Cukrovka a nadváha

Odpověď

Dobrý den,

účinek injekcí na snížení chuti k jídlu, tzv GLP-1 analog se projevuje postupně. Tak jak se navyšuje dávka. Obvykle se plný efekt rozjíždí do 4-8 týdnů. U většiny pacientů se ale nějaké příznaky projeví hned, tedy v průběhu 2-3 dnů po první aplikaci. 

Z mých zkušeností ale vidím, že někteří jsou tzv. nonrespondeři. To znamená, že lék u nich nemá ten efekt, který je očekáván. Je možné, že máte menší odpověď na účinnou látku a efekt se dostaví až při vyšších dávkách. Radila bych vyčkat, jaký účinek budou mít vyšší dávky. Je ale možné, že bude menší, než jste očekával (a).

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Martino, nic závažného se nestane. Při vědomí, že to na 14 dní vynecháte, byste se měla ještě více dodržovat dietu. Ozempic především tlumí chuť k jídlu, ale proti té jde bojovat i vůlí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Darino, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Rybelsus obsahuje léčivou látku semaglutit, což je stejná účinná látka, která je obsažena ve "slavném" přípavku Ozempic. Ozempic ani Rybelsus nemají oficiálně schválenou indikaci snížení tělesné hmotnosti. S touto léčivou látkou je registrovaný ještě jeden lék, který má název Wegovy, který je určen výhradně ke snižování tělesné hmotnosti. Ten se využívá jako doplňková léčba k dietě se sníženým obsahem kalorií a zvýšené fyzické aktivitě za účelem úpravy tělesné hmotnosti, včetně úbytku tělesné hmotnosti a udržování tělesné hmotnosti u dospělých s počáteční hodnotou indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index, BMI):

a) ≥30 kg/m2 (obezita) případně
b) ≥27 kg/m2 až <30 kg/m2 (nadváha) za přítomnosti alespoň jedné nemoci související s hmotností, např. poruchy regulace cukrů (prediabetes nebo diabetes mellitus 2. typu), vysokým krevním tlakem, zvýšenými lipidy (zejména cholesterolem), obstrukční spánkovou apnoí nebo onemocněním srdce.

Uvedené podmínky (BMI) splňujete (máte BMI 36 kg/m2). Měla by jste se proto obrátit na lékaře, např. svého praktika a požádat jej, zda by Vám Rybelsus předepsal formou hradí nemocný. Cena v lékárně činí kolem 1 000,- Kč za měsíc terapie při podávání úvodní dávky (3 mg). Cena terapie cílové dávky (14 mg) činí necelých 2 500,- Kč za měsíc. Rozhodně mohu doporučit, aby jste se v žádném případě nepokoušela Rybelsus opatřit pokoutným způsobem, např. na internetu. Předpis lékařem a jeho péče a pravidelné sledování je pro Vás zárukou bezpečnosti terapie, což by mělo mít nejvyšší prioritu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Henrichu, základem je dieta a zase dieta, navíc dobře pochopená a promyšlená a také vaše zásadní rozhodnutí a vytrvalost. Při diabetu 1. typu je to obtížnější, ale jde to také. Není potřeba kromě bezlepkové diety zkoušet nic nového, hlavní podmínkou je omezení kalorického příjmu. Protože máte nadváhu velkou, tak tzv. bariatrická operace přichází v úvahu. Má to ale smysl jen u lidí, kteří jsou pevně rozhodnutí i pak dodržovat dietu, protože i stav po operaci se dá zase pokazit nadměrným jídlem.

Za vyzkoušení by ale rozhodně stály injekce podporující hubnutí. V Česku je k dispozici několik takových léků, ale hrazené jsou jen v tom případě, kdy se používají pro léčbu diabetu 2. typu a to ještě za splnění určitých podmínek. Pro léčbu obezity si je musejí pacienti platit. 

Mohou se také používat pro hubnutí při diabetu 1. typu, ale cílem nemá být léčit samotný diabetes - ten je nutné zvládat inzulínem. Nyní jsou dostupné léky Ozempic (si 3 000 Kč měsíčně), Wegovy (lék podobný, ale ve vyšším dávkování) a lék Mounjaro, dnes asi nejúčinnější, ale více drahý (Asi 6 000 Kč na měsíc). Předepsat to může každý lékař, ale je třeba to zaplatit. Samozřejmě je moc vhodné se poradit s diabetologem.

Doporučení redakce 1:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

Doporučení redakce 2:

Když si zadáte do rámečku HLEDAT v Poradně klíčové slovo Ozempic, Mounjaro, Saxenda, Rybelsus naleznete spoustu zajímavých dotazů na toto téma a mnoho užitečných odpovědí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Ivane, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Mounjaro aktuálně nemá stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění, a proto na něj žádný pacient nemá nárok z veřejného zdravotního pojištění. Stejně tak není hrazen ani přípravek Wegovy, který obsahuje stejnou účinnou látku jako přípravek Ozempic, tedy semaglutid. Na rozdíl od nich je Ozempic hrazený – ovšem pouze pro léčbu diabetu 2. typu, a to za přísně stanovených podmínek.

Ozempic má aktuálně dvě úhradové varianty. První (nižší úhrada) se vztahuje na pacienty s diabetem 2. typu, pokud léčba maximálními tolerovanými dávkami metforminu a/nebo sulfonylurey nebo thiazolidindionu trvající alespoň 3 měsíce nevedla k dostatečné kompenzaci diabetu (HbA1c > 53 mmol/mol). Pokud do 6 měsíců léčby semaglutidem nedojde k prokazatelnému zlepšení kompenzace (alespoň o 7 % nebo snížení HbA1c), úhrada dále nepokračuje. V kombinaci s inzulinem není semaglutid hrazen. Hrazena je 1 injekční pera na 28 dní, přičemž dávky nad 0,5 mg týdně nejsou hrazeny.

Druhá (vyšší) úhrada se vztahuje na:

1. pacienty s diabetem 2. typu s BMI nad 35 (obezita II. stupně), u nichž nebyla dosažena kompenzace diabetu (HbA1c > 60 mmol/mol) navzdory léčbě kombinací perorálních antidiabetik (včetně gliptinů nebo thiazolidindionů),
2. pacienty s diabetem 2. typu léčené bazálním analogem inzulinu v denní dávce alespoň 20 U v kombinaci s perorálními antidiabetiky, u kterých není dosaženo kompenzace (HbA1c > 60 mmol/mol).

V obou případech je nutné při kontrole po 6 měsících prokázat alespoň 10% zlepšení kompenzace bez vzestupu tělesné hmotnosti, jinak úhrada zaniká.

V každém z výše uvedených režimů je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno pouze 1 pero na 28 dní, a maximální hrazená dávka je 0,5 mg týdně. Dávky 1 mg týdně, které se používají při léčbě obezity, tedy nejsou hrazeny ani v indikaci diabetu.

Výše úhrady činí:

• u nižší úhrady: 121,42 Kč z ceny 1 241 Kč,
• u zvýšené úhrady: 1 012,63 Kč z ceny 1 241 Kč.

Doplatek je v obou případech započitatelný do ochranného limitu. To znamená, že pokud je Vám více než 65 let a vztahuje se na Vás ochranný limit 1 000 Kč ročně, doplatíte nejvýše 1 000 Kč za celý rok. Jakmile tohoto limitu dosáhnete, další výdeje léčiva budou pro Vás bez doplatku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Moniko, přeji Vám dobrý den a děkuji za Váš dotaz.

ve stručnosti mohu říci, že ano, přípravek Mounjaro můžete užívat, i když máte vysoký krevní tlak a cholesterol. Naopak, právě tyto obtíže mohou být důvodem k tomu, proč je pro Vás jeho nasazení vhodné.

Dovolte mi podrobnější vysvětlení. Při tělesné hmotnosti 121 kg a průměrné ženské výšce odpovídá Váš BMI přibližně 41,9 kg/m², což znamená obezitu 3. stupně. Léčba přípravkem Mounjaro (tirzepatid) je schválena pro pacienty s BMI ≥ 30 kg/m², a dokonce i pro pacienty s BMI 27–30 kg/m², pokud mají přidružená onemocnění – mezi něž patří právě hypertenze, hypercholesterolémie, cukrovka či spánková apnoe. Klinické studie (SURMOUNT) prokázaly, že Mounjaro nejenže významně snižuje tělesnou hmotnost (obvykle o 10–20 kg i více, dle dávky a životního stylu), ale má i další pozitivní vlivy – například snižuje krevní tlak, hladiny triglyceridů a cholesterolu, a může zlepšit i spánkovou apnoi. Je ale důležité vědět, že léčba může mít i nežádoucí účinky, zejména na začátku – nevolnost, zvracení, průjem jsou nejčastější. Mohou se také objevit obtíže se žlučníkem, a průměrně dochází k mírnému zvýšení srdeční frekvence (o cca 3–5 tepů za minutu).

Pokud byste měla zájem léčbu zahájit, doporučuji se obrátit na svého praktického lékaře nebo specialistu v oblasti obezitologie či diabetologie.

S přáním pevného zdraví

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dobrý den,

ano, máte pravdu. Dávka léku Ozempic by se měla titrovat postupně. A to proto, aby se snížilo riziko vzniku nežádoucích účinků. Postup je takový, že první měsíc se dává 0,25mg 1x týdně, pak se dávka navyšuje na 0,5mg 1x týdně a pak podle tolerance na 1mg 1x týdně.

Lék Ozempic se prodává ve třech různých silách (0,25..0,5  a  1,0mg). Pero o síle 1mg nelze použít pro aplikaci nižší dávky.

Proto Vám doporučuji požádat Vašeho lékaře o startovací dávku 0,25mg 

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Zuzano, z dlouhodobého hlediska je pro vás důležité zejména podrobné a opakované dietní poučení a dodržování diety s omezením kalorií. V dnešní době je ale velmi moderní podporovat dietu ještě podáváním léků na hubnutí, které jsou nyní dostupné a alespoň krátkodobě většinou fungují.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Libuše, základním efektem léku Mounjaro je snížení chuti k jídlu a pocit plnosti po jídle. To vede k omezení kalorického příjmu a tudíž k hubnutí. Stejného hubnutí byste dosáhla, kdybyste plně držela redukční dietu a lék neužívala. Pokud tedy nejste

a) dostatečně poučená o vhodné dietě a

b) nemáte dostatečné odhodlání a podporu jíst málo,

tak ani při léčbě Mounjaro nezhubnete. Proto bych na prvním místě doporučoval konzultaci s nutričním terapeutem, který by vám doporučil vhodnou dietu a snažil se vás motivovat jí dodržovat. Po určité době, pokud by i samotná dieta měla určitý efekt, by mohlo být vhodné přidat lék na hubnutí a tím vaši snahu podpořit. Hubnutí je pro lékaře a edukační pracovníky skutečně věda. Nestačí jen říci "jezte málo", těžké je vysvětlit jak toho dosáhnout, a to lusknutím prstu nejde. Chce to vaše velké pochopení vlastního přístupu k jídlu. 

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jaroslave, přeji dobrý den,

současné aplikování léků Ozempic a Mounjaro nedává smysl, dokonce si myslím, že by to byl rizikový experiment. Důvodem je společný mechanismus účinku, protože oba léky jsou analogy přirozeného hormonu glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Lék Mounjaro má vyšší účinnost, protože vedle účinku na receptory pro GLP-1 má dále efekt na receptory pro gastric inhibitory polypeptide (GIP). Hlavním účinek GIP je stimuklace sekrece insulinu, hlavním účinkem GLP-1 je stimulace sekrece insulinu v závislosti na hladině glukózy v krvi. GLP-1 má dále "na starosti" doplňování zásob insulinu v β buňkách pankreatu tak, aby nebyly jeho zásoby vyčerpány.

V žaludku GLP-1 blokuje vyprazdňování žaludku, sekreci kyseliny chlorovodíkové a peristaltiku (tj. rytmické pohyby žaludku), tyto efekty se podílejí na snížení chuti k jídlu. Zpomalením vyprazdňování žaludku GLP-1 významně napomáhá snížení hladiny glukózy po jídle, což je obzvlášť důležité, protože je hladina glukózy po jídle z logiky věci vždy nejvyšší (označujeme jako postprandiální glykémie). Zabránění vyprazňování žaludku může být spojeno s některými nežádoucími účinky GLP-1, zejména s nevolností a zvracením. V mozku GLP-1, konkrétně v oblasti mozkového kmene a hypotalamu podporuje pocit sytosti, a tím snižuje příjem potravy, protože se pacient cítí již nasycený. Účinky GLP-1 v mozku také zahrnují snížení zánětu, což patrně velmi příznivě ovlivňuje rozvoj onemocnění jako je roztroušená skleróza, Alzheimerova choroba nebo Parkinsonova choroba. To však zatím nebylo potvrzeno v dostatečně robustních klinických studiích.

V každém případě rozhodně v tomto případě neplatí, že 1 + 1 = 2, ale spíše 1 + 1 = 1,5;  mohlo by ale s největší pravděpodobností platit, že z hlediska nežádoucích účinků by platilo, že 1 + 1 = 10. Současnou aplikaci proto rozhodně nedoporučuje, je nevyzkoušená.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)