Cukrovka a léky

Odpověď

Váš manžel má cukrovku již delší dobu (12 let) a v současné době je léčen trojkombinací léků na cukrovku (Metformin+Diaprel+Galvus). Třebaže drží dietu, hýbe se, nemá nadváhu, dochází ke zhoršování glykémie.

Po delší době trvání cukrovky dochází u řady pacientů k postupnému zhoršování uvolňování inzulínu slinivkou, což lze i zkontrolovat v laboratoři a mohl by to být i případ vašeho manžela. Vzhledem k tomu, že již nyní má maximální doporučovanou dávku léků na cukrovku a hodnoty glykémie jsou nevyhovující, doporučovala bych přidat inzulín v jedné denní dávce. Aplikace inzulínu je jednoduchá, inzulín pomůže slinivce a lékům dostat pod kontrolu cukr nalačno k cílovým hodnotám kolem 6-7 mmol/l. Přes den pak obvykle ponecháváme léky. Tuto léčbu ale konzultujte s vaším lékařem.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Dalibore,

Ve svém dotazu neuvádíte, jak dobře či jak špatně je váš diabetes vyrovnaný, tedy jak moc je žádoucí další změna terapie. Od toho se také odvíjí, jaké další léky byste mohl užívat. Vzhledem k vašim přidruženým onemocněním jsou navíc některé z nich málo vhodné. Vzhledem k polycytémii je podle mého názoru nutné dbát na to, aby vaše krev nebyla „příliš zahuštěná“. K tomu podstupujete ty venepunkce, pomáhá také ten Anopyrin. Dále je také vhodné dbát na dostatečný příjem tekutin, ale současně byste měl mít dobře kontrolovaný krevní tlak.

Dobré vyrovnání diabetu je velmi důležité. Vězte, že kromě volby správných dávek inzulínu je zcela zásadní dodržování diety a omezení sacharidů, což činíte. Je to, uznávám, velmi obtížné, ale funguje to kromě inzulínu lépe než všechny ostatní antidiabetické léky včetně analogů GLP-1. Ty mají jako jeden z mechanismů účinku také omezení chuti k jídlu, a o to vám zřejmě jde.

V současné době jsou ale tyto léky hrazené pojišťovnami jen při splnění určitých podmínek. Mezi ně patří nedostatečně vyrovnaný diabetes a dále užívání perorálního antidiabetika, které nemá dostatečný efekt. Takovým antidiabetikem bývá nejčastěji metformin, ale ten bych ve vašem případě nedoporučoval. Gliflozin by mohl být vhodný, ale měl bych trochu obavu z možného diuretického efektu s rizikem zahuštění při polycytémii.

Řešením by mohlo být, že by váš lékař zdůvodnil, že zlepšení diabetu potřebujete, ale příslušná jiná antidiabetika pro vás nejsou vhodná. Ve vašem případě byste mohl místo inzulínu Abasaglar dostat v podstatě stejný inzulín, ke kterému je v jedné ampuli současně přidán analog GLP-1 lixisenatid. Přípravek se jmenuje Suliqua. Ten byste mohl zkusit, ale proti vůli vaší paní doktorky to není možné. Ta může mít další důvody, proč vám nechce vyhovět, které neznám. Ale vzhledem k vaší motivaci, přemýšlivosti a i vzhledem k vaší krevní chorobě by vám mohla vyhovět.  

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, kdybyste věděla, jak je těžké někomu udělovat rady a přitom o něm skoro nic nevědět!

Z vašeho velmi stručného líčení usuzuji, že máte diabetes 2. typu, jehož vyrovnání se poté, co jste prodělala Covid na jaře, velmi zhoršilo. Kromě toho máte výraznou nadváhu, ale máte pocit, že jíte velmi málo. Z vašich čísel také usuzuji, že to první značí glykémii a to druhé glykovaný hemoglobin. Tedy glykémie doma i nad 20 mmol/l, poslední glykovaný hemoglobin 75 mmol/mol. Podle všeho nyní užíváte Trulicity a Metformin Teva (dávku neudáváte).

Co bych vám nyní doporučoval:

1. Poctivě si spočítejte, kolik toho v poslední době jíte a zejména jaké je v tom množství množství sacharidů. Já bych vám alespoň přechodně doporučoval 120 g, zcela maximálně 150 g sacharidů za den. Těch 120 gramů ale odpovídá asi 60 g chleba k snídani (1 tenký plátek), 120 g brambor k obědu, 80 g rýže k večeři, dále asi jednomu jablku ke svačině a dalšímu jablku večer. Jinak už ale žádné další sacharidy ani v polévce, omáčce či nápojích. Vidíte, že je to dost málo, ale mělo by vám to stačit. Velmi by se vyplatil pohovor s dietní sestrou, pravděpodobně více než jedenkrát.
2. Pokračujte v léčbě Metforminem, dávku byste měla mít alespoň 2x 850 mg nebo 2x 1000 mg. Pokračujte také v podávání Trulicity.

Pokud tato léčba nebude ani po týdnu stačit, bude asi potřeba přidat inzulín, např. tu Tresibu, v dávce odhadem zpočátku 20 j. ráno nebo před spaním. Kdyby ani toto nepomohlo, budete si asi muset podávat inzulín vícekrát denně, ale já věřím, že pokud budete pečlivě držet dietu, tak se váš stav upraví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Tresiba patří mezi tzv. bazální analogové inzuliny 2. generace. Z podkoží se uvolňuje pomalu během celého dne. Při správném nastavení by měla držet vyrovnané hladiny glykémie a neměla by způsobovat hypoglykémii. 

Důležité je mít dávku inzulinu správně nastavenou. Ověření je jednoduché a mělo by být prováděno pravidelně, protože potřeba inzulinu se může průběžně měnit. Podstatou této kontroly je měření glykémie večer před spaním a ráno nalačno, ideálně několik dní za sebou (není na škodu vložit i měření kolem 2 až 3 hodiny ranní). Právě přes noc, kdy neprobíhá žádná aktivita ani člověk nejí, se nejlépe hodnotí působení bazálních inzulinů. 

Glykémie před spaním a ráno nalačno by měla mít podobné hodnoty (neměla by výrazněji klesat ani stoupat). Je lépe hodnotit více dní za sebou, protože vliv na noční glykémii může mít i například aktivita (která probíhala předchozí den) nebo večeře s velkým množstvím tuků a proteinů v pozdnějších hodinách...

 - Pokud glykémie přes noc opakovaně stoupá (např. večer před spaním je 6,9 a následně ráno 9,7 mmol/l), je vhodné navýšit bazální inzulin (v tomto případě Tresibu) o 2j. U pacientů s malou dávkou inzulinu může již zvýšení o jednu jednotku mít vliv. Při ranních hyperglykémiích je vhodné, jak již zmiňuji výše, změřit alespoň 1x glykémii i kolem 2-3 hodiny ranní, protože to pomáhá vyloučit jiné příčiny vysoké ranní glykémie. Navýšení dávky inzulinu nemusí být samozřejmě na první pokus dostatečné. Při přetrvávajícím stoupání přes noc je možné navýšení opakovat. Působení bazálního inzulinu se však plně ustálí až po několika dnech (u inzulinu Tresiba po 5-7 dnech) je proto vhodné dávku opakovaně navyšovat až po určité době (u Tresiby např. po týdnu). Z tohoto důvodu i měnění dávky Tresiby mezi  jednotlivými dny o ± 2j nemusí mít velký význam.

-  Při opakovaných nočních poklesech je vhodné snížit bazální inzulin o 2-4j, dle výše propadů glykémií. Pokud jsou propady glykémie přes noc i nadále a jsou výrazné, není ideální čekat v tomto případě s dalším snížením týden, ale mělo by se provést dříve.

- Pokud jsou glykémie přes noc vyrovnané (např. před spaní 6,8 mmol/l a ráno kolem 7,2 mmol/l) je nastavení inzulinu správné. 

Potřeba inzulinu, jak je zmíněno i výše, se může v průběhu času měnit a úpravy dávky inzulinu by měl pacient (pokud je toho schopen) provádět průběžně doma sám. Tento postup nazýváme titrace dávky inzulinu.

Ke zhodnocení vývoje glykémií a celkového nastavení inzulinu je samozřejmě nejideálnější využití kontinuální monitorace CGM, nebo monitorace pomocí Freestyle Libre, kdy je možné shlédnout grafické znázornění glykémií za několik dní.

Nyní zpátky k původní otázce. Pokud je inzulin správně nastaven nemělo by během noci docházet k větším propadům glykémie. Hladina 4 mmol/l před spaním je ale doslova hraniční a dávala bych při ní pozor. 

Například: pokud byla v průběhu celého dne vyšší aktivita nebo aktivita proběhla ve večerních (příp. pozdních odpoledních hodinách), může následně glykémie přes noc klesat. V těchto specifických případech je nutné dávat zvýšeně pozor a rozhodně nechodit spát s hraniční glykémií vzhledem k vysokému riziku vzniku noční hypoglykémie. Před spaním je v těchto dnech možné, při nižší glykémii, sníst nebo vypít malé množství sacharidů. Pacienti na inzulinové pumpě nebo např. Lantusu snižují i dávku inzulinu o 20%. U Tresiby s jejím dlouhým působením efekt snížení inzulinu není jednorázově tak výrazný. Někteří toto jednorázové snižování však využívají. Je možné tento postup vyzkoušet, ale s opatrností (Při prvních pokusech i při snížené dávce nejít rozhodně spát s hraniční glykémií).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Jiří,

Ozempic je dobře účinný lék na diabetes 2. typu. Má řadu příznivých účinků, mezi něž zejména patří lepší citlivost vůči působení inzulínu, zlepšená sekrece inzulínu a menší chuť k jídlu, která často vede k potřebnému zhubnutí.

Ozempic má ale také svoje nežádoucí účinky, mezi něž patří zejména nevolnost, především na počátku léčby. Možné jsou také průjmy nebo naopak zácpa. Tyto příznaky většinou postupně odezní, přičemž určitý pocit nevolnosti při větším příjmu jídla je možné velmi často považovat za účinek spíše příznivý.

Nežádoucí účinky mohou být ale někdy také výrazné, takže někteří pacienti odmítají v léčbě pokračovat, i když lék vede ke zlepšení vyrovnání diabetu.

Doporučuji vám, abyste chvíli pokračoval v používání spíše nižší dávky, než si na lék zvyknete. Dále byste měl jíst jídla s větším obsahem vlákniny, které je především v zelenině, případně v citrusových plodech či v jablcích. Vláknina se dá také pořídit v lékárně a může se přidávat např. do nápoje či do jogurtu. Je vhodné také dostatečně pít.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aneto,

edukace je v léčbě diabetu zcela zásadní věc. Zpravidla k tomu nestačí jedna schůzka s lékařem či edukační sestrou. Většinou je potřeba vytvořit určitý plán, aby pacient stačil získané informace vstřebávat, a co je důležité, aby se postupně podle nich začal chovat. Kvalita léčby diabetu 2. typu závisí ze všeho nejvíce na pacientovi samotném, jenom tomu musí dostatečně rozumět. Lékař a edukační či nutriční sestry mají pacientovi pomáhat, ale na druhé straně velmi záleží na přístupu dotyčné osoby. Troufám si říci, že většina lidí by si mohla dostupné informaci vyhledat sama. Například na našem webu je jich celkem dost a vy byste si je mohla pročíst, nejlépe postupně a opakovaně. A na lékaře, či sestru byste se pak obracela již s konkrétními dotazy. Zde uvádím některé odkazy, které si můžete projít:

https://www.cukrovka.cz/co-je-to

https://www.cukrovka.cz/cukrovka-typu-2-2

https://www.cukrovka.cz/jidelnicek-diabetika

https://www.cukrovka.cz/individualni-edukace

https://www.cukrovka.cz/testy

https://www.cukrovka.cz/inzulin-a-inzulinova-rezistence

Nyní konkrétně k vašim dotazům:

Máte výraznou nadváhu. V léčbě  vašeho diabetu by ze všeho nejlépe fungovala redukční dieta. K jejímu zahájení byste ale opravdu potřebovala podporu nutričního terapeuta (dietní sestry), abyste se na to nevrhla zbrkle a naopak k takové dietě nezískala odpor, nebo něco nepřeháněla.

Metformin je dobrý základní lék. Většina lidí se na něj postupně zvyká, je lepší začínat malou dávkou. Vadí průjem tak moc? Není způsoben něčím jiným? Kdyby člověk současně upravil dietu, asi by se to zlepšilo a možná by to prospělo i ke snížení hmotnosti.

Glyclada je rovněž celkem dobrý lék, ale pro vás je vhodný až na druhém místě. Mohl by se např. přidat k tomu metforminu (Stadametu). Možná byste také místo Stadametu mohla užívat jiný přípravek obsahující metformin, např. Glucophage XR.

Glyclada vyvolává nežádoucí efekty celkem vzácně, přičemž nejčastější, ale u vás dost nepravděpodobná, je možnost hypoglykémie, tedy příliš nízká hodnota krevního cukru. Potíže se objevují zpravidla až při hodnotách pod 3,5 mmol/l. Hypoglykémie nicméně může vypadat tak, jak vy svoje stavy popisujete: slabost, pocení, bušení srdce. Vyloučit to tedy nelze. Glyclada může mít také vzácné nežádoucí účinky na srdeční činnost, ale to je dost nepravděpodobné. Vyšetření vašeho srdce je jistě velmi vhodné. Ale ještě důležitější je pro vás ta edukace.

Diabetik 2. typu, který není léčen inzulínem, má nárok na předpis určitého množství testovacích proužků(100 ks ročně, tedy zpravidla 2 balení).

Časté pocení, zejména v noci či po jídle, je někdy projevem nedostatečně léčeného diabetu. Většinou se to po stabilizaci zlepšuje.

Milá Aneto, pamatujte: nejvíc bude záležet na vás. Lékař vám poradí, poskytne léky, ale na vyrovnání vašeho diabetu musíte pracovat vy sama.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Lucie, obezita je kromě určitých vrozených sklonů (kam bohužel někdy patří i ta obezita), nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik diabetu 2. typu. Když to člověk s tou obezitou stále pokouší, diabetes skutečně velmi často vznikne. Dalším rizikovým faktorem je věk. Vy jste ale velmi mladá a tak se může snadno stát, že se vaše porucha bude postupně dále zhoršovat, pokud s tím něco zásadního neuděláte.

Metformin (Stadamet) je pomůcka, která funguje, i když zdaleka ne tak dobře, jako nasazení opravdové diety a pohybového režimu. U některých lidí působí zpočátku mírnou nevolnost či nadýmání, ale většinou tento problém postupně vymizí. Proto se také někdy začíná postupně, např. první týden jen 1 tableta, pak 2 a nakonec ty 3.

Pro vás je ale zásadní uvědomit si, že jste nyní na křižovatce. Buď něco zásadního ve svém životním stylu změníte, nebo se vystavujete nebezpečí postupného zhoršování a později vzniku různých dalších poruch, jako jsou např. ateroskleróza, polyneuropatie, onemocnění ledvin, kloubů, očí ….

Kromě diety a pohybu byste mohla zvážit i možnost tzv. bariatrické léčby, která spočívá v zákroku na zažívacím ústrojí. To působí nejen na samotnou obezitu, ale zlepšuje to vyrovnání diabetu, který může i vymizet. Důležitá je ale motivace a vytrvalost. V tom případě byste se měla obrátit na nějaké obezitologické centrum, kde by vám dále poradili. Bát se nemusíte, nepostupuje se tak zhurta, nejdříve to s vámi zkusí běžnými způsoby.

Stadamet vám tedy doporučuji. Jsou ale k dispozici i jiné léky, pokud by vám tento dlouhodobě nevyhovoval.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

inzulín Lantus patří do tzv první generace bazálních inzulínových analog. Znamená to, že se po aplikaci uvolňuje po dobu cca 16-24 hodin a to podle velikosti dávky. Obvykle se podává ve večerních hodinách tak, aby ovlivňoval hladinu krevního cukru ráno nalačno. U některých pacientů jej potřebujeme podávat 2x denně aby pokryl dávku inzulínu na 24 hodin denně. (vyjímečně) Inzulín Tresiba patří do druhé generace bazálních inzulínových analog. Podává se jen 1x denně. Znamená to, že se po aplikaci uvolňuje rovnoměrně minimálně pod dobu 24 hodin. Je tzv. bezvrcholový, má tedy menší riziko vzniku hypoglykémie kdykoliv během dne v porovnání s inzulínem Lantus. Rovněž lze aplikovat více variabilně. Např. kdykoliv mezi 18 a 24 hodinou, lze jej také aplikovat ráno. 

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Dagmaro,

Váš dotaz chápu tak, že chcete vědět, zda při vašich hodnotách při glukózovém tolerančním testu je potřeba brát nějaké léky. Otazník tam ovšem není, takže možná jen konstatujete, že nějaké léky užíváte.

Podle výsledků máte poruchu glukózová tolerance. Nejde tedy ještě o diabetes a vy máte zejména zvýšenou hodnotu glykémie na lačno.

Za této situace vám doporučuje především pokračovat v redukční dietě. Zároveň vám ale gratuluju, že jste dosáhla shodit 14 kilo tak rychle. Jako byste se původně vážila s batohem, který jste nyní odhodila. Teď bude opravdu těžké ten batoh zase nenasadit nebo dokonce ještě dále zhubnout. To by fungovalo lépe, než případné léky. Zatím je nepotřebujete, ale v budoucnu by se to mohlo změnit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Martino, škoda, že zanedbáváte náš požadavek, aby naši tazatelé poskytovaly alespoň nejzákladnější informace, mezi něž patří věk, výška a hmotnost. Zde by to pomohlo.

U diabetu 2. typu, kdy má pacient zachovanou vlastní sekreci inzulínu, představuje nejdůležitější opatření dieta. Zejména snížení celkového kalorického příjmu a omezení sacharidů v dietě. To je spolu s fyzickou námahou vhodné prakticky pro všechny diabetiky 2. typu s nadváhou. Takových je převážná většina a předpokládám, že i vy mezi ně patříte. Dostatečné dietní opatření většinou funguje lépe než léky. Nicméně většina pacientů toho nejsou schopni, a tak se léky zpravidla podávají.

Inzulín vám asi pomohl zvládnout rozhozený diabetes a příliš vysoké glykémie. Nyní je na vás, abyste si zkusila poradit zejména pomocí diety a pravidelného tělesného pohybu. Metformin vám v tom pomůže, ale bez diety na to stačit nebude. Paní doktorka začíná malou dávkou, aby vám případné (ne příliš závažné) vedlejší účinky na začátku léčby nesebraly motivaci. Postupně se tolerance zlepšuje a dávky je možné zvyšovat. Ostatně, jedná se většinou o vedlejší příznaky, které spíše léčbě pomáhají (třeba mírná nevolnost, nadýmání či lehčí průjem). Dávku je pak možné zvýšit až na 2x 1000 mg nebo i více.

Po vysazení inzulínu tedy nejprve počítejte s mírným vzestupem glykémií. Omezením jídla se pak postupně snaže glykémie upravit. Bude to určitě žádoucí. Účinek metforminu se také rozvíjí postupně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)