Cukrovka a nadváha

Odpověď

Vážená paní Anno,

omlouváme se za pozdní reakci. Doporučujeme podívat se na odpovědi týkající se Ozempicu zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna?search=ozempic

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Milý Martine, naštěstí je vaše poměrně zamotané líčení ukončeno jasnou otázkou, takže vám mohu odpovědět.

Evidentně máte sklon k obezitě a i když jste velmi úspěšné zhubnul, k čemuž vám gratuluji, občas zase znovu začínáte hodně jíst. Proto vám obezita nadále hrozí a s ní i vznik diabetu.

Doporučuji vám postupně přejít na vyrovnanou dietu s menším množstvím kalorií, tedy nadále lehce redukční, s obsahem asi 200 g sacharidů, nikoliv více. Glykémii si pravidelně měřit nemusíte, bohatě bude stačit učinit tak 1x měsíčně, ale pokud možno za standardních podmínek, tedy nejlépe ráno na lačno, nebo 2 hodiny po jídle s normálním obsahem sacharidů, např. 50 – 60 g. Dokonce to bude pro vás asi lepší, 1x měsíčně opravdu stačí.

Spíš se naučte mírnou dietu držet dlouhodobě a nepřistupovat k extrémům, tedy k nadměrnému hladovění a potom zase k přejídání. Snažte se těch současných 95 kg již nepřekročit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, lék Rybeslsus obsahuje analog tzv. glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), který je upravený tak, že se může podávat ústy a nemusí se píchat injekčně, jako jeho příbuzný od stejné farmaceutické firmy Ozempic. Působí skoro stejně tak dobře a stejně jako on může u někoho působit nevolnost. Ta ale souvisí s tím, že lék snižuje chuť k jídlu a napomáhá hubnutí.

Řada lidí si na tu nevolnost zvykne a je celkem ráda, že to napomáhá hubnutí. Vy hubnout určitě potřebujete, ale nikoliv za každou cenu. Pokud vás nevolnost opravdu hodně obtěžuje, navrhuji zkusit brát lék v nižší dávce, a to 7 mg denně. Hodně asi záleží na tom, jak při tom máte vyrovnaný diabetes. Pokud by to nebylo dostatečné, tak by se mohl přidat další lék. Např. vůbec neberete metformin (který může také k hubnutí lehce napomáhat), ale jsou v zásobě ještě i jiné léky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, je to bohužel pořád stejná písnička dokola. Diabetes 2. typu není něco jako bakteriální angína, na kterou můžete týden užívat penicilin a zbavit se jí. Je to stav, do kterého dospělo vaše tělo po dlouhé době mírnějších projevů, kterých jste si ani nebyl vědom. Vždy jsou ve hře dva problémy, a to sice, že

1. vaše tělo nedostatečně odpovídá na působení inzulínu
2. vaše beta buňky v Langerhansových ostrůvcích pankreatu nedokáží vyrábět tolik inzulínu, aby vynahradil jeho menší účinnost

Dokud beta buňky byly schopné se s větší potřebou inzulínu potýkat, mohla být glykémie zcela v normě, případně jen lehce stoupala nad normu, když jste toho snědl více. K tomu všemu vyprodukovaný inzulín sloužil k tomu, že se kalorie získávané z jídla „dobře“ využily, takže se krásně ukládaly do vaší tukové tkáně  všude možně v celém těle, což působení inzulínu ještě více zhoršovalo.

Bohužel, obě poruchy mají s postupujícím věkem tendenci se zhoršovat. A obě také mají určité genetické základy, takže se nedá říci, že za to můžete jenom vy sám díky vašemu životnímu stylu. Na druhé, právě změna životního stylu je naprosto zásadní, abyste dosáhnul zlepšení nebo alespoň zabránil zhoršování.

Nahromaděné kalorie (přinejmenším 10 kg navíc, abyste byl na horní hranici ještě „nadváhy“ a nikoliv obezity) se v těle částečně uvolňují ve formě cukru, který působení inzulínu nedokáže držet na uzdě. Proto se vám během dne a asi ještě více během noci glukóza uvolňuje ze zásob v játrech a zvyšuje vám glykémii.

Vy byste se měl o svém jídelníčku poradit s odborníkem (dietní sestrou či nutričním terapeutem), který by vám poradil, na jakou míru omezit kalorický příjem. Rozhodně byste měl omezit příjem sacharidů, nejprve je ale nutné umět si vypočítat, kolik jich za den průměrně nyní jíte.

Dalším důležitým opatřením je zvýšení tělesné aktivity. Tím sice přímo příliš nezhubnete, ale vaše celé tělo bude více fit a tkáně budou lépe hospodařit a reagovat na váš vlastní inzulín.

Nejsou to ale opatření krátkodobá. Jde tady o vytrvalost a efekt se projeví možná za měsíc, možná za 3 měsíce. Ale pokud budete svědomitý a naučíte se mít z toho radost, tak se efekt dostaví.

Vaše glykémie ale nejsou nijak tragické. Právě Siofor podávaný večer má zlepšit působení inzulínu během noci. Jeho dávku ovšem máte nyní velmi malou, mohl byste klidně užívat 2x 1000 mg denně. Působení je ale dlouhodobé, a tak nečekejte, že se zvýšení dávky hned další den projeví poklesem glykémie. Dobře by také působilo, kdybyste večer dokázal úplně vynechat v jídle sacharidy a jít se navíc ještě pořádně projít. Jíst třeba jenom zeleninu, případně k tomu trochu libového masa nebo bílého jogurtu (i ten ale obsahuje trochu cukru).

Samozřejmě existují ještě další léky, které se mohou k Sioforu přidat. Další léky se ale mají přidávat postupně, zejména když ta režimová opatření nebudete ochoten či schopen dodržovat. Některé z nich (GLP-1 analoga či glifloziny) dokonce napomáhají hubnutí. Nyní jste zřejmě ve stádiu zlomového bodu: buďto se svojí aktivitou a výběrem jídla s diabetem zabojujete, nebo se smíříte s postupným nárůstem hmotnosti a nutností dalších léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, téměř stejný dotaz nám byl položen opakovaně, naposledy dnes.

Podívejte se proto na naši starší odpověď zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/ozempic-0-25-mg-a-jeho-hrazeni

a ta dnešní:

https://www.cukrovka.cz/poradna/cukrovka-a-nadvaha

Podmínky pro hrazení Ozempicu ve vašem případě jsou za prvé obezita (tu splňujete), ale také nevyhovující výsledek dosavadní léčby při použití jiných léků (nevím, čím jste dosud léčena a s jakým efektem).

Ozempic se může hodit pro léčbu obezity, ale čistě pro tento důvod si jej musejí pacienti hradit sami. Měsíční léčba stojí asi 2 400 Kč, ale zase se ušetří za jídlo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, mohla by vás zajímat naše odpověď na podobnou otázku, kterou naleznete na našich stránkách zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/ozempic-0-25-mg-a-jeho-hrazeni

Ještě vám zde kopíruji informaci o možnosti úhrady léku u pacientů s diabetem 2. typu, kterým podobně jako v předchozím odkazu nepostačují jiné léky k dobré léčbě diabetu, ale kteří mají současně obezitu tzv. II. stupně, BMI nad 35:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen v dávce maximálně 1,0 mg týdně v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C < 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35.

Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero obsahující 4 dávky po 1,0 mg SEMA na dobu 28 dnů. Dávkování nad 1,0 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

Jak vidíte, opravdu nesplňujete současná kritéria pro zvýšenou úhradu tohoto léku. Vypomoci by bylo možné např. volbou kombinovaného léku Xultophy, což je dlouze působící inzulínový přípravek (podobně jako Toujeo), ale v jednom peru je rovnou přimíchána další látka, která odpovídá svým účinkem semaglutidu (jen je obsažen v přípravku Ozempic).  Tato fixní kombinace je hrazena. Obdobně tomu tak je u přípravku Suliqua, což je kombinace s dlouze působícím inzulínem a dalším lékem s podobným efektem jako má Ozempic. Před použitím obou uvedených přípravků je však nutné se podrobně poučit o způsobu jejich používání a o volbě dávky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Roberte, vy si jistě zasloužíte, a určitě máte, soustavnou péči v obezitologické ambulanci a v ambulanci diabetologa.

Nevím, do jaké míry je váš diabetes vyrovnaný, ale asi příliš nebude. Také nevím, jakou operaci žaludku jste podstoupil. Jednodušší tzv. gastroplikace nemusí být u všech pacientů dostatečně účinná, zejména když pacient není schopen a ochoten dodržovat doporučený dietní režim. Existují operace účinnější, ale o tom se musíte poradit v ambulanci, kde vás po tomto zákroku sledují. Protože jste asi již dříve opakovaně nebyl schopen dostatečně zhubnout pouze pomocí železné vůle a diety, tak by pro vás některá s účinnějších metod mohla být vhodná.

Existují také léky, které napomáhají snižovat hmotnost, samozřejmě při dodržování diety. Užívají se např. tzv. analoga glukagonu podobnému peptidu (GLP-1 analoga), třeba léky Saxenda či Ozempic. Jejich použití ale musí řídit váš diabetolog a měl by být informován také obezitolog, aby to bylo vhodné v souvislosti s vaší předchozí operaci.

Defekt na patě je nejspíše důsledkem diabetické polyneuropatie, nedostatečného vyrovnání diabetu, přílišného zatěžování při obezitě. Jste asi sledován ve specializované podiatrické ambulanci. Tam by také měli ověřit, zda je vaše noha dostatečně prokrvené, zda o ránu dostatečně pečujete, nohu nepřetěžujete a používáte vhodnou obuv.

Na řešení vašich problémů žádný kouzelný proutek neexistuje. Jedině je možné zvolit náročnou, zdlouhavou  ale zato většinou účinnou cestu, která zahrnuje osobní odhodlání, spolupráci s obezitologem a dietní sestrou, dále s diabetologem a specialistou na léčbu defektů dolních končetin u diabetiků. Celý problém byste měl dostatečně pochopit a odhodlat se situaci zvládnout. Je to velmi těžké, ale jde to.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, souhlasím s vámi, že udržovat glykémie mezi 10 a 15 mmol/l je nesprávné a je potřeba s tím něco udělat. Na prvním místě je ale opravdu potřeba, aby si toho byl vědom váš otec a byl odhodlaný s tím něco udělat. Na prvním místě se skutečně nabízí redukční dieta, kterou je však nutné vysvětlit a pacienta motivovat. To, že je po úraze acetabula, je dobrá omluvenka a já ji jako člověk beru. Jenže my už dávno nejsme v škole a nikdo nás už nechce známkovat.

Maymetsi je kombinace 2 léků, sitagliptinu a metforminu. Jsou to léky dobré, ale dieta je opravdu na prvním místě. Přidání inzulínu by asi glykémie zlepšilo, ale současně by to podpořilo lepší ukládání kalorií z jídla do dalšího tuku. Tento krok bych volil teprve po zavedení kalorického omezení, pokud by to nestačilo. V zásobě jsou ještě samozřejmě jiné léky, např. glifloziny nebo analoga GLP-1, případně pioglitazon. Jejich výhodou je, že spíše napomáhají hubnutí. To je ovšem nutné probrat s ošetřujícím lékařem, pro každého pacienta může být vhodnější určitá kombinace podle celkového zdravotního stavu.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Antoníne,

lék pro vás může být z čistě lékařského hlediska vhodný. Pro plné hrazení Ozempicu zdravotní pojišťovnou jsou stanovena pravidla, která jsou podrobně popsána v odpovědi na dotaz od jiného našeho „čtenáře“, a to zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/zvysena-uhrada-leku-ozempic-0.5-2

Neuvádíte, jaká je vaše hodnota glykovaného hemoglobinu. Pokud by vyrovnání vašeho diabetu bylo i bez Ozempicu dobré, nemusel by pro vás být tento lék plně hrazen. Pokud se Ozempic používá čistě pro nadváhu, musejí si jej lidé sami hradit. Je ale pravděpodobné, že vy indikační kritéria pro plné hrazení splňujete.

Ozempicu je momentálně na trhu nedostatek, ale doufejme, že  firma tento problém brzy vyřeší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, lékař musí umět ve své ambulanci připustit skoro každou možnost, protože i zcela neobvyklé případy se mohou v dnešní populaci více než 8 miliard lidí na světě vyskytnout. Nicméně, jak se říká, obvykle se dějí věcí obvyklé a lékař by si neměl z hlavy vymýšlet nové nepodložené teorie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)