Cukrovka a léky

Odpověď

Milá paní Věro (píšete bez háčků a čárek, tak se možná menujete Vera a mě se ta Věra líbí víc, snad proto, že tak se jmenovala moje máma),

máte docela intenzivní léčbu diabetu, a přitom efekt není dostatečný. Nejste sice tlustá, ale omezit by se dieta určitě trochu dala.

Já vám doporučuju jak první krok následující: spočítejně si pečlivě, kolik sacharidů za den sníte. Ale počítejte je všechny, i ty v ovoci, zelenině, polévce, v omáčce...). Stačit by vám mělo 180 g za den. Už to samo by mohlo přinést určité zlepšení. Kromě toho nejeste již nic po večeři, případně jenom listový salát, okurky, jedno či dvě rajčata - a to se zálivkou bez cukru. S výhodou by bylo se také po večeři ještě projít nebo si zacvičit. Podle mého názoru budete mít postupně ranní glykémie nižší nebo dokonce nízké. Jen to může tak 2 týdny trvat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jirko, navrhuji, abyste zatím bral Glucophage 1000 2x denně, ráno a večer. Je to v podstatě standardní dávka. Pokud by toto nepostačovalo, musel byste přidat ještě další lék. Vaše ranní glykémie jsou zbytečně vysoké. Také trochu omezte sacharidy v dietě, stačilo by 180 g denně. Je ale nutné započítat sacharidy všechny. Dozvěděl byste se o tom více i na našich stránkách.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Alexandro, dlouhodobě studie ukázaly, že podávání metfrominu u osob se známkami prediabetu zabraňuje přechodu do stádia diabetu, nebo alespoň tento proces zpomaluje. Proto vám paní doktorka tento lék doporučila, i když jen v malé dávce. Pokud vám tedy lék nedělá větší potíže, tak vám jej doporučuji také.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Romane, vaše vyrážka může mít více příčin. Může být způsobena kterýmkoliv lékem, který užíváte, ale také nějakou jinou látkou nebo potravinou. Předpokládám, že kožní lékař by rozpoznal jiné možnosti, např. kvasinkovou infekci, která může vznikat při špatném vyrovnání diabetu v oblastech vlhké zapářky, především však v okolí genitálu a podbřišku.

Pokud se nezjistí jiná příčina, postupuje se s ohledem na závažnosti příznaků tak, že se nejprve vysazují léky, které byly nasazeny naposledy. Ve vašem případě je to lék Xigduo, který obsahuje hned 2 látky, a to metformin a dapagliflozin.

Po jejich vysazení by se mělo čekat, zda vyrážka ustoupí, a to alespoň 3 týdny. Pokud nikoliv, zkoušelo by se vysazení ostatních léků. Po odeznění by bylo potřeba používat léky jiné, nabídka je poměrně široká.

Nicméně léčivý přípravek Xigduo představuje moderní a vysoce účinnou léčbu diabetu 2. typu. Jeho užívání však může velmi vzácně vyvolat svědivou vyrážku, která připomíná kopřivku nebo může velmi vzácně vyvolat zčervenání kůže. Tento nežádoucí účinek je také uveden v příbalové informaci. Svědění lze omezit podáváním antihistaminik, a to ve formě tablet (jako je např. cetirizin), nebo aplikovaných lokálně (jako je např. Fenistil gel) nebo použitím tekutého pudru. Je však otázkou, zda takové omezení svědění jako příznaku vedlejšího účinku léku má smysl, neboť pokud je nežádoucí účinek vyvolán podáváním přípravku Xigduo, antihistaminika ani tekutý pudr neřeší příčinu těchto nežádoucích účinků, ale jejich důsledky.

Pokud Vám nepomáhá mastička s kortikoidem, a to ani po 4 dnech, doporučuji Vám obrátit se znovu na lékaře, aby rozhodl o dalším postupu. Lékař musí posoudit, zda je tato vyrážka způsobena podáváním léku, či alespoň je-li to pravděpodobné. Na základě toho pak rozhodnout, zda bude v léčbě pokračováno, nebo zda dojde k její změně.

Zpracováno redakčně za pomoci:

Prof. MUDr. Františka Saudka a PharmDr. Josefa Suchopára

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)
(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý Martine, to jste si pěkně našel viníka! Nabral jste spoustu kil a nyní se zlobíte na oslíka, že vás už neutáhne do kopce.

Siofor (metformin) je lék, který zejména tlumí zvyšování na lačno, tedy v době, kdy člověk nejí. Tak je tomu např. během noci. Dává se v dávce až 3 000 mg. Vy berete Siofor 500 mg.

Dávku Sioforu bude určitě nutné zvýšit, navrhuji na 2x denně 1000 mg. Samotný Siofor ale na takový problém stačit nebude. Jste mladý a máte velmi těžkou nadváhu. Měl byste (a já vím, že je to velmi těžké) držet poctivě redukční dietu a co nejvíce se pohybovat. K Sioforu bude asi vhodné přidat ještě další lék na diabetes, nejlépe nějaký, který pomáhá hubnut. To ale musí udělat váš diabetolog. A  možná byste měl uvažovat i o tzv. bariatrické léčbě, která spočívá v zákroku na zažívacím ústrojí. Ten zpravidla vede k výraznému zhubnutí a většinou i ke zlepšení či ústupu diabetu.

Takto rychlé rady ale pomohou jen málo. Musíte svoji zdravotní situaci podrobně probrat s lékařem a uvažovat, čeho všeho jste schopen a ochoten dosáhnout při změně svého režimu. Je nutné postupovat systematicky a připravit se na náročné řešení, vyžadující vaše odhodlání.

doporučení redakce:

zajímavý článek o metforminu: Proč mě lidi nemaj rádi?

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá paní Kateřino,

mohu vám poskytnou pouze aktuální informace. Jak to bylo s hrazením Trulicity před nějakou dobou nemohu odpovědět.

V současné době je možné předepsat lék Trulicity 0,75 mg v 1 dávce, ale tento přípravek není v současné době zdravotními pojišťovnami hrazen. Není to asi věc pojišťoven, ale spíše firmy, která o hrazení nepožádala.

Trulicity 1,5 mg v jedné dávce je lék s dvojím režimem úhrady. Pokud pacient splňuje stanovená indikační kritéria (léčba v kombinaci s metforminem, nevyhovující hodnota glykovaného hemoglobinu, konkrétně nad  60 mmol/mol před zahájením léčby, prokazatelné zlepšení výsledků po 3 měsících léčby), je lék téměř plně hrazen. Existuje většinou určitý přijatelný doplatek, to záleží na lékárně.

Pokud by nebyla splněna indikační kritéria, je doplatek podstatně vyšší, odpovídající asi 2/3 celkové ceny.

Tyto problémy se většinou řeší na místě v lékárně.

Zpětné proplacení ze strany pojišťovny je možné, pokud doplatky za léky za 1 rok překročí určitou částku. Ta se liší v závislosti na věku pacienta a případně na tom, zda je držitelem důchodu. Ohledně tohoto vracení peněz vás odkazuji na stránku na internetu, kterou jsem nalezl:

https://www.ordinace.cz/clanek/preplatky-za-leky/

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Radko,

Novalgin se používá k léčbě bolesti a jeho účinek trvá několik hodin. Může mít různé nežádoucí účinky, ale nepatří mezi ně zvýšení glykémie.

Já se domnívám, že vám ortoped podal ještě nějaký jiný lék, nejspíše přípravek s dlouho působícím kortikoidem, který se často podává při podobných potížích a působí především protizánětlivě a proti otoku. Někdy se podává také přímo do místa, kde se předpokládá postižení příslušného nervu. Kortikoidy obecně snižují účinky inzulínu a u diabetiků často vedou ke zhoršení metabolismu. Délka tohoto efektu závisí na typu léků. Některé působí tak 2 dny, jiné až 6 týdnů. U pacientů s diabetem je vždy nutné posoudit, do jaké míry je důležité navodit úlevu touto injekcí a do jaké míry hrozí zhoršení glykémií.

U pacientů s diabetem 2. typu pomůže dieta s omezením sacharidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano,

Píšete, že máte diabetes 2. typu, jste spíše štíhlá a diabetes máte při léčbě celkem vyrovnaný. Z toho se domnívám, že máte zejména sníženou tvorbu vlastního inzulínu a inzulín je to, co vám zejména chybí.

Užíváte lék Glyclada, který má stimulovat vlastní sekreci inzulínu, a dále pioglitazon, který má zlepšovat účinky inzulínu. Kromě toho berete inzulínový přípravek Xultophy, který obsahuje velmi dlouze působící inzulín a současně další látku, která rovněž zlepšuje působení inzulínu. Celková dávka inzulínu je ovšem v současné době velmi malá.

Pokud nemáte glykémie na lačno i po jídle v normě nebo blízko normy (např. po jídle do 10 mmol/l), doporučuji vám v užívání léku Xultophy pokračovat. Důvodem k jeho vysazení by byly opakované hypoglykémie nebo příliš nízké glykémie. Spíše by se dalo uvažovat o vysazení léku Glyclada, který vaše „unavené beta buňky“ dále honí a tím je může vyčerpávat. Pokud by to bylo potřeba, lze pak Xultophy i mírně zvýšit.

Efekt léku Xultophy se posuzujte vždy až po několika dnech. Jeho působení je velmi dlouhé a hodnota glykémie bezprostředně před jeho podáním není pro volbu dávky rozhodující.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Heleno, stále čekám, zda upřesníte svůj dotaz, abych mohl trochu rozumně odpovědět.

Neuvádíte asi správně jméno kortikoidu, který berete, ani jeho dávku. Nejspíš nejde o Prednison, ale o Prednisolon, protože Prednison není dostupný v dávkování 6 mg. Vy ale uvádíte 6 g, tedy 6000 mg. No, asi to je ten Prednisolon a 6 mg.

Také není jasné, jaké onemocnění nervů máte, nebo alespoň, za jaké onemocnění to považují vaši lékaři. Když vám na to dávají kortikoidy, tak to asi nebude diabetická polyneuropatie. U té ovšem podobné obtíže bývají dost často, jenom ten diabetes musí trvat nějakou dobu, i když možná jen v mírné formě.

Vy nyní máte lehce zvýšenou glykémii a ptáte se, jakou byste měla držet dietu. V nemocnici jste dostala asi vysoké dávky kortikoidů, a ty glykémii zvyšují. Když se pak dávka sníží, většinou se stav upraví. Pokud nikoliv, je na místě dieta a nějaké léky. Vy ale jste spíše štíhlá, tak není na místě nějaká redukční dieta.

Proto vám doporučuji normální zdravou dietu, možná lehce kaloricky méně vydatnou, ale jinak normální: Denně asi 150 g sacharidů ve formě zeleniny, ovoce a velmi malého množství pečiva či příkrmů. Dále můžete libové maso, přiměřeně podle chuti. Můžete také méně tučné mléčné výrobky, jogurt, tvaroh. Je zbytečné jíst sladká jídla a pít sladké nápoje, ale pro chuť můžete si dát občas malé množství méně sladké marmelády apod.

Pokud byste při takové dietě měla glykémie zvýšené, byly by na místě nějaké tablety na snižování glykémie. Bude záležet na tom, zda bude možné vysadit ty kortikoidy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, já bohužel z vašeho popisu dostatečně nerozumím, co píšete. Logicky se zdá, že čísla, která uvádíte, odpovídají dávkám inzulínu, ale možná také máte na myli hodnoty glykémie. Abych vám mohl nějak poradit, musel bych znát obojí. To znamená, jaké máte hodnoty glykémie na lačno a po jídle, a dále, jaké dávky inzulínu máte. Také je důležité vědět, o jaký inzulín se jedná a jak moc jste ochotná a schopná se o svůj diabetes starat.

Vzhledem k tomu, že nejste obézní, tak usuzuji,  že by na vás měly fungovat běžné dávky inzulínu. Doporučil bych vám tedy dietu asi se 150 g sacharidů ve 3 až 4 denních porcích. Tedy např. k snídani 50 g, v poledne 40 g, večer 40 g a před spaním 20 g. Je však nutné, abyste skutečně započítala všechny sacharidy, tedy např. i ty, které jsou v omáčkách, v polévkách či v ovoci. K tomu bych vám navrhl zatím nízké dávky inzulínu, a to např.:

Ráno 8 j. rychlého inzulínu

Před obědem 6 j. rychlého inzulínu

Před večeří 6 j. rychlého inzulínu

Před spaním 8 j. pomalu působícího inzulínu

Samozřejmě je nutné kontrolovat glykémie a dávat pozor, abyste nedostala hypoglykémii, ať již při opomenutí jídla, či po příliš velké dávce inzulínu. U této léčby bych chvíli zůstal, a pokud by byly glykémie vysoké, spíše bych lehce snížil porce sacharidů.

Je to ale jen orientační návrh, je nutné to prodiskutovat s vaším lékařem. Později, pokud by tato léčba byla pro vás příliš složitá a vyrovnání diabetu dobré, by bylo možné přejít zase jen na 3 dávky inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)