Cukrovka a technologie

Odpověď

Milá Hano, pokud jde o tuto reklamu:

tak jde opravdu o podvod. Přikládám k tomu svůj odkaz.

https://www.siemens-healthineers.com/cz/news/pozor-na-podvodne-reklamy

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Petře, osobní glukometry měřící hladinu glukózy z kapky krve zpravidla měří dobře, i když také mohou mít určitou "povolenou" odchylku. Třeba když ukazují hodnotu 3,6 mmol/l, byla by v laboratoři zjištěná hodnota ještě přípustná asi 3 až 4,2 mmol/l. Chyba může nastat, jen pokud by proužky byly zkažené, což se v záruční době málokdy stane. Přesnost lze také ověřit testovacím roztokem, který lze zakoupit ke konkrétnímu glukometru v lékárně.

Rovněž senzory zpravidla ukazují dostatečně přesně, i když ne tak, jako glukometry. Ukazují ale navíc trendy, a ty jsou důležité. Klesající hodnoty ukazují na možnost hypoglykémie v blízkém čase. Senzor může ukazovat špatně, když je smolně zaveden, ale to pak měří špatně celou dobu. Porovnání s glukometrem se má dělat v obě, kdy je glykémie stabilní alespoň 30 minut, protože hodnoty ze senzoru mohou být o trochu opožděné. Takže při vznikající hypoglykémii může být na senzoru ještě normální hodnota, ale z krve zjistíte hodnotu už nízkou.

Vy uvádíte dávky inzulínu Actrapid poměrně nízké, ale neudáváte dávku bazálního inzulínu. Je klidně možné, že hypoglykémie u vás vzniká právě díky příliš vysoké dávce. K hypoglykémii pak dochází zejména na lačno nebo při delší fyzické zátěži, což pro vás může být i procházka.

Navrhuji, abyste před každou vycházkou včas zkontroloval senzor, a to ne jen aktuální hodnotu, ale také směr šipky. Pokud je hodnota po 7 nebo dokonce klesá, tak byste před odchodem měl něco sníst, např. 60 g chleba, nějaké ovoce či podobně. Rozhodně také vývoj glykémie na senzoru dále sledujte a rozhodně zabraňte poklesu pod 4. Reagujte tedy již při hodnotě 5,5 nebo při klesající šipce. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, než bych si troufnul udělovat nějakou radu, potřeboval bych si vše v klidu ověřit a prozkoumat. Nejlepší bude, když to tak uděláte s jejím diabetologem.

Jako první bych pečlivě prošel nastavený program v pumpě, zda tam nedošlo k nějakým změnám, např. zvýšení bazálních rychlostí.

Že by glykémie zůstávala dlouho nízká i poté, co je pumpa úplně odstavena, si neumím představit, i když záleží i na tom, čemu říkáte "dávno nemá zapojenou". Pokud se dá větší bolus, tak inzulín může klidně ještě 2 až 3 hod.  působit, ale pokud je pumpa odpojena bez předchozího bolusu, tak glykémie mohou vydržet v normě tak maximálně 2 hod., pak stoupají a nakonec vznikne ketoacidóza. Je ale možné si inzulín mezi tím podávat i jinak, a toho jsem byl svědkem opakovaně, čímž se záhada vyřešila. Určitě stojí minimálně zato projít v klidu historii pumpy, kde vidíte všechny bolusy a rychlost bazálů.

Glykémie také někdy neočekávaně klesá po delší fyzické zátěži, kdy tělo spotřebovává hodně energie ještě nějakou dobu po ukončení aktivity. Při větší zátěži se také může spotřebovat zásobní glykogen v játrech, který pak může chybět ke korekci nižších hodnot glykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, 

s tímto dotazem opravdu nedokážu moc pomoci. Pokud nedochází ke skenování současně čtečkou a mobilem, tak by mělo docházet k průběžnému posílání dat přes bluetooth přímo do mobilu. S nutností naskenovat pouze poprvé. Pokud někdo načítá mobilem a čtečkou, tak komplikace nastávají a přenos dat může být komplikovaný.

Pokud se zahájí po prvním naskenování normální přenos přes bluetooth, tak by neměl být přímo problém v nastavení telefonu. Pokud by se přenos vůbec nezahájil, tak může být problém v povoleních v telefonu. Pokud dochází k opakovaným výpadkům přenosu signálů, ale alespoň přechodně fungoval, tak je otázkou, jak funguje bluetooth daného telefonu. Nejsou problémy např. i při propjení sluchátek a telefonu... nebo jiných technologií -  pak by mohla být vada v telefonu samotném.
Bohužel nedokáži více pomoci, ale je možné se poradit i s technickou podporou na help lince Abbottu. Mohli by tam mít větší zkušenosti.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

u Vás hodně záleží na tom jak vypadá Vaše cukrovka. Pokud musíte píchat inzulin vícekrát denně a měnit dávky podle jídla - případně dopichovat, tak by samozřejmě bylo ideální mít senzor. Pojišťovna oficiálně hradí systémy Freestyle Libre 2 jen u pacientů s DM 1. typu. 

Diabetologická společnost nyní žádá na ministerstvu o schválení možnosti psaní senzorů Freestyle Libre i u pacientů s jinými typy diabetu, kteří musí několikrát denně píchat inzulin, ale zatím nevím o tom, že by tato žádost již prošla.

Je možno individuálně (u jednotlivých pacientů) zkusit požádat pojišťovnu o schválení monitorace glykémií i u pacientů, kteří nemají cukrovku 1. typu. Tento proces jsem již několikrát využila u svých pacientů. Musí zde být ale jasné odůvodnění -  např. že mají hodně kolísání glykémie, častější nízké glykémie...  Např. VZP mi ale neschvaluje senzory Freestyle Libre, ale klasické senzory CGM (kontinuální monitoraci glukozy)  - https://www.cukrovka.cz/kontinualni-monitorace-koncentrace-glukozy-cgms. Může se to zdát divné, protože senzory freestyle stojí celkově na rok o něco méně, ale je to dáno přesným zněním a formulací úhradové vyhlášky.

Je to zmatek. Proto to zkusím shrnout -  nejde to u všech. Jde to ale zkusit u jednotlivých diabetiků. Je lepší žádat o schválení CGM než freestyle Libre. Musí se  speciálně zažádat na pojišťovnu o mimořádné schválení. Musí být jasný důvod -  ideálně prokázaný na jednorázové monitoraci nebo alespoň při měření glukometrem. 

Musíte se hlavně dohodnout s Vaším diabetologem, zda tyto důvody pro senzory splňujete (důvodem bohužel není, že je bolestivé a nepříjemné se opakovaně bodat do prstu -  i když to rozhodně nepříjemné je). Jednou z podmínek předepsání senzorů je i například prokázaná spolupráce pacienta a předchozí pravidelná měření. Samotnou žádost potom píše ošetřující diabetolog.

Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Bohužel s neinvazivním glukometrem nemám žádné osobní zkušenosti a nemám prošlé studie, které by ukazovaly přesnost měření těchto přístrojů.

Na internetu jsem našla, že tato technologie vypadá jako oxymetr (měření kyslíku v krvi -  saturace) a že už je zmiňován i na českých internetových stránkách. Většina odkazů mě zavedla na přístroj od siemens, který i slouží jako zmiňovaný oxymetr a  je údajně schopen měřit i další funkce, jako hladiny glukózy. Neinvazivní měření ve mě vyvolává jisté pochybnosti, ale zkušenosti s ním nemám a neměla jsem bohužel šanci nastudovat materiály o tomto  přístroji a jemu podobných systémech. 

Proto se nemohu k tomuto dotazu vyjádřit, protože by informace ode mne nebyly objektivní. 

Moc se omlouvám.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Petro, průtok jehlou zkontrolujte pouze před první aplikací s každým novým perem. Lék se perem zpravidla aplikuje ve vzpřímené poloze, tedy směrem jehly dolů. V takovém případě případná bublinka je nahoře v ampulce a nebude injikována. Případné malé množství vzduchu při aplikace ale nevadí, jen by nebylo správné aplikovat zejména ten vzduch a nikoliv účinnou látku, což by se mohlo stát, kdyby jehla při aplikaci směřovala nahoru.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Terezo, existují různé druhy masážních strojů. Většina je založena na vibracích, posunu tlakových hlavic po chodidle a po lýtku a případně na vyhřívání. Intenzita masáže se dá většinou regulovat, ale nebývá ani při maximu nadměrná. Proto je to obecně pro osoby s diabetem vhodné. Může to přinést úlevu při neuropatických bolestech, může to zlepšit prokrvení, dodává to pocit pohody.

Jen je potřeba se ujistit, že nemáte v současné době defekty na končetinách, jejichž masáž a uměle zvýšené prokrvení tímto způsobem jsou pro jejich hojení nevhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

velice se omlouvám za pozdní odpověď.

Bohužel na Váš dotaz neexistuje jednoduchá odpověď. Samozřejmě opakované propady do hypoglykémie nejsou v pořádku a mohou mít spoustu příčin. Důvod by měl ideálně rodičům pomoci najít ošetřující diabetolog -  probere s nimi údaje z pumpy a ze senzoru. Ale chápu, že je tato situace děsivá, a vy hledáte nějaké řešení.

Předpokládám, že se jedná o hybridní systém, kdy je pumpa propojena se senzorem. V tomto případě pumpa sama upravuje bazální dávky inzulinu = malou dávku inzulinu podávanou během celého dne, která je nutná aby mohlo tělo fungovat a cukr se dostával do buněk. Hybridní systémy umí podle dat ze senzoru navýšit, snížit nebo dokonce zastavit výdej inzulinu pumpou. Dokáže podat i malý korekční bolus při vysoké glykémii. Systém dokáže dobře udržet glykémii, pokud je dítě (diabetik) relativně v klidu, nejí… 

Pokud by se jednalo o starší pumpu nebo novější pumpu, která by ale nebyla zapnuta v hybridním módu, tak pumpa prostě jede dle nastavené dávky, nezávisle na glykémii  - to by mohlo vést k hypoglykémii nezávisle na jídle, pokud by bylo nastavení moc vysoké. Většina dětí s DM 1. typu by ale snad už měla mít v ČR hybridní systémy.

Koukneme proto na situace jídla a sacharidů u hybridních systémů, protože podle Vašeho popisu zde často nastává problém.

Běžně po jídle stoupne glykémie (hladina cukru v krvi) - normálně tělo uvolní v reakci na vzestup cukru v krvi inzulin. Diabetici 1. typu sekreci inzulinu nemají, proto musíme inzulin k jídlu podat my. Toto dělají zmiňovanými bolusy podávané před jídlem. 

Proč vznikají hyperglykémie a následné hypoglykémie po jídle může mít několik příčin. Hyperglykémie po jídle může nastat, pokud je zadané množství sacharidů moc nízké, nebo je nastavený špatně inzulin sacharidový poměr (Je příliš vysoký, takže pumpa podá málo inzulinu. Zní to paradoxně -  vysoké číslo, málo inzulinu -  ale slibuji, že při výpočtech to logiku má). 

Inzulin- sacharidový poměr určuje kolik 1j pokryje gramů sacharidů - je to číslo, které se zadává do pumpy a pumpa podle tohoto čísla počítá kolik podá jednotek inzulinu na jídlo. Toto číslo je možné upravovat. A někdy je nutné ho postupně doladit. Pokud inzulin-sacharidový poměr nesedí - může být inzulinu podáno moc, nebo naopak málo. 

S ohledem na to, že Váš svěřenec se následně po hyperglykémii (vysoké glykémii) dostává do hypoglykémie (nízké glykémie), tak vyloženě málo inzulinu jako příčina vysoké glykémie bude spíše méně pravděpodobná. 

Další důležitou věcí je načasování dávky inzulinu - to můžete ovlivnit i vy. Bolus na pokrytí jídla (zadání sacharidů) by měl být podán dle typu inzulinu 5-10 minut před jídlem (inzulin Lyumjev a Fiasp stačí 5 minut, Humalog či Novorapid je lepší 10 minut). Inzulin se totiž musí vstřebat z podkoží a pokud je inzulin podán až se začátkem jídla nebo dokonce po něm, tak se stihne cukr do krve dostat ještě předtím než začne vůbec inzulin působit. To vede k nárůstu glykémie. Inzulin, pak začne působit se zpožděním a glykémii stáhne (ale až se zpožděním). Pokud je inzulinu moc, tak klidně může vést až k hypoglykémii, ale prvotní pozdní podání vysokou glykémii může způsobit. Vy můžete pomoci právě s načasováním bolusů.  

Proč může nastat následná hypoglykémie má také několik možností. Příčina může být podobná jako u hyperglykémie:

Zadané příliš velké množství sacharidů. - Můžete zkusit někdy jídlo spočítat -  “ jen pro kontrolu” - na internetu se dají najít hodnoty sacharidů pro většinu jídel.

Je špatně nastavený inzulin-sacharidový poměr -  číslo je moc přísné (nízké) a pumpa podává  příliš inzulinu. 

Může být problém ve zmiňovaném načasování. Pokud by byla dávka inzulinu podána až např. 15 minut po jídle nebo dokonce později a diabetik užívá hybridní systém, tak pumpa již reaguje na vysokou glykémii a začne sama navyšovat výdej inzulinu. Takže sama podá inzulin navíc. Pokud v tomto pozdním okamžiku je zadán plný počet snědených sacharidů, tak pumpa podá spočítaný plný bolus, protože si myslí, že dítě půjde teprve jíst (neví čím je způsoben předchozí vzestup). Pumpa již ale podala několik jednotek inzulinu předtím (nevěděla, že je vysoká glykémie po jídle) a dávka podaná automaticky pumpou a dávka na jídlo se potom spojí a mohou způsobit hypoglykémii.

Další příčinou hypoglykémie může být aktivita. Při pohybu padá glykémie u všech lidí dolů.  Podání plné dávky inzulinu k jídlu, pokud po něm následuje aktivita, může tento propad glykémie výrazně zhoršit. Hybridní systémy mají většinou možnost režimů pro aktivitu -  který ovlivňuje nastavení pumpy a ta je pak opatrnější a snižuje pravděpodobnost hypoglykémie. Tento režim je potřeba zapnout např. už hodinu před aktivitou, během aktivity (a dle potřeby se nechá někdy zapnutý i nějakou dobu po skončení aktivity). Pokud následuje aktivita do 2 hodin po jídle, je vhodné snížit i o něco bolus před jídlem -  ale myslím, že pokud by toto po Vás někdo chtěl, tak je potřeba, aby Vám to alespoň trochu vysvětlil.

Samozřejmě hypoglykémie by mohla mít i jiné příčiny. Ideální by bylo, aby matka probrala celou situaci s ošetřujícím diabetologem a poradila se, co se dá dělat. A hlavně Vás informovala. Já se snažila jen nastínit nejčastější příčiny. Moc se omlouvám za komplikovaná vysvětlení, ale špatně se to několika větami vysvětluje.

Ještě poznámka: zmiňovaný režim aktivity -  ať již se jmenuje Dočasný cíl, easy-off nebo přímo aktivita (to je podle typu pumpy, která je používána) zvýší cíl, kam pumpa směřuje a tím snižuje pravděpodobnost hypoglykémie. Pokud by nepomohla úprava načasování bolusů, případně úprava inzulin-sacharidového poměru nebo počítání sacharidů…, dá se přechodně použít tento režim a trochu si tím snížit pravděpodobnost hypoglykémie (i když se diabetik nehýbe) - samozřejmě na úkor toho, že pumpa bude držet glykémii o něco výše.

Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla. 

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

na tento dotaz je v podstatě jednoduchá odpověď.

Volně k dostání je v současnosti v podstatě jen Freestyle Libre 2 -  který je možno objednat na lekarna.cz

Dle publikovaných dat by jeho spolehlivost měla být srovnatelná, někdy i lepší v porovnání se CGM. Podle toho s jakým senzorem a systémem je srovnáván.

Freestyle Libre původně bylo možné jen skenovat (načítat) čtečkou -  a na ní vidět hodnoty glukózy  a její vývoje. Případně z ní stahovat data (i v grafické podobě) do počítače. Za poslední roky však tato technologie výrazně pokročila. Dnes již tento systém umožňuje propojení s mobilním telefon a po prvotním načtení senzoru již funguje jako kontinuální monitorace. Data jsou odesílána přes bluetooth ze senzoru přímo do mobilního telefonu. Tento systém i možnost alarmů. Je nutné jako u ostatních senzorů mít v mobilu odpovídající aplikaci. Pokud není telefon kompatibilní (nejde aplikaci nainstalovat nebo rozchodit), stále je tu možnost čtečky.

Od nového roku se bude pravděpodobně měnit jak klasifikování (zařazení do skupin), tak i úhrady (od pojišťoven) a ceny jednotlivých typů monitorovacích systémů.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)