Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Lenko, před použitím léku Ozempic je nutné prostudovat návod k použití a případně se ještě poradit s edukační sestrou, pokud vám není něco jasné. Jedná se o lék drahý a je zbytečně s ním doma experimentovat, jak se podává.

V příbalovém letáku je jasně uvedeno a graficky znázorněno, jak se lék má podávat. U nového pera se před podáním první dávky provede test průchodnosti a to tak, že se na voliči dávky zvolí příslušný obrazec, který je v návodu zobrazen. Pak se zmačkne píst a pozoruje se objevení kapky roztoku. Pak se teprve navolí příslušná první dávka.

Pero je určeno na podání celkem 4 dávek. Před druhou, třetí a čtvrtou dávkou se test již nedělá! Jestliže tedy znovu provádíte test, pero ukazuje špatně a dávkování je celé špatné. Při aplikaci léku se má píst pohybovat volně a plynule a ukazatel dávky se postupně vrátí na nulu a tam zůstane až do příští dávky. Pak navolíte dávku a test již neprovádíte.

Pokud na pero nevidíte dostatečně, požádejte jinou osobu s dobrým zrakem o pomoc. Ale mohou se to naučit i nevidomí pacienti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, Glukagen hypokit obsahuje hormon glukagon přímo připravený k použití ve formě injekce do svalu (to pro ostatní naše čtenáře). Je určen pro případ hypoglykémie u blízké osoby a injekci může podávat neodborník, pokud je o důvodu a způsobu podání informován. Předepsat jej je možno každému pacientovi s diabetem, který je léčený inzulínem a mívá těžší až těžké hypoglykémie, které dobře nerozpoznává včas.

Není určen pro podání samotným pacientem, protože ten, když je schopen si jej podat, tak je současně schopen vypít něco sladkého, což účinkuje mnohem lépe a není to drahé. Glukagon tak výrazný efekt nemá, ale pomůže, zejména u osob, které jsou v bezvědomí nebo blízko bezvědomí kvůli hypoglykémii a polykané jídlo či pití by mohly vdechnout.

Předpis byste tedy dostat mohla (o tom, že žijete sama, není nutné mluvit, může se to stát i v práci, kde by vám poučení kolegové mohli pomoci. Glukagen hypokit po určité době exspiruje, takže může být nutné jej pak nahradit.

Existuje také glukagon ve formě prášku do nosu (Basquimi). Působí velmi dobře. Balení je k jednomu použití, je velmi drahé (asi 3 000 Kč) a není hrazeno ze zdravotního pojištění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, odpovím vám nejprve z opačné strany:

Při nedostatku inzulínu se hubne. Inzulín je anabolický hormon, to znamená, že podporuje růst, tvorbu svalstva a obecně také energetických zásob, jako jsou glykogen v játrech a tuková tkáň v celém těle. Je-li inzulínu opravdový nedostatek, člověk hubne, ztrácí energii a ubývá mu svalstvo. Protože je to také hlavní hormon pro udržování hladiny krevního cukru, stoupá glykémie a to někdy do takové míry, že se glukóza ztrácí močí, takže hubnutí se ještě více projeví.

Pokud se chybějící inzulín nahradí injekčně, např. podáváním inzulínu Tresiba, stav se postupně upravuje, takže se upraví glykémie a také se obnoví anabolické procesy a člověk dohoní váhový úbytek, kterých díky chybění inzulínu vznikl.

Když ale potom je již stav výživy v pořádku, může si člověk zvyšovat glykémii tím, že příliš mnoho jí, zejména sacharidů. Na zvýšenou glykémii si pak zvyšuje dávku inzulínu, nebo si v některých případech diabetu 2. typu inzulín nově nasazuje, ačkoliv ho ve skutečnosti má dostatek. Zvyšování dávek pak pochopitelně vede k tloustnutí, a to je asi to, na co se ptáte.

Tedy, je-li inzulín podáván zbytečně nebo pokud člověk příliš jí a málo se pohybuje, potom se po inzulínu skutečně tloustne. Lékaři většinou pacientům s diabetem 2. typu a nadváhou nasazují inzulín teprve tehdy, když snaha utužit dietu a zvýšit tělesnou aktivitu selhává a navíc nedostatečně fungují jiné léky, které také glykémii snižují, ale nezvyšují produkci inzulínu v těle. Pokud glykémie stoupá, lékařům nezbývá nic jiného, než inzulín nasadit. A pacient potom dále hodně jí, přidává si k tomu inzulín a vesele tloustne. Tedy vesele jen do určité doby.

A nyní moje odpověď: Inzulín by se měl podávat jen lidem, kterým jejich vlastní sekrece inzulínu selhává a inzulín chybí. Není to jen u diabetu 1. typu, ale také dost často u starších osob s diabetem 2. typu, kteří nemají nadváhu a prostě jim ubývá sekrece inzulínu. Podává-li se inzulín správně, netloustne se po něm. A to platí i pro Tresibu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jane, přeji dobrý den,

mnohokrát děkuji za Váš dotaz, jsem vždy potěšen, když pacienti o své léčbě přemýšlejí, protože to přispívá ke zlepšení jejich zdravotního stavu. Metformin v lékové formě s prodlouženým/řízeným uvolňováním je možné užívat nalačno, během jídla i po jídle, oficiální doporučení výrobce je užívání po jídle. Užití nalačno může být u části pacientů vhodné, protože při podání nalačno dosahuje metformin v lékové formě XR nejvyšších koncentrací v krvi rychleji, průměrně za přibližně 5 hodin (s rozpětím 4-10 hodin), zatímco při podání po jídle (záleží na množství a tučnosti jídla) přibližně za 7 hodin (s rozpětím 5-12 hodin). Celková absorbce metforminu v této lékové formě je ale po jídle mírně vyšší. Merformin ve standardních lékových formách působí přibližně 6-8 hodin, v lékové formě s prodlouženým/řízeným uvolňováním je to významně déle než 12 hodin. Při užívání metforminu večer je smyslem jeho podávání především (vedle dalších mechanismů) zabránění syntézy nové glukózy z látek necukerné povahy a současně zabránení rozkladu glykogenu, což je "zásobárna" glukózy nacházející se v játrech. Při hladovění dochází jak ke zvýšení glukoneogeneze, tak i ke glykogenolýze. Podání mefrominu je proto racionální večer, proto prakticky nikdo v noci, když spí, nejí. Z mého pohledu farmakologa je optimální užívat metformin v lékové formě XR, tj. s prodlouženým/řízeným uvolňováním mezi 19-21 hodinou, v takovém případě by mělo být příznivé ovlivnění ranní glykémie největší. Pochopitelně ale díky tomu, že toto doporučení vychází z průměrných hodnot, nemusí nutně platit pro všechny pacienty. Pokud metformin dobře tolerujete nalačno, pak jej užívejte nalačno.

Ještě si dovolím vysvětlit co vlastně je myšleno pojmem jídlo. Klinické studie, které se s "jídlem" provádějí, používají vlastně jen takovou malou svačinku, kdy jídlo tvoří 1 toast bez másla, šálek obilovin a sklenice mléka nebo jiného vhodného nápoje. Rozhodně jídlem není myšleno knedlo-vepřo-zelo. Proto kdyby jste si vzal k metforminu např. malý krajíček celozrnného chleba s plátkem šunky rozhodně by to nebylo na škodu, protože celkové množství metforminu, které by se vstřebalo (především díky zpomalené činnosti střev) by bylo vyšší. Nezapomeňte také zapít metforminu dostatečným množstvím tekutiny (1 dl), optimálně vody.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marto, přeji dobrý den,

v současné době máme k dispozici docela konzistentní důkazy o tom, že kyseliny gymnemové, které jsou obsažené v extraktu z gymnemy lesní (Gymnema sylvestre) nejdůležitější součástí doplňku stravy Glucea, jsou jak in vitro, tak i vivo inhibitory CYP1A2 a induktory CYP2C9. Současně bylo prokázáno, že obsahové látky gymnemy lesní nemají vliv na aktivitu isoenzymu CYP3A4. Léčivý přípravek Kisquali obsahuje ribociklib, který se metabolizuje především cestou CYP3A4 (z více než 90 %). Ribociklib je v dávkách 400 mg středně silný inhibitor CYP3A4 a v dávkách 600 mg denně silný inhibitor CYP3A4. O osudu gymnemových kyselin v organismu nejsou známé žádné informace, lze ale předpokládat, že se metabolizují jinou cestou než oxidací prostřednictvím cytochromu P-450, s největší pravděpodobností je to cestou konjugace s kyselinou glukuronovou. Z uvedeného vyplývá, že souběžné podávání gymnemy lesní a přípravku Kisqualy je možné, protože nedochází k farmakokinetické lékové interakci. Ribociklib má ovšem značné množství lékových interakcí. Z doplňků stravy představuje riziko souběžné podávání třezalky tečkované, šalvěje červenokořenné, grapefruitové nebo pomelové šťávy nebo plodů, kratomu a kanabidiolu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Marie, s diabetem je třeba vždy trochu „bojovat“, a to fyzicky i psychicky. Vy jste celkem štíhlá osoba a tak se domnívám, že vám prostě postupně klesla schopnost produkovat dost inzulínu, takže jej trochu potřebujete v injekční formě. Psychicky bojujte tak, že se vybičujte k odhodlání to zvládnout a nikoliv tím, že se tím budete trápit. Pámbů něco vezme, něco dá... Pomoci můžete dobrou dietou a také zdravým pohybem.

Vám by nyní asi opravdu stačila zatím jen ta Tresiba v jedné dávce. Lék působí déle než 24 hodin, takže efekt změny dávkování se plně projeví až za několik dní. Dávku byste mohla nyní navýšit ze 6 na 12 j. a počkat asi týden. Samozřejmě byste neměla jíst jídla s větším obsahem sacharidů, na 24 hod. by vám jich mohlo stačit 150 g.

Vaše cílová ranní glykémie by se měla blížit hodnotě 5 mmol/l.

Pokud byste déle nejedla a třeba hodně se pohybovala, mohla by vám glykémie klesnout i pod normální hodnoty. Proto je dobré si glykémie měřit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Patricie, přeji dobrý den,

opravdu užíváte mnoho léků, z toho dvě antidepresiva a 2 tzv. antipsychotika. Užívání antipsychotik je spojeno se zvýšením hladiny krevního cukru (tzv. hyperglykémie). Existují velmi přesvědčivé vědecké důkazy, že glykémie výrazně roste, pokud se antipsychotika vzájemně kombinují a může se dále zvýšit při současném podávání dalších léků jako jsou např. statiny (ve Vašem případě Atorstat) nebo antidepresiva. Bohužel pro Vás nemám kouzelnou radu, která by Vám zlepšila jednoduchým způsobem glykémii. Pokud by jste brala léky v jiném pořadí nebo s větším odstupem, myslím že by to nepomohlo, protože léky, které nárůst glykémie způsobují mají velmi dlouhé setrvání v organismu. Doporučil bych Vám proto konzultovat užívané léky s klinickým farmaceutem. Ti již poskytují v některých fakultních nemocnicích konzultace u ambulantních pacientů. Případné úpravy medikace ale může učinit pouze Vás psychiatr.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Ivano, přeji dobrý den,

lék Ylpio může vyvolat zvýšení hladiny kyseliny močové a vyvolat tak tzv. hyperurikémii a vzácně i záchvat dny. Jeho podávání ale není spojeno se zvýšením hladiny krevního cukru, naopak vyvolává hypoglykémii, tj. sníženou hladinu krevního cukru. Je velmi obtížné odpovědět na otázku, zda Vaše potíže mohou být způsobeny  užíváním léku Ylpio. V případě zvýšené hladiny kyseliny močové patrně ano, v případě hladiny cukru spíše ne, takové případy nebyly dosud v odborné literatuře popsány. Mám své pochybnosti o účinnosti doplňků stravy, které užíváte. Doporučil bych Vám, aby jste své potíže konzultovala s lékařem. Nemá podle mě smysl si kazit život tím, že si nedopřejete ani malý plátek masa. Existují léky na hyperurikémii, které jsou opravdu velmi účinné a lékař by Vám je mohl předepsat, totéž platí o diabetu nebo prediabetu, kterým patrně trpíte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Jiří, přeji dobrý den,

lék Rybelsus má stanovené dvě výše úhrady. Tzv. druhá úhradu umožňuje jen minimální doplatek (kolem 100 Kč). Je stanovena pro pacienty splňující následující kritéria:

1) v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol a zároveň při obezitě I. a vyššího stupně definované jako BMI 30 nebo vyšší. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen;

2) v kombinaci s bazálním analogem inzulinu u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu (inzulin detemir, inzulin glargin, inzulin degludek) v denní dávce alespoň 20 U po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po 6 měsících léčby, volná kombinace semaglutidu s bazálním analogem inzulinu není dále hrazena.
Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena v obou indikacích jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.

To znamená, že pokud je pacient diabetik 2. typu a dosavadní léčba nevede k uspokojivé kompenzaci glykovaného hemoglobinu (tzv. dlouhého cukru) a současně má významnou nadváhu nebo je léčen insulinem, může být terapie doplněna o lék Rybelsus. Zda splňujete uvedené podmínky zvýšené úhrady Vám sdělí Váš diabetolog.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Podle mého názoru máte výsledky dobré a léčba by se nemusela stupňovat. Dnes jsou ale na základě rozsáhlých a spolehlivých studií k dispozici výsledky, které prokazují, že u určitých rizikových skupin je přísná kontrola hladiny cholesterolu na místě. Snižuje výskyt srdečních a cévních komplikací a prodlužuje život.

Já bych vám osobně kombinaci Rosucardu s Ezetimibem doporučoval. Ezetimib je velmi bezpečný a snižuje vstřebávání cholesterolu v zažívacím ústrojí. Tím potencuje účinek statinů, ale mechanismus je zcela odlišný. Pokud byste měla hodnoty v pořádku, bylo by pak naopak možné snížit dávku rosuvastatinu, což by byla moje volba. Rosuvastatin existuje v kombinaci v jedné tabletě s ezetimibem v nejčastějším poměru 10/10, 20/10, 40/10, kdy ezetimibu je tam vždy 10 mg a tablety se liší pouze obsahem rosuvastatinu, kterého pak může být menší množství, tyto léky může předepisovat i praktický lékař.

Poznámka redakce:

klinické laboratoře Citylab uvádějí tyto referenční meze, ve kterých by se měly hladiny měřených hodnot pohybovat:

Cholesterol            2,9 - 5,0 mmol/l

Triacylglyceroly    0,45 - 1,7 mmol/l

HDL cholesterol    1,2 - 2,7 mmol/l

LDL cholesterol    1,2 - 3 mmol/l

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)