Cukrovka a technologie

Odpověď

Milá Magdo, o svém diabetu a zejména o léčbě nepíšete skoro nic. Předpokládám podle vašeho věku (středního) a dost velké nadváze, že máte zřejmě diabetes 2. typu a nejste tedy léčena inzulínem. Protože se vůbec o lécích nezmiňujete, tak je možné, že ani žádné na diabetes neberete.

U diabetu 2. typu, který není léčený inzulínem, jsou hypoglykémie spíše výjimkou. Většina moderních léků navíc ani příliš hypoglykémie nezpůsobuje, i když jsou výjimky. Kromě toho, v průběhu nějakého onemocnění opravdu glykémie spíše stoupají, protože se zhoršuje citlivost na působení inzulínu.

Napadají mě dvě možnosti, které by vaše nízké hodnoty mohly snadno vysvětlit: 

1. můžete mít nějak smolně zavedený senzor, takže neměří dobře. Může se to stát třeba tak, že se při zavádění příliš ohne a je jen velmi mělce v podkoží. To byste mohla ověřit měřením běžným glukometrem.

2. některé senzory neměří přesně, pokud pacient užívá některé léky. Nejčastěji to je paracetamol, který je součástí řady léků používaných při nachlazení či "covidovitém" onemocnění. U Freestile Libre 2 tato interakce nebyla potvrzena, ale ani definitivně vyloučena. Uvádí se, že k chybě měření může vést kyselina acetylsalicylová (např. Acylpirin) a vyšší dávky vitaminu C. I zde byste měla výsledek měření ověřit glukometrem.

Výkyvy glykémií při různých průběžných onemocněních bývají spíš směrem nahoru. Dolů to může být u osob, které jsou léčeny inzulínem a pro nemoc nemají chuť k jídlu a málo jedí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Anastasiia,

vy se především musíte seznámit s tím, jak inzulínová pumpa funguje a k čemu je určena.

Pumpa sama je zařízení, které kontinuálně dodává hadičkou zavedenou do podkoží inzulín. Inzulín se vydává stanovenou rychlostí, a to v podobě mikrodávek. Kromě toho je možné pumpou navolit určitou nárazovou dávku, která je vydána před jídlem.

Pumpa lze dopředu naprogramovat, takže základní rychlost výdeje inzulínu může být rozdílná v průběhu dne a také v průběhu noci. Pumpu je ovšem nutné naprogramovat a potom bedlivě sledovat, protože potřeba inzulínu se může v závislosti na mnoha faktorech měnit a nastavená dávka nemusí vyhovovat nebo může dokonce způsobit hypoglykémii. Inzulínové pumpy se zpravidla používají až u dětí starších než 7  let, aby nebyla ohrožena bezpečnost dítěte. I tak u malých dětí je nutná trvalá kontrola dospělé osoby.

Podobných výsledků jako s pumpou je možné dosáhnout podáváním inzulínu ve více denních dávkách, minimálně 4x denně, má-li být diabetes dobře vyrovnaný a bezpečně léčený. Pumpa zajišťuje větší flexibilitu a pro mnoho osob je podávání inzulínu kontinuálně v mikrodávkách efektivnější, než při podávání v injekcích.

Pro samotnou kontrolu diabetu je ale pro dítě důležitější pravidelné měření hladiny glukózy. K těmto účelům jsou nyní  dispozici senzory glykémií v podkoží, které na displeji čtecího zařízení trvale ukazují naměřenou hodnotu a současný trend glykémie. Většina těchto senzorů komunikuje aktivně se čtecím zařízením, a tudíž může dítě či rodiče informovat alarmem, pokud se hodnoty odchylují od doporučených výsledků nebo když hrozí hypoglykémie. Tyto senzory jsou většinou určeny již pro děti od 2 let věku.

Konečně, glukózové senzory mohou přímo komunikovat s inzulínovou pumpou a částečně řídit její práci. Mohou např. zpomalovat rychlost infúze inzulínu při klesajících hodnotách, nebo mohou naopak zrychlovat, pokud glykémie stoupá. Nejde ovšem ještě o automatická zařízení a je nutný trvalý dozor uživatele nebo rodičů a ručně zadávat informace např. o plánovaném jídle či fyzické aktivitě. Použití těchto systémů je zatím schválené rovněž až pro děti od 7 let věku.

Inzulínové pumpy i senzory mají v ČR svoje schválené indikace a patří mezi ně diabetes 1. typu. Jen je třeba dodržovat věkový limit a schopnost uživatele zařízení používat, respektive schopnost rodičů u malých dětí. Pumpy jsou hrazené ze zdravotního pojištění. Pokud tedy je vaše dítě pojištěno zdravotně v ČR, mělo by mít na poskytnutí senzoru nárok. Věkové omezení je voleno především z bezpečnostních důvodů. Žádná pumpa zatím nefunguje zcela automaticky. Trvale vyžaduje zásahy a dozor uživatele.

Řada dětí od 7 let pumpu se senzorem používá. Není to ale řešením pro všechny. Některé děti to nechtějí, u jiných to nemusí vždy fungovat dostatečně spolehlivě, takže může být vhodnější používat inzulín v injekcích. Senzory jsou ale vhodné prakticky pro všechny děti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

velice se omlouvám za pozdní odpověď.

Samozřejmě rozdíly mezi měřeními na senzoru a glukometru mohou být. Hraje roli povolená odchylka měření. U glukometrů při  glykémii < 5,6 mmol/l ∓ 0,83 mmol/l, při glykémii > 5,6 mmol/l ∓ 15 %. Samozřejmě i senzory mohou mít určitou odchylku. Zároveň senzory měří hladinu glukózy oproti glukometru se zpožděním 15-30 minut, protože stanovují hladiny glukózy z mezibuněčné tekutině narozdíl od glukometru, který měří glykémie z krve. Větší rozdíly pak mohou být hlavně při prudkém klesání nebo stoupání glykémie, kdy glukometr může ukazovat, kam se glykémie teprve dostane na senzoru za 15-30 minut.

U vás by bylo vhodné ověřit několik věcí -  správnost měření glukometru (ten by měl být v běžném případě spíše přesnější než senzor). Ověření je ideálně pomocí kontrolního roztoku pro Vámi používaný typ glukometru (jdou objednat na internetu nebo sehnat v některých lékárnách). Orientační porovnání je možné s kalibrovaným glukometrem (pokud ho Váš diabetolog vlastní -  i zde mohou být určité rozdíly mezi dvěma přístroji). Je vhodné provést i jednorázově měření u diabetologa -  aby se zkontrolovala správnost techniky měření -  na tento problém jsem již také u svých pacientů a pacientek narazila (jsou to většinou maličkosti jako dezinfekce rukou, ponoření proužků přímo do kapky….

V případě obav z chybného měření glukometru zkuste požádat Vašeho diabetologa, zda by Vám nemohl půjčit či dát jiný nový glukometr.

Dále zkuste vysledovat, kdy jsou vyšší glykémie po jídle na senzoru -  pokud až později, tak bych ověřila i glykémii glukometrem ve 2 hodinách po jídle -  zde by měla být glykémie do 6,7 mmol/l.

Nelze vyloučit ani chybovost konkrétního jednoho senzoru. Proto je nutné ověřit zda rozdíly a vysoké glykémie se vyskytují i při použití dalšího senzoru.

Zažila jsem i nepřesnost měření senzorů v graviditě, která byla pravděpodobně způsobena změnami rozložení tekutiny v těle, kdy některé ženy mají mírné prosaky podkoží. Zde pak nemusí vždy senzor měřit přesně.

Pokud by byly glykémie po jídle stále vysoké,  i při dodržování  dietního režimu, bylo by nutné zahájení podávání inzulinů před jídlem. Samozřejmě pečivo bývá někdy velmi problematickou potravinou, často i v malém množství.

Průměrná glykémie kolem 6 mmol/l přes den by nebyla sama o sobě problém, ale je nutné si uvědomit, že ranní glykémie by měla být ideálně pod 5,1 mmol/l (max 5,3 mmol/l). Noční cíle jsou tedy nižší. A po jídlech byste měla maximálně stoupat k zmiňovaným 7,8 mmol/l hodinu po jídle a 6,7 mmol/l 2 hodiny po jídle.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Břetislave, kontinuální senzory glykémií FreeStyle Libre 2 hradí pojišťovna zejména pacientům s diabetem 1. typu, kteří jsou zcela závislí na podávání inzulínu v několika denních dávkách, nebo pomocí inzulínové pumpy. Na základě změřených hodnot si pak mohou upravovat jak dietu, tak dávky inzulínu. Tyto senzory lze předepsat výjimečně také diabetikům 2. typu, kteří musejí mít podobný způsob léčby – více dávkami (4) inzulínu denně. Tito pacienti mají průběh podobný, jako je to u diabetu 1. typu.

Pokud inzulín neužíváte, nebo jen třeba v jedné denní dávce, byl by pro vás tento senzor celkem zbytečný. Plně k monitorování postačují osobní glukometry a měření několikrát denně. Pokud byste kontinuální senzor chtěl používat, musel byste si senzory sám kupovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, 

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Petře,  to máte tak ……………

A mohl bych se rozepsat na 10 stránek a vy byste to asi ani nečetl. Upozorňuji ale, že pro léčbu diabetu, a pro léčbu diabetu inzulínem zvlášť, je nutná edukce. Vy máte vědět, v čem hlavním tkví vaše porucha, máte mít stanovené svoje vlastní cíle a máte mít odhodlání je plnit.

Výpočet dávky inzulínu je jednou součástí toho všeho a může vám v každodenním životě pomáhat, ale vy musíte porozumět trochu tomu, co se ve vašem těle děje a jak tomu máte čelit.

Trochu jiná je situace u diabetu 1. a 2. typu, protože u typu 2 bývá často účinnost inzulínu porušena, někdy hodně. Takže lidé si pak dávají velké dávky inzulínu a ono se v podstatě nic moc neděje, zatímco stejné dávky by diabetika 1. typu porazily.

Vy máte dost velkou nadváhu a tak se spíš přikláním, že máte diabetes 2. typu a inzulín vám byl nasazen poté, co zvyšování dávek ostatních léků na diabetes nefungovaly a také nefungovalo hučení vašeho pana doktora do vás, abyste méně jedl a uměl si počítat sacharidy v jídle.

Principy na výpočet dávky rychle působícího inzulínu před jídlem nebo pro opravu příliš vysoké glykémie platí především pro diabetes 1. typu, kde hlavní porucha spočívá v tom, že tělo si neumí samo vytvářet inzulínu, ale reaguje na něj více méně normálně. Pro diabetes 2. typu to může platit také, ale zde je ve hře porucha účinnosti inzulínu, a ta při pořádné inzulínové rezistenci může být hodně veliká.

Uvedu vám tedy principy platné pro diabetes 1. typu a pro „dobře“ vyrovnaný diabetes 2. typu u osoby, která dodržuje dietní a pohybová doporučení:

Výpočet dávky rychle působícího inzulínu závisí na:

-momentální hodnotě glykémie

-množství sacharidů v jídle, které se hodláte sníst

-množství inzulínu, který případně dostáváte formou dlouze působícího inzulínu, zpravidla ráno nebo večer

V úvahu je také dobré brát, zda se případně chystáte na nějaký fyzický „výkon“, protože ten zužitkování cukru zlepšuje a mohl by případně přispět k hypoglykémii v průběhu delší fyzické zátěže.

Dále je vhodné, abyste si pro sebe určit tzv. korekční faktor, což je vlastně dávka inzulínu, která u vás podle zkušenosti vyvolá pokles glykémie o 1 mmol/l (třeba z 12 mmol/l na 11 mmol/l. Toto číslo se může nejprve odhadnout, a to následujícím výpočtem:

                               korekční faktor = 110/vaše celková denní dávka inzulínu

Také je nutné určit tzv. sacharidový poměr. To je v podstatě údaj, na kolik gramů sacharidů v jídle vám vystačí 1 jednotka inzulín. Čím menší toto číslo je, tím více asi budete potřebovat inzulínu. Naopak, je-li sacharidový poměr nízký, bude vám na stejné jídlo asi stačit menší dávka inzulínu. Pro první orientační výpočet se tento poměr určuje takto:

                               sacharidový poměr = 350/celková denní dávka inzulínu

Například tedy: Potřebujete-li denně přibližně 50 j. inzulínu, váš odhadnutý sacharidový poměr bude 350/50 = 7. Orientačně tedy budete potřebovat na každých 7 g sacharidů v jídle 1 jednotku inzulínu. Když budete chtít vypočítat, kolik si máte tedy před jídlem píchnout inzulínu, určite množství sacharidů a dělíte to 7. Např. na 50 g sacharidů budete potřebovat 50:7 jednotek, tedy asi 7,14 j., zaokrouhleno 7 jednotek. To ovšem platí, pokud před jídlem máte normální hodnotu glykémie, jinak musíte připočítat ještě tzv. korekční bolus. Ten by byl v tomto případě 2,2 (110:50= 2,2). Máte-li tedy místo např. 5 mmol/l 10 mmol/l, je vaše glykémie asi o 5 mmol/l vyšší, než by měla být. Protože jedna jednotka vám způsobí pokles asi o 2,2 mmol/l, tak vydělíte 5:2,2 = 2,27. Proto byste si vypočítanou dávku inzulínu měl ještě navýšit o tuto hodnotu, tedy celkem byste si měl dát asi 9 nebo 10 jednotek.

No, možná se vám to zdá složité. Sice to moc složité není, ale existují aplikace, které to dělají za vás. Např. aplikace do telefonu Diabetes:M

Jinak ale systém pro výpočet doporučeného bolusu je součástí např. inzulínových pump a také jako doplňkový software pro řadu glukometrů.

Diabetes:M je v podstatě takový elektronický deník pro diabetiky.

Podle výše uvedeného principu byste ale měl časem umět vypočítávat doporučenou dávku inzulínu rychle sám. Protože ale máte asi diabetes typu 2, tak můžete mít inzulínovou rezistenci a první vypočítané hodnoty mohou být příliš nízké. V tom případě se je postupně upravíte a pak se to naučíte. Je ale důležité, abyste si hodnoty zaznamenával, abyste se opravdu postupně zlepšoval.

Poznámka redakce:

Certifikované aplikace s bolusovým kalkulátorem jsou Diabetes:M, myLife či mySugr. Pro zapomnětlivé anebo velmi zaneprázdněné jedince mohou být vhodné aplikace MedFox nebo MyTherapy. Připomínají uživateli podání inzulinu i ostatních léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

základní cílové rozmezí pro dospělé pacienty je opravdu mezi 3,9-10 mmol/l. Přísnější kritéria mají samozřejmě těhotné ženy. Naopak mírnější cíle jsou u křehkých starších pacientů.

Základní cíl pro dospělé pacienty je 

> 70% time in range = čas v cíli (mezi 3,9-10 mmol/l) -  ideálně je samozřejmě více jak 80% 

současně by mělo být:

< 25% času nad 10 mmol/l

< 5% nad 13,9 mmol/l

< 4% pod 3,9 mmol/l

< 1% pod 1,0 mmol/l

Tato kritéria byla původně určena hlavně pro diabetiky 1. typu, ale dají se využít i u dospělých diabetiků 2. typu -  i když u nich někteří lékaři doporučují více jak 80% time in range. Je vždy nutné stav hodnotit individuálně (u každého jedince) s ohledem na terapii, trvání diabetu, ostatní onemocnění…

Samozřejmě čím lepší time in range, tím lépe, protože se snižuje riziko komplikací diabetu.

94-95% v cíli za 90 dní je skvělá hodnota. Stejně tak HbA1c 36-39 mmol/mol je výborný výsledek. 

Právě glykovaný hemoglobin (HbA1c) může být ovlivněn kolísáním glykémie. Pokud má například někdo hodně závažných hypoglykémií a pak vybíhá s hodnotami cukru naopak zase hodně vysoko, může glykovaný hemoglobin být relativně nízký. Kompenzace diabetu se pak “falešně” zdá dobrá. Výkyvy glykémie ale stále poškozují buňky a působí komplikace diabetu.  Zde nám napoví time in range (čas v cíli), který v těchto případech bude nízký + bude vysoké procento času vysokých a nízkých glykémií. U Vás čas v cíli ukazuje, že kolísání glykémie nebude výrazné. K zhodnocení kolísání glykémie lze využít i hodnoty variability glykémií, které často senzory ukazují -  buď přímo jako variabilitu glykémie nebo jako směrodatnou odchylku.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

předpokládám, že využíváte hybridní systém - uzavřenou smyčku, když máte t:slimX2 se senzory.

Ideální by samozřejmě bylo vidět Vaše data na senzoru a přesné nastavení pumpy po celý den, ale zkusím aspoň trochu poradit i nyní.

Pokud je stoupání jen po jídle a není po delší dobu, nemusíme pravděpodobně měnit dávku bazálního inzulinu -  pokud zrovna v tomto úseku nemáte nastaven bazální inzulin hodně nízko oproti ostatním hodinám a zbytku dne.

Pokud stoupání nastává i při normální glykémii nebude zde tak výrazný vliv korekčního faktoru -  ten má hlavně vliv na to, jak pumpa počítá o kolik 1j sníží glykémii. Korekční faktor je dobré upravit, když pumpa obtížně bojuje se snižováním již vysoké glykémie…

Pokud je stoupání čistě po jídle při původně normální glykémii může být na vině inzulin-sacharidový poměr, množství sacharidů nebo doba podání bolusu před jídlem. Pokud jste přepočítala množství sacharidů, tak ho vynecháme. 

Snídaně bývá problémový úsek, protože v rámci běžného denního rytmu těla se nad ránem uvolňují v těle hormony, které zhoršují citlivost na inzulin, případně i mírně zvyšují glykémii. Současně může být ráno i pomalejší vstřebávání inzulinu. Někdo má i sacharidovější snídaně (s větším množstvím cukru nebo jednoduššími cukry)než zbytek jídel během dne. Pomalejší vstřebávání inzulinu se projevuje prudším nárůstem glykémie po snídani (na senzoru jde křivka prudčeji nahoru než obvykle). V tomto případě je možné zkusit podat bolus před jídly např. o 5 minut dříve než jste zvyklá.

To co nám zbývá vyzkoušet je nastavení inzulin-sacharidové poměru. Pokud po snídani rostou glykémie hodně nahoru, je možné od 5 hodin např. do 10 hodin (podle toho jak máte rozdělené nastavení během dne a jak snídáte) snížit inzulin-sacharidový poměr. Pokud chcete více inzulinu, poměr snižujete. Můžete zkusit snížení např. na 1:9g. To znamená, že pumpa Vám např na 40g sacharidů místo původních 3,6j inzulinu nabídne 4,4j. Pokud by glykémie poté hodně padala je možné upravit poměr na 1:10g. Pokud by naopak úprava nestačila, je možné zkusit 1:8 (zde na 40g pumpa při normální glykémii nabídne 5j).

Doufám, že Vám tato odpověď alespoň trochu pomůže. Bohužel bez přesných znalostí a možnosti zhodnocení záznamu z pumpy a senzoru, nejsem schopná poradit více.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

k přesnosti proužků Diaphan jako takových se opravdu nemohu vyjádřit, ale veškeré stanovení proužky je semikvantitativní (např. na barevné stupnici, bez přesných čísel a fyzikálních nebo chemických jednotek) a proto není přesné a při hraničních výsledcích obtížně hodnotitelné. Proužky v moči současně nejsou současně schopné stanovit kyselinu beta-hydroxymáselnou, která je ale nejčastěji zastoupenou ketolátkou. Ketolátky v moči mohou být i u zdravých jedinců např. při hubnutí, hladovění, po velké námaze. Mohou se objevit v moči i např. při močové infekci nebo onemocnění ledvin. Ketolátky se zvýšeně tvoří většinou u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kdy je problém s celkovým množstvím inzulinu v krvi (hlavně pokud se jedná o nediagnostikovaný diabetes). U pacientů s diabetes mellitus 2. typu (pokud již není vyčerpána sekrece inzulinu), by se ketolátky ve velkém množství neměly běžně produkovat.

Glukóza se do moči dostává až při překročení tzv. renálního prahu pro glukózu, což je u zdravého nediabetika kolem glykémie 10 mmol/l. Při poškození buněk ledvinných kanálků je glukóza do moče vylučována už při nižších hodnotách.

Každopádně proužky na moč nejsou vhodným diagnostickým postupem při podezření na diabetes ať již 1. nebo 2. typu. Ani jasně negativní test z moči na glukózu a ketolátky by diabetes nevyloučil. Mohou být využity např. pro diabetiky 1. typu při kontrole ketolátek při naměřené vysoké glykémii v krvi, ale pro diagnostiku diabetu jsou nevhodné. 

Pokud máte podezření na diabetes, je vhodné dojít k praktickému lékaři a domluvit se s ním na odběr lačné glykémie a dle výsledku případně odeslání na oGTT. Tato dvě vyšetření Vám teprve mohou jednoznačně odpovědět.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Onemocnění cukrovkou se diagnostikuje různými způsoby a je potvrzeno:

SHRNUTÍ:
 

Diagnóza cukrovky je vyloučena když:

- glykémie nalačno při opakovaném měření v kapilární krvi nepřesahuje 5,6 mmol/l
- náhodná glykemie v kapilární krvi je menší 7,0 mmol/l
  nebo v žilní plazmě menší než 7,8 mmol/l
- glykemie 2 hod po oGTT je menší než 7,8 mmol/l
- glykovaný hemoglobin je do 39 mmol/mol

Prediabetes máme když:

- glykemie nalačno při opakovaném měření v kapilární krvi je 5,6 – 6,9 mmol/l
  nebo v žilní plazmě 5,6 – 7,7 mmol/l (nuto pak udělat oGTT)
- glykemie 2 hod po oGTT je 7,8 mmol/l – 11 mmol/l
- glykovaný hemoglobin je v rozmezí 39 - 47 mmol/mol

Diagnóza cukrovky je potvrzena když

- glykemie nalačno při opakovaném měření v kapilární krvi je větší nebo rovna 7,0 mmol/l
  nebo v žilní plazmě 7,8 mmo/l  (nutno ověřit 2x)
- je náhodná glykemie, či 2 hod po oGTT větší než 11 mmol/l
- glykovaný hemoglobin je  ≥ 47 mmol/mol

poznámka:

je však třeba upozornit, že měření glukometrem, může být zatíženo chybou, viz jeden příklad z naší poradny: https://www.cukrovka.cz/poradna?search=odchylka

(odpovídá redakce, )