Cukrovka a nadváha

Odpověď

Milý Tomáši, vy máte zejména nadváhu a potřebujete zhubnout. Velmi pravděpodobně máte diabetes 2. typu, ale zcela jistý si být nemohu, protože toho o vás vím příliš málo.

Nevyjadřujete se dostatečně srozumitelně, ale z vašeho líčení soudím, že jste asi v poslední době nezřízeně jedl, což se projevilo vysokými glykémiemi. Lékař vám asi domluvil a po měsíci trochu lepšího stravování se glykémie výrazně zlepšily, ale glykovaný hemoglobin (HbA1c) zatím neklesá.

Doporučuju vám proto pokračovat v nastolené dietě (i když vaše snídaně nebyla zase tak malá) a kontrolovat si glykémie. HbA1c si zkontrolujte po 3 měsících, kdy teprve bude možné očekávat výraznější změnu. Pokud zůstanou hodnoty vysoké, budete potřebovat dietu ještě dále zpřísnit a přidat asi ještě další léky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, léčba obezity je náročný úkol pro pacienta i lékaře. Jedinou cestou ke zhubnutí je snížení kalorického příjmu, ať již člověk uvádí že jí hodně nebo málo. Vždycky je to více, než je potřeba ke zhubnutí.

Kombinuje se při tom více postupů, ale nejdůležitější je motivační terapie za spolupráce psychologa a nutričního terapeutu. Dají se k tomu používat některé pomocné léky, které zejména snižují chuť k jídlu. Ověřených a povolených léků však není mnoho. Mezi ty, které působí především na psychiku, patří lék Misimba. Mezi v poslední době úspěšné léky patří tzv. analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), které se jinak užívají v léčbě diabetu 2. typu. Osvědčil se lék Saxenda, jehož použití je u nás schválené pro léčbu obezity, a dále Ozempic, který působí možná ještě lépe, ale u nás je schválen pouze pro léčbu diabetu 2. typu.

Ani jeden z těchto 3 uvedených léků není pro léčbu obezity hrazen ze zdravotního pojištění a léčba přijde asi na 2 400 až 3000 Kč měsíčně. Ozempic je hrazen pro lébu diabetu 2. typu za splnění určitých podmínek (nedostatečný efekt jiných léků, špatně vyrovnaný diabetes, potvrzení dobrého efektu po 6 měsících léčby).

Vy se ptáte konkrétně na Ozempic. Ten je nyní extrémně ve fóru, takže si jej až příliš mnoho lidí nyní kupuje ke zhubnutí. Důsledkem je jeho nedostatek na trhu, který snad pomine. Mohl by být pro vás vhodný, ale pamatujte, že je to lék pomocný. Snižuje chuť k jídlu a působí u někoho menší, u jiného větší nevolnost. Bez extrémní osobní vůle jíst málo nefunguje. Jeho cena je nyní 2 400 Kč na měsíc. U indikace diabetu jej pojišťovny hradí.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jitko, máte výraznou nadváhu a pro její snížení by stálo za to vyzkoušet všechny dostupné postupy. Nebudu zde zabíhat do dlouhého líčení, že zcela základním opatřením je dodržování dietního režimu. To jste jistě již opakovaně zkoušela asi to nefungovalo.

To, že máte špatnou funkci štítné žlázy by ale nemělo být dostatečným argumentem, protože funkce štítné žlázy se dá velmi dobře nahrazovat tabletami, které se dávkují podle individuální potřeby. Dávka Letroxu 200 mikrogramů denně je sice dosti vysoká, ale to není tak důležité. Používají se takové dávky, které fungují.

Ozempic je nyní velmi populární, protože kromě zlepšování glykémií pomáhá také hubnout. Momentálně se dá říci, že se dokonce nadužívá a sám o sobě problém s obezitou nevyřeší. Lék by přesto mohl být pro vás vhodný. U nás je hrazen pro léčbu diabetu 2. typu, pokud není dostatečně vyrovnaný běžnou léčbou perorálními antidiabetiky. Není hrazen pro léčbu obezity bez diabetu – v takovém případě si jej musejí pacienti hradit.

Navzdory tomu je ale nyní o něj takový zájem, že firma Novo-Nordisk jej momentálně nestačí vyrábět, a tak je léku nedostatek.

Vy byste určitě měla chodit do obezitologické poradny a snažit se zařadit do komplexního programu hubnutí, který zahrnuje řadu osobních i léčebných opatření. Jedna z možností je také používání léku Ozempic, tedy až jej bude opět dostatek, což snad bude brzy. Podobně ale působí nyní více léků. Jenom od nich nemůžete očekávat zázraky. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Katko, při narůstající hmotnosti tělo vzdoruje jak může, ale velice často už není schopno zvládat metabolické nároky, které na tělesnou schránku své duše člověk někdy klade. Obezita (podle všeho jste měla původně 120 kg) velmi zvyšuje metabolické nároky. Inzulín, produkovaný ve slinivce břišní, se snaží vyrovnávat sníženou citlivost k jeho působení. Tvoří se ho stále více, ale pak už na to beta buňky pankreatu nestačí. V té chvíli se objeví diabetes – to znamená vzestup glykémie.

Vy jste v ustavičném přetěžování tělu ulevila a zhubla jste skvělých 15 kg. Také se to se hned příznivě projevilo. Neznamená to ale zdaleka, že porucha pominula. Pokud byste znovu přibrala nebo případně nedokázala ještě dále ubrat, diabetes se objeví znovu. A vězte, že diabetes není jen zvýšená glykémie, ale také porucha metabolismu tuků, často zvýšený krevní tlak a náchylnost k cévním onemocněním. Proto se hubnutí a fyzická aktivita opravdu vyplatí.

Nevím ale, proč jste byla „šokována“ výsledky vyšetření krevních tuků. To je bohužel věc, která k diabetu, obezitě a inzulínové rezistenci patří. Vaše výsledky nejsou nijak závratné a vůbec mě nepřekvapují, i když, jak píšete, úspěšně držíte dietu. Zaprvé, v těle máte stále zásobu možná 40 kg živočišného tuku. Za druhé, cholesterol se v těle aktivně tvoří a statiny působí především tak, že snižují jeho tvorbu ve vašem těle. Příznivý efekt statinu nejen na krevní hladinu cholesterolu, ale především na snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění, je dostatečně prokázán. Proto vám užívání statinu (nejlépe ještě v kombinaci s ezetimibem – látkou, která snižuje vstřebávání cholestorolu ze střeva), velmi silně doporučuji.

Z vašeho líčení je mi ale jasné, že dobré jídlo vám dělá starosti, stejně jako mně a mnoha jiným „jedlíkům“, a nejde vám z mysli. Jíte sice jako králík, ale stále ve vás dřímá „mlsná“ Kateřina, a tak si mnoho dalších jídel, která králíci nejedí a která obsahují hojně tuků, dopřáváte (mléčné výrobky, šunka, vejce, atd.).

Ze všeho nejdůležitější je pro vás výdrž a správná míra. Zejména musíte všech nekráličích jídel jíst jen přiměřené nebo spíše jen malé množství, jen to zelí si klidně chroupejte podle libosti. Svoji hladinu cholesterolu neprožívejte, je celkem v pořádku, ale mnohem lepší by bylo, kdyby byla trochu nižší. Proto vám silně doporučuji pokračovat bez emocí s tím statinem, jen si snad vyžádejte ten kombinovaný lék, bude působit ještě lépe.

Jak k diabetu tak k vyšším hladinám cholesterolu mají mnozí lidé přirozené vlohy. Lze proti tomu ale bojovat a má to efekt. Možná by pro vás byl vhodný i některý lék ze skupiny analogů GLP-1, které nejen pomáhají zvládat diabetes, ale také podporují hubnutí a snižují chuť  k jídlu.

Abych to tedy shrnul:

Na prvním místě vám gratuluju k těm 15 kilům. To je opravdu výkon. Nicméně vyhráno nemáte a asi nikdy nebudete mít. Ta vloha k obezitě u vás bude přetrvávat a vy se s tím budete muset potýkat.

Z vašich výsledků nebuďte šokována, ale spíš příjemně překvapena. Ten glykovaný hemoglobin je opravdu důsledek vašeho úsilí a ten cholesterol není nijak děsivý. Šokována byste mohla být leda z toho, kam až jste nechala svoji váhu narůst. Ale k tomu jste se postavila čelem, jste ještě mladá osoba a tak věřím, že to v přijatelné míře zvládnete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hano, zhubnout byste se pokusit opravdu měla. Situace se má takto:

Lék Saxenda je v ČR uvolněn pro používání při obezitě. Lék je ale nutné kupovat, pojišťovna jej nehradí. Měsíční léčba vyjde asi na 3 000 Kč. Lék Saxenda obsahuje ale stejnou látku liraglutid, jak kombinovaný přípravek Xultophy. Xultophy ale navíc kromě liraglutidu obsahuje také dlouze působící inzulín. V léku Saxenda je ale mnohem vyšší dávka liraglutidu.

Existuje ještě další zajímavý a dobrý přípravek, a to Ozempic. Působí podobně jako liraglutid, ale je účinnější. Podává se podkožně 1x týdně, na rozdíl od Saxendy, která se bere denně. Ozempic je v ČR schválen pro léčbu diabetu 2. typu s obezitou a při léčbě metforminem (Siofor), takže vy byste jej mohla dostat na předpis na tzv. zvýšenou úhradu, takže byste nemusela nic platit. Na hubnutí působí stejně dobře jako Saxenda nebo lépe. Požádejte tedy o předpis tohoto léku vašeho diabetologa (se zvýšenou úhradou). Musíte se ale snažit, lék lze předpisovat jen osobám, které drží dietu a snaží se.

Lék Saxenda může předepsat internista, diabetolog a nyní myslím i praktický lékař, ale lék se musí kupovat, není vůbec hrazen pojišťovnou. Doporučuji tedy ten Ozempic, protože působí většinou lépe, je vhodný na léčbu vašeho diabetu a nebudete jej muset kupovat. Předepisuje diabetolog.

A ještě poznámka: aby vás jeho užívání neodradilo (na počátku léčby je určitý pocit nevolnosti – více méně žádoucí), pak se dávka postupně zvyšuje. Nejprve 0,25 mg jeden měsíc jedenkrát týdně, potom 0,5 mg jeden měsíc a nakonec plná dávka 1 mg jedenkrát týdně podkožně.

Mnoho zdaru!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Markéto, lék Ozempic a jemu podobné látky mohou mít jako nejčastější nežádoucí účinek nevolnosti, někdy zvracení nebo průjem. To se většinou časem upraví a navíc lidem s nadváhou to často nevadí, protože když jedí méně, tak jsou tyto nežádoucí účinky také menší a hubnutí lépe funguje.

U tohoto léků se také udává možnost postižení cév na očním pozadí, což se vysvětluje rychlým poklesem glykémií u osob s diabetem, kterým se díky tomuto léku příliš rychle upraví hladina krevního cukru. Je to věc týkající se zejména osob se špatně léčeným diabetem 2. typu, ale přesto bych čistě pro jistotu doporučoval nechat si po roce vyšetřit oční pozadí.

Dalším opravdu velmi vzácným nežádoucím účinkem je zánět slinivky břišní, případně sklon k tvorbě žlučových kamenů. Jde ale opravdu o efekt velmi vzácný, nicméně hlášený.

Vzhledem k tomu, že lék snášíte dobře a že u vás funguje, tak bych vám doporučil v léčbě ještě pokračovat. Zpravidla se používá dávka 1 mg 1x týdně. Snažte se ještě zhubnout na pro vás vhodných 72 kg a dodržujte přitom dietu, kterou používáte. Vyhýbat se některým jídlům je pro vás nyní možná snazší a také dávky míváte nižší. Připravujte se na to, že to časem zvládnete i bez Ozempicu. Až se k tomu rozhodnete, mohla byste přejít dočasně na nižší dávkování (0,5 mg) a uvidíte. Pak se pokusíte lék vysadit. Být ale štíhlá, to zdaleka není jen věc estetiky. Proto udržovat vhodné váhy je do budoucna velmi důležité.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

důvodů proč se Vaše lékařka rozhodla přidávat další lék na zlepšení kompenzace diabetu může být více. Domnívám se, že ten hlavní důvod je pomoci Vám co nejvíce s redukcí hmotnosti. Máte těžkou obezitu a je velké riziko zdravotních komplikací. Cílem je zhubnout alespoň 15-20kg. Kompenzaci diabetu aktuálně nemáte špatnou, ale pokud nedojde ke snížení váhy, je velká pravděpodobnost dalšího zhoršování. A teď k lékům. Forxiga je preparát, který vylučuje cca 80g cukru do moči za den. Snižuje tedy energetický příjem a pomáhá tak hubnout. Jeho potenciál je redukce 5-8kg a to podle toho jak moc se k tomu snažíte hýbat a držet dietu. Preparát Trulicity je další lék, který pomáhá hubnout a zlepšovat kompenzaci diabetu jiným způsobem než Forxiga. Kombinací léků lze očekávat větší váhový pokles. Protože jsou oba léky poměrně drahé, hradí pojišťovna jeden nebo druhý a to ještě za přesně specifikovaných podmínek.

Řada pacientů, kteří chtějí zhubnout si některé přípravky hradí sami. Lékařka Vám nejspíše chtěla nabídnout tuto možnost, není to nezbytně nutné, ale může Vám to pomoci se snížením váhy. Pamatujte ovšem na to, že ani kombinace těchto léků nenahradí životní styl, pohyb a stravu.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Dano, po přečtení dodatečných informací, které jste nám poslala, mohu doplnit svoje úvahy a napsat vám svůj názor. I tak ale nemohu váš zdravotní stav znát přesně. Budu se snažit dát vám doporučení, které by vás nemělo nijak poškodit, i kdyby se situace vyvíjela jinak, než se mi to nyní podle vašich informací jeví.

Shrnu nejprve poznatky z vašich údajů:

• Vy jste donedávna neměla diabetes, respektive nebyl vám dosud zjištěn. Nicméně pro nadváhu jste začala užívat lék liraglutid, pravděpodobně pod názvem Saxenda, což je přípravek liraglutidu určený k podpoře hubnutí. Tento lék si pro indikaci hubnutí musí zájemce hradit sám.

• Liraglutid je tzv. analog lidského hormonu zvaného glukagon-like peptid 1 (tzv. GLP-1). Tato látka mění pohyblivost zažívacího ústrojí, podporuje sekreci inzulínu a zlepšuje jeho účinnost a díky svému působení jednak přímo na zažívací ústrojí, ale také i v mozku, kde navozuje větší pocit sytosti po jídle, a tím tlumí chuť k jídlu. Někdy dokonce navozuje mírnou nevolnost po jídle, což lidé s nadváhou ale často oceňují, protože potom jedí méně. Kromě tohoto pocitu nevolnosti má liraglutid celkem málo nežádoucích účinků. Někteří pacienti po něm ale zvracejí, zvláště když začínají vyšší dávkou. Málokdy je však nevolnost důvodem k přerušení léčby, udává se okolo 10 % případů. Velmi vzácným, zato však závažným vedlejším účinkem, je zánět slinivky břišní (pankreatitida). Proto se tento lék zpravidla nedává osobám, které zánět slinivky již v minulosti prodělali.

• Vy jste měla dost výraznou nadváhu. Ta bývá spojena s tzv. inzulínovou rezistencí a představuje rizikový faktor pro vznik diabetu 2. typu. Bývá provázena ztukovatěním jater a většinou také se ztukovatěním slinivky břišní, což snižuje její výkonnost. Při zhubnutí se často citlivost na inzulín zlepšuje a ztučnění, jak jater, tak slinivky ustupuje. Je to ale proces pomalý, může trvat řadu měsíců.

• Je dost možné, že váš případ zánětu slinivky břišní byl vyvolán podáváním liraglutidu, i když se na tom mohly podílet i jiné faktory, jako je sama obezita, kameny ve žlučových cestách (i po odstranění žlučníku) či nějaká vloha k zánětu slinivky, mezi něž např. patří vysoká hladina krevních tuků nebo vysoká hladina vápníku. Existují také vrozené poruchy, které riziko vzniku zánětu slinivky zvyšují, ty jsou ale vzácné. Mezi časté faktory patří alkohol, riziko také zvyšují některé léky, např. glukokortikoidy (často používané v léčbě kloubních obtíží, ať již ve formě tablet, či injekcí do kloubů). Vy udáváte silnou artrózu, tak je možné, že jste takto i byla léčena.

• Zánět slinivky může mít těžký průběh a někdy může vést k poruše funkce slinivky. To se může týkat i postižení Langerhansových ostrůvků, které produkují ve slinivce inzulín.

• Nyní jste částečně zhubla, ale chtěla byste ještě zhubnout více. Přitom vám ale glykémie v poslední době spíše stoupla, i když se zatím nejedná o vysoké hodnoty. „Jaterní testy“ máte dosud zvýšené a domníváte se tedy, že ztukovatění jater přetrvává. Přitom nadále držíte redukční dietu.

Co bych vám nyní doporučoval:

1. Nedoporučuji vracet se znovu k léčbě žádným přípravkem typu GLP-1 analoga, který obsahuje účinnou látku, jako jsou liraglutid, semaglutid a dulaglutid.
2. Držte nadále dietu s omezením tuků a sacharidů. Pokud to dokážete, věřím, že dále ještě zhubnete. To pomůže jednak bránit rozvoji diabetu, ale postupně se zlepší i „jaterní testy“, krevní tuky a ustoupí ztučnění jater a slinivky. Chce to ale vytrvalost, nečekejte rychlý zázrak. Úspěchem bude, když během jednoho roku zhubnete o 5 kg.
3. Na základě vyšetření jater, např. ultrazvukem, se ujistěte, že nemáte přítomné další žlučové kameny a že nedochází i po odstranění žlučníku k stáze žluči. To je důležité pro prevenci opakování zánětu slinivky. Nepijte alkohol, nebo jen zcela minimálně, snažte se vyhnout glukokortikoidům při léčbě artrózy (včetně obstřiků).
4. Jak bude dále probíhat vaše porucha glukózové tolerance, to nedokážu předvídat. Nicméně vhodná dieta s pokud možno dostatkem pohybu (navzdory kloubním potížím) je nejlepší prevence. Snažte se najít pro vás vhodný a spíše příjemný způsob fyzické zátěže, jako např. plavání, jízda na kole apod. Může se ale stát, že budete potřebovat nějaký další lék, např. metformin, který zlepšuje působení inzulínu, případně jiný typ tablet. Pokud by vaše slinivka opravdu byla postižená a vedlo to i k poruše sekrece inzulínu, mohla byste později potřebovat malé dávky tohoto přirozeného a bezpečného hormonu.
5. Mějte trpělivost. Obezitu jste si nastřádala nejspíš během mnoha let, tak se nedivte, že ustupuje tak pomalu. Hlavní je, že ustupuje. Navíc, zánět slinivky je závažné onemocnění. Rekonvalescence může trvat dost dlouho. Budete-li ale zdravě a málo jíst a pokud možno dostatečně se pohybovat, uděláte pro svoje zdraví hodně a postupně se to projeví, uvidíte. Moc vám doporučuji spolupráci s nutričním terapeutem. Pomůže vám odhalit chyby v dietě a posílí vaši motivaci.

Držte se!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Michaelo, je vám 27 let, máte výraznou nadváhu a již nyní zvýšenou glykémii na lačno. Jste tedy v poměrně velkém ohrožení budoucího diabetu. Je pravda, že diabetu nelze předcházet ve všech případech, protože někdo k tomu prostě má sklony. Ale jinak lze vývoj podstatným způsobem ovlivnit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, jsem celkem překvapen, jak často dostávám podobný dotaz. Metformin vám evidentně pomohl a předpokládám, že jste nezaznamenal žádný závažnější vedlejší účinek. |Přesto si však přejete dávku tohoto léku snížit, zřejmě z obavy, že užívání "této těžké chemie" vám nějak uškodí nebo dokonce špatně zapůsobí na vaši slinivku břišní.

Opak je ale pravdou. Jde o lék dobrý a velmi bezpečný. Jen se někdy stává, že sám na diabetickou poruchu nestačí a je potřeba přidat ještě jiné léky.

Já vás ale velmi chválím, že jste tak hezky zhubla. Určitě by se hodilo zhubnout ještě trochu, ale skvělé by bylo i to, kdybyste váhu zase nedohnala zpět. Je to velmi důležité, asi důležitější než léky. Máte nyní krásný ggykovaný hemoglobin, tak pokračujte takto ve své úspěšné léčbě a metformin užívejte stejně. Zdaleka se ještě nejedná o plnou dávku, ta se pohybuje mezi 2000 a 3000 mg denně. Metformin vám pomůže udržet dobré glykémie i váhu.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)