Obecné

Odpověď

Milá Terezo, při léčbě diabetu se přihlíží zejména k faktorům, které bezprostředně zvyšují hladinu glykémie, nikoliv z toho, o jaký přesně typ diabetu se jedná.

U diabetu 2. typu u většiny lidí převažuje snížená účinnost vlastního inzulínu (jeho sekrece může být dokonce nadnormální. Kromě řady možných vrozených faktorů k tomu nejvíce přispívají obezita a nedostatek pohybu. Proto základními principy léčby jsou především snížení kalorického příjmu, snížení příjmu sacharidů a tělesný pohyb. Pokud toto nepostačuje, pacient zpravidla dostává léky, které efekt inzulínu zvyšují, které případně snižují chuť k jídlu, či které pomáhají odvádět nadbytečný cukr do moči. Teprve pokud u diabetika 2. typu začne selhávat sekrece inzulínu, začne se používat inzulín, a to nejprve jednoduššími metodami, ale někdy je nutné intenzivní podávání, stejně jako u diabetu 1. typu.

U diabetu 1. typu chybí sekrece inzulínu. Proto je nutné podávat tento životně důležitý hormon injekčně. To se dnes standardně provádí tzv. intenzivními inzulínovými režimy, které vyžadují kontinuální monitorování glykémie.

Formy diabetu MODY (je jich nejméně 10 známých) mají různě závažnou poruchu sekrece inzulínu, která někdy zůstává více méně stejná a mírná (např. MODY2), nebo se často postupně zhoršuje a vede k nutnosti inzulínové léčby, někdy i intenzifikované.

Předpis pomůcek pro léčbu diabetu inzulínem (respektive jejich hrazení zdravotními pojišťovnami) vychází z toho, zda je pacient nucen provádět intenzifikovanou léčbu inzulínem. To je pravidlem u typu 1, někdy je to vhodné u typu 1 formy LADA a někdy je to vhodné u pacientů s diabetem 2. typu nebo i mody. Pokud tedy intenzifikovanou léčbu skutečně provádějí, jsou k tomu redukováni a skutečně ji využívají, jsou prostředky pro její provádění plně hrazeny.

Pacienti s lehčími formami MODY intenzifikovanou léčbu inzulínem často nepotřebují. Inzulín si někteří neaplikují, jiní třeba jen v jedné dávce, takže jeho dávku bezprostředně nemusejí upravovat podle aktuálně naměřených hodnot. Těmto pacientům pojišťovny prostředky jako senzory nehradí. To ještě neznamená, že by pro ně kontinuální monitorace nebyla vhodná, ale není pro ně bezprostředně nutná. Může postačovat např. měření glykémie z kapilární krve 1 až 4x denně.

Na diagnózu diabetu typu MODY myslíme, když se diabetes vyskytuje u mnoha členů rodiny, zpravidla ve 3 generacích a alespoň u některých byl zjištěn již v mladém věku. Ověření se provádí imunogenetickým vyšetření, které se provádí jen v několika laboratořích a vyhodnocení trvá někdy i několik měsíců. Na způsob léčby to zpravidla nemá zásadní vliv – léčí se tak, aby byl diabetes dobře vyrovnán.

Konečně diabetes LADA: jde o pomalu se rozvíjející autoimunitní diabetes (tedy typu 1) u dospělých osob, který nemusí hned vyžadovat léčbu inzulínem, nebo často stačí jen jednoduchý způsob podávání inzulínu. Protože často připomíná diabetes 2. typu (až na to, že nebývá – ale může být – obezita), využívá se k potvrzení vyšetření autoprotilátek charakteristických pro diabetes 1. typu. No, ale aby to zas nebylo tak jednoduché: v současné době se vyskytují také pacienti s obezitou, inzulínovou rezistencí a pozitivitou autoprotilátek – nejčastěji anti-GAD. Jak tento typ přesně označit, nevím. Opět, léčba probíhá podle klinické potřeby, aby byl diabetes dobře vyrovnaní. K výraznému zlepšení často vede radikální zhubnutí a tělesný pohyb.  Pokud by byla nutná intenzifikovaná léčba inzulínem, jistě by bylo vhodné používat i senzory – a pro pacienta je praktické překlasifikovat ho na typ 1, což snáze umožňuje hrazení potřebných prostředků.

Diabetologie je holt věda, že? Současně je to také trochu obor na rozmezí vědy a umění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku, Siofor (metformin) je lék, který zlepšuje fungování inzulínu v těle. Nemusí glykémii bezprostředně snižovat, ale při pravidelném užívání glykémie snižuje, zvláště glykémie na lačno, kdy pomáhá potlačovat nadbytečnou tvorbu glukózy v těle. Glykémii tedy rozhodně nezvyšuje, ale naopak snižuje. Hypoglykémii ovšem sám o sobě nezpůsobuje, jenom v kombinaci s jinými léky může usnadňovat její vznik.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Věro, nejspíše máte pouze poruchu glukózové tolerance. Glykémie je zvýšená jen mírně nebo vůbec ne. V podstatě byste při takovémto obraze nemusela užívat nic, ale bude vhodné dbát na dietu, abyste jedla snížené množství sacharidů. Ostatně, máte nadváhu. Vhodné by pro vás bylo nepřekračovat 150 až 180 g sacharidů za den denně, se započítám ale opravdu všech sacharidů, tedy i v polévkách, omáčkách, zelenině apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jaroslave, píšete příliš málo podrobností o svém stavu.

Pravděpodobně vám endoskopicky ošetřili žaludeční vřed.  Nepíšete, v jakém místě a v jakém rozsahu a jak se váš vřed dříve projevoval a jak jste na tom nyní. Dovedu si ale snadno představit, že jste nyní více opatrný na to, co sníte, a asi jíte podstatně méně. To se samozřejmě může projevit na vašich glykémiích. Obávám se, že až se vám vřed zahojí, glykémie vám zase stoupnou.

Existuje ale víc možností. V každém případě je nyní vhodné sledovat glykémie a dávku inzulínu podle okolností snížit. To děláte správně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Josefe, nevím přesně, co všechno se může skrývat po pojmem elektroléčba, ale v podstatě si neumím představit, že by to mohlo zvyšovat hladinu krevního cukru. Existují různé formy pohybové elektrostimulace a ty by mohly naopak hladinu cukru snižovat, a to vlivem svalového pohybu a větší spotřeby energie ve svalu.

Jinak se různě testovaly také různé formy magnetické i elektrické stimulace sekrece inzulínu přes kůži, ale efekt to prokazatelný nemělo.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, není zcela jasné, na co se ptáte. Otázka většinou končí otazníkem, vy ale jen uvádíte heslo „testovací proužky na cukrovku“ a „e Recept“.

Tak odpovídám podle odhadu, co jsme asi měl na mysli.

• Diabetici léčení perorálními antidiabetiky mají nárok na diagnostické proužky ke stanovení glukózy z krve, a to v počtu 100 ks ročně.
• Diabetici léčení injekčními neinzulinovými antidiabetiky nebo inzulinem do 2 dávek denně mají nárok na 400 ks diagnostických proužků ročně.
• Diabetici, kteří jsou léčeni intenzifikovanou inzulinovou terapií, mají nárok na 1 500 ks diagnostických proužků ročně.
• Diabetici do 18 let a těhotné ženy s diabetem mají nárok na 2 500 ks diagnostických proužků ročně.

Diagnostické proužky je možné předepsat pomocí ePoukazu. Lékař jej musí elektronicky podepsat a je možné jej zaslat pacientovi emailem nebo jako SMS telefonem, automaticky se také po předepsání lékařem archivuje v centrální databázi, která je lékárníkům dostupná na čárovém kódu občanky pacienta..

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine,

poslal jste na naše stránky ofocený papír s několika laboratorními hodnotami. Nic o sobě neuvádíte, např. proč bylo vyšetření provedeno, tělesnou konzistenci, kolik vám je let apod.,

jen stručně připisujete: „Je to v pořádku?“.

Na to mám, s prominutím, dvojí odpověď:

1. Hodnota glykémie je v pořádku. Máte mírně sníženou funkci ledvin, soudě podle mírně zvýšené hladiny kreatininu. Čili, je to celkem v pořádku, ale nikoliv úplně. Je potřeba zjistit, proč je hodnota glomerulární filtrace nižší.
2. Není to v pořádku. Přece jenom jsme tady, abychom odpovídali na dotazy osob s diabetem, na které nenalézají snadno odpověď, nebo jim pořádně nerozuměli, když jim to jejich lékař vysvětloval. Předhodit kus papíru bez jakýchkoliv dalších údajů, abychom vám jej vyhodnotili, místo abyste se poradil se svým lékařem, který ví, proč vyšetření dělal a zná váš zdravotní stav, to v pořádku není.

Poznámka redakce:

U  zdravého člověka mají být hodnoty HbA1c mezi 28–40 mmol/mol.

Pro diagnostiku diabetu doporučujeme nahlédnout zde https://www.cukrovka.cz/diagnostika 

Pro komplexní pohled na hodnocení glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem pak zde https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-cilove-hodnoty

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Petře,

monitorace glykémií z kapilární krve u osob s prediabetem či diabetem má velký význam pro sledování vývoje onemocnění. Má to význam především pro pacienta samotného, protože vidí, jak mnoho a za jakých okolností se glykémie mění a může podle výsledků upravovat svoji dietu i léčbu tabletami nebo inzulínem. U osob intenzivně léčených inzulínem se stále více uplatňuje používání kontinuálních senzorů hladiny glukózy v podkoží. Tento způsob ale vyžaduje splnění preskripčních podmínek pro tyto senzory, což jsou zejména intenzifikovaná inzulínová léčba (3 a více dávek inzulínu či inzulínová pumpa), zaučení pacienta s motivace. Podmínkou je také skutečné sledování hodnot nejméně 10x denně. Tyto podmínky ale většiny pacientů s diabetem (převážně 2. typu) nesplňuje. Zde potom monitorování glykémií hraje velmi důležitou úlohu. Podle výsledků se řídí zejména pacient sám, ale je to také důležitá informace pro lékaře.

Pro samotné stanovení diagnózy diabetu či pre-diabetu je již takovéto monitorování méně vhodné, zejména jedná-li se o jednorázové vyšetření. Pak je důležité mít „přesnou“ diagnózu stanovenou za standardních podmínek, a tou je vyšetření žilní krve v akreditované laboratoři, a to za standardních podmínek, např. ráno na lačno či při orálním glukózovém tolerančním testu na lačno a za 120 min. po podání glukózy. K přesnému stanovení, zda se např. jedná o poruchu glukózové tolerance při hodnotách blízko normě, nejsou osobní glukometry určené. Jejich přesnost nemusí být dostatečná a často se udává rozpětí až plus minus 1 mmol/l jako dostatečné.

Je-li ale již diagnóza stanovena a nebo není-li přesné rozhodnutí nutné (např. lékař z domácích záznamů z glukometru jasně vidí, že jde o diabetes nebo že o diabetes nejde), není podle mého názoru nutné posílat krev do laboratoře. Lékař může poradit podle zaznamenaných výsledků, jen musí sám posoudit jejich věrohodnost. Pro samotného pacienta je důležité sledovat průběh onemocnění, tedy zda se stav zlepšuje či zhoršuje. Z klinického hlediska jsou rozdíly v hodnotách např. po jídle nad 11,1 mmol/l (zjevný diabetes) či třeba 10 mmol/l málo důležité.

Kromě toho je vhodné sledovat také glykovaný hemoglobin, který ukáže, jak závažná je porucha z hlediska dlouhodobého.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hano, je prakticky nemožné dát vám doporučení, pokud případ vašeho syna podrobněji neznám. Navíc nevím, zda demografické údaje se týkají syna (to by znamenalo, že je dospělý) anebo vás jako matky, což zas není příliš informativní.

Je opravdu nezbytné poradit se s ošetřujícím lékařem, který to s vámi podrobně probere. U každé hypoglykémie je potřeba posoudit, proč k ní došlo a jak jí bylo možné zabránit. Kromě toho je nutné zjistit, zda se hypoglykémie opakují přibližné v podobných časových obdobích. Cílem totiž není jen „zaléčit“ aktuální hypoglykémii, ale především poučit se a předejít jejímu opakovaná ní, ať již úpravou dávek inzulínu nebo zařazením nějakého jídla či zvýšení dávky sacharidů v určité denní době.

V každém případě je velmi přínosné užívat senzor glykémií, který syna a případně i vás může včas upozornit, že hypoglykémie hrozí, a to ještě v době, kdy jí lze zabránit. Nevím, zda váš syn senzor užívá, ale rozhodně by měl.

Stává se velmi často, že po hypoglykémii dostane člověk velký hlad a spořádá více sacharidů, než by stačilo na úpravu glykémie. Většinou by stačilo jen malé množství sacharidů, např. 20 g v podobě sladkého nápoje. Když se vezme více, často následuje hyperglykémie. Tu se pak člověk snaží zkorigovat a může se tak dostat znovu do hypoglykémie a vše se opakuje dokola. Tomu je třeba předejít.

Má-li syn tedy hypoglykémie častěji, je pravděpodobné upravit dávku inzulínu, která hypoglykémii předcházela. Pokud k tomu dochází brzy k ránu, asi je příliš vysoká dávka nočního inzulínu. To ale opravdu musíte bod po bodu probrat s vaším lékařem a teď opravdu nevím, zda s dětským diabetologem či diabetologem pro dospělé.

Kromě toho je dobré si pro případ hypoglykémie připravit malou dávku rychle působících sacharidů, např. 200 ml džusu. Po vypití je třeba chvíli počkat, až se hodnoty upraví a teprve pokud k tomu opravdu nedochází ani po 20 minutách, tak přidat další.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)