Cukrovka a nadváha

Odpověď

Dobrý den,

podle údajů, které uvádíte, vážíte 72 kg při výšce 160 cm, což odpovídá BMI přibližně 28 kg/m², tedy nadváze. Jste ročník 1969 a léčíte se s diabetem 2. typu.

Určitě doporučuji, abyste svému diabetologovi zcela otevřeně řekla, že jste Ozempic užívala, jak dlouho jste jej používala a jakého výsledku jste dosáhla. Nemusíte mít obavu mu to říci. Pro lékaře je tato informace naopak důležitá, aby mohl bezpečně rozhodnout o další léčbě.

Výsledek, který popisujete, je velmi dobrý: glykovaný hemoglobin Vám klesl z 58 na 45 mmol/mol a současně jste zhubla 8 kg. To ukazuje, že léčba semaglutidem u Vás měla výrazný účinek na kompenzaci diabetu i tělesnou hmotnost.

Svému diabetologovi můžete jednoduše říci například:

„Ozempic jsem si několik měsíců aplikovala, zhubla jsem 8 kg a HbA1c mi klesl z 58 na 45 mmol/mol. Léčbu jsem dobře snášela a chtěla bych se s Vámi domluvit, zda bych v ní mohla pokračovat oficiálně pod Vaší kontrolou.“

Ozempic je lék určený k léčbě diabetu 2. typu, takže diabetolog může zvážit jeho předepsání, pokud je pro Vás vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu a ostatní léčbě vhodný. Zda bude hrazen zdravotní pojišťovnou, závisí na splnění stanovených úhradových podmínek; samotný diabetes 2. typu, nadváha ani dobrá odpověď na léčbu automaticky neznamenají nárok na úhradu.

Pokud podmínky úhrady nesplníte, můžete se s diabetologem domluvit také na možnosti předepsání přípravku bez úhrady zdravotní pojišťovnou a zaplatit jej v lékárně sama.

Důležité je také lékaři sdělit, jakou přesně sílu pera jste používala. Údaj „36 kliků“ totiž není standardní způsob dávkování Ozempicu. Dávka se má určovat v miligramech podle konkrétního pera. Pokud ještě máte krabičku, pero nebo alespoň jejich fotografii, vezměte je s sebou na kontrolu.

Další balení bych již doporučil získávat pouze na lékařský předpis v běžné lékárně v České republice. U léčiv nakoupených v zahraničí mimo náš kontrolovaný distribuční systém nelze stejně spolehlivě ověřit jejich původ, správné skladování ani pravost.

Rozhodně tedy léčbu před diabetologem nezatajujte. Naopak právě velmi dobrá změna HbA1c i hmotnosti je důležitým podkladem pro společné rozhodnutí, zda je pro Vás semaglutid vhodnou dlouhodobou léčbou.

Doporučení redakce:

Když si zadáte do rámečku HLEDAT v Poradně klíčové slovo Ozempic, naleznete spoustu zajímavých dotazů na toto téma a mnoho užitečných odpovědí.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

při hmotnosti 85 kg a výšce 158 cm vychází BMI přibližně 34,1 kg/m², což odpovídá obezitě 1. stupně. Snížení hmotnosti by proto bylo velmi prospěšné, přísná keto dieta však není vhodná pro každého diabetika.

Keto dieta výrazně omezuje sacharidy, zpravidla na méně než 20–50 g denně. U člověka s diabetem 2. typu může krátkodobě vést ke snížení hmotnosti a glykémie, ale měla by být zahájena pouze po dohodě s diabetologem. Při náhlém omezení sacharidů totiž může být nutné upravit dávky léků.

Zvláštní opatrnost je nezbytná:

• Při léčbě inzulínem nebo některými tabletami, zejména deriváty sulfonylurey, protože hrozí hypoglykémie.
• Při užívání gliflozinů – například Forxiga, Jardiance, Invokana nebo Steglatro. Kombinace s keto dietou může zvýšit riziko nebezpečné ketoacidózy, někdy dokonce bez výrazně zvýšené glykémie.
• U diabetu 1. typu, kde přísnou keto dietu bez vedení zkušeného diabetologa nedoporučujeme právě kvůli riziku ketoacidózy.
• Při onemocnění ledvin, jater, slinivky nebo žlučníku a také při sklonu k podvýživě či ztrátě svalové hmoty.

Nevýhodou přísné keto diety bývá zácpa, nedostatek vlákniny a některých vitaminů, obtížná dlouhodobá udržitelnost a při nevhodném složení také vysoký příjem živočišných tuků, který může zhoršovat hladinu cholesterolu.

Za bezpečnější a dlouhodobě udržitelnější postup bych považoval mírně nízkosacharidovou stravu středomořského typu: vynechat slazené nápoje, sladkosti a většinu bílého pečiva, omezit přílohy, ale ponechat dostatek zeleniny, přiměřené množství kvalitních bílkovin a zdravých tuků. Nemusíte se přitom dostat až do ketózy.

Než keto dietu zahájíte, proberte s diabetologem typ diabetu, názvy užívaných léků, funkci ledvin a potřebnou úpravu léčby. Léky ani inzulín si sama/sám nesnižujte. Pro sestavení pravidelnějšího a méně extrémního redukčního režimu můžete využít také naše Fotojídelníčky, kde lze zvolit energetickou variantu i počet jídel podle vašich potřeb.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Petře,

z uvedených hodnot senzoru nelze spolehlivě určit, zda máte cukrovku. Nepíšete, proč vám byl senzor zaveden – zda již máte diabetes diagnostikovaný, lékař má podezření na poruchu metabolismu glukózy, nebo si pomocí senzoru pouze preventivně sledujete reakci na jídlo.

Jak hodnoty vypadají

Hodnoty kolem 4,7–5,6 mmol/l a vzestupy po jídle na 6,2–7,1 mmol/l samy o sobě nepůsobí jako hodnoty typické pro diabetes. Po jídle, zejména po jídle obsahujícím sacharidy, glykémie přirozeně stoupá. Důležité ale je, za jak dlouho po jídle byla hodnota naměřena, jak vysoko glykémie vystoupala a za jakou dobu se vrátila zpět.

Senzor cukrovku nediagnostikuje

Senzor neměří glukózu přímo v krvi, ale v mezibuněčné tekutině. Hodnota se proto může za skutečnou glykémií o několik minut opožďovat a měření má určitou povolenou odchylku. Zejména při rychlém vzestupu nebo poklesu glykémie se údaj senzoru může od hodnoty v krvi lišit.

Senzor je velmi užitečný pro sledování vývoje glykémie během dne, ale diagnóza diabetu se nestanovuje pouze podle jednotlivých hodnot senzoru.

Jak se cukrovka skutečně potvrzuje

Rozhodující je laboratorní vyšetření krve, především:

• glykémie nalačno,
• glykovaný hemoglobin HbA1c,
• případně orální glukózový toleranční test – oGTT.

Glykovaný hemoglobin neukazuje aktuální glykémii, ale poskytuje informaci o její dlouhodobější úrovni přibližně za poslední 2–3 měsíce. Více se o tomto vyšetření dočtete v kapitole Glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Pro diabetes svědčí zejména opakovaně laboratorně zjištěná glykémie nalačno 7,0 mmol/l nebo vyšší, případně glykémie za dvě hodiny při oGTT 11,1 mmol/l nebo vyšší. Přehled všech diagnostických hodnot, včetně hodnot pro prediabetes, najdete v kapitole Diagnostika cukrovky.

Co bych vám doporučil

Pokud vám senzor nasadil lékař, požádejte ho o vyhodnocení celého záznamu a vysvětlení důvodu sledování. Samotné uvedené hodnoty nevypadají znepokojivě, ale bez laboratorního vyšetření nelze cukrovku ani spolehlivě potvrdit, ani vyloučit.

Při hmotnosti 102 kg a výšce 180 cm vychází BMI přibližně 31,5 kg/m², což odpovídá obezitě 1. stupně. Ta zvyšuje riziko budoucího rozvoje diabetu 2. typu. I při normálních výsledcích by proto bylo vhodné postupně snížit hmotnost, pravidelně se pohybovat a při preventivních prohlídkách kontrolovat glykémii nalačno a HbA1c. Pro praktickou úpravu velikosti porcí můžete využít také naše Fotojídelníčky.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

při výšce 156 cm a hmotnosti 99 kg vychází Váš BMI přibližně 40,7 kg/m², což odpovídá obezitě III. stupně. V takové situaci určitě má smysl hubnutí řešit aktivně, ale nejlépe ne pouze vlastními silami.

Základem je dlouhodobě udržitelná úprava jídelníčku a pravidelný pohyb přizpůsobený zdravotnímu stavu. Není vhodné hladovění ani krátkodobé drastické diety, po kterých se hmotnost často znovu vrací.

Při BMI nad 40 bychom Vám doporučili obrátit se také na obezitologickou ambulanci, kde mohou posoudit příčiny obezity, dosavadní pokusy o hubnutí a případná přidružená onemocnění. Podle celkového zdravotního stavu může připadat v úvahu nejen úprava jídelníčku, ale také léčba léky na obezitu, případně u některých pacientů i bariatrická léčba. O vhodném postupu ale musí rozhodnout lékař po podrobnějším vyšetření.

Pro praktický začátek můžete využít naše Fotojídelníčky, které ukazují konkrétní porce a skladbu jídel. Lze si vybrat například variantu se 150, 175, 200 nebo 250 g sacharidů denně, se svačinami nebo bez nich:

https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

Pokud máte diabetes, vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, spánkovou apnoi nebo jiné zdravotní problémy, napište nám to prosím také, stejně jako léky, které užíváte. Podle toho Vám můžeme poradit mnohem konkrétněji.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Vážená paní Julie, přeji dobrý den,

rozumím, že když se Vám nedaří zhubnout, zvažujete pomoc léků a současně máte obavy z nežádoucích účinků. Celiakie sama o sobě není kontraindikací této léčby. Důležité ale je, zda je dobře kompenzovaná bezlepkovou dietou a zda nemáte přetrvávající zažívací potíže nebo nedostatek živin.

Při výšce 154 cm a hmotnosti 96 kg vychází BMI přibližně 40,5, tedy více než uvedených 37. Z hlediska BMI je proto léčba obezity léky určitě namístě ke zvážení. Mounjaro (tirzepatid) je v EU schválené i pro léčbu obezity bez cukrovky. Ozempic (semaglutid) je určen pro diabetes 2. typu; semaglutid určený k léčbě obezity se jmenuje Wegovy.

K Vašim konkrétním obavám:

• Zažívací potíže jsou nejčastější: nevolnost, průjem, zácpa, zvracení, bolesti břicha, nadýmání nebo pálení žáhy. Objevují se hlavně na začátku a při zvyšování dávky, často postupně slábnou. Pomáhají menší porce, méně tučná jídla, dostatek tekutin a pozvolné zvyšování dávky podle snášenlivosti. 
• Padání vlasů se objevit může. U Mounjara je při léčbě obezity uvedeno mezi častými nežádoucími účinky. Může souviset také s výrazným hubnutím a nedostatečným příjmem živin. U Vás by proto bylo vhodné zkontrolovat zejména krevní obraz a zásoby železa a dbát na dostatek bílkovin.
• Bolesti kloubů nepatří mezi typické časté nežádoucí účinky těchto přípravků. Pokud by vznikly, je spíše vhodné hledat i jinou příčinu.

Méně často se mohou objevit žlučníkové komplikace nebo zánět slinivky. Silná, přetrvávající bolest břicha, zvláště vystřelující do zad, vyžaduje neodkladné vyšetření. Stejně tak opakované zvracení, při kterém nedokážete přijímat tekutiny. Lékaři předem řekněte, pokud jste již prodělala pankreatitidu, máte žlučníkové kameny nebo výrazně zpomalené vyprazdňování žaludku.

Ve Vaší situaci tedy tato léčba může pro Vás představovat rozumnou pomoc. Doporučil bych konzultaci v obezitologické ambulanci a zhodnocení kontroly celiakie i výživového stavu. Cílem je, abyste hubnula bezpečně, měla dostatek živin a léčbu dobře snášela — zažívací obtíže není potřeba za každou cenu přetrpět.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Sandro, přeji dobrý den,

při hmotnosti 107 kg a výšce 173 cm vychází Váš BMI přibližně 35,8, tedy obezita II. stupně. Vzhledem k tomu a k současnému užívání psychofarmak je dlouhodobá farmakologická léčba obezity zcela namístě.

Pět měsíců léčby nemusí být dostatečně dlouhá doba pro konečné hodnocení, protože část této doby připadla na postupné zvyšování dávky. Pokud jste plnou dávku užívala jen 2–3 měsíce (předtím jste jistě brala dávky nižší), šance na další pokles hmotnosti stále existuje – účinek semaglutidu se ve studiích rozvíjel po řadu měsíců. Dosavadní úbytek 2 kg je sice menší, než bychom si všichni přáli, ale ještě neznamená, že léčba definitivně selhala.

Nový Rybelsus 9 mg odpovídá původní dávce 14 mg, není tedy silnější. U tabletového semaglutidu je navíc vstřebávání mezi jednotlivými lidmi velmi rozdílné. Jestliže bude účinek i po dostatečně dlouhé době na plné dávce malý, je rozumné zvážit přechod na injekční léčbu určenou k léčbě obezity, případně na jiný lék. Injekční forma semaglutidu má spolehlivější vstřebávání, ale konkrétní přípravek a dávku musí určit lékař podle přidružených nemocí a ostatní medikace.

Velmi důležité je vědět, jaké konkrétní psychofarmakum, v jaké dávce a jak dlouho užíváte. Jednotlivá antipsychotika se v riziku přibírání výrazně liší. Bylo by vhodné probrat s psychiatrem, zda je současná léčba nezbytná právě v této podobě, případně zda existuje metabolicky příznivější varianta léčby. Psychofarmaka ale sama nikdy nevysazujte ani neměňte – zachování psychické stability má přednost.

Pokud léčbu dobře snášíte, dávalo by smysl její efekt ještě několik měsíců sledovat na plné dávce (9 mg) a hodnotit nejen váhu, ale také obvod pasu, pocit hladu, chutě a laboratorní výsledky. Jestliže ani po přibližně 3–6 měsících na plné tolerované dávce nebude dosaženo alespoň přibližně 5 % úbytku hmotnosti, tedy ve Vašem případě asi 5-6 kg, je vhodné léčebnou strategii změnit. Jen pro ilustraci uvádím, že všechny studie, které byly zaměřeny na sledování úbytku tělesné hmotnosti trvaly 26 týdnů, tedy 6,5 měsíců. Máte tedy další možnosti a rozhodně není důvod léčbu obezity vzdávat. Držím Vám palce.

Jen znovu připomenu: Rybelsus užívejte nadále pouze podle předpisu, tj. ráno nalačno po alespoň osmihodinovém lačnění, zapít nejvýše 120 ml vody a dalších 30 minut (lepší je 60 minut) nejíst, nepít ani neužívat jiné tablety.Semaglutid, který je obsažený v léků Rybelsus se vstřebává v žaludku, proto je potřebné věnovat tolik pozornosti správnému užívání.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dobrý den,

při údajích 130 kg, 167 cm, ročník 1971 vychází BMI přibližně 46,6, což odpovídá obezitě III. stupně.

Mounjaro (tirzepatid) obvykle snižuje chuť k jídlu, zvyšuje pocit sytosti a omezuje pocity hladu, ale účinek je individuální a nemusí znamenat úplné vymizení chuti k jídlu.

Dávka 12,5 mg je již vysoká, ale není maximální. Pokud je léčba dobře snášena a efekt na hmotnost či chuť k jídlu není dostatečný, může lékař po nejméně 4 týdnech na této dávce zvážit zvýšení na 15 mg jednou týdně, což je maximální doporučená dávka. O případném zvýšení by měl rozhodnout Váš obezitolog.

Důležité ale není jen to, zda máte chuť k jídlu. Podstatné je, jak se za 1 rok a 4 měsíce léčby změnila Vaše hmotnost a obvod pasu a jak dlouho užíváte právě dávku 12,5 mg. Pokud jste výrazně zhubl/a, může léčba fungovat i přesto, že hlad nebo chuť k jídlu stále v určité míře pociťujete. Pokud naopak hmotnost neklesá nebo znovu stoupá, je vhodné s obezitologem probrat další postup.

Je také důležité zdůraznit, že Mounjaro není náhradou za úpravu jídelníčku. Lék pomáhá snížit hlad a usnadnit dodržování redukčního režimu, ale pokud pacient dlouhodobě přijímá více energie, než vydá, může být váhový úbytek malý nebo se vůbec nedostaví. Jinými slovy, bez dlouhodobé změny stravovacích návyků nemusí ani Mounjaro vést k dostatečnému zhubnutí.

Vzhledem k BMI kolem 46,6 jde o závažnou obezitu, proto je důležité hodnotit nejen účinek léku na chuť k jídlu, ale také celkový váhový pokles, přidružená onemocnění a dlouhodobý léčebný plán.

Doporučení redakce:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit a kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den, při hmotnosti 108 kg a výšce 165 cm vychází BMI přibližně 39,7 kg/m², což odpovídá obezitě II. stupně. V této situaci má určitě smysl řešit nejen samotnou cukrovku, ale také hmotnost, protože její snížení může významně zlepšit glykémii, krevní tlak, cholesterol i celkové kardiovaskulární riziko.

Užíváte Eucreas 50/1000 mg, což je kombinace vildagliptinu a metforminu. Tato kombinace obvykle nepatří mezi léky, které by způsobovaly výrazné přibírání na váze. Metformin bývá z hlediska hmotnosti většinou neutrální, někdy může vést i k mírnému úbytku. Vildagliptin je rovněž většinou hmotnostně neutrální.

Proto bych nepředpokládal, že za výraznější přibírání může přímo Eucreas. Často se na hmotnosti podílí spíše celkový energetický příjem, velikost porcí, sladké nápoje, pečivo, přílohy, večerní dojídání, menší pohyb, věk, spánek nebo jiné léky.

Rosuvastatin 20 mg, který užíváte na cholesterol, také obvykle není příčinou významného přibírání.

Proto by bylo užitečné vědět, o kolik kilogramů jste přibral a za jak dlouhou dobu, případně zda přibírání začalo skutečně až po zahájení Eucreasu.

Při BMI téměř 40 je ale určitě na místě s diabetologem probrat i to, zda by pro Vás nebyla vhodnější léčba, která kromě snížení glykémie pomáhá také s redukcí hmotnosti – například některý z léků ze skupiny GLP-1 receptorových agonistů nebo příbuzných přípravků. O konkrétní léčbě ale musí rozhodnout lékař podle kompenzace diabetu, dalších nemocí, užívaných léků a případných kontraindikací.

Doporučil bych také zkontrolovat HbA1c, glykémii nalačno, lipidový profil, krevní tlak, funkci ledvin a jater. Pokud hmotnost roste rychle nebo jsou přítomny otoky nohou, dušnost či jiné nové obtíže, je vhodné řešit to s lékařem dříve.

Doporučení redakce:
Při redukci hmotnosti může být užitečný konkrétní jídelní plán. Možná by Vás proto mohly zaujmout naše Fotojídelníčky na cukrovka.cz:
https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

Můžete si v nich zvolit například 150 g, 175 g, 200 g nebo 250 g sacharidů na den, dále zda chcete jídelníček se svačinami nebo bez nich a počet dnů, pro které jej chcete vytvořit. Pokud Vám některé jídlo nebude vyhovovat, můžete si jej v přehledu vyměnit a zvolená denní dávka sacharidů zůstane zachována. U jídel najdete také postup přípravy a fotografie pokrmů.

Ve Vašem případě ale nebude rozhodovat pouze množství sacharidů – při redukci hmotnosti je zásadní také celkový energetický příjem a dlouhodobě udržitelný kalorický deficit. Proto bych konkrétní variantu jídelníčku ideálně volil podle Vašeho běžného režimu a po dohodě s diabetologem nebo nutričním terapeutem.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)