Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Mirku, hodnota 7,8 mmol/l je sice uspokojivá, ale zdaleka není v pořádku. Hodnota glykovaného hemoglobinu je také zvýšená, ale jen mírně. Metformin je dobrý lék, ale standardní dávka je 2x 850 až 2x 1000 mg. Mějte ale na paměti, že základním opatřením pro léčbu diabetu 2. typu je dieta. Omezení kalorického příjmu, ale především sacharidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Renato, samozřejmě záleží na tom, jaký typ diabetu máte a co všechno jste spořádala.

Někteří pacienti s diabetem zejména 1. typu, kteří jsou velmi dobře vyrovnaní a dosahují cílových hodnot glykémie před jídlem, tak postupují běžně. Když má někdo glykémie třeba 4,5 mmol/l, tak si může rychle působící inzulín píchnout až těsně před jídlem, nebo dokonce až po jídle. To proto, aby neměl hypoglykémii.

Pokud má ale někdy glykémii zvýšenou, např. 8 nebo dokonce třeba 12, tak by měl postupovat buď tak, že si podá napřed malou dávku rychlého inzulínu a počká, až mu glykémie klesne, a teprve pak si dát svoji běžnou dávku před jídlem. Nebo, a tak to asi dělá většina, si podá před jídlem o něco vyšší dávku a počká, až se inzulín začne vstřebávat a glykémie klesat, a pak se teprve nají.

Myslím, že ve vašem případě se nestalo vůbec nic závažného. Jen vám asi glykémie po jídle stoupla více, než bylo vhodné. To se ale u mnoha méně ukázněných pacientů stává běžně. Takže pro jednou se určitě nic nestalo. Dlouhodobě vám ale doporučuju pečlivě si glykémie kontrolovat, abyste je měla v dobrém rozmezí před jídlem i po jídle.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Naďo, na stres se „vymlouvá“ skoro každý pacient. Pokud je to stres „zbytečný“, tak byste s tím určitě měla něco udělat, aby se vám žilo lépe. Pokud je to ale stres „běžný“, řekl bych pracovní, tak byste se s ním měla naučit počítat a zařídit si svoji léčbu tak, aby i při takové zátěži byl krevní tlak v normě a glykémie v dobrém rozmezí.

Na prvním místě bych vám tedy doporučoval upravit svůj denní režim tak, abyste svoje úkoly zvládala včas nebo v časovém předstihu a nemusela se „nervovat“ a snažila se zvládat i svůj osobní stres při styku s různými osobami. Určitě k tomu pomůže pravidelné a dietní stravování a pravidelný, pokud možno příjemný tělesný pohyb. Tedy nikoliv jen spěchání a harcování, ale také pravidelná rychlejší procházka, nějaké hry či tělocvik.

Na druhém místě byste se měla zaměřit na kontrolu krevního tlaku a nejspíš byste si měla pořídit kvalitní osobní tlakoměr. Svoje údaje byste pak ukázala lékaři a ten by vám navrhnul vhodnou léčbu. Pokud by váš krevní tlak stále nebyl dostatečně upravený, měla byste podstoupit podrobnější vyšetření, aby se zjistila příčina. Ale už i samotná nadváha a nepravidelný režim s nevhodnou dietou mohou krevní tlak zvyšovat.

No a nakonec, pokud toto vše nepostačí k úpravě glykémií, budete potřebovat pořádné poučení o dietě a měla byste na diabetes dostat vhodné léky. Stadamet je určitě vhodný, ale vaše současná dávka je asi příliš malá. A ještě k tomu léku Agen. Je to dobrý lék, ale často se dává až jako druhý lék k nějakému jinému. Když se vezme poprvé nebo se bere nepravidelně, může někomu krevní tlak rychle snížit, takže se mu může až zatočit hlava. Ale to je nutné ozkoušet.

Takže moje stručné shrnující doporučení: Jezte málo a jen dobrou a dietní stravu. Stanovte si nějaké splnitelné cíle ohledně fyzické zátěže během dne několikrát a tato předsevzetí dodržujte. Osobní morálka vám určitě pomůže v boji proti stresu. A přeju klid, vím, že to není lehké.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Dano,

Eucreas je kombinovaný lék, který obsahuje látku metformin a spolu s ní látku vildagliptin. Metformin je základním lékem v léčbě diabetu 2. typu a zejména zlepšuje působení vlastního inzulínu v těle. Vildagliptin navíc podporuje sekreci inzulínu a také do určité míry zlepšuje jeho působení.

Invokana obsahuje látku ze skupiny gliflozinů, a to konkrétně kanagliflozin. Tento lék působí především tak, že zvyšuje vylučování cukru močí.

Podrobněji naleznete charakteristiky těchto léků na našem webu, a to v kapitole

https://www.cukrovka.cz/zakladni-pravidla-terapie

Glifloziny, a tedy i kanagliflozin, jsou látky nyní velmi moderní a pozorují se u nich i jiné příznivé účinky kromě snižování glykémie. Z nežádoucích efektů se může vyskytnout kvasinková infekce v oblasti intimních míst, protože zde mohou ulpívat zbytkové kapičky moči, která je díky tomuto léku sladká. Není to komplikace častá a předcházet jí lze pečlivou hygienou, např. osušení ubrouskem nebo opláchnutí vodou a osušení. Toto poučení naleznete i v příbalovém letáku. Jinak je to lék efektivní a bezpečný.

Co přesně vedlo vaši paní doktorku ke změně, to nevím. Eucreas je rovněž dobrý lék, mohl by se klidně s Invokanou kombinovat. Jednou z výhod Invokany je, že ztráty cukru močí vedou k mírnému hubnutí, což pro vás může být vhodné.

Pokud nemáte diabetes dostatečně dobře vyrovnaný, mohla byste klidně brát Eucreas dále a k němu také Invokanu. Jsou ale situace, kdy se Eucreas nehodí (např. nedostatečnost ledvin). Proto vaši léčbu musí posoudit vaše lékařka a měla by vám to i vysvětlit.

Poučení ovšem naleznete také na našich stránkách. Tam také najdete upozornění, že rozhodující úlohu v léčbě diabetu hraje dieta.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Karle, přeji dobrý den,

vystrašil Vás výčet nežádoucích účinků v příbalovém letáku léčivého přípravku Forxiga, upřímně řečeno se tomu ani moc nedivím. Výčet nežádoucích účinků je nejen dlouhý, ale, jak ostatně sám uvádíte, obsahuje i informace, které na první pohled znějí dost vážně. Pokusím se Vám proto podrobněji a zcela otevřeně vysvětlit jak to s nežádoucími účinky léčivého přípravku Forxiga je. Nejprve k nádorovým onemocněním. Bylo velmi intenzivně zkoumáno, a to jak u zvířat, tak i u lidí, zda podávání dapagliflozinu (účinná látka přípravku Forxiga) má, nebo nemá vliv na výskyt nádorů. Lék podávali myším v dávkách více než 100krát vyšší, než jsou dávky u lidí, a to po dobu 2 let, u psů v dávkách dokonce 3000krát vyšších, než jsou dávky pro lidi po dobu 15 měsíců, atd. V žádné z těchto studií nebyly pozorovány jakékoliv známky nádorového onemocnění. Je pravdou, že v některých klinických studiích byl pozorován (velmi nízký) výskyt karcinomu močového měchýře ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem (). Proto byla provedena velmi sofistikovaná studie, ve které byl dapagliflozin podáván potkanům s vysokým rizikem karcinomu močového měchýře a bylo zkoumáno, zda dapagliflozin indukuje nebo zesiluje vznik karcinomu močového měchýře. Ukázalo se, že tomu tak není. Tolik platí pro studie u zvířat.

Zcela nedávno pak byly publikovány výsledky analýzy všech pacientů EU léčených nejen dapagliflozinem, ale také ostatními léky, které mají stejný způsob účinku (tzv. glifloziny), ale i s ostatními léky na cukrovku. Během sledovaného období bylo ve 4 213 637 zprávách zaznamenáno 6 602 případů rakoviny močového měchýře. Gliflozinů se týkalo 155 případů. Riziko pro glifloziny bylo vypočteno na 3,97 (3,39-4,66 na 95% intervalu spolehlivosti). Tato souvislost však zmizela při srovnání gliflozinů se všemi ostatními léky na cukrovku. Pokud byli z analýzy vyřazeni pacienti léčení pioglitazonem (který patrně nejčastěji spojován s výskytem karcinomu močového měchýře) bezpečnostní signál pro glifloziny ve srovnání s jinými léky na cukrovku se znovu objevil. Vědecké kapacity si lámaly hlavy čím to může být, neboť u zvířat při podávání vysokých dávek "neděláají" glifloziny nic a v klinických studií pak takový nežádoucí účinek vyvolávají. Dospěli k názoru, že vyšší výskyt je dán spíše včasnou diagnózou nádorového onemocnění než skutečným zvýšením jeho výskytu. Pro mě největší překvapení přinesly výsledky studie nazvané DECLARE (Wiwiot et al, 2019; plný text studie: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1812389?articleTools=true). Do této studie bylo zařazeno 8,5 tisíce pacientů léčených dapagliflozinem a 8,5 tisíce pacientů užívajících placebo, dovoluji si z této studie zkopírovat obrázek, aby jste si udělal obrázek sám:

Obrázek ukazuje výskyt vybraných nežádoucích příhod (Safety events), přičemž Bladder cancer je karcinom močového měchýře. Vidíte sám, že ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem bylo případů karcinomu jištěno 26, ale v případě placeba jich bylo 45!

Podle mého názoru se tak ukazuje, že možná určité riziko existuje, ale je nesmírně malé (1-5 případů na 1 000 léčených pacientů), je potřeba si uvědomit, že karcinom močového měchýře byl diagnostikován ve zmíněných studiích také u pacientů, kteří dostávali placebo, opět s nesmírně malým výskytem (1-10 případů na 1 000 pacientů). Přínos dapagliflozinu na kompenzaci cukrovky, jeho příznivý vliv na kardiovaskulární systém a funkci ledvin významně přesahuje případné riziko karcinomu močového měchýře. Já bych na Vašem místě některý z gliflozinů, včetně dapagliflozinu klidně užíval.

Omlouvám se, že jsem byl tak strašně podrobný, ale dokáži si představit obavy z užívání některých léků vyvolané rizikem nežádoucích účinků.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marie, přeji dobrý den,

léky, které berete nedoporučuji svévolně vysazovat a přestat užívat. Léčíte jimi totiž cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), vysoký krevní tlak (Amesos), sníženou funkci štítné žlázy (Letrox), hyperaktivní močový měchýř (Zabcare), vysoký cholesterol (Rovasin) a onemocnění jater (Ursosan, Lagosa). Pokud máte jakékoliv pochybnosti o terapii doporučuji Vás se obrátit na svého lékaře a poradit se sním o případných změnách terapie. Váš lékař totiž velmi dobře zná Vás zdravotní stav a jako jediný může s využitím různých laboratorních vyšetření posoudit, zda je užívání léků nadále nezbytné. Zejména pokud by jste ukončila užívání léků "na štítnou žlázu (Letrox)" nebo léky na cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), mohlo by dojít ke zhoršení těchto onemocnění, což považuji za zcela nevhodné. Stejně tak, pokud ukončíte užívání léku Zabcare, musíte počítat s tím, že se Vám zhorší obtíže s močením.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Víte, přeji dobrý den,

je škoda, že jste nenapsal, kterou ze složek přípravku Tonarssa Vám paní doktorka vysadila. Bohužel obě složky tohoto přípravku mohou způsobit zvýšení glykémie, po amlodipinu je to vzácné a po perindoprilu je to ještě vzácnější. Je mi z odborné literatury známo, že se spíše jedná o ojedinělé případy, rozhodně tyto léky neovlivňují glykémii u vysokého procenta pacientů. Pokud Vám nyní paní doktorka předepsala přípravek Triplixam, pak je potřeba uvést, že obsahuje obě tyto složky, tj. amlodipin i perindopril a navíc ještě diureticky působící indapamid. Zvýšení glykémie se proto spíše dalo očekávat i v případě přípravku Triplixam. Naštěstí existuje více lékových skupin antihypertenziv a některé z těchto skupin hladinu cukru v krvi neovlivňují, jedná se např. o tzv. sartany, jejichž zástupce telmisartan dokonce vede k (velmi mírnému) snížení krevního cukru. Telmisartan (přípravek Micardis nebo řada jej obsahujících generik) potom lze úspěšně kombinovat s řadou jiných antihyperzenziv, např. indapamidem nebo s nízkou dávkou hydrochlorothiazidu (přípravek Twynsta nebo řada generických variant). Pokud by jste měl zájem o užívání rostlinného přípravku, který snižuje jak krevní tlak, tak i krevní cukr, pak se nabízí berberin (navíc snižuje také krevní tuky). Doporučoval bych ale užívání berberinu zkonzultovat s lékařem, protože by mohl docházet k hypoglykemickým příhodám. Optimální léčbu Vám ale muže předepesat pouze Váš lékař, který dokonale zná Váš zdravotní stav. Rozhodně je možné zajistit jak kontrolu krevního tlaku, tak i kontrolu diabetu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Katko, přeji dobrý den,

lék Ozempic obsahuje látku semaglutid, což je látka patřící mezi analoga inkretinů. Inkretiny jsou látky, které vznikají v našem těle a mají nezastupitelnou funkci v regulaci naší schopnosti správně využívat potravu, zejména cukry. Semaglutid se od přirozeného inkretinu, který se nazývá glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1), liší velmi dlouhým účinkem. GLP-1 se Vám v těle uvolní pokaždé když se najíte. Působí tak, že se váže na specifické receptory pro GLP-1, které se nachází ve slinivce břišní, v mozku a v řadě dalších tkání. Stimulace receptorů ve slinivce vede k uvolnění inzulínu, který snižuje hladinu krevního cukru (zvýšené po jídle). Semaglutid ale téměř nezvyšuje riziko, že by jste měla při jeho aplikaci nízké hladiny krevního cukru. Téměř uvádím proto, že pokud je semaglutid kombinován s některými jinými léky, které se používají k léčbě cukrovky, pak může taková kombinace k hypoglykémii pochopitelně vést. Používá-li se semaglutid samostatně jako jediný lék, pak není známo, že by vyvolával hypoglykémii. Semaglutid snižuje chuť k jídlu a (mírně) zpomaluje vyprazdňování žaludku. Nežádoucí účinky související s aplikací semaglitudu bohužel zahrnují také nevolnost, průjem a zvracení. Postihují 17-19 %, 12-13 %, respektive 6-8 % pacientů, téměř vždy se vyskytují na začátku terapie, pokud se u pacienta vyskytnou, pak téměř vždy odezní i přes pokračování aplikace. Výskyt nežádoucích účinků nelze předem předpovědět. Aby se jejich výskyt omezil, aplikuje se semaglutid nejprve v nízké dávce 0,25 mg a tato dávka se pak pomalu (nejdříve za 4 týdny) postupně zvyšuje.

Zda je pro Vás semaglutid vhodný jistě posoudil Váš lékař. Každá terapie, jejímž cílem je snížení tělesné hmotnosti, by měla být jen doplňkem redukce přijmu potravy (energie) a zvýšené tělesné aktivity (zvýšení výdeje energie). Výhodou semaglutidu je to, že Vám pomůže nastartovat snižování tělesné hmotnosti, protože sníží chuť k jídlu, pokud k tomu sama přidáte vyšší výdej energie, budete mít vyhráno.

K Vaší poslední otázce, zda v případě výskytu zvracení budete zvracet celý týden uvádím téměř s jistotou, že nikoliv. Nevolnost ale může přetrvávat delší dobu. Pro Vaší informaci uvádím, že z důvodu výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků terapii samaglutidem ukončí pouze kolem 4 %, což je méně než např. u pacientů užívajících léky na snížení hladiny vysokého cholesterolu. Jako zajímavou bych označil informaci z klinických studií, že výskyt nevolnosti je vyšší u pacientů, kteří mají nízkou tělesnou hmotnost.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Lenko, přeji dobrý den,

lék Lanxib obsahuje lansoprazol, což je látka ze skupiny inhibitorů protonové pumpy. Pod tímto názvem se skrývají léky, které v žaludečních buňkách bráni tvorbě kyseliny chlorovodíkové, jejíž zvýšené množství spolu s nedostatečnou funkcí jícnového svěrače vyvolává projevy refluxní choroby jícnu, tedy podráždění jícnu způsobené vstupem žaludečního obsahu s kyselinou chlorovodíkovou do jícnu. Uvádíte, že patrně netolerujete sacharózu, která je v přípravku Lanxib obsažena v množství cca 100 mg, upozorňuji však, že jedna kostka cukru obsahuje nejméně 50krát více sacharózy. Všechny přípravky dostupné v ČR, které obsahují lansoprazol současně obsahují sacharózu, takže záměna za jiný přípravek by Vám nepomohla. Vyzkoušet by ale bylo možné přípravek Controloc, který sice obsahuje jinou léčivou látku (pantoprazol), ta má ale totožný účinek a v přípravku není obsažena žádná sacharóza.

K Vašemu hlavnímu dotazu, zda můžete lék vysadit a jak to lze udělat, uvádím následující. Lék Lanxib můžete přestat užívat náhle, jeho účinek bude přetrvávat řádově desítky hodin (1-2 dny) a následně odezní. Pochopitelně se pak znovu mohou objevit projevy refluxní choroby, s čímž musíte počítat.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Růženo, možností existuje mnoho.  Jak se má léčit diabetes 2. typu najdete na našich stránkách např. zde:

https://www.cukrovka.cz/zakladni-pravidla-terapie

Je tam uvedena celá řada léků. Já se ale nyní budu opakovat zas a znova: Základem je dieta s omezením sacharidů a kalorií. To většinou pomáhá lépe než většina tablet.

Metformin je jinak dobrá volba a většina pacientů by jej měla užívat. Pokud to nepostačuje, je možné přidat do kombinace další lék, například ze skupin gliptinů, gliflozinů, sulfonylurey atd.

To vše se dočtete na uvedeném odkazu. Předepsat vám to ale musí lékař, a tok byste se měla poradit s ním a vysvětlit mu, proč vám metformin nevyhovuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)