemocnění slinivky břišní apod. Inzulín by byl rovněž určitě vhodný, pokud byste měla v těle zvýšené hodnoty ketolátek. Ketolátky je také možné prokazovat v moči, je to jednoduché.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ester, těžko odpovědět na vaši otázku, když toho o vás vím tak málo. To, že někdo má diabetes, zdaleka ještě neznamená, že má vždycky zvýšené hodnoty glykémií. Hodnota glykémie 5,3 mmol/l ať již na lačno, či po jídle je normální hodnota. Může ji mít zcela zdravý člověk, ale také dobře léčená osoba s diabetem.

Dobře vyrovnaný diabetes neznamená, že může člověk ukončit léčbu nebo se vykašlat na dietu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jaromíre, neočekávejte od svého těla, že bude fungovat jako nějaký programovatelný stroj. Přibližně stejné jídlo v přibližně stejnou dobu nemusí každý den vést k úplně stejným glykémiím. Ve hře je příliš mnoho faktorů, počínaje tím, jak jste se vyspal, co jste jedl včera, jak rychle jste do sebe jídlo nasoukal a také jakou náladu má zrovna váš osobní glukometr. Pro diabetologa to není příliš zajímavé a z vašeho úzkostlivého měření je spíše patrné, že máte mírnou poruchu glukózové tolerance, protože tu a tam máte hraniční hodnoty.

Aby mohl lékař něco posuzovat, musí být vyšetření provedeno za standardních podmínek a s použitím standardního přístroje. Pro jednoduchost, nejlepší by bylo, kdybyste si glykémii zkontroloval čas od času po celonočním lačnění ráno. Váš glykovaný hemoglobin, pokud data udáváte správně, byl 27 mmol/mol („dlouhý cukr“) a u lékaře měřená glykémie na lačno byla 4,93. To jsou zcela normální hodnoty a podle nich nemáte ani diabetes ani poruchu glukózové tolerance.

Jste spíše štíhlý a ještě mladý, tak byste nemusel množství sacharidů nijak významně omezovat, jen by asi bylo lepší vyhýbat se velkým sacharidovým porcím, jaké bývají např. v těstovinách či pizze. Podle vašich údajů není jasné, proč jíte jen bezlepkové pečivo a těstoviny. Vynechání lepku v dietě má význam jenom pro osoby s céliakií (což je imunitní onemocnění) nebo pro lidi s alergií na lepek (což je velmi vzácné). Lepek pak ale musí být z diety eliminován důsledně, což je velmi náročné pro přípravu jídel a nakupování, protože lepek se přidává do velmi mnoha potravin, aniž byste o tom musel vědět, pokud to důsledně nesledujete. V prevenci diabetu to nemá žádný význam.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)