Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Františku, bohužel je váš dotaz zcela nesrozumitelný, a tak je těžké napsat rozumnou odpověď.

Pokouším se váš dotaz vyluštit a napsat správně a pak se pokusím stručně odpovědět.

Pravděpodobně si máte píchat inzulín Toujeo, a to nejspíše večer. Toujeo působí velmi dlouze, déle než 24 hodin a dává se zpravidla 1 x denně, nejčastěji před spaním. Jakou dávku vám lékař doporučil, to nevím. Velmi záleží na vašem diabetu. Pro začátek bych vám ale doporučoval třeba 16 jednotek a vyhodnotil bych to asi po týdnu.

Také si zřejmě máte dávat před jídly inzulín Apidra, který působí rychle, jeho maximum je za 1 - 2 hod. a působí celkem maximálně 4 hodiny. Jakou dávku vám lékař doporučil, také nevím. Navrhuji před 3 hlavními jídly pro začátek vždy 6 jednotek, ale je potřeba si měřit glykémie.

Měl byste asi znovu navštívit svého lékaře a nechat si to vysvětlit a čitelně napsat do zprávy. Každou podanou dávku inzulínu byste si měl zapsat: druh inzulínu, dávka, čas. Jsou k tomu takové deníčky pro diabetiky, který by vám mohl lékař dát. Ale stačí k tomu běžný sešitek. I mladí lidé to pletou a nevědí pak, zda si již inzulín podali či nikoliv. 
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

doba působení inzulinu Humalog (lispro) je udávána mezi 2-5 hodinami (dle SPC =  souhrn údajů o přípravku) s tím, že nejvyšších hladin v krvi dosahuje mezi 30-70 minutou. Nejvíce inzulinu proto působí v prvních 2 hodinách.

Celková doba působení je hodně individuální -  závisí například na rychlosti vstřebávání inzulinu z podkoží. Rychlost vstřebávání se liší u jednotlivých osob, ale může být odlišná i u konkrétního jedince (například dle místa aplikace inzulinu a jeho prokrvení v době podání inzulinu). Doba působení je závislá také na celkovém metabolismu a konkrétní podané dávce. Při podání velké dávky najednou do jednoho místa je působení delší.

Pokud nemáte neobvykle velké dávky inzulinu, nebo nezvykle pomalé vstřebávání inzulinu z podkoží, tak se dá u Humalogu pracovat se 3 hodinami. Nejjednodušší je však poradit se s Vaším ošetřujícím diabetologem, který Vás zná podrobněji.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Marie, vy potřebujete řádnou edukaci od diabetologa a edukační sestry. Kromě toho byste si nejspíš měla monitorovat glykémie pomocí senzoru. Protože nemusíte splňovat kritéria pro jeho hrazení, možná byste si jej musela kupovat, ale stojí to za to.

Jste celkem štíhlá, a tak si myslím, že ve vašem případě převažuje porucha spočívající v nedostatečné sekreci inzulínu. Alespoň pro nyní byste tedy měla mít 3 dávky Novorapid, a to již preventivně před jídly a nečekat, až glykémie příliš stoupne. Dále pokračovat s tím Toujeo, jen dávku bude asi potřeba zvýšit, zatím třeba na 16 jednotek – dále vždy přehodnotit po týdnu.

Volbu správných dávek inzulínu se musíte naučit – k tomu je nutná ta edukace a získání materiálů ke studiu. Rozhodně byste měla mít k dispozici tabulky udávající obsah sacharidů v jednotlivých potravinách.

Řadu informací najdete na našich stránkách. Musíte k tomu přistoupit aktivně a vyžádat si tu edukaci, nejlépe opakovaně. Diabetolog vám nemůže přesně předepsat, co máte dělat a jíst – musí vás naučit, jak si to sama řídit. Tak složité to není.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na tohle neexistuje jasná odpověď.

Potřeba inzulinu u každého jedince je odlišná. U někoho 10j u někoho klidně přes 50j. Hodně záleží na inzulinové rezistenci (snížené citlivosti na inzulin) a zbytkové sekreci vlastního inzulinu. Dieta je samozřejmě důležitá hlavně pro glykémie během dne a udržení (případně snížení) hmotnosti. Právě tuková tkáň se totiž velkou měrou podílí na inzulinové rezistenci. 

Zatím je vidět, že i ráno jsou stále vyšší glykémie a bude pravděpodobně potřeba ještě další postupné navyšování. Jen pozor Tresiba je inzulin, který má poločas působení skoro 2dny, Píchá se 1x denně, ale díky delšímu působení může dosáhnout plného účinku po navýšení dávky klidně až po déle než 5dnech. Kvůli tomu se často navyšuje až například po 4dnech od předchozí změny dávky. Pokud jsou hodně vysoké glykémie, tak je možné časnější navýšení, ale plný efekt opravdu může být až po 5-7dnech.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Antoníne, lék Glurenorm stimuluje sekreci inzulínu. Vy už máte maximální dávku a nepostačuje to ke zlepšení diabetu. To znamená, že vám inzulín skutečně chybí a bylo by vhodné jej podávat, zatím alespoň v jedné denní dávce večer. Je to velmi jednoduché a určitě byste to zvládnul a určitě se nebojte jednoho vpichu tenoučkou jehlou do hloubky asi 8 mm pod kůži! Byl by to nejvhodnější a nejsnazší postup.

Nejste obézní, a tak by vám zpřísnění diety pomohlo asi jen částečně, i když trochu asi ano.

Dále existují ještě další léky, které snižují potřebu vlastního inzulínu a zlepšují jeho účinnost (sekreci už nemá smysl více stimulovat).

Mohl by se vzhledem mírně snížené funkci ledvin nasadit některý lék ze skupiny gliflozinů, např. Jardiance nebo Forxiga. Pokud by to ale nepostačovalo, smiřte se s tím inzulínem a nedělejte s tím starosti. Byl by to nejzdravější přístup (kromě přiměřené diety).

Doporučení redakce: podívejte se na naše fotojídelníčky

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jane, přeji dobrý den,

současné užívání léku Pradaxa (účinná látka dabigatran), který se používá k ředění krve a prevenci sraženin, a doplňku stravy Fleximed, který obsahuje glukosamin a minerály na podporu kloubů, je obecně možné. Neexistují důkazy o tom, že by mezi těmito přípravky docházelo k přímé nebezpečné interakci. Přesto je vhodné být obezřetný. Glukosamin může ve vzácných případech ovlivnit srážlivost krve, proto je dobré při této kombinaci sledovat, zda se neobjeví příznaky zvýšené krvácivosti, jako jsou neobvyklé modřiny, krvácení z nosu, krev ve stolici nebo moči. Pokud by se něco takového objevilo, je důležité se obrátit na lékaře. Fleximed obsahuje i minerály, které by teoreticky mohly ovlivnit vstřebávání některých léků, ale u Pradaxy je to velmi nepravděpodobné. Pro jistotu však doporučuji neužívat oba přípravky zároveň – ideální je nechat mezi nimi časový odstup alespoň dvě hodiny. Celkově lze říci, že pokud užíváte Pradaxu a chcete začít s Fleximedem, můžete tak učinit. Je ale vhodné se o tom zmínit svému lékaři nebo lékárníkovi, dodržovat doporučené dávkování a být pozorný vůči tělu, zvláště pokud by se objevily neobvyklé příznaky.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marcelo, přeji dobý den,

ano, pocení a celková slabost mohou být spojeny s užíváním léků na vysoký krevní tlak, konkrétně i těch, které užíváte – Ylpio a Nebilet. Ylpio obsahuje dvě účinné látky – telmisartan a indapamid. Telmisartan působí na rozšíření cév a snížení krevního tlaku, což může vést k přechodnému pocitu slabosti, únavě nebo i pocení, zvláště v počátcích léčby nebo při změně dávkování. Nebilet, který obsahuje nebivolol, patří mezi betablokátory a kromě snižování tlaku také zpomaluje srdeční frekvenci. I tento lék může vyvolat celkovou únavu, zpomalení reakcí a u některých lidí také pocení nebo chladné končetiny.

Vaše potíže tedy mohou být vedlejším účinkem léčby, zvláště pokud se objevily po zahájení léčby, změně dávkování nebo pokud tlak poklesl výrazněji. Tyto projevy však není vhodné ignorovat. Doporučuji, abyste si doma několikrát změřila tlak a tep, ideálně při potížích i mimo ně, a tyto hodnoty zaznamenala. S tímto záznamem se pak obraťte na svého praktického lékaře nebo kardiologa. Lékař může posoudit, zda je současné nastavení léčby pro vás vhodné, nebo zda by bylo lepší dávku upravit, případně zvolit jinou kombinaci léků.

Celkově se ale nejedná o neobvyklý problém, ale je důležité o něm vědět a včas jej řešit, aby léčba nejen snižovala tlak, ale zároveň vám umožnila se cítit dobře v běžném životě.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Adriano, předpokládám, že máte na mysli lék Glipvilo, který jako aktivní látku obsahuje vildagliptin.

Tento lék je obecně velmi dobře snášen a má málo nežádoucích efektů. Proto si myslím, že vaše pocity mohou pramenit také z jiných příčin, např. podáváním jiných léků, nebo ze samotného nedostatečně léčeného diabetu.

Možné to ovšem je, vyloučit to nelze.

Zkuste se tedy zamyslet nad tím, zda by vaše slabost nemohla být způsobena ještě něčím jiným, např. nízkou hladinou glykémie, které by mohlo dojít působením jiných léků. Vy ale neudáváte, jaké ostatní léky užíváte. Glipvilo samo ke vzniku hypoglykémie nevede, ale může usnadnit vznik hypoglykémie při současném podávání např. inzulínu nebo derivátů sulfonylmočoviny, např. Glimepiridu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, velmi záleží na tom, jak máte vyrovnaný diabetes. Léky, které užíváte, glykémii snižují, a to i na lačno, tedy pokud nejíte. I tak vám může jinak glykémie stoupat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Michalo, přeji dobrý den,

úhrada léčivého přípravku Rybelsus (léčivá látka semaglutid) je vázána na splnění podmínek základní úhrady, které zní: Semaglutid p. o. je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu p. o. hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.

Když to přeložím do srozumitelného jazyka (i když trochu zjednodušeně), máte-li diabetes 2. typu a jste-li léčba metforminem a přitom nemáte cukrovku dostatečně kompenzovanou, tj. hladina HbA1c není nižší než 53 mmol/mol, pak máte nárok na základní úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ta ale činí pouze 260,09 Kč za balení 30x14 mg.

Dále je ale pro léčivý přípravek Rybelsus stanovena jedna další zvýšená úhrada, která má následující podmínky úhrady: Semaglutid p. o. je ve zvýšené úhradě hrazen:
1) v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol a zároveň při obezitě I. a vyššího stupně definované jako BMI 30 nebo vyšší. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen;
2) v kombinaci s bazálním analogem inzulinu u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu (inzulin detemir, inzulin glargin, inzulin degludek) v denní dávce alespoň 20 U po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po 6 měsících léčby, volná kombinace semaglutidu s bazálním analogem inzulinu není dále hrazena.
Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena v obou indikacích jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.

Když to opět přeložím do srozumitelného jazyka (opět i když trochu zjednodušeně), jste-li léčena uvedenými antidiabetiky, nebo insulinem po dobu alespoň 3 měsíců a nemáte-li diabetes dostatečně kompenzovaný, tj. hladina HbA1c není nižší než 60 mmol/mol a máte-li současně obezitu s BMI 30 kg/m2 nebo vyšší, pak máte nárok na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, která v tomto případě činí 2 169,06 Kč.

Podle mého názoru pokud pacientka splňuje všechny podmínky pro úhradu přípravku Rybelsus z veřejného zdravotního pojištění, lékař by měl tento lék předepsat s úhradou ze zdravotního pojištění. Odmítnutí předepsání léku s úhradou, a místo toho předepsání jako hradí nemocný, by mělo být výjimečné a řádně odůvodněné. Podle § 28 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, což zahrnuje i předepsání léků, na které má nárok z veřejného zdravotního pojištění. Lékař je povinen jednat v souladu s aktuálními odbornými poznatky a respektovat práva pacienta. Existují situace, kdy lékař může rozhodnout o předepsání léku bez úhrady, například pokud:

• Pacient nesplňuje specifické indikační nebo preskripční podmínky stanovené pro úhradu daného léku.
• Existují medicínské důvody, proč by předepsání s úhradou nebylo vhodné.

V takových případech by měl lékař pacientku informovat o důvodech tohoto rozhodnutí a zaznamenat je do zdravotnické dokumentace.

Zda Vám lékař předepíše indikovaný lék na účet pojišťovny nebo jako hradí nemocný není jeho výhradní vůle. Pacient má totiž podle Ústavy nárok na úhradu zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Pokud podmínky splňujete, není dle mého názoru co řešit. Pokud se domníváte, že došlo k nesprávnému postupu:

1. Komunikujte s lékařem: Požádejte o vysvětlení důvodů předepsání léku bez úhrady.
2. Obraťte se na zdravotní pojišťovnu: Pokud vysvětlení není uspokojivé, kontaktujte svou zdravotní pojišťovnu a požádejte o stanovisko.
3. Podání stížnosti: V případě potřeby můžete podat stížnost na postup lékaře u příslušného orgánu, například u České lékařské komory nebo krajského úřadu.

Držím Vám palce a jsem s přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)