Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Evo, škoda, že člověk musí být opravdu trochu detektiv, aby vyrozuměl, na co se nás tazatelé na našich stránkách vlastně ptají. Kdybyste svůj dotaz formulovala trochu podrobněji a uvedla o sobě více údajů, určitě byste dostala lepší odpověď.

Usuzují, že se bojíte nebezpečných účinků léku Glucophage (metformin) na ledviny s ptáte se, zda byste mohla užívat lék jiný.

Tak za prvé: Glucophage nijak nepoškozuje ledviny, toho se neobávejte. Nicméně je to lék, který se může v těle hromadit při závažném onemocnění ledvin s výrazným snížením jejich funkce. Za těchto okolností může vyvolat nežádoucí účinky, ale v jiné v jiné oblasti.  To je důvod, proč se tento lék nemá podávat pacientům s výrazně sníženou funkcí ledvin. Pokud tedy sníženou funkci ledvin nemáte, tak se nemusíte „špatného působení“ metforminu na ledviny obávat.

Zadruhé: Existuje řada léků, které mohou nahradit lék Glucophage (metformin), i když mají jiný mechanismus účinku. V mnoha ohledech je metformin stále lékem první volby pro většinu pacientů s diabetem 2. typu. Další léky se k němu případně přidávají. Je však nutné poradit se s vaším lékařem, protože já neznám důvod, proč nemůžete metformin užívat a nevím, jak dobře či špatně je (ne)vyrovnaný váš diabetes.

A nakonec: Při výrazné nadváze lze metformin často nahradit dietou s omezením kalorického příjmu a s omezením sacharidů. I při dodržování diety se podávání metforminu hodí, ale pořádná dieta může někdy pomoci lépe než kombinace antidiabetických léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Dano, přeji dobrý den,

užíváte celkem 9 léků, z nichž některé vzájemně interagují, k tomu užíváte doplňky stravy, které mohou osud a účinnost některých z těchto léků ovlivnit. Popravdě řečeno skladba léků, které užíváte není jednoduchá na interpretaci důsledků takových kombinací, pokusím se proto odpověď strukturovat a uvedu to nejdůležitější:

a) Užíváte léky, které mohou vyvolat nebo zhoršit diabetes, případně vést ke zvýšení glykémie, jedná se o prednison, jehož dlouhodobé podávání je spojeno s rizikem hyperglykémie, dalším lékem, který může vyvolat hyperglykémii je atorvastatin, ke zhoršení glykemického profilu může přispět také bisoprolol a hydrochlorothiazid (oba obsažené v přípravku LODOZ). I když berete nízké dávky všech těchto léků odhaduji, že jejich vzájemná kombinace opravdu může spolu s permanentním stresem, kterému jste vystavena, přispívat ke zvýšení hladiny glukózy. Žádný z těchto léků však sama nevysazujte, bude nezbytné se poradit se svým ošetřujícím lékařem a podle mého názoru by bylo velmi přínosné absolvovat také konzultaci s klinickým farmaceutem, který by od Vás mohl zjistit řadu dalších informací, které jsou důležité pro posouzení celkové situace (cesta podávání methotrexátu - já přepokládám, že si jej aplikujeme podkožně, pitný režim, složení a četnost stravování, zda užíváte "nosní spreje" ke zmírnění otoků nosní sliznice, konkrétní doplňky stravy, které užíváte, atd.). Navíc prednison a částečně také atorvastatin způsobují nebo mohou způsobit zvýšení tělesné hmotnosti.

b) Uvádíte, že máte suché sliznice a aplikujete si umělé slzy. Jeden z léků, které užíváte k "vysoušení" sliznic přispívá, jedná se o bisoprolol, který je jednou ze složek léku LODOS.

c) Užíváte léky, které ovlivňují vstřebávání léku EUTHYROX. Jedná se o HELICID a CALTRATE. Je nezbytné ráno užít jako první lék EUTHYROX a zapít jej kohoutkovou nebo balenou vodou, nejdříve za půl hodiny, lépe za hodinu pak můžete užít HELICID, přičemž lék CALTRATE bych Vám doporučil užívat v poledne, např. po obědě. Míra vstřebávání levothyroxinu je přitom zásadní pro dosažení dobrého účinku. Nedostatečný účinek vede, mimo jiné, ke zvyšování tělesné hmotnosti nebo ke ztrátě energie.

d) Methotrexát v dávkách nad 15 mg 1krát týdně se nesmí podávat s lékem STACYL, Vy užíváte přesně 15 mg, proto bych doporučoval poradit se se svým lékařem, jak postupovat, protože užíváte přesně hraniční dávku.

e) máte řadu dalších lékových interakcí, kterým lze ve většině případů zabránit nebo jejich důsledky alespoň významně zmírnit, pokud by jste užívala příslušné léky v náležitých časových odstupech. Např. methotrexát a lék HELICID (nejprve užít HELICID a methotrexát aplikovat nejdříve za 4 hodiny). To by opět mohlo být předmětem konzultace s klinickým farmaceutem.

V každém případě to máte těžké dostáváte hraběcí rady, že máte zhubnout a přitom chápu, že nemáte sílu pro to něco hmatatelného udělat a navíc užíváte léky, které úspěch takových případných pokusů omezují. Konzultace s klinickým farmaceutem, zatím pouze v případě, že pracuje v nemocnici, dokonce hradí zdravotní pojišťovny (podívejte na článek https://www.vitalia.cz/clanky/potrebujete-poradit-s-kombinaci-leku-nove-to-jde-na-ucet-zdravotni-pojistovny/). Poskytnou Vám jí (také bezplatně) v některých lékárnách BENU, vyberete si tu nejblíže Vašemu bydlišti (výběr lékárny je zde: https://www.benu.cz/lekove-interakce-zadani).

Speciální odpověď na Vaší otázku, zda mohou "nosní spreje" ovlivnit glykémii. Popravdě velmi obtížná otázka, protože v SPC a příbalových informacích není o takovém nežádoucím účinku žádná zmínka. Ale v experimentálních studiích u zvířat bylo zjištěno, že látky obsažené v takových sprejích způsobují hyperglykémii, protože snižují/zpomalují uvolňování insulinu z buněk slinivky. Je-li to tak i u lidí zatím nevíme.

Přeji Vám, aby se všechno změnilo k lepšímu a dobře to dopadlo.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Libore, přeji dobrý den,

odpověď na Vaší otázku je kladná. Přípravek Indap může zvýšit hladinu krevního cukru, tedy glykémii a také hladinu kyseliny močové, v důsledku čehož může vyvolat nebo zhoršit dnu. U většiny nemocných jsou tyto změny malé, u části pacientů však mohou být i klinicky významné. U diabetiků by podávání indapamidu mělo být vždy pečlivě zváženo, stav pacienta by měl být pečlivě sledován a indapamid měl by být podáván, pokud je to možné, v nízkých dávkách. Doporučuji Vám proto navštívit svého diabetologa a požádat jej o posouzení Vašeho aktuálního zdravotního stavu a případnou změnu léčby vysokého krevního tlaku a cukrovky. Podle výsledků vyšetření zdravotního stavu a s přihlédnutí k výsledkům laboratorních vyšetření Vám lékař může předepsat řadu jiných léků na vysoký krevní tlak, které nemají negativní vliv na kompenzaci diabetu. Do té doby přípravek Indap sám nevysazujte, mohlo by dojít ke zvýšení krevního tlaku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Zdravím Milane,

Inzulín Tresiba má velmi dlouhou dobu působení a navíc krevní hladiny jsou velmi rovnoměrné. Po podání do podkoží se vytvářejí shluky molekul inzulínu degludec (to jest Tresiba) a ty se dále k sobě shlukují, takže do krevního řečiště se tento inzulín uvolňuje z podkoží pomalu. V krvi je odbourávání také velmi pomalé díky zvlášť upravené molekule tohoto léku. Udává se, že množství podaného léku se v těle sníží na 1/2 asi za 25 hodin. To znamená, že doba působení je dlouhá a při opakovaném podávání 1x denně se lék v těle ještě několik dní hromadí, než dojde k vyrovnanému stavu. K tomu dochází asi za 5 dní po zahájení léčby 1x denně. Díky tomu je hladina inzulínu v krvi velmi stabilní, takže je vlastně jedno, zda si lék podáváte ráno či večer. Odchylka v čase podání plus či minus 2 až 3 hodiny není významná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

potíže se zrakem se objevují jako pozdní komplikace diabetu v případě dlouhodobě dekompenzované cukrovky (tedy HbA1C nad 55-60 mmol/mol).

Proto naším hlavním cílem v léčbě je co nejdříve od počátku nemoci dosahovat hladin glykémie co nejblíže lidem bez cukrovky. To znamená 5-6 nalačno a 7-9 mmol/l po jídle. Zhoršení zraku se obáváme u těch pacientů, kde dojde k velmi rychlému zlepšení po změně léčby. Například pokud dojde během měsíce k poklesu dlouhodobě vysoké glykémie (např 13-15) na normu.

A nyní k vašemu dotazu. Pokud není Váš diabetes dekompenzován a nehrozí tedy rychlý pokles glykémie, nemusíte se léku Ozempic stran očních komplikací vůbec obávat. Pokud máte glykémie vysoké (12-15 mmol/l), rovněž není třeba se Ozempicu obávat, jen bych Vám doporučovala pomalejší pokles glykémie do normálu (např. v průběhu 3-4 měsíců).

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Jana, glykémie (zřejmě na lačno) 9,1 mmol/l je pro vás vysoká, navíc po jídle asi ještě dále stoupá. Pravděpodobně by skutečně bylá pro vás vhodná intenzivnější léčba. Mohla byste např. užívat metformin 2x 750 mg, případně k tomu ještě některý s dalších možných léků, např. gliflozin či GLP-1 analog.

Upozorňuji ale, že základem léčby u osob s nadváhou je na prvním místě snížení kalorického příjmu. Měla byste se podrobněji seznámit s obsahem sacharidů v jednotlivých jídlech a dodržovat dietu s obsahem asi 150 g sacharidů denně. Velmi vhodná by také byla redukce hmotnosti, což samozřejmě nejde samo a vyžaduje to velkou motivaci a někdy i pomoc léků. Na druhé straně, omezení jídla zpravidla funguje stejně dobře, jako přidávání dalších léků a je to navíc zdravé z více pohledů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, na váš dotaz nemohu odpovědět dostatečně, protože neznám podrobně vaši zdravotní situaci. Siofor se nepodává pacientům s pokročilou nedostatečností ledvin a někdy se, spíše přechodně, vysazuje při infarktu myokardu. Je to lék, které zlepšuje účinnost vlastního inzulínu a dává se osobám s tzv. inzulínovou rezistencí se sklonem k obezitě (většinou). U vás bych si nyní tipoval, že nemáte dostatečnou tvorbu inzulínu, a proto se mi inzulín Lantus zdá vhodný. 12 j. je spíše malá dávka, která má zajistit, aby vám během noci a k ránu nestoupala glykémie. Možnost hypoglykémie sice existuje, ale pokud nezapomenete na večerní jídlo, tak k ní nemělo docházet.

Glurenorm je zase lék, který stimuluje vaši vlastní sekreci inzulínu. Jeho působení je na rozdíl od inzulínu Lantus o něco méně předvídatelné, takže pokud byste na jídlo zapomněl, případně byste ráno podniknul po menším jídle nějakou větší tůru, hypoglykémie by mohla vzniknout.

I když je Lantus modifikovanou formou lidského inzulínu, je to v podstatě přirozená látka a představuje právě to, co vám v těle chybí. Možná byste se mu mohl vyhnout, kdybyste méně jedl, ale při vaší současné době se mi to nezdá žádoucí. Já bych ho klidně ponechal. Glurenorm je také dobrý lék, ale já bych osobně dal přednost zase tomu Sioforu, případně nějakému jinému antidiabetiku, kterých je dnes dostatečná nabídka. Mohl byste mít také inzulínový přípravek s ještě delším působením, než má Lantus, např. Toujeo nebo Tresiba. Potom byste už ani nepotřeboval nejspíš žádný další lék.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jaroslave, glifloziny se s úspěchem používají v prevenci zhoršování funkce ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Přítomnost jen jediné ledviny není uváděna jako kontraindikace a já jsem zatím nenalezl informaci o podávání těchto léků u pacientů s jen jednou ledvinou.

Z mého pohledu záleží na tom, žemáte jen jednu ledvinu a zda je tato ledvina zdravá.

Glifloziny bych nedoporučoval pacientovi, který o ledvinu přišel kvůli opakovaným infekcím, tedy pro tzv. pyelonefritidu, případně pro výskyt močových kamenů v ledvině. Zvýšená přítomnost cukru v moči může zvyšovat náchylnost k močovým infekcím, takže pokud byste vlohu pro tyto infekce měl, glifloziny bych nepodával.

Ochrana ledviny před chronickým onemocněním (vyjma infekcí) ledvin s použitím gliflozinů by měla fungovat stejně dobře jako u nositele dvou ledvin.

Glifloziny se obecně nepodávají při výrazně snížené funkci ledvin – pokročilé tzv. chronické nedostatečnosti ledvin.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Ozempic je velmi vhodným lékem zejména pro diabetiky s nadváhou, což se Vás týká. Nicméně tento preparát je velmi drahý, a proto pro něj platí omezení úhrady dané pojišťovnou.

Pokud jej tedy chcete na úhradu tak jsou dvě možnosti. Lékař může předepsat, pokud není dostatečná kompenzace diabetu (tedy HbA1C nad 60mmol/mol) při dvojkombinační léčbě, a to

za 1. pokud máte BMI nad 35,0 (což vy máte spočítala jsem to na 37,3) na tzv. zvýšenou úhradu to znamená, že hradíte max mírný doplatek do 50-100 Kč podle lékárny za balení na 1 měsíc.

za 2. pokud máte BMI pod 35, můžete mít Ozempic za tzv. základní úhradu, tedy hradíte sama cca 50% z ceny (to ale není Váš případ).

V praxi to pro Vás znamená, pokud máte na kombinaci Glucophage 1000 mg 2 tablety večer a ráno Jardiance 10 mg HbA1C nad 60mmol/mol můžete mít tzv. zvýšenou úhradu, tedy pojišťovna hradí skoro vše.

Pokud máte HbA1C pod 60mmol/mol, pojišťovna nehradí nic, ale pokud chcete může lékař lék předepsat na plnou úhradu Vámi (tedy cca 2800 na měsíc)

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Přeji dobrý den,

věc se má tak, že léčivý přípravek Eucreas (kombinace metformin + vildagliptin) může aktuálně předpesat každý lékař, tedy i praktický. Aktuálně činí úhrada pro balení tablet po 850 mg metforminu a 50 mg vildagliptinu, která vystačí na měsíc terapie 727,12 Kč a orientační doplatek činí 290,85 Kč, výše doplatku se mezi lékárnami může lišit v závislosti na mnoha okolnostech, ale nemůže být vyšší než uvedených 290,85 Kč.

Aby mohl lékař přípravek Eucreas předepsat, musí být splněny následující podmínky:

Fixní kombinace léčivých látek metformin/vildagliptin je hrazena

1) samostatně nebo v kombinaci se sulfonylureou u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek metforminu samotného nebo metforminu v kombinaci se sulfonylureou po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, přípravek není dále hrazen.

2) jako náhrada terapie souběžně podávanými monokomponentními léčivými přípravky s obsahem metforminu a vildagliptinu. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby kombinací metformin/vildagliptin (bez ohledu na skutečnost, zda se jedná o volnou nebo fixní kombinaci), není kombinace metformin/vildagliptin dále hrazena.

V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek metformin/vildagliptin hrazeny.

Podmínka 1) tedy stanoví, že pacient nedostatečně reagoval na podávání metforminu v maximálních tolerovaných dávkách, který byl podáván v kombinaci s derivátem sulfonylurey, tedy např. glimepiridem nebo gliklazidem a současně pacient dodržuje režimová opatření. Navíc nedostatečná reakce na takovou léčbu je definována jako nedosažení hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 60 mmol/mol. Teprve pak může být přípravek Eucreas předepsán. Tím to ale nekončí, protože pokud během 6 měsíčního podávání nedojde k poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu nejméně o 7 %, tedy např. při počáteční hladině 70 mmol/mol na méně než 65 mmol/mol, přestává být přípravek hrazen. Je tedy v zájmu prvních 6 měsíců podávání přípravku, aby pacient užíval přípravek svědomitě, aby nezapomínal užít dávku a aby dodržoval režimová opatření.

Podmínka 2) stanoví, že pokud již je pacient léčen samostatně podávaným vildagliptinem a samostatně podávaným metforminem, pak může být předepsána kombinace obou léků, tedy přípravek Eucreas. Zcela nepochopitelně, platí i v tomto případě podmínka, že během 6 měsíců léčby musí hladina glykovaného hemoglobinu poklesnout o 7 %. Toto považuji za naprosté nepochopení ze strany regulačních orgánů, protože pacient může užívat samostatné přípravky klidně 2 roky a glykovaný hemoglobin se mu patrně významně sníží, pak je zahájena terapie kombinací, která ale z hlediska účinnosti nemůže být ničím jiným než podávání dvou samostatných léků a pacient je "trestán" povinností dalšího snížení glykovaného hemoglobinu jako podmínky pro další úhradu. K tomu není dál co dodat.

Navíc přípravek Eucreas není hrazen pokud je pacient léčen inzulinem, což nemá žádnou vědeckou oporu a má dokonce možnost kombinace s inzulinem schválenou v souhrnu údajů o přípravku. Ani k tomu není dál co dodat.

S úhradou léků je někdy opravdové martyrium. Pacientům proto lze doporučit, aby se obrátili na svého lékaře a nechali si vysvětlit za jakých podmínek mohou mít jednotlivé typy léčby hrazeny. Obrátit se mohou také na svou zdravotní pojišťovnu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)