Cukrovka a nadváha

Odpověď

Milá Jano, Ozempic je pro vás pravděpodobně vhodný lék a měla byste jej užívat nadále. Ve správně indikovaných případech je tento lék hrazen zdravotní pojišťovnou, jinak stojí asi 2 300 Kč měsíčně. Podmínkou pro úhradu také je, že po nasazení tohoto léku dojde ke zlepšení diabetu. Ve vašem případě se tak stalo, ale vy jste si na to časem zvykla a začala zase hodně jíst. Nemá cenu  pro tuto vaši chuť k jídlu hledat omluvu, je to prostě chyba, i když po lidské stránce to jde dobře pochopit. Jaképak zajídání žalu sladkým! To přinese jen další starosti.

Měla byste se proto k hubnutí znovu pevně rozhodnout, vysvětlit to vašemu lékaři a o předpis léku jej požádat. V nejhorším případě byste si ho mohla i sama hradit, protože se to pro zdraví určitě vyplatí.

Nerad bych vám dělal plány až do konce vašeho života, tak dlouho asi Ozempic brát nebudete. Berte to tak, že nyní je vhodný (tedy pokud spolu s ním jste připravená k dietní disciplíně). Časem se může najít i jiný vhodný lék.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, děkuji za doplňující informace. Teď alespoň vím, že váš diabetes je nyní vyrovnaný při minimální dávce inzulínu. Myslím, že vás vaši lékaři poučili zcela správně. Je pravděpodobné, že se jedná o pomalu se rozvíjející typ 1, ale jiný typ také nelze vyloučit. Ono je to z hlediska léčby jedno, a čas ukáže. Máte jist běžnou dietu vhodnou pro pacienty s diabetem tak, abyste neměl hlad a abyste držel stabilní váhu. Zůstat štíhlý je ale lepší. Pokud by při vhodné dietě glykémie stoupala, bylo by nutné dávky inzulínu zvyšovat. Váš senzor to ohlídá, je dobře, že jej máte.

Diabetes 1. typu by se mohl potvrdit tím, že by vám stanovili autoprotilátky, které jsou pro tento typ diabetu typické (i když nemusejí být přítomny ve 100% a nemusejí být přítomny všechny). Jedná se zejména o protilátky anti-GAD, anti IA2, anti ZnT8 a protilátky proti inzulínu (i když ty po zahájení léčby inzulínem již nejsou tak významné). Toto vyšetření se dá jistě v Ústí provést, případně vzorky poslat do specializované laboratoře.

Také bývá vhodné u nově zjištěného diabetu a navíc s tím vaším „hubnutím“ provést ultrazvukové vyšetření břicha včetně pankreatu.

Znovu ale opakuji, že léčba bude záviset na vašich glykémiích a ne na typu diabetu, takže tuto nejistotu nemusíte nijak prožívat. Bohužel, diabetes 1. typu pravděpodobně povede k postupnému poklesu sekrece inzulínu. Diabetes 2. typu by se zase zhoršoval, pokud byste znovu ztloustnul a byl málo fyzicky aktivní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko, píšete celkem odhodlaně a z toho získávám dojem, že jste ochotna se svojí nadváhou aktivně bojovat. Máte za sebou ale už hodně pokusů a nadváha se stále zvyšuje.

To, že máte inzulínovou rezistenci, je velmi pravděpodobné až skoro jisté. Není moc třeba to nějak vyšetřovat, i když pro potvrzení inzulínové rezistence by se mohly např. vyšetřit hladiny inzulínu a C-peptidu na lačno a po jídle, případně by mohl být proveden náročný test pomocí tzv. hyperglykemického klempu. Jedná se ale o metodu výzkumnou a běžně se neprovádí.

Jinak ale vězte, že inzulínová rezistence je měnící se stav. Když např. někdo pořádně zhubne a k tomu se dostatečně pohybuje, jeho citlivost na inzulín se většinou zlepší. Naopak, když postupně nabírá hmotnost a vede lenošivý způsob života, inzulínová rezistence se zhoršuje. U predisponovaných osob (a to vy podle výskytu v rodině jste) se tato porucha stupňuje až do stádia, kdy beta buňky pankreatu již nestačí malé citlivosti na inzulín čelit svou zvýšenou aktivitou, postupně se vyčerpávají a produkce inzulínu může klesat. V té chvíli se zpravidla také objeví diabetes.

V mnoha případech lze tomuto vývoji předejít právě štíhlou linií a pravidelným a dostatečným pohybem.

Vy ale máte sklon k obezitě výrazný a máte za sebou letitou snahu něco s tím dělat. Proto vám doporučuji, abyste navštívila kvalitní obezitologické pracoviště, které vám může pomoci. Jednak pro vás vypracují doporučené diety, ale zejména vás budou profesionálně motivovat, abyste dietu držela. Většina lidí se domnívá, že to vůlí zvládnou sami, ale velmi často to nezvládnou. Potřebují podporu.

Kromě toho jsou nyní k dispozici léky, které mohou hubnutí podpořit. Jedná se např. o lék Saxenda, který si ovšem pacient musí hradit (asi 3000 Kč měsíčně). Další možností lék Ozempic. I ten je nutné hradit v podobné ceně.

Domnívám se ale, že pro vás by mohla být vhodná tzv. bariatrická léčba. Jedná se o chirurgický zákrok na zažívacím ústrojí, který se dnes provádí celkem standardně a má dobré výsledky. Je k tomu ale nutná spolupráce s pacientem. Většinou dojde k výraznému poklesu hmotnosti, ve vašem případě třeba i o 25 kg. Je ale vhodné volit správnou metodu a dát přednost spíše takové, která má zpravidla trvalý efekt. O tom by vás poučili na obezitologickém pracovišti, mně napadá např. OB klinika.

Uvědomte si, že jste zatím mladá a celkem zdravá a že se jedná o výkon preventivní. Může vás uchránit před vznikem diabetu a jeho komplikací.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, 

pro začátečníky je vhodné ze začátku monitorovat svůj aktuální příjem (před dietou) třeba 3 dny např. na stránkách www.kaloricketabulky.cz a poté snížit  svůj příjem energie o 1500 - 2000 kJ. Nutné je ale také dodržovat troj poměr živin - doporučený příjem živin je cca 20 % bílkovin, 30 % tuku a 50 % sacharidů.  

Sacharidy dělíme na jednoduché a složené. Jednoduché sacharidy zvyšují cukr v krvi rychle a nemají příliš vysokou sytící schopnost. Je to ovoce, mléčné výrobky a sladké cukry - tedy sušenky, čokolády, ale i med, cukr, sirupy, sladké pití atd.  Ovoce i mléčné výrobky jsou zdravé, proto je nezakazujeme, ale omezujeme jejich množství. Ovoce se doporučuje asi v množství 100 g na den. Mléčné výrobky se doporučuje konzumovat v přirozeném stavu - nedoslazované. Ale protože přirozeně obsahují jednoduchý cukr laktózou, mohou také neslazené mléčné výrobky i mléko zvyšovat cukr v krvi. 

Složené sacharidy - pečivo a přílohy ve stravě potřebujeme, pouze omezujeme jejich množství, ale nevyřazujeme je zcela. Nejméně sacharidů obsahují luštěniny a brambory. Poté rýže, těstoviny, bramborový knedlík a konečně houskový knedlík. 

Pokud máme při snížených porcích hlad nebo chceme žít ještě zdravěji, zaměníme tyto přílohy za přílohy, které obsahují více vlákniny. Tedy upřednostníme luštěniny, vařené brambory, pohanku, bulgur, rýži natural, těstoviny semolínové, těstoviny z luštěnin, kuskus celozrnný, celozrnnou mouku, špaldovou mouku, žitnou mouku, chléb celozrnný, chléb žitný. 

více najdete v mém článku zde: 

Sacharidové přílohy | O cukrovce

Odpověď

Milý Luboši, jediné, co o vás vím je, že vám je 56 let, máte diabetes, výraznou nadváhu a glykémii příliš vysokou. Protože se vlastně na nic neptáte, tak usuzuji, že jen chcete slyšet, „co my na to“.

Především si musíte uvědomit, že hodnota na lačno 15, pokud je to opakovaně, je opravdu vysoká. Po jídle to potom určitě skočí ještě výš.

Potřebujete navštívit svého lékaře, nechat si to od něho vysvětlit a požádat jej o doporučení, jak držet dietu. Měl byste se určitě pokusit zhubnout, i když je to velmi náročné. Efekt se nemůže dostavit rychle, ale pokud byste výrazně omezil množství sacharidů v dietě, odhadem na 120 g denně, tak by to jistě pomohlo. Jenom byste si měl promluvit s dietní sestrou, která by vám to vysvětlila a ukázala vzorové jídelníčky. Našel byste je ale i na našich stránkách.

Je také možné, že byste potřeboval účinnější léčbu, ale to nemohu posuzovat, když nevím, co užíváte nyní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Dano, vaše dcera má sice nadváhu, ale rozhodně ne nějak tragickou. Takže když bude mít silnou vůli, tak se jí určitě zhubnout podaří. Chtěl bych si jen být ale jist, že se jedná o diabetes 1. typu a nikoliv o nějakou formu diabetu 2. typu, např. při další hormonální poruše nebo vrozeném syndromu, jehož může být diabetes součástí. To je ale asi málo pravděpodobné, pokud onemocnění začalo více méně náhle, vedlo původně k rychlému hubnutí a okamžité potřebě inzulínu.

Hodnota glykovaného hemoglobinu 58 mmol/mol není špatná, i když by mohla být lepší. Obezita se u osoby s diabetem 1. typu rozvíjí,  pokud:

• Pacient příliš mnoho či nárazové jí a potom vysoké hodnoty glykémie koriguje dodatečnými dávkami inzulínu
• Pacient se velice pečlivě snaží korigovat zvýšené hodnoty glykémie po jídle místo toho, aby snížil množství sacharidů v dietě a tím předešel vzestupu glykémie
• Pacient má nevyrovnaný diabetes s častými hypoglykémiemi, pro které musí často jíst sladké jídlo či cukr. To pak vede zase ke vzestupu, který si koriguje dalším inzulínem a způsobuje si další hypoglykémie.

Pro zlepšení vyrovnání diabetu a ke zhubnutí bude vaše dcera potřebovat odhodlání a silnou vůli. Dávky inzulínu by rozhodně neměla zvyšovat, ale naopak se snažit je snížit. Pokud by to vedlo ke vzestupu glykémií, tak by na prvním místě měla omezit jídlo, zejména sacharidy, ale i tuky. Pokud by glykémie zůstávaly zvýšené, zase by trochu omezila jídla a přidala na pravidelném pohybu.

S výhodou by mohla svoji pumpu propojit s kontinuálním senzorem glykémií. Některé pumpy již umí samy pomáhat regulovat glykémie tím, že do určité míry zpomalují, či zrychlují podávání inzulínu.

Ve spolupráci nejlépe s dietní sestrou bych navrhoval sestavit modelovou dietu, která by obsahovala asi 150 g sacharidů denně, nikoliv více. Současně s tím by asi bylo vhodné snížit nastavení pumpy a zvolit výši bazální rychlosti tak, aby asi polovina denní dávky inzulínu byla užita jako bazální infúze a polovina jako nárazové dávky před jídly. Pro případ hladu nebo nezvladatelné chuti k jídlu by bylo dobré si připravit dostatek nesladké zeleniny.

Když by glykémie byly zvýšené, např. do 15 mmol/l, neřešil bych to podáváním více inzulínu, ale snížením jídla (zejména sacharidů) a pohybem. Např. procházkou, cvičením, během, tancem. Inzulín nelze u pacienta s diabetem 1. typu vynechat, ale je možné jeho dávky přiměřeně snižovat. Velmi by pomohlo, kdyby toto vše probíhalo pod lékařským dohledem. Pomůže ale samostatné sledování glykemických profilů (nejlépe ze senzoru). Prevence hypoglykémií (např. snížení rychlosti infúze před delší fyzickou zátěží) by pomohla předejít zbytečným dávkám sacharidů, po kterých se tak snadno tloustne.

Kromě toho doporučuji, aby se vaše dcera přihlásila na nějaký edukační kurs v léčbě diabetu, zahrnující alespoň několik, klidně skupinový, lekcí. Nasměrovat by ji měl její lékař.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Josefe, letos vám bude 72 let, máte velmi těžkou nadváhu a máte diabetes. Důvodů pro vaši dušnost může být více a takto na dálku to nemohu posoudit. Uvedu tedy několik příčin, které se mohou vztahovat k tomu, co o vás vím a dále uvedu několik dalších možných příčin:

• Samotná nadváha je dostatečný důvod k dušnosti. Člověk to do určitého věku dokáže překonávat, ale časem ho to prostě unaví. Zhubnout by jistě pomohlo, i kdyby příčina byla ještě jiná.
• Někdy se u pacientů s diabetem, zvláště pokud mají nadváhu, nedostatečně vyrovnaný diabetes a případně zvýšený krevní tlak, vyvíjí nedostatečnost srdeční. Dlouho trvající metabolickou poruchou dochází k postupnému snížení výkonnosti srdečního svalu, který navíc musí zvládat vysoké nároky, především vzhledem k obezitě.
• U dlouho trvajícího, zejména nedostatečně kontrolovaného diabetu, může docházet k postižení srdečních cév. To se může projevit nejen nedostatečnou funkcí srdce, ale může dojít i k infarktu myokardu, který nemusel být rozpoznán.

Můžete ale mít také onemocnění plic, o kterém nepíšete. Např. tzv. obstruktivní chorobu bronchopulmonální, která je častější také u obézních osob, zejména u kuřáků.

Pocit dušnosti vyvolává také hromadění tekutiny v těle, což je často průvodní jev u onemocnění srdce, ale také ledvin. Projevovalo by se to mimo jiné otoky, zejména na nohách. Onemocnění ledvin může být také provázeno chudokrevností, která rovněž může být příčinou dušnosti.

Jak vidíte, nemohu vám na dálku dát příliš užitečných rad. Měl byste podstoupit lékařské vyšetření a zatím dbát na to, abyste neměl vysoký krevní tlak a nepoužíval příliš mnoho kuchyňské soli v jídle. No a to hubnutí, to je úkol na delší dobu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jaroslavo, kladete mi přímou otázku a já tedy odpovídám přímo: ano, hmotnost 80 kg při tělesné výšce 161  cm vás zařazují podle stanovených kritérií do kategorie „obezita 1. stupně“. Jinak to není nic hezkého říkat někomu, že je obézní a nemá to velký smyls, pokud dotyčný nemá opravdový zájem  něco pro svoje zdraví udělat a chce zhubnout. Vaše předchozí hmotnost vás řadila dokonce již do kategorie „obezita 2. stupně“, chcete-li to vědět.

Já vás ale musím velmi pochválit, že jste tak výrazně a za krátkou dobu zhubla, musela jste se hodně snažit. Nadváha a obezita představují velké riziko nejen pro vznik diabetu, ale také pro řadu dalších onemocnění, počínaje srdcem, klouby, játry, ledvinami, atd. atd. Teď jenom bude těžké si novou váhu udržet, nebo ji dokonce dále snížit, třebaže ne již tak rychle. Vezměte ale v úvahu, že vám je teprve 53 let a kam až by vaše hmotnost mohla vystoupat, kdybyste se k tomu nepostavila čelem.

Dovoluji si odhadnout, že ztracených 12 kg představuje především ztrátu 12 kg tukové tkáně a pokud byste ztratila dalších 12 kg, byla byste teprve na hranici nadváhy. Pokud byste se při tom dostatečně pohybovala a udržovala se fit, tak by se nejednalo o svalovou ani kostní hmotu, takže byste o nic „cenného“ nepřišla a bylo by vám líp. Cesta k tomu je ale trnitá a často provázena zklamáním, když to nejde tak dobře. Proto vám doporučuji dávat si raději jen menší cíle, nyní tedy zejména váhu udržet.

Pokud jde o jídlo, tak ze všeho nejdůležitější je udržovat jeho nízkou kalorickou hodnotu. Měla byste tedy především omezit všechny zbytečné tuku, zejména živočišné. Pečivo je ale také významným zdrojem kalorií a v těle se snadno přeměňuje na tuk. Měla byste ho tedy jíst rovněž pokud možno málo a sacharidy přijímat raději ve formě zeleniny a ovoce, které alespoň obsahují vitamíny.

Ze všeho nejlepší by bylo, kdybyste se spojila s rozumným nutričním terapeutem, který by vám poradil. Rozhodně vám nedoporučuji žádnou „zázračnou“ dietu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Drahuše, přeji dobrý den,

je obtížné zhubnout, pokud není možné zvýšit výdej energie např. chůzí nebo dokonce běháním. Musím na samý úvod upozornit, že neexistují žádné zázračné doplňky stravy, které by umožnily rozumným způsobem zhubnout tak, jak by bylo třeba. Vždy je proto třeba kombinovat několik přístupů najednou.

Začnu ale tím, že existují léky na léčbu cukrovky, které umožňují snížit tělesnou hmotnost. Jedná se buď o tzv. inkretiny, jejichž nevýhodou je, že se jedná o injekce, které se aplikují pod kůži. Druhou skupinou jsou tzv. glifloziny, což jsou tablety, které se užívají jednou denně. Obě uvedené skupiny léků mohou přispět, spolu se vhodnou dietou se snížení tělesné hmotnosti i o 10 %, což by ve vašem případě bylo dosti významné.

Pokud se vrátíme k doplňkům stravy, pak mi věřte, že jejich účinek není příliš veliký a v řadě případů dokonce není žádný. Vědecké práce, které se touto problematikou zabývají dokonce před některými doplňky stravy varují, protože mohou u uživatelů vyvolat nežádoucí účinky včetně některých závažných postižení. Loni byl v prestižním časopise zabývajícím se léčbou cukrovky zveřejněn krásný přehledný článek (Effectivenes of herbal medicines for weight loss: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials), ze kterého vyplývá, že důkazy o snížení tělesné hmotnosti máme k dispozici jen pro několik doplňků stravy, navíc jsou tyto důkazy pouze pro krátkodobé užívání (do 12 týdnů) a nevíme přesně v jakých dávkách je třeba tyto doplňky stravy užívat, aby byly dostatečně bezpečné.

Zdá se, že největší efekt na snížení tělesné hmotnosti má extrakt z bílých fazolí. Placebem kontrolované studie, které byly provedeny, poukazují na možnost snížení tělesné hmotnosti až o 2,5 kg za týden při dávkování cca 2,4 g extraktu denně.

Upozorňuji Vás však, že efekt žádného doplňku stravy nebude dostatečný pokud současně neupravíte svůj jídelníček, o tom bych Vás ale nechtěl poučovat, jistě jste si toho sama dobře vědoma. Příjem energie by prostě měl být nižší než je její výdej. Energii nemusíte vydávat pouze chůzí, můžete jí vydávat i tím, že budete cvičit horními končetinami s použitím knihy nebo malých činek, možná by jste se divila, že i toto je efektivní při výdeji energie.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)