Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Jaroslavo, přeji dobrý den,

Euthyrox 75 hubnutí nebrání. Jeho úkolem je doplnit hormon štítné žlázy tak, aby její činnost byla v normě. Při správně nastavené dávce můžete hubnout podobně jako člověk bez onemocnění štítné žlázy. Euthyrox však není lék na hubnutí a jeho dávka se kvůli snížení hmotnosti nesmí svévolně zvyšovat, protože by to vedlo k hormonální nerovnováze.

Při hmotnosti 64 kg a výšce 170 cm máte BMI přibližně 22,1, tedy normální tělesnou hmotnost. Předpokládám, že nechcete usilovat o výrazné hubnutí. Mnohem důležitější je udržet si stabilní hmotnost, dostatek svalové hmoty, pravidelný pohyb a vyváženou stravu.

Protože jste se dříve léčila pro zvýšenou a následně sníženou činnost štítné žlázy a dávka Euthyroxu byla zvýšena z 50 na 75 mikrogramů, měla by být její správnost pravidelně kontrolována vyšetřením TSH, případně také fT4. Správně nastavená léčba levothyroxinem obvykle sama o sobě nezpůsobuje výrazný úbytek hmotnosti.

Pokud nyní nechtěně hubnete nebo máte bušení srdce, třes, pocení, průjem, nespavost, neklid či výraznou slabost, obraťte se na svého praktického lékaře nebo endokrinologa. Tyto potíže mohou znamenat, že je dávka příliš vysoká, ale mohou mít i jinou příčinu. Ve vyšším věku je správné dávkování důležité také kvůli srdci a kostem.

Pokud chcete pouze mírně upravit oblast pasu nebo zlepšit kondici, bylo by vhodnější zaměřit se na pravidelnou chůzi, možná i lehké posilování, ale především dostatečný příjem bílkovin než na snižování hmotnosti pomocí léků.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dobrý den,

pokud Vám byl předepsán Rybelsus 4 mg, výše doplatku nezávisí na tom, zda jej předepisuje praktický lékař nebo diabetolog. Rozhodující je, zda splňujete podmínky úhrady ze zdravotního pojištění, a také aktuální cena v konkrétní lékárně.

Přesnou výši doplatku Vám proto sdělí lékárna při výdeji. Pokud by byl doplatek vyšší, než očekáváte, můžete se zeptat, zda je přípravek dostupný i od jiného distributora nebo v jiné lékárně, kde může být doplatek nižší.

S pozdravem

Doporučení redakce 1:

Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit a kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

Doporučení redakce 2:

Když si zadáte do rámečku HLEDAT v Poradně klíčové slovo Rybelsus, naleznete spoustu zajímavých dotazů na toto téma a mnoho užitečných odpovědí.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

jednorázová glykémie 9,8 mmol/l ještě sama o sobě neznamená, že léčba přestala fungovat nebo že je nutné ji ihned měnit. Hodně záleží na tom:

• zda byla hodnota měřena nalačno, nebo po jídle,
• za jak dlouho po jídle byla změřena,
• zda neproběhla větší fyzická či psychická zátěž, infekce nebo jiný stresový stav.

Při léčbě diabetu 2. typu přípravkem Siofor (metformin) 500 mg 2× denně je důležité sledovat opakované hodnoty glykémie, nikoliv se řídit jedním měřením. Pokud se glykémie nalačno opakovaně pohybuje nad 7 mmol/l nebo jsou hodnoty po jídle často nad doporučeným rozmezím, je vhodné obrátit se na svého diabetologa nebo praktického lékaře. Ten může zkontrolovat také hodnotu HbA1c, která ukazuje průměrnou hladinu cukru za poslední 2–3 měsíce, a podle výsledků případně upravit léčbu.

Ve Vašem případě (97 kg, 178 cm) může být také přínosné zaměřit se na:

• pravidelný pohyb,
• omezení rychlých cukrů a nadbytku sacharidů,
• případné snížení tělesné hmotnosti, které zlepšuje citlivost na inzulin.

Je také dobré vědět, že dávka metforminu 1 000 mg denně není maximální – u některých pacientů je po zhodnocení lékařem možné dávku zvýšit nebo přidat další lék. To však závisí na funkci ledvin, hodnotě HbA1c a celkovém zdravotním stavu.

Pokud nám napíšete:

• zda byla hodnota 9,8 mmol/l nalačno nebo po jídle,
• jaké bývají Vaše obvyklé glykémie,
• a jakou máte poslední hodnotu HbA1c (pokud ji znáte),

budeme moci odpověď více upřesnit.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

hodnota 4,9 mmol/l je u většiny pacientů s diabetem normální glykémie a sama o sobě není důvodem vynechávat léčbu.

Pokud se cítíte dobře, nemáte příznaky hypoglykémie (třes, pocení, bušení srdce, silný hlad, zmatenost) a hodnota 4,9 mmol/l byla naměřena před snídaní, obvykle se Tresiba ani Xigduo nevynechávají. Tresiba je dlouhodobě působící inzulin a je určena k pravidelnému podávání každý den přibližně ve stejnou dobu.

Pokud by však byla glykémie pod 4,0 mmol/l, nebo byste měla příznaky hypoglykémie, je nejprve potřeba hypoglykémii zaléčit rychlými sacharidy a teprve poté řešit další postup. Při opakovaných nízkých glykémiích je vhodné kontaktovat svého diabetologa, který může upravit dávku inzulinu.

Protože odpovídáme se zpožděním, pro podobné situace v budoucnu doporučujeme:

• nevynechávat Tresibu pouze kvůli jedné hodnotě 4,9 mmol/l, pokud nemáte hypoglykémii,
• při hodnotách pod 4,0 mmol/l nebo při závažných obtížích postupovat podle pravidel léčby hypoglykémie a v případě potřeby kontaktovat ošetřujícího lékaře nebo pohotovost.

Pokud nám doplníte:

• jakou dávku Tresiby si pícháte,
• zda byla hodnota 4,9 mmol/l nalačno,
• a zda jste měla nějaké příznaky hypoglykémie,

můžeme odpověď ještě více upřesnit.

S pozdravem

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den, nejprve se omlouváme za opravdu dlouhé zpoždění. Váš dotaz je ze dne 30. 6. a bohužel nám mezi ostatními dotazy zapadl. Velmi si vážíme každého, kdo se na naši poradnu obrátí, a proto odpovídáme i nyní, přestože je možné, že jste mezitím už situaci vyřešil se svou lékařkou nebo jiným způsobem.

Při současné hmotnosti 97 kg a výšce 183 cm vychází BMI přibližně 29,0 kg/m², tedy nadváha těsně pod hranicí obezity. Z původních 108 kg jste zhubl asi 11 kg, což je velmi pěkný výsledek. Velmi významné je i to, že jste přestal pravidelně pít pivo – tím jste odstranil poměrně velký zdroj energie a sacharidů.

K samotným lékům: Stadamet 500, Stadamet 850 i Siofor 1000 obsahují stejnou účinnou látku – metformin. Liší se především dávkou, případně lékovou formou. Siofor 1000 tedy není úplně „nový jiný lék“, ale opět metformin, pouze v jiné síle.

To je důležité i pro Vaši obavu z pocitů, které jste měl po zvýšení Stadametu na 850 mg.

Byla to hypoglykémie?

Popisujete nervozitu, podrážděnost, mžitky před očima, velký hlad a rychlou úlevu po jídle. To skutečně může připomínat hypoglykémii, ale samotný metformin při užívání bez inzulinu nebo některých dalších antidiabetik pravou hypoglykémii obvykle nezpůsobuje.

Metformin totiž nestimuluje slinivku, aby vyráběla nadbytek inzulinu. Jeho hlavním účinkem je snížení tvorby glukózy v játrech a zlepšení citlivosti tkání na inzulin.

Proto by bylo velmi zajímavé vědět, jakou jste v okamžiku těch obtíží skutečně měl glykémii. Příště, pokud se podobný stav objeví a máte možnost, změřte si cukr glukometrem ještě před jídlem.

Někdy totiž člověk může mít příznaky podobné hypoglykémii i při hodnotě, která objektivně nízká není. Pokud byl organismus delší dobu zvyklý na vyšší glykémie a ty následně rychle klesnou, může nižší – ale stále normální – hodnotu vnímat jako „málo cukru“. Hovoří se někdy o relativní hypoglykémii.

Jinou možností je, že změna dávky metforminu prostě časově souvisela s Vašimi potížemi, ale nebyla jejich jedinou příčinou. Proto bych z Vašeho popisu automaticky nevyvozoval, že Vám metformin nebezpečně snižuje cukr.

Je Siofor 1000 silnější než Stadamet 850?

Ano, jedna tableta obsahuje 1000 mg metforminu namísto 850 mg, ale rozhodující je také to, kolikrát denně ji máte užívat a zda máte dávku zvyšovat postupně.

Pokud jste měl po zvýšení z 500 na 850 mg výrazné obtíže, určitě bych Siofor 1000 nezačínal užívat jinak, než Vám doporučila lékařka, a bylo by rozumné jí před zahájením sdělit, co přesně se po 850 mg dělo.

U metforminu se dávka často zvyšuje postupně a lék se užívá s jídlem nebo po jídle, protože tím se zlepšuje snášenlivost. Existují také formy metforminu s prodlouženým uvolňováním, které někteří pacienti snášejí lépe.

Lék ale není vhodné svévolně dlouhodobě vysadit jen proto, že se po změně dávky objevily potíže. Lepší je s lékařkou najít dávku a formu, kterou budete dobře tolerovat.

Máte vůbec cukrovku?

Tady je podle mě důležitá Vaše věta: „Mám zvýšený cukr, ale cukrovku nemám.“

To nelze rozhodnout podle jediné hodnoty 6,5 mmol/l, zvlášť když nevíme, zda byla naměřena nalačno, laboratorně či glukometrem.

Pro diagnózu diabetu se používá například laboratorní glykémie nalačno 7,0 mmol/l a více, HbA1c 48 mmol/mol (6,5 %) a více, případně dvouhodinová hodnota při OGTT 11,1 mmol/l a více. Pokud nejsou přítomny jednoznačné příznaky a velmi vysoká glykémie, nález se zpravidla potvrzuje opakovaným vyšetřením.

Proto je zde opravdu důležitá hodnota HbA1c – dlouhodobého cukru, kterou ve svém dotazu bohužel neuvádíte. Právě ona by nám hodně napověděla, zda jde o diabetes, prediabetes nebo zatím jen hraniční hodnoty.

Nestačilo by pouze nepít pivo a držet dietu?

Možná ano – ale to se musí ověřit podle laboratorních výsledků.

To, co jste už dokázal, je velmi významné: zhubl jste 11 kg, přestal jste pít několik piv denně a změnil jste jídelníček. U člověka s časným diabetem 2. typu nebo prediabetem může taková změna vést k výraznému zlepšení glykémie.

Pokud byste měl například HbA1c v normě nebo jen lehce zvýšený a glykémie byly bez léků dlouhodobě dobré, lékař může po zvážení celé situace rozhodnout, zda je metformin skutečně nutný.

Ale nedoporučoval bych postup: „cítím se bez léku dobře, takže cukrovku nemám a lék nepotřebuji.“ Cukrovka 2. typu může být mnoho let úplně bez příznaků. To, zda léčbu potřebujete, se proto posuzuje podle glykémií, HbA1c a celkového zdravotního rizika, nikoli podle toho, zda se člověk cítí dobře.

Bílé pečivo nebo těstoviny občas nejsou katastrofa

Nemusíte mít pocit, že když si na chatě jednou dáte bílé pečivo, běžné těstoviny nebo bílou rýži, pokazil jste celou léčbu.

Rozhoduje především dlouhodobý režim a množství. Mnohem větší význam má, že jste odstranil pravidelnou konzumaci piva, zhubnul a většinu času se stravujete rozumně.

U příloh pomáhá menší porce a kombinace s bílkovinou a zeleninou. Není nutné dělit potraviny pouze na „zakázané“ a „povolené“.

Co bych doporučil prakticky

Před definitivním rozhodnutím, zda Siofor 1000 užívat nebo nikoli, bych si od lékařky zjistil především:

• jaká byla Vaše glykémie nalačno,
• jaký máte HbA1c,
• zda už podle výsledků splňujete kritéria diabetu,
• a zda vzhledem k potížím není vhodné začít nižší dávkou nebo použít jinou formu metforminu.

Pokud by se znovu objevila nervozita, třes, mžitky, pocení nebo silný hlad, zkuste si v tom okamžiku změřit glykémii. Hodnota v době obtíží poskytne lékařce mnohem užitečnější informaci než samotný popis.

Doporučení redakce:
Vaše snížení hmotnosti o 11 kg ukazuje, že na změnu životosprávy reagujete velmi dobře. Pokud chcete v úpravě stravy pokračovat bez pocitu, že musíte jíst pouze několik „diabetických“ jídel, můžete vyzkoušet naše Fotojídelníčky:

https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

Lze si v nich nastavit 150, 175, 200 nebo 250 g sacharidů denně, zvolit variantu se svačinami nebo bez nich a počet dnů. Pokud Vám některé jídlo nevyhovuje, můžete jej vyměnit a program stále hlídá zvolenou denní dávku sacharidů. U jídel najdete také postup přípravy a fotografie.

A ještě jedna věc na závěr: z Vašeho dotazu je patrné, že jste udělal několik velmi důležitých změn – zhubnul jste, přestal pravidelně pít pivo a snažíte se upravit jídelníček. To jsou kroky, které mohou mít na vývoj diabetu nebo prediabetu opravdu velký vliv. Strach ze Sioforu je po Vaší zkušenosti pochopitelný, ale samotný předpis Sioforu 1000 neznamená, že dostáváte nějaký nový „silnější druh“ léku – stále jde o metformin. Smyslem teď je najít s lékařkou takovou dávku a režim léčby, který bude současně účinný a dobře snášený.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

průjmy patří mezi časté nežádoucí účinky přípravku Mounjaro (tirzepatid), ale pokud jsou výrazné a trvají již čtvrtý den, zejména během pobytu v zahraničí, je vhodné myslet i na běžnou střevní infekci nebo dietní chybu, které s léčbou nemusí přímo souviset.

Vzhledem k tomu, že jste dávku Mounjara na doporučení nutriční terapeutky pouze přechodně snížila na 1,25 mg a další injekci nyní nemáte k dispozici, doporučujeme především dbát na dostatečný příjem tekutin a minerálů (rehydratační roztoky, minerální vody, slabý čaj), jíst lehkou stravu (rýže, banány, suchary, vařená mrkev) a sledovat svůj celkový stav.

Pokud se jedná pouze o průjem bez horečky, zvracení, krve ve stolici a bez známek dehydratace, lze vyčkat několik dní a po návratu domů pokračovat v léčbě dle doporučení ošetřujícího lékaře. Vynechání jedné dávky Mounjara obvykle nepředstavuje závažný problém.

Pokud by se však průjmy zhoršovaly, přidala se horečka, silné bolesti břicha, opakované zvracení, známky dehydratace (sucho v ústech, tmavá moč, závratě) nebo by nebyla schopna přijímat tekutiny, doporučujeme vyhledat lékařské ošetření již v místě pobytu.

Přejeme Vám brzké zlepšení zdravotního stavu a pokud budete mít možnost, informujte po návratu také svého diabetologa o průběhu obtíží.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá paní Ireno, prosím, příště si po sobě přečtěte svoji zprávu, abychom jí lépe rozuměli. Úplně přesně nevím, jaké míváte glykémie, ale přece jen si domyslím, že „inzulín Toušeň“ nebude to pravé a zřejmě jste měla na mysli inzulín Toujeo.

Oba dlouze působící inzulíny, Toujeo i Tresiba, působí velmi dlouze, déle než 24 hod. Jejich efekt je vhodné posuzovat až po několika dnech, kdy se jejich hladiny ustálí. Pokud tedy nyní opravu máte předepsaný inzulín Toujeo, můžete dávku lehce zvýšit, např. na 16 j. Stav ale posuzujte až alespoň po 5 dnech od tohoto zvýšení. Inzulín Toujeo nemá bezprostřední efekt na momentální glykémii – působí opravdu velmi pomalu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Pavlíno, přeji dobrý den,

potíže, které popisujete, mohou opravdu souviset s aplikací přípravku Mounjaro. Průjem, říhání, nadýmání, pocit pomalého trávení, nevolnost nebo zvracení patří mezi známé a dobře zdokumentované nežádoucí účinky této léčby. Někdy se objeví po navýšení dávky, ale mohou se objevit i později, zvlášť pokud je trávení zpomalené nebo (a to je popisováno často) pokud je jídlo tučnější, větší porce nebo hůře stravitelné.

Protože se u Vás průjem opakuje po aplikaci injekce a trvá přibližně 12 hodin, doporučuji nepokračovat v navyšování dávky a domluvit se s lékařem, který Vám Mounjaro předepsal. V praxi se při horší snášenlivosti obvykle zvažuje ponechání stávající dávky delší dobu (další 4 týdny navíc), případně návrat na nižší dávku, případně dočasné přerušení léčby (na 2-4 týdny). O tom by ale měl rozhodnout Váš lékař podle důvodu léčby, Vaší hmotnosti, hodnot cukru a celkového stavu.

K zabránění průjmů se doporučuje jíst malé a lehké porce, a hlavně vyhnout se tučným jídlům a zcela vyřadit slazené nápoje (což patrně děláte). Úplně nejdůležitejší je vyhnout se velkým porcím jídla večer před aplikací a v den aplikace. Pokud by se objevily silné nebo trvalé bolesti břicha, opakované zvracení, nemožnost pít, známky dehydratace, krev ve stolici, horečka, žluté zbarvení kůže nebo očí je potřebné vyhledat lékaře

Shrnutí: obtíže jsou velmi pravděpodobně nežádoucím účinkem přípravku Mounjaro. Další dávku a případné snížení z 5 mg na 2,5 mg doporučuji řešit s předepisujícím lékařem. Já bych osobně preferovat setrvat další 4 týdny na dávce 2,5 mg. Za velmi důležité bych považoval změnšit porce jídla v den před aplikací a v den aplikace a v jídle omezit obsah tuku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Gábino, přeji dobrý den,

u těchto léků je nejdůležitější správně oddělit Euthyrox a Tardyferon, protože železo může výrazně snížit vstřebávání Euthyroxu. Zároveň si prosím ověřte u lékaře nebo v lékárně, zda opravdu užíváte Ramipril i Amprilan — Amprilan totiž obsahuje také ramipril, takže by mohlo jít o duplicitní podávání stejné léčivé látky. 

Doporučené rozvržení během dne:

Ráno po probuzení nalačno
Euthyrox a současně můžete užít Ramipril nebo Amprilan
Zapít pouze vodou. Poté nejíst, nepít kávu ani mléko minimálně 30, optimálně 60 minut. Pozor: pokud máte předepsán Ramipril i Amprilan, je nutné ověřit, zda nejde o omyl, protože oba obsahují stejnou účinnou látku.

Se snídaní nebo s hlavním jídlem
Vigantolvit
Vitamin D se lépe vstřebává s jídlem obsahujícím trochu tuku, například s mléčným výrobkem, vejcem, máslem nebo olejem.

V poledne nebo odpoledne, nejméně 4 hodiny po Euthyroxu
Tardyferon
Nejlépe mezi jídly nebo s lehkým jídlem, pokud dráždí žaludek. Nezapíjet mlékem, kávou ani čajem. Vhodná je voda, případně nápoj s vitaminem C.

Večer
Atoris
Může se užívat večer, s jídlem nebo bez jídla. Důležité je užívat ho pravidelně. Vyhnout se kopnzumaci grapefruitů nebo pomela a většímu množství grapefruitové šťávy.

Příklad časového rozvrhu režimu užívání léků

• 7:00 Euthyrox + Ramipril nebo Amprilan nalačno, zapít vodou
• 8:00 snídaně +  Vigantolvit
• 12:00–15:00 Tardyferon
• kdykoliv večer Atoris

Protože jste diabetička na inzulinu a máte nižší tělesnou hmotnost, je důležité neměnit načasování jídla a inzulinu bez domluvy s diabetologem. U Euthyroxu jde hlavně o to, aby byl užit nalačno a každý den stejně.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Aleno,

máte výraznou nadváhu a zejména alespoň mírná redukce hmotnost by mohla významně přispět ke zlepšení vyrovnání diabetu. Vaše současné léky nejsou špatné, ale pokud by nepostačovaly, mohla byste být léčena např. některým lékem ze skupiny gliflozinů. Pro podporu hubnutí by mohl být vhodný také některý analog tzv. GLP-1, které se podávají injekčně 1x týdně, některé nově je možné brát i v tabletách.

Připomínám ale, že tyto „nové“ léky rozhodně nenahrazují úpravu diety, která by mohla přinést lepší „plody“, než intenzivnější léčba pomocí léků.

Doporučení redakce 1:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit a kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

Doporučení redakce 2:

Když si zadáte https://www.cukrovka.cz/poradna/cukrovka-a-nadvaha naleznete spoustu zajímavých dotazů na toto téma a mnoho užitečných odpovědí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)