Odpověď

Pro krátkodobé jednorázové nasazení CGM podmínky jistě splňujete. Je vhodné jej využít právě u pacientů s kolísáním glykémie nebo hypoglykémiemi.

Může se ale jednat o zaslepenou verzi, která však při správném zaznamenávání událostí (aktivity, stravy, inzulinu…) pomůže s vysledováním návaznosti na jednotlivé akce. Jeden senzor vydrží kolem 6-8 dnů. Stran nasazení krátkodobé CGM je vhodné se dohodnout s Vaším ošetřujícím diabetologem.

Pro předepsání dlouhodobé real time monitorace platí u dětí stejné podmínky jako u dospělých. U dětí do 18 let ale pojišťovna hradí větší podíl z celkových nákladů.

Podmínky předepsání

1. Systém CGM je předepisován dětským pacientům s diabetes mellitus 1. typu
2. kteří mají:

1. Časté hypoglykémie (> 5% času stráveného v hypoglykemickém rozmezí - zjištěno předchozí krátkodobou monitorací)
2. Syndrom porušeného vnímání hypoglykémie
3. Labilní diabetes (kolísání glykémií)
4. Závažné hypoglykémie (2 a více závažné hypoglykémie v průběhu posledních 12 měsíců)

Současně před prvním nasazením musí být prokazatelná dobrá spolupráce pacienta nebo rodiny a předchozí dokumentované měření glykémie alespoň 4x denně nejméně 4 týdny.

Indikace labilní diabetes a/nebo časté hypoglykémie musí být doloženy daty z předchozí krátkodobé kontinuální monitorace nebo stažením dat z glukometru.

Pojišťovna hradí u dětí:

• Senzory na 256 dní v roce - u dětí mezi 7-18 lety věku 100% nákladů dostupné ekonomicky nejméně náročné varianty (pokud zvolíte variantu dražší rozdíl cen musíte uhradit sám/sama) na 144 dní. Zbývajících 112 dní (u dětí nad 7 let věku) je úhrada 75% ekonomicky nejméně náročné varianty

• Výjimku v tomto případě tvoří pacienti se závažným syndromem nerozpoznané hypoglykémie (hypoglykémi doprovázené komaty 2 a vícekrát ročně), kdy monitorace vedla u pacienta k poklesu počtu hypoglykemických komat. V tomto případě je možné poslat žádost k reviznímu lékaři a při schválení je pojišťovna ochotna uhradit 75% nákladů ale na 365 dní v roce.

• Vysílač pro CGM -  hradí 100% ekonomicky nejméně náročné varianty
• Přijímač pro CGM - schvalován maximálně 1x za rok - 100% ekonomicky nejméně náročné varianty

Pokud u Vašeho syna dochází k opakovaným hypoglykémiím dopoledne ve škole a při aktivitě je vhodné konzultovat Vašeho diabetologa a dohodnout se kromě CGM na případné úpravě ranní dávky inzulinu, zařazení svačin… Dle podrobnějších informací by Vám měl být schopen Váš diabetolog poradit. V souvislosti se sportem je vhodné dodržovat několik kroků.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milý Marku, na vaši otázku odpovídám čistě prakticky. Oficiální doporučení, jak skladovat inzulín, jsou uvedena na příbalovém letáku a zpravidla obsahují instrukci, že inzulín se má skladovat v lednici při teplotě 2 - 8 °C. Za těchto okolností výrobce ručí za uchování kvality po celou dobu do data exspirace, které je uvedeno na každém balení.

Prakticky ale platí, že ampule s inzulínem, respektive cartridge do inzulínového pera, vydrží při pokojové teplotě od otevření do spotřebování, což by nemělo být déle než asi 10 dnů. Pod pokojovou teplotou se rozumí teplota maximálně do 25 °C. Zároveň inzulín nesmí zmrznout. Nemá být také na přímém světle, zejména ne na přímém slunci.

Prakticky je ověřeno, že inzulín zůstává stabilní při použití v inzulínové pumpě, která se nosí přímo na těle, kde může teplota dosahovat odhadem až 30 °C a náplň v ní zůstává až 3 dny.

Při pobytu v zimě na horách mohou být inzulínové pero nebo pumpa uloženy v kapse spodního oblečení. Pokud mrzne, rozhodně musejí být pod bundou, kde teplota s jistotou neklesá pod 2 °C, a to ani na chvilku. Používáte-li inzulínovou pumpu, kanyla rovněž musí být po celou dobu ukryta pod vrstvou obleku. Mít inzulín v ruksaku není dostatečně bezpečné.

V létě inzulín nesmí být nikdy na přímém slunci a teplota by rovněž neměla přesáhnout 25 °C, i když krátký okamžik s teplotou okolo 30 °C ve stínu by rovněž neměl vadit. Inzulín rovněž není možné ponechávat v rozpáleném autě, vždy je lepší jej nosit s sebou, abyste měl jistotu, že nebyl vystaven vysoké teplotě. Krátkodobě na několik hodin je možné jej zabalit do termo tašky, dokonce se takové na krátkodobé uchovávání inzulínu prodávají. Je dobré ji pak v autě ještě zakrýt zavazadly. Rozhodně ale takto nedoporučuji skladovat zásobní inzulín. Ten by měl být vždy někde v lednici a s sebou na výlet byste měl brát vždy jen aktuálně používaná pera, případně náhradní ampuli. Za letních veder doporučuji používat malé termo pouzdro. No, na pláži je to vždycky problém. Každé pouzdro budí pozornost nenechavců, a tak jej ještě spíš než peníze nesmíte nechat ani chvíli bez dozoru.

Asi nemusím připomínat, že za každých okolností s sebou musíte nosit také nějaký cukr. Tomu ale mráz ani vedro nevadí.

Odpověď

Milý tazateli, nemohu přesněji odpovědět na vaši otázku, protože zdravotní stav vašeho bratrance není dostatečně popsán. Příčin poruchy zraku a funkce ledvin může být více. Jestliže ale u někoho v 17 letech je příčinou těchto poruch skutečně diabetes, neznamená to nic dobrého. Poruchy mohou být různě závažné, ale už i to, že jsou přítomny, není příznivé.

Pozdě na nějakou léčbu, která onemocnění alespoň zpomalí, pravděpodobně není. Nejdůležitější ovšem je, aby se pacient začal skutečně kvalitně léčit. Diabetes by měl být výborně vyrovnán a tomu by měl pacient podřídit svoje úsilí. Především si musí kvalitně kontrolovat glykémie, nejlépe s pomocí kontinuálního senzoru. Podle výsledků musí udržovat správnou dietu a inzulínovou léčbu. Dále by měl mít v normálních mezích krevní tlak a hladinu krevních tuků.

O nějakých dalších možnostech je možné uvažovat teprve tehdy, až se diabetes stabilizuje a ověří motivace pacienta. Pro výjimečné případy připadá v úvahu např. transplantace pankreatu, ale ta se provádí zpravidla s transplantací ledviny, pokud by pacientovy ledviny skutečně selhávaly.  Zvrátit rozvoj rozvinutých komplikací ale ani transplantace nedokáže. Navíc vyžaduje operaci a trvalou imunosupresivní léčbu. V dobrém případě by např. transplantace pankreatu mohla zpomalit rozvoj onemocnění očí, případně v dlouhodobém průběhu je i mírně zlepšit. Nezbytné je ale individuální posouzení a samozřejmě je nutná snaha a vůle pacienta.

Odpověď

Milý Michale, jak se mi stává často v tété rubrice, nemohu s dostatečnou přesností odpovědět na otázku, ke které neznáme dostatek podrobností.

Diabetes - to je onemocnění charakterizované zvýšenými hodnotami glykémie. Glykémie u diabetu 2. typu stoupá, když buňky tvořící v těle inzulín nestačí vyrábět inzulínu dostatečné množství potřebné k tomu, aby se cukr v těle správně využil a ukládal do zásobních látek.  Příčinou je většinou snížená citlivost tělesných tkání vůči působení inzulínu, ktetého je třeba zvýšené množství. V určitém okamžiku pak tělo už nestačí vyrábět více inzulínu a nemoc se projeví. Příznaky nemoci pak mohou souviset s oběma poruchami - malou účinností inzulínu a nedostatečnou tvorbou inzulínu.

a) Porucha citlivosti tkání vůči působení inzulínu může být způsobena nebo zhoršena řadou onemocnění. Je tomu tak např. při zhoršující se obezitě, malé tělesné pohyblibosti, ale také pří infekcích, onemocnění pohybového aparátu, při nádorových nemocech a při používání některých léků. Vyvolávající porucha tedy sama o sobě může být provázena příznaky jako jsou únava, slabost, mdloby, bolesti a podobně.

b) Samotné vysoké hodnoty glykémie a metabolická porucha s tím související může být provázena slabostí, zvýšeným močením, ztrátou tekutin a minerálů a tím vyvolanou slabostí. Jestliže to trvá déle, mohou vznikat komplikace diabetu, jako je třeba postižení nervové soustavy. Diabetická neruopatie má mnoho projevů a patří mezi ně příznaky, které uvádíte.

Jako odpověď na vaši otázku mě napadají 2 vysvětlení:

1. Diabetes u vás mohl již v minulosti probíhat déle, aniž byste to vy nebo lékaři rozpoznali. To mohlo vést k celé řadě poruch. Na jejich úpravu je potřebný určitý čas, ale váš diabetes musí být správně léčen, aby se glykémie pohybovaly co nejblíže normálním hodnotám. Kromě úpravy životního režimu jsou k tomu často potřebné různé tablety a někdy i inzulín.

2. Váš nově vzniklý diabetes může být součástí ještě jiné poruchy, nějakého jiného onemocnění. To může být hlavní příčinou vašich současných obtíží.
 

Navrhuji vám tedy, abyste se začal zajímat o úroveň vyrovnání vašeho diabetu. Je potřeba, abyste si sám měřil pravidelně glykémie a abyste znal hodnoty svého glykovaného hemoglobinu. Pokud by hodnoty nebyly vyhovující, měl byste usilovat o zlepšení celkové léčby.

Dalším návrhem je, abyste podstoupil celkové vyšetření, které by kromě zjištění úrovně léčby diabetu měla zahrnovat vyloučení ischemické choroby srdeční a nějaké přidružené choroby. Měla byste podstoupit oční vyšetření a neurologické vyšetření.

Pokud jste se ještě v nedávné době cítil celkem dobře, předpokládám, že správná léčba diabetu povede k postupnému zlepšení. Musíte se ale na tom aktivně podílet, snažit se dodržovat dietu, měřit si glykémie a postupně také zvyšovat svoji tělesnou kondici.

Odpověď

Milý Jozefe, Vaše výsledky, posuzované podle hodnoty glykovaného hemoglobinu 52 mmol/mol jsou dobré. Nejsou však stále vynikající. Obecně platí, že čím se hodnoty glykémií a potažmo glykovaného hemoglobinu více blíží normě, tím bude menší riziko, že se u vás rozvinou dlouhodobé komplikace diabetu na malých i velkých cévách. Tyto komplikace jsou po delším trvání diabetu opravdu nepříjemné a mnohdy jsou i příčinou předčasného úmrtí. Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu se proto stanoví individuálně. Přihlíží se zejména k tomu, do jaké míry je určitý pacient schopen a ochoten dodržovat léčebný režim, případně jaké je riziko hypoglykémií, které podávané léky mohou vyvolávat. Někdy by také další zlepšení přineslo zpřísnění diety a více pohybu. Tím by pacient mohl případně snížit množství potřebných léků.

Kombinace, kterou užíváte, je dobrá a moderní. Zahrnuje léky ze 4 skupin. Glucophage (metformin) a Glimepirid jsou starší, osvědčené a jsou levnější. V současné době je u všech jmenovaných léků nějaký doplatek a formy metforminu s prodlouženým účinkem, tj. to XR za názvem léku, mají také doplatek.

Januvia a zejména Forxiga jsou léky poměrně nové. Jsou velmi dobře ozkoušené, rovněž osvědčené a jsou poměrně drahé, ale platí pro ně určitá indikační omezení.

Budou-li doplatky pro vás příliš velké, zvažte následující:

1. Buďte rád, že vám lékař píše dobré a účinné léky a přijatelný doplatek zaplaťte
2. Požádejte svého lékaře, ať vám lék, na který hodně doplácíte, vymění za jiný, na který není doplatek. Případně se může jednat o lék méně účinný, ale to by vám lékař měl vysvětlit
3. Zvažte, zda byste např. nedokázal zhubnout (je-li to vhodné) a zda byste se mohl více pohybovat. Velmi pravděpodobně by to vedlo ke zlepšení vyrovnání diabetu a případně by bylo možné některý lék vysadit. Bohužel mnoho pacientů toho schopno není a raději mají více léků, než aby utužili svoji životosprávu.
4. Vaše léky nezvyšují riziko hypoglykémie s výjimkou Glimepiridu. Ten může při nesprávném používání u některých pacientů vyvolat nadměrné snížení glykémie. Stimuluje totiž produkci vašeho vlastního inzulínu. Myslím ale, že se do vaší kombinace celkem hodí. Kdybych však měl přece jen nějaký lék při dalším zlepšení vysazovat, byl by to právě Glimepirid, navzdory tomu, že je spíše levný. Stimulace produkce inzulínu může trochu zbytečně zatěžovat vaše vlastní buňky produkující inzulín a na rozdíl od ostatních, při užívání Glimepiridu se nezlepšuje sklon k hubnutí, spíše naopak.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Cena 1 323 Kč, kterou uvádíte, se zcela jistě týká přípravku Forxiga 10 mg (30 tab). Pro něj platí již zmíněné indikační omezení, tzn. že ho lékař může napsat na náklady pojišťovny pouze tehdy, když pacient indikační omezení splňuje. V takovém případě doplácí na Forxigu 10 mg (30 tab) pouze 61 Kč, zbytek hradí pojišťovna. Indikační omezení platí nejen pro zahájení léčby Froxigou, ale též pro její pokračování. Po 6 měsících léčby lze na náklady pojišťovny Forxigu předepisovat pouze za splnění následujících kritérií: hladina HbA1C se snížila o alespoň 7 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy a tělesná hmotnost pacienta poklesla o minimálně 2 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy.

Odpověď

Milá paní Aleno, u některých osob s diabetem 1. typu je dobré vyrovnání obtížné. Ve vašem případě jste asi velmi dobře citlivá vůči inzulínu a navíc asi máte poruchu kontraregulačních reakcí, ke kterým dochází, když glykémie klesá pod normální hodnoty při inzulínové léčbě. Uplatňují se zejména 2 hormony. Glukagon se stejně jako inzulín produkuje v Langerhansových ostrůvcích. Protože v nich ale chybí beta-buňky, kde se má tvořit inzulín, nemají správného protihráče, a tak odpověď glukagonu na hypoglykémii bývá u diabetiků 1. typu slabší než u zdravých osob.

Zůstává tedy ve hře druhý důležitý hormon, a tím je adrenalin. Tvoří se ve dřeni nadledvin.

Adrenalin nejen že zvyšuje hladinu glykémie, ale vyvolává také varovné příznaky, které diabetika upozorní na hrozící hypoglykémii. Tyto příznaky zahrnují třes, pocení nervozitu, bušení srdce a pocit hladu. Pokud pacient včas rozpozná tyto příznaky, vezme si něco k jídlu a tím těžší hypoglykémii zabrání.

Vy si diabetes pravděpodobně kontrolujete pečlivě. Měla byste si měřit glykémie často, klidně i 5x až 9x denně. Podle toho si budete volit správné dávky inzulínu a jídla.  Inzulín Toujeo působí dlouhodobě, po celý den. Pokud by se hypoglykémie objevovaly i na lačno přes den, mohla byste jeho dávky trochu snížit. Naopak, pokud máte hypoglykémie spíše po rychle působícím inzulínu, mohla byste jemně ubrat jejich dávky.

Ze všeho nejvíc bych vám ale doporučoval používat některý s kontinuálních senzorů koncentrace glukózy, které jsou dnes k dispozici. Pro jejich předepsání musí být splněna některá zdravotní kritéria. Nejdůležitějším kritériem jsou právě závažné opakované hypoglykémie, a to navzdory tomu, že pacient je řádně edukován.

Senzor glukózy se jemně zapichuje do podkoží, kde je upevněn a spojen s vysílačem. Vysílač hlásí hodnoty buď do „chytrého“ bobilního telefonu, na samostatný monitor nebo do inzulínové pumpy, když ji pacient používá. Naměřené hodnoty se ukazují na displeji, takže vidíte, zda dochází k rychlé změně nahoru či dolů. Můžete také svůj monitor, telefon či pumpu naprogramovat tak, aby vám včas hlásil hrozící hypoglykémii v podobě zvukového alarmu.

Nyní je k dispozici i další typ senzoru, který se velmi pohodlně nosí na těle. Žádné hlášení nevydává, ale kdykoliv k němu přiblížíte čtečku, ukáže vám současnou hodnotu a zobrazí i hodnoty předchozí.

Senzory jsou pochopitelně určené pro pacienty, kteří s nimi budou chtít a umět spolupracovat. Je potřeba se to nacvičit. Nevýhodou senzorů je jejich cena. Ta činí na 14 dnů asi 1500 Kč. Pokud ale budete splňovat zdravotní kritéria, pojišťovna vám může uhradit 75 % nákladů, takže si je pak většina pacientů může dovolit.

Zavedení senzorů do léčby diabetu představuje velký pokrok. Domnívám se, že většina pacientů, kteří potřebují inzulín, by je měla používat a to i v případě, že nesplňují kritéria pro 75 % úhradu. Ochraňují zdraví bezprostředně i z dlouhodobého pohledu.

O možnostech senzorů byste se měla dozvědět více od vašeho diabetologa. Pokud by to uznal za vhodné a nemohl by vám sám informaci poskytnou, měl by vás odkázat na příslušné diabetologické centrum ve vašem okolí.

Odpověď

Milá Danielo, únava může mít velmi mnoho příčin a špatně vyrovnaný diabetes je pouze jednou z nich. Vy udáváte hodnotu "dlouhodobého cukru" 6,2 a to je pro mne zavádějící. Může jít o hodnotu glykémie, pak by jednotky k tomuto číslu byly mmol/l. Glykémie 6,2 mmol/l není zas tak vysoko nad normou a velice pravděpodobně by nebyla v souvislosti s velkou únavou. Jde ale jen o jednu jedinou hodnotu.

Máte-li na mysli skutečně glykovaný hemoglobin, kterému někteří pacienti říkají zjednodušeně "dlouhý cukr", tak u něho se nyní používají jednotky mmol/mol. Normální hodnota je asi do 40 mmol/mol, hodnota 6,2 není možná. Může se ale jednat o jednotky, které se již více jak rok u nás nepoužívají (%). Tomu by odpovídala hodnota 62 mmol/mol. To už je hodnota docela zvýšená, ale také nikoliv natolik, aby při tom musel být člověk nápadně unavený.

Považuji ve vašem případě tedy za nezbytné, abyste navštívila svého obvodního lékaře a vylíčila mu svoje obtíže a případně všechny další souvislosti. Únava může být způsobena chudokrevností, hormonálními poruchami kolem přechodu, poruchou funkce ledvin, jater či srdce.

Pokud se nic nápadného nezjistí a hodnota vašeho "dlouhého cukru" bude skutečně 62 mmol/mol, pokuste se dosáhnout ve spolupráci s vaším diabetologem zlepšení. Pokud jste štíhlá, může být nutné zahájit léčbu inzulínem, pokud máte nadváhu, bude vhodné zlepšit léčbu diabetu přidáním dalších léků.

V každém případě vyšetření neodkládejte. Jste mladá a měla byste být ještě výkonná a cítit se dobře.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá paní Boženo, transplantace pankreatu nebo i transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků může nahradit přirozenou sekreci inzulínu, takže většina pacientů si po tomto výkonu nemusí již píchat inzulín. V případě izolovaných Langerhansových ostrůvků vede transplantace k odstranění tzv. syndromu porušeného vnímání hypoglykémie, který se u některých pacientů s dlouho trvajícím diabetem vyskytuje. Pacienti si pak ještě ale musejí podávat alespoň malé dávky inzulínu.

Hlavním důvodem k transplantaci rozhodně není touha zbavit se injekcí inzulínu. Léčba vyžaduje nejen operační zákrok, ale také trvalou imunosupresívní léčbu, která může mít své nežádoucí účinky. Vždy je nutné posoudit, zda riziko operace a imunosupresivní léčby bude vynahrazeno přínosem transplantace. Kromě toho v současné době se rozhodně nemůže používat v širším měřítku pro mnoho pacientů. Ke každé transplantaci je nutné získat vhodný orgán – pankreas – od zemřelého dárce. Těch je samozřejmě nedostatek, a dokud nebudou k dispozici vhodné buněčné linie, které budou produkovat inzulín, nebude možné kritéria transplantační léčby příliš rozšířit.

Nejčastěji se provádí kombinovaná transplantace pankreatu spolu s ledvinou. Dělá se to u pacientů s diabetem, u kterých se rozvine konečné selhání ledvin. Mnohem méně často je důvodem samotný diabetes. Nejčastější indikací je právě již zmíněný syndrom porušeného vnímání hypoglykémie. Postižené osoby mají opakované těžké hypoglykémie, kterým nedokáží předcházet ani s maximální snahou a použitím technologických prostředků.

Poznámka redakce:
Podrobnosti pro pacienty o možnostech transplantační léčby diabetu byste mohla nalézt také v publikaci Transplantační léčba diabetu (autor F. Saudek, 2. vydání, nakladatelství Maxdof, Praha

Odpověď

Milá Lenko, je dost možné, že máte pravdu. Diabetes 1. typu může vzniknout v kterémkoliv věku, u dospělých osob bývá častější pomalý rozvoj. Ze začátku to může připomínat diabetes 2. typu, zvláště když se jedná o silnější postavy. Pomáhat mohou i léky v tabletách, pokud je ještě zachována ve významné míře vlastní produkce inzulínu. Mezi lékaři je populární to označovat jako tzv. diabetes typu LADA (late autoimmune diabetes in the adult – pozdní autoimunitní diabetes u dospělého), což je vlastně pomaleji vznikající forma diabetu 1. typu v dospělosti. Pro správné označení se vyžaduje právě pozitivita protilátek typu anti-GAD nebo jiných. Existují i jiné mnohem vzácnější typy diabetu, o které by se mohlo jednat, ale právě ta pozitivita anti-GAD je dost přesvědčivá, i když ne 100%.

Co je ale důležité, moc na tom nezáleží. Důležité bude hned od počátku provádět léčbu kvalitně, abyste měla po většinu dne glykémie v dobrém rozmezí a abyste měla dobré hodnoty glykovaného hemoglobinu. Inzulínová sekrece se bohužel u diabetu 1. typu postupně snižuje, takže asi dosavadní léčba později nebude postačovat a bude vhodné přejít na tzv. intenzivní inzulínový režim. Možná by to bylo vhodné už nyní, ale pokud je diabetes dobře vyrovnaný, dávala byste si jen velmi malé dávky inzulínu. Pokud budou vaše glykémie vyrovnané a blízké normě, mohla by pravidelná léčba 3 – 4 dávkami malých dávek inzulínu přispět k tomu, aby se vaše beta-buňky, které tvoří inzulín, šetřily a déle vydržely. Nemělo by to ale být za cenu zbytečných hypoglykémií.

Asi bych vám v současnosti doporučoval toto: Pokud už dále nehubnete, vaše glykémie se pohybují během dne v rozmezí 4 – 10 mmol/l a váš glykovaný hemoglobin je do 45 mmol/mol, současnou léčbu zatím neměňte. Jsou-li vaše glykémie, zvláště po jídle, vyšší, mohla byste klidně zařadit malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly. Je ale potřeba se zacvičit v monitorování glykémií, naučit se složení stravy a volit si podle toho potřebné dávky inzulínu. Velmi doporučuji, abyste hned od počátku vše prováděla pečlivě, protože později se budete špatným návykům obtížně odnaučovat. Stadamet vám nyní jistě neuškodí, i když se při diabetu 1. typu nepoužívá. Dibetix stimuluje sekreci inzulínu a v podstatě také nevadí. Nemělo by ale smysl jeho dávky zvyšovat, lepší by bylo přidávat podle potřeby inzulín. U jasného diabetu 1. typu se nepoužívá.

Odpověď

Milá San, vlohy pro svznik diabetu 1. typu jsou dědičné, ale míra dědičnosti je poměrně malá. Většina případů se vyskytne v rodině, kde zatím nikdo diabetes neměl. Podle statistiky se udává riziko pro dítě, že onemocní diabetem asi 6 %, pokud se diabetes vyskytuje u otce. Je to skutečně ale jenom statistika. Skutečná příčina onemocnění není dosud známa a asi není ve všech případech stejná. Upřesnit riziko by se dalo, pokud by se u dítěte a případně i otce vyšetřily některé genetické znaky, o kterých je známo, že skutečně riziko zvyšují. Jsou dokonce známy i genetické znaky, které riziko dokonce snižují. Otázka je ale, zda by to pro vás mělo cenu. Mohlo by vás to jen více postrašit nebo možná i uklidnit, ale záruku by to žádnou nedávalo. Provádí se to nyní zejména v rámci výzkumu dědičnosti.

Diabetes prvního typu se někdy rozvíjí rychle, jindy pomalu. Zatím ale nejsou známy žádné postupy, které by rozvoj onemocnění dokázaly zastavit. Časná diagnóza ještě před rozvojem výrazné hyperglykémie je teoreticky možná, ale smysl má zejména jen pro výzkumné účely v rámci klinických studií. Je možné provést zátěžový test, je možné sledovat výskyt autoprotilátek apod. Pro samotného pacienta to ale zatím žádný smysl nemá. Kdyby se diabetes náhodou skutečně někdy rozvinul, jistě byste to poznali podle hubnutí, častého močení, žízně apod. Pak byste hned změřili cukru a nemoc byste poznali.

Občasným měřením se skutečně jen nervujete. Glukometr nedává úplně přesné hodnoty, hodnoty mohou navíc u díděte dost kolísat, takže někdy skutečně v průběhu horečnatého onemocnění můžete třeba zachytit hodnoty dost nad normou, jindy zase nízké. Většinou to vůbec nic neznamená, ale vás to vyděsí.

Já vám doporučuju, abyste to prostě pustila z hlavy. Kdyby se někdy objevily podezřelé příznaky, tak klidně glykémii změřte. Ale pravidelně to nedělejte, nenervujte sebe, dítě ani otce. Ničemu tím nepomůžete.

Odpověď

Milá Marie, základ pro  léčbu diabetu 2. typu představují dieta a pohyb. Musíte si umět spočítat, kolik které jídlo obsahuje sacharidů a kolik tuků. Zejména nízkokalorická dieta přinese postupně úspěch. Teprve když to nepostačuje, přidávají se postupně léky. Ale samy práci za vás neudělají, musíte jim pomáhat. Většinou se postupuje stupňovitě. To znamená, že když po určité době nějaký lék nepostačuje, přidá se k němu další. Znovu ale připomínám, že základem je dieta. Ta by často dokázala nahradit mnoho léků, ale lidé to většinou nevydrží a dávají jim přednost.

Když jsou hodnoty vysoké, je možné samozřejmě začít aktivněji a nasadit hned několik léků zároveň. Někdy je nutný také inzulin.

Stadamet se většinou podává v dávce 2x 1000 mg a je možné, že vy zatím máte dávku nižší. Nežádoucí účinky po nějaké době většinou vymizí. K němu je možné přidávat do kombinace některé další léky.

Opakovaně vyšší hodnoty než 14 jsou už opravdu vysoké a mělo by se s tím něco dělat. Je při tom ale nutné opustit některé předsudky a pustit se do toho. Především je nutné se ujistit, že skutečně nejíte zbytečně moc a že vaše strava není příliš kalorická. Pomohl by vám určitě rozhovor s dietní sestrou. Není vůbec nutné jíst 4x a vícekrát denně, 3x denně určitě stačí. Chleba, brambory, knedlíky a rýži byste měla co nejvíce nahradit zeleninou.

Existuje řada léků, které je možné kombinovat s metforminem a stálo by za to některé vyzkoušet. Pokud jsou ale hodnoty vysoké, neznám důvod, proč byste se měla obávat inzulínu. Je to lék, který skutečně funguje a je pro tělo přirozený. A přece se vy, dospělá osoba, nebudete obávat vpichu tenkou jehlou! To se vám během dne určitě přihodí mnohem víc nepříjemných věcí, které jsou horší než injekce tenoučkou jehlou. Vždyť si inzulín podávají samy malé děti, třeba i 5x denně, a vůbec kolem toho nenadělají žádné caviky. Mnohem víc jim  vadí, když i tak nemají glykémie v pořádku. Žádný stres jim to nedělá a vám by také nedělalo.

Pro diabetiky 2. typu s nadváhou se nyní také s úspěchem podávají injekčně i jiné léky, které snižují glykémie a napomáhají hubnutí. Jsou to tzv. analoga hormonu GLP-1. Podávají se 1x denně (většinou) podobně jako inzulín. Hodí se do kombinace s metforminem (ten je v tom vašem Stadametu). Existují nyní dokonce již přimíchané i k inzulínu, takže se podávají spolu s ním v jedné injekci, je-li to potřeba.

Doporučuji vám nyní tento postup:

1. Nadále si měřte glykémie

2. Zkuste si spočítat, kolik toho denně sníte, kolik je v tom sacharidů a tuků. Nedokázala byste snížit kalorickou vydatnost vašeho současného jídla?

3. Ujistěte se, že užíváte dostatečnou dávku Stadametu. Jste-li jinak celkem zdráva, měla byste ho užívat 2 X 1000 mg denně.

4. Budou-li vaše glykémie nadále vysoké, požádejte svého lékaře o zintenzivnění léčby. Nabízí se hned několik skupin léků, které by so mohly hodit. Máte-li nadváhu a velkou chuť k jídlu, mohl by se pro vás hodit některý z analogů tzv. GLP-1. Ty se podávají injekčně podobně jako inzulín. Injekce jsou ale velmi jednoduché.

4. Bude-li to nutné, nebraňte se inzulínu. Mohla byste jej užívat např. večer a dávku byste volila tak, aby ranní glykémie byly blízko normmální hodnoty. Inzulín je přirozená látka, snadno se podává a většinou velmi dobře funguje. Kdybyste později třeba zhubla, je docela možné, že by se inzulín mohl později zas vysadit a nahradit nějakými tabletami.

Odpověď

Milá Zlatavo, myslím, že postupujete správně. Ranní hodnoty mezi 6 a 7 mmol/l jsou celkem dobré a kdybyste hned na začátku inzulínové léčby prodělala hypoglykémii, mohlo by vás to odradit. Pokud se to ale dále samo neupraví, mohla byste v klidu ještě pár jednotek přidat, řekněme třeba po týdnu 2 jednotky a přípaně po dalším týdnu opět o 2 jednotky. Je to pořád malá dávka. Určitě ale bude záležet také na tom, kolik toho večer sníte.

Není to jednoznačné, ale já bych lék Synjardy doporučoval užívat spíše ráno. Na noc máte ten inzulín. Lék Synjardy obsahuje 2 látky, z nichž jedna zvyšuje vylučování glukózy do moči, ale to jenom tehdy, jestliže je glykémie zvýšená. Vy ale máte přes noc glykémii blízkou normě a naopak vám může stoupat přes den po jídle. Také by vás to mohlo nutit více močit v noci, a to si asi nepřejete. 

Do budoucna bude jistě dobře, když si budete sama umět upravovat potřebnou dávku inzulínu. Jen se nesmíte ukvapovat a bude vždy lepší, když budete vycházet z opakovaných pozorování než z jedné náhodné hodnoty. Přiznám se ale, že váš zodpovědný přístup chválím.

Odpověď

Vážená paní, starostlivá maminko,

v současné době není žádný ověřený postup, jak zastavit či zvrátit rozvoj diabetu 1. typu. Co se určitě vyplatí, je od samého počátku dodržovat správnou dietu a včas používat inzulín tak, aby se glykémie držely co nejblíže normálních hodnot. Když se to člověk totiž jednou naučí bez zbytečných kompromisů, většinou se mu to snáze udržuje i později, kdy už inzulín opravdu chybí a je to mnohem obtížnější. Je tedy potřeba si pravidelně měřit glykémie, hodnoty zaznamenávat a postupně se seznamovat s technologickými pomůckami, které jsou dnes již k dispozici a život s diabetem zlepšují a usnadňují. Navíc, když se diabetes od samého začátku dobře léčí, beta-buňky se méně zatěžují a mohou déle odolávat. Někdy se dokonce dostaví i tzv. remise – tedy dočasné zlepšení, kdy je možné i jednou už nasazený inzulín na nějakou dobu vysadit.

Protože se jedná o autoimunitní proces, který je namířen proti beta-buňkám pankreatu, kde se tvoří inzulín, zkoušelo se a stále se zkouší mnoho léků a postupů, jak zánik beta-buněk zpomalit či zastavit. Řada postupů ale nefunguje, řada je sice účinná, ale má vedlejší nežádoucí účinky, které z dlouhodobého hlediska jsou závažnější, než samotný diabetes.

V řadě světových center a často i na našich pediatrických pracovištích probíhají multicentrické mezinárodní klinické studie, které nové postupy testují. Pacient, respektive rodiče, si mohou zvolit, zda po podrobném seznámení se chtějí určité studie účastnit. V těchto studiích se ale jedná o nezaručené postupy, ostatně proto se testují. Zpravidla je jimi léčena jen část zařazených pacientů, ostatní "účinný" lék nedostávají, ale nevědí o tom. Samozřejmě, než do studie vstoupí, musejí souhlasit s tím, že nebudou vědět, zda studovanou látku skutečně budou dostávat či nikoliv. Je to naprosto nutné, aby výsledky studie bylo možné objektivně vyhodnotit. Ostatně, není dopředu známo, zda užívat novou látku bude přínosné či nikoliv.

Účast ve studii pomůže zejména dalším pacientům, kteří by v budoucnu tímto postupem mohli být eventuálně léčeni, nebo alespoň přinese nové poznatky, které pomohou při vývoji nových látek.

Děti se zpravidla s novou diagnózou diabetu smíří rychleji než jejich rodiče. Takový život prostě je a vzdor nepomůže. I vy po několika měsících poznáte, že život půjde dál, dítěti se povede dobře a bude mít naději, že v budoucnu se nějaká kvalitní léčba jiná než inzulín najde. Já tomu velmi věřím, že se v dohledné době nějaká nová a bezpečná metoda léčby najde. Zatím ji ale ještě nemáme. Zato se velmi slibně rozvíjí různé technologie pro kontinuální a co nejpřesnější dávkování inzulinu s kontinuální monitorací koncentrace glukózy v krvi, tzv CGMS systémy. Je možné, že v dohledné budoucnosti nahradí injekce inzulínu automatické zařízení, které bude inzulín dávkovat podle průběžně měřených hodnot automaticky. Zatím to ještě úplně nejde, ale nakročeno je nadějně.

Odpověď

Milý Petře, nemohu pochopitelně po internetu nahradit vašeho pana doktora, který vás vidí a má k dispozici vaše výsledky. Z toho, co píšete, mi jsou ale jasné 2 věci: jste motivovaný léčit se správně, ale nemáte potřebné informace. Tedy jak mi říkáme, nejste dostatečně edukovaný. Bylo by určitě pro vás dobré se přečíst nějakou vhodnou brožuru o diabetu 2. typu, pro začátek alespoň stručné informace, které bývají v podobně letáčků vystavené v diabetologických ordinacích. Případně studovat naše stránky, kde naleznete podstatné informace o tomto onemocnění.

Je vám 50 let, občas míváte vyšší glykémii a jste ochoten držet přiměřenou dietu a sportovat. Diabetes se bohužel v průběhu let spíše zhoršuje, zejména když člověk proti tomu nic nedělá. Ve vašem případě by bylo dobré, abyste neměl nadváhu, respektive abyste alespoň dále nepřibíral a abyste se udržoval fit a sportoval. Velmi bych vám doporučoval pořídit si osobní glukometr a občas si sám měřit glykémii, někdy na lačno, jindy po jídle. Měl byste znát normální hodnoty (na lačno do 5,6 mmol/l) a měl byste vědět, nad jakou hodnotu by vám glykémie pokud možno neměla stoupat po jídle. Tyto hodnoty naleznete i na našich stránkách, viz rubrika DIAGNOSTIKA.

To, o čem mluvíte, že bylo 37, je asi glykovaný hemoglobin. Je to dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu za zhruba poslední 2 - 3 měsíce, normální hodnota je do asi 40 mmol/mol, velmi dobrá hodnota pro vás je do 45 mmol/mol.

Pokud budou vaše hodnoty, které si naměříte, vyšší, budete vědět, že něco není v pořádku a že by léčba měla být intenzivnější. Především byste měl asi méně jíst, zejména byste měl mít menší porce sacharidů. O tom, co jsou to sacharidy a kolik jich které potraviny obsahují, se rovněž dočtete na našich stránkách v rubrice ŽIVOTOSPRÁVA, ale také v mnoha edukačních materiálech. Měl byste alespoň základy znát a měl byste umět si sestavit jídelníček. Určitě by vám v tom pomohla i dietní sestra, na kterou by vás měl váš lékař odkázat.

Stadamet obsahuje metformin - látku, která představuje nejčastěji používaný lék v léčbě diabetu 2. typu. Je dlouhodobě osvědčený, má málo nežádoucích účinků a zlepšuje účinnost inzulínu, který se ve vašem těle tvoří. Jak správně říká váš lékař, má ještě další příznivé účinky.

500 mg je poměrně nízká dávka. Bude-li potřeba, je možné ji zvýšit na 1000 či případně 2000 mg denně. Teprve potom se zpravidla přidávají další léky, je-li to nutné a pohyb a dieta nepostačují.

Vy ale máte zatím výsledky dobré. Pokud vám po jídle příliš stoupá glykémie, např. nad 9 mmol/l za 2 hod., měl byste se snažit jíst méně sacharidů a pak teprve případně zvýšit dávku Stadametu či přidávat další lék. Určitě se vám ale vyplatí ten glukometr a nějaké informace navíc, abyste se mohl sám kontrolovat a bránit postupnému zhoršování diabetu.

Odpověď

Milá Blanko, Váš dotaz vypadá na první pohled naivně. Nebo si z nás možná děláte legraci! Ať se totiž podíváte do jakékoliv příručky pro pacienty nebo i na naše stránky, všude naleznete varování, že sladká jídla a nápoje jsou škodlivé, vedou k rychlému vzestupu glykémie a zatěžují slinivku břišní, kde se tvoří inzulín, nedostatečně tlumí pocit hladu a vedou k tloušťce. Buňky tvořící inzulín se namáhají, až se nakonec unaví a přestanou dobře fungovat.

Pro školy byla proto vydána „pamlsková vyhláška“, která má omezit nahrazování „zdravých svačinek“ sladkými „prasečinkami“ a tím předcházet špatným dietním návykům a budoucímu rozvoji diabetu. V některých zemích byly dokonce zdaněny sladké nápoje, aby si jich lidé kupovali méně a nahrazovali je vodou (to jen u nás je v restauracích levnější pivo než minerálka).

Když se ale nad vaší otázkou více zamyslím, není odpověď zdaleka tak jednoduchá. K diabetu 2. typu totiž zejména vede nadváha a nedostatek pohybu, což se projevuje hlavně u osob, v jejichž rodině se diabetes již vyskytuje. Sladká a zejména tučná jídla jsou hodně kalorická a pamlsky často obsahují nadbytek obojího. Snadno se po nich tloustne a obezita je skutečným rizikovým faktorem pro vznik diabetu.

Když tedy štíhlý a fyzicky aktivní člověk občas pojídá sladkosti, nemusí mu to vůbec škodit. Cukr mu dodá rychlé kalorie, „procvičí“ trochu slinivku a kalorie se zas ve štíhlém těle rychle spálí ve formě sportu nebo jiného pohybu.

Takže na vaši otázku bych odpověděl: „Nikoliv, pojídání cukru a sladkostí samo o sobě nezpůsobuje cukrovku“, ale to jen za předpokladu, kdyby ve vaší otázce chybělo jedno slovo, a to slovo je „příliš“. To slovo totiž znamená, že těch sladkostí chce někdo pojídat více, než stačí tělo okamžitě zpracovat na energii nebo než kolik je třeba uložit ve formě tuku v jeho štíhlém těle. Nadbytečné kalorie se potom za přispění inzulínu ukládají do zbytečných zásob nebo ani nemají kam honem odejít a ukládají se ve formě tukových kapének v cévách. Vzniká obezita a poškozování cév, čemuž se organismus brání snižováním citlivosti vůči inzulínu. A to je první krok pro rozvoj diabetu 2. typu, zvláště u osob s genetickou predispozicí.

Tak vás tedy zdravím a vzkazuji vám: Jezte si dál sladkosti, když vám chutnají, jenom prosím s mírou a nikoli „příliš“. A to vzkazuji i vašim případným dětem.

Odpověď

Dobrý den, inzulin určený k pokrytí sacharidů (cukrů) přijatých v jídle, tzv prandiální inzulin, by měl být aplikován ideálně vždy před jídlem.

Doba aplikace závisí na typu inzulinu, který užíváte.

U humanních prandiálních inzulinů (Actrapid, Humulin R, Insuman rapid) by měla být dávka aplikována 30 minut před jídlem.

U prandiálních inzulinových analog (Humalog, Apidra, Novorapid) je ideální podání 10 až 15 minut před jídlem. Výjimkou je inzulin Fiasp, který může být podán 5 minut před jídlem.

K aplikaci po jídle by se mělo přistupovat jen ve výjimečných případech, např. když je u diabetika závažně omezený příjem stravy a je obava z nedostatečného příjmu cukrů, poté je možné podat inzulin těsně po jídle. Případně podat před jídlem jen část dávky a dle množství snědené stravy dopíchnout zbytek inzulinu po jídle.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milý Mildo, ve vašem líčení musí být nějaké nepřesnost, ale i tak se pokusím vám odpovědět. Diabetes mellitus 1. typu je dost jasné onemocnění. Jak byste se mohl dočíst na našich stránkách, je způsobeno tím, že postupně různou rychlostí zanikají tzv. beta-buňky ve slinivce břišní, které tvoří životně důležitý hormon inzulín. Jejich zánik může trvat léta, ale někdy také se onemocnění projeví velmi rychle, a pokud by nebylo hned správně léčené inzulínem, člověk by zemřel. Ve většině případů zanikne produkce inzulínu nakonec zcela, nebo téměř zcela, takže pacienti potřebují celoživotně inzulín, který se musí dávkovat velmi pečlivě podle hodnot glykémie, které si pacient sám naměří.

Příčinou diabetu 1. typu je skoro ve všech případech autoimunitní destrukce, kdy vlastní imunitní systém reaguje proti beta-buňkám. To se dá často ověřit stanovením některých autoprotilátek. Dále existuje poměrně malá skupina pacientů, u nichž se autoimunitní proces nepodaří prokázat a zánik beta buněk může být způsoben jinou příčinou, kterou nezachytíme.

Aby se ve vašem případě skutečně jednalo o diabetes 1. typu, muselo by se jednat o velmi časné stádium, kdy už dochází k zániku beta-buněk, ale zbývající beta-buňky zatím stačí k tomu, abyste měl po většinu dne normální glykémie. K potvrzení diabetu 1. typu by bylo vhodné vyšetření autoprotilátek (anti-GAD, IAA, anti-ZnT8, anti-inzulínové protilátky). Pokud by vše skutečně svědčilo pro diabetes 1. typu, bylo by vaše chování skutečnou chybou, protože byste nezodpovědně zatěžoval přežívající beta-buňky a urychloval jejich zánik. Po 8 plzeňských dvanáctkách (aspoň 160 g sacharidů) byste měl glykémii určitě vysokou.  A při diabetu 1. typu „je každá beta-buňka dobrá“, protože umožňuje lepší vyrovnání diabetu při léčbě inzulínem.

Pokud se u mladšího člověka, většinou štíhlého, najde náhodně vyšší glykémie a zjistí se pozitivita protilátek, případně má-li navíc diabetes 1. typu v rodině, je to apel k tomu, aby začal hned pečlivě dodržovat dietu a usiloval o to, aby zánik beta buněk probíhal co nejpomaleji.

To ale vaše paní doktorka jistě ví, a tak by vám určitě neříkala, že se jedná o neobvyklý případ.

Takže mne napadá, že možná máte jiný typ diabetu. Mohlo by se např. jednat o nějakou silně dědičnou formou označovanou jako MODY. Např. tzv. MODY 2 (glukokinázový typ) se projevuje tím, že postižené osoby mají trvale lehce zvýšenou glykémii, která zpravidla nestoupá na vyšší hodnoty než 8 až 10 mmol/l. Beta-buňky zůstávají zachovány, ale reagují teprve na vyšší hodnoty glykémie. Silně dědičných forem diabetu, způsobených defektem jediného genu, je dnes známo asi 13 a jejich závažnost je různá. Přesná diagnostika je náročná, protože vyžaduje podrobné molekulárně-genetické vyšetření. Porucha se zpravidla najde i u dalších členů rodiny. Podezření na některou s těchto silně dědičných forem vznikne, jestliže se diabetes vyskytuje třeba hned ve 3 generacích rodiny (např. prarodiče, rodiče, syn) a alespoň u někoho z nich již v mladém věku. V tom případě by slova vaší paní doktorky, že se jedná o „neobvyklý typ diabetu“ byla pravdivá. Nešlo by ale o diabetes 1. typu.

Ještě k vašemu dotazu ohledně alkoholu: alkohol ve vyšší dávce může blokovat uvolňování krevního cukru ze zásob v játrech a může tedy ve vyšší dávce glykémii snižovat či dokonce způsobit hypoglykémii. S pivem je to ale málo pravděpodobné, protože to samo o sobě obsahuje spoustu cukru. U osob s diabetem léčeným inzulínem či léky, které zvyšují sekreci inzulínu, může alkohol přispět ke vzniku hypoglykémie.

Takže na závěr: Máte-li skutečně velmi časné klinické stádium diabetu 1. typu, važte si každé trošky inzulínu, které vaše tělo samo vytváří. Nedrážděte je zbytečnými excesy. Naučte se již nyní držet dietu a sledovat glykémie. Jakmile se jednou začne špatně, jen těžko se podaří vás „převychovat“. Svědomitost se vyplatí sice až po dlouhých letech, ale věřte mi, že se vyplatí. Pak se říká „pozdě bycha honit“.

Odpověď

Milá Katko, v některých případech se dá inzulín jen těžko vysazovat. Jedná se zejména o osoby s diabetem 1. typu, kteří jsou na něm životně závislí. Vzhledem k tomu, že nám píšete, tak jste asi v pořádku a máte nejspíš diabetes 2. typu. Inzulín nejspíš dostáváte ještě spolu s jinými léky na diabetes, které samy k dobrému vyrovnání nepostačovaly.

Jestliže se za těchto okolností inzulín vysadí, nemusí se se bezprostředně nic závažného dít, zvláště když zpřísníte dietu či se začnete více pohybovat. Pokud ale nemáte glykémie v pořádku, např. nedaří-li se vám mít glykovaný hemoglobin alespoň pod 57 mmol/mol a míváte-li glykémie přes den nad 10 a ráno nad 7 mmol/l, měla byste se k inzulínu zase vrátit. 

Odpověď

Milý Gustave, diabetes se dá potvrdit různými způsoby. Podrobně o tom píšeme na našich stránkách v rubrice Diagnostika.

V nejasných případech je standardním způsobem, jak diabetes porvrdit či vyloučit, tzv. orální glukózový toleranční test. Provádí se tak, že po celonočním lačnění se dostavíte do ordinace. Sestra vám odebere vzorek krve ke stanovení glykémie na lačno a sestra vám dá vypít 75 g cukru rozpuštěného v čaji, který je nutno během 3 - 5 minut vypít. Není to nic moc dobrého. Pokud už na lačno máte glykémii nad 7,0 mmol/l, tak se ani další test nemusí dělat, protože už to samo o sobě pro diabetes svědčí, i když je dobré to ještě jednou zopakovat.

Standardně se potom glykémie měří za 120 min., kdy hodnota nad 11,1 mmol/l potvrzuje diagnózu diabetu a hodnoty 7,8 až 11,1 svědčí pro porušenou glukózovou toleranci. To je běžný postup a vyšetření tedy, nepočítáme-li přípravu, trvá opravdu 2 hodiny.

Z různých důvodů může lékař test rozšířit, případně prodloužit. Může např. stanovovat glykémie častěji a po delší dobu, nebo stanovovat ještě hladiny inzulínu či C-peptidu. To ale není běžný postup a pro interpretaci výsledků neexistují doporučená kritéria. Lékař tedy postupoval správně a k vyloučení či potvrzení diabetu by měly výsledky postačovat.

Odpověď

Milá paní Zdeňko, diabetes 2 typu se bohužel v průběhu let spíše zhoršuje, zvlášť když se nepodaří zvládnout jeden z hlavních faktorů pro zhoršování, a tím je narůstající obezita. Základní porucha spočívá v tom, že vaše tělo je nedostatečně citlivé vůči působení vůči inzulínu, který se ve vašem těle tvoří. Citlivost na inzulín se snižuje s narůstající obezitou a se snižující se hybností. V důsledku toho se v těle musí tvořit inzulínu více, až jednoho dne už slinivka břišní není schopna výrobu inzulínu stupňovat, a naopak buňky vyrábějící inzulín se mohou vyčerpat.

Vysoká glykémie je pro vás nezdravá. Zhoršuje neuropatii, může vést k poškození ledvin a podporuje vznik močových infekcí. Proto by se měla systematicky a intenzivně léčit. Možností dnes existuje více. Bylo by možné ještě přidat další tablety, které glykémii snižují, ale protože vaše glykémie jsou nyní dost vysoké, domnívám se, že by u vás měla být zahájena léčba inzulínem. Pravděpodobně vám ale zatím bude postačovat jedna denní dávka. Inzulín je přirozená látka, kromě toho, že za určitých okolností může glykémii snižovat nadměrně, nemívá jiné vedlejší účinky. Jeho podávání je jednoduché a není rozumný důvod se tomu bránit.

Doporučuji vám proto tento postup:

1. Snažte se lépe dodržovat dietu. Zejména snižte celkový kalorický příjem, jezte co nejméně tučných jídel, která jsou nejkaloričtější. Rozhodně nepijte sladké nápoje. Bylo by dobré se o tom poradit s dietní sestrou a použít nějaký modelový jídelníček.
2. V rámci svých tělesných schopností zařaďte do svého denního programu co nejvíce pohybu. Možná je to pro vás obtížné, ale i rychlejší chůze je dobrá, jen musí trvat dostatečně dlouho, alespoň 30 minut 2x denně.
3. Pokračuje v léčbě Sioforem v dosavadní dávce. Je to dobrý a bezpečný lék, který zlepšuje působení inzulínu. Trajenta působení inzulínu také podporuje. K dispozici je nyní také lék Jentadueto. Ten v sobě obsahuje 2 látky současně: metformin a linagliptin, jež jsou jinak obsaženy v Sioforu a Trajentě.
4. Hodilo by se zahájit léčbu inzulínem. Zatím nejlépe večer před spaním a to např. Lantus ve výchozí dávce asi 16 jednotek. Dávku byste postupně pomalu zvyšovala tak, abyste ráno měla opět hodnoty mezi 4,5 a 7 mmol/l. Inzulínů je k dispozici více, záleželo by na preferenci vašeho diabetologa. Tato léčba zabere a určitě budete spokojená. Jen to nesmíte kazit porušováním diety. Budete si tím také chránit vaše buňky vyrábějící inzulín, protože se nebudou muset tolik namáhat. Podávání inzulínu je dnes jednoduché a nebolestivé, nebraňte se tomu.
5. Pokud možno neužívejte příliš léky proti bolestem kloubů. Některé z nich při dlouhodobém používání působí špatně na ledviny. Také nedoporučuji obstřiky, které časo obsahují tzv. kortikoidy, které u diabetiků pravidelně zvyšují glykémie.
6. Bude dobré, když si nadále budete měřit glykémie. Bude-li glykémie zvýšená, bude to pro vás signál, že musíte jíst méně, případně, že si musíte inzulín trochu přidat.

Držím vám palce, aby se vám podařilo glykémie zkrotit. Bude to ale hodně na vás a nesmíte propadnout pocitu, že to nejde. Jde to, jen se musíte snažit a mít z úspěchu radost.

Odpověď

Milá paní Jitko, pokusím se o odpověď, ačkoliv vlastně žádnou přesnou otázku nám nekladete. Také si některé údaje pokusím domyslet, protože je neuvádíte. Tedy: Máte diabetes 2. typu a užívala jste nějaké léky, mezi nimi i Glucopahage 2x 1000 mg. Byla jste obézní, neměla jste diabetes dobře vyrovnaný a kromě toho vám glykémie výrazně stoupaly při podávání kortikoidů, podávaných asi formou obstřiků při bolestech páteře. Kromě toho asi berete další léky na bolesti hlavy. Pro obezitu a diabetes jste podstoupila gastroplikaci, která byla zřejmě úspěšná, protože nyní máte přijatelnou tělesnou hmotnost a s přihlédnutím k vaší výšce již nespadáte do kategorie obézních osob. Zřejmě vás nejvíc trápí to, že ranní glykémie stále nejsou v normě. A také, že se cítíte velmi slabá.

V prvé řadě vás musím pochválit, protože váš glykovaný hemoglobin je nyní 4,2 (předpokládám, že se jedná o procenta), což v dnes správně udávaných jednotkách činí 42 mmol/mol. To je téměř normální hodnota. Vyrovnání vašeho diabetu je tedy vynikající a nepotřebuje nyní žádnou další léčbu. Navzdory tomu, vaše ranní glykémie bývá stále lehce zvýšená. Proti zvyšování glykémie během noci a brzy ráno by měl působit metformin, který užíváte. Mohla byste se také ujistit, že večer nejíte zbytečně nic, co obsahuje více sacharidů, a rovněž tak ani v noci. Léčebně by bylo možné přidat k večerním metforminu ještě jiné perorální léky na diabetes. Myslím ale, to to v současné době to není potřebné.

Plikace žaludku má kromě hubnutí ještě řadu dalších účinků. Žaludek je celkově malý a vy byste správně měla jíst jen velmi malé porce (okolo 150 ml objemu včetně tekutin). Na druhé straně máte určitě doporučeno jíst často, už jen proto, abyste do těla dostala dostatek tekutin. Otázkou je, zda kromě tekutin přijímáte během noci také normální stavu. Myslím, že kalorickou stravu byste pozdě večer a během noci již neměla jíst, zvláště sacharidovou stravu či dokonce volný cukr.

Tím, že je žaludek malý, jím jídlo prochází rychle. U nediabetiků se může stát, že se v důsledku toho sacharidy v tenkém střevě rychleji vstřebávají a to může někdy vyvolávat i hypoglykémie, protože se tím může nadměrně stimulovat sekrece inzulínu. U diabetiků tomu tak být nemusí, protože tvorba inzulínu je snížená. Naopak tedy může vznikat brzy při jídle hyperglykémie, která se pak ale upraví, jedná-li se o jinak spíše lehčí formu diabetu 2. typu s dobře zachovanou sekrecí.

Nyní ještě k otázce, proč se cítíte tak slabá. Samozřejmě to může být tím, že jste poměrně rychle zhubla. Na to byste se měla poměrně brzy adaptovat. Další možnost je, že málo pijete. Lékaři vám určitě doporučili, abyste včerně jídla nepožívala více než asi 150 ml potravy najednou, a to i včetně pití. Běla byste tedy častěji pít malé množství tak, aby to bylo alespoň 1 500 ml tekutin, samozřejmě že bez cukru.

Po plikaci žaludku musíte také mnohem více dbát na složení stravy, aby v ní byl dostatek všech nezbytných živin, minerálů a vitamínů. Dokud jste jedla hodně, měla jste všeho nadbytek. Nyní ale musíte sledovat doporučení svého dietního lékaře, který také občas provede laboratorní kontrolu, zda vám nějaká složka nechybí.

Na závěr dovolte, abych svůj názor shrnul. Především vám gratuluju k dosažení vynikající hmotnosti. Váš diabetes se také velmi dobře upravil, nyní nevyžaduje žádnou další léčbu. O příčinách své slabosti se poraďte se svým lékařem. Na prvním místě zkontrolujte, zda přijímáte dostatek tekutin. Moc vám doporučuju, abyste v zavedené nízkokalorické dietě pokračovala. Žaludek se nechá postupně snadno roztáhnout, když budete jíst více a pak by mohl celý váš úspěch padnout vniveč.

Odpověď

Milá Hano, za hlavní problém ve vašem případě považuju nedostatečně fungující inzulín Toujeo. Toujeo je dlouhodobě působící inzulín, který má fungovat déle než 24 hod. a má mít vyrovnané hladiny po celých 24 hod. Je více koncentrovaný, takže se ho podává poměrně malé objemové množství, což má výhodu hlavně u osob, které potřebují velké dávky. Jinak se jedná o stejný inzulín, jako je Lantus, který méně koncentrovaný (100 jednotek v 1 ml na rozdíl od Toujeo, jež má 300 j. v 1 ml). Toujeo je navíc „rozpuštěné“ v hustější tekutině, což způsobuje ještě delší působení.

První, co bych ve vašem případě doporučil, je zvýšit dávku Toujeo, např. z 20 na 25 j. Toujeo se může dávat ráno nebo večer, běžnější je asi večer. Jeho dávky se upravují tak, že se postupně zvyšují, dokud ranní glykémie se nebudou pohybovat kolem 5 – 6 mmol/l a zároveň se ovšem nemají vyskytovat noční hypoglykémie.

Hlavním úkolem večer podávaného dlouho působícího inzulínu je právě zabránit, aby se během noci a časně ráno nezvyšovala glykémie tím, že se glukóza uvolňuje z jater. Inzulín tuto reakci brzdí. Pokud je ho málo, tvorba glukózy se odbrzdí a glykémie stoupá. Navrhuji tedy podávat Toujeo večer, např. před spaním. Dávku postupně lehce zvyšovat. Pokud by to nefungovalo dostatečně, anebo byste pak měla během dne hypoglykémie, nahradil bych Toujeo inzulínem Lantus a podával jej rovněž před spaním. Má sice o něco kratší účinek, ale právě asi za 8 hod. po večerním podání můžeme očekávat jeho plné působení.

Odpověď

Lantus 5 j večer hodnoty přes den téměř neovlivňuje. Z hlediska komplikací vadí jak glykémie nalačno 6, tak glykémie po jídle 8-9 a je třeba je snížit. Hodnoty po jídle závisí zejména na množství a kvalitě sacharidů. Vaše slinivka na ně reaguje se zpožděním - proto je nejprve hodnota vyšší, ale později klesne (hodnota 4 je ale zcela normální, za hypoglykémii považujeme až 3,5 a nižší). Vynechejte sacharidy s vysokým glykemickým indexem (sladké, džusy, bílé a hnědé dobarvené pečivo, smažené a pečené brambory, kaše, jasmínová rýže...), přílohy ať jsou převážně zelenina, celozrnné obiloviny, luštěniny. Hodnota po tatrance mohla být chyba měření a rozhodně byste tyto věci jíst neměla. Pro případ hladu mějte po ruce ořechy, kousek sýra atd.

(odpovídá MUDr. Hana Krejčí, Ph.D. z interní ambulance porodnice „U Apolináře“ Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze)

Odpověď

Milá Renato, dovolte nejprve, abych stručně zopakoval, čemu vlastně říkáme diabetes typu LADA. Podrobněji o tom píšeme na našich stránkách.

Jako typ diabetu LADA se označuje forma diabetu 1. typu, který vzniká až v dospělém věku, rozvíjí se pomalu během několika let a je rovněž vyvolán autoimunitním procesem, který ničí beta buňky pankreatu, kde se tvoří inzulín. Schopnost uvolňovat inzulín klesá pomalu, takže tato forma může být zachycena při náhodném vyšetření nebo je někdy mylně považována za diabetes 2. typu. Autoimunitní proces probíhá pomalu a tak poměrně dlouho zůstává zachována významná produkce inzulínu. Na rozdíl od typického diabetu 1. typu dokonce může zůstat alespoň v mírném rozsahu dlouhodobě zachována. Většinou na rozdíl od diabetu 1. typů je citlivost na inzulín normální a k léčbě zpočátku postačují perorální antidiabetika (což nemusí být vždy správné) a později spíše nízké dávky inzulínu.

Přetrvávající sekrece inzulínu má pro pacienta velký význam. Diabetes se snáze kompenzuje, kolísání glykémií je menší a méně často se vyskytují hypoglykémie při inzulínové léčbě. Bohužel, během času inzulínová sekrece většinou klesá, a tak i léčba diabetu může být obtížnější.

Hodnotu glykovaného hemoglobinu 49 mmol/mol považuji stejně jako váš pan doktor za velmi dobrou. Na druhé straně vás chválím, že s výsledkem nejste zcela spokojená. Doporučená hodnota glykovaného hemoglobinu u diabetika 1. typu je totiž 45 mmol/mol a nižší. Dosáhnout takové hodnoty se však podaří málokterému pacientovi s diabetem 1. typu. Vyžaduje to velkou disciplinovanost, časté měření a velmi dobrou edukaci. Někdy také za cenu takto dobré hodnoty hrozí častější a někdy i závažnější hypoglykémie. Snáze se to také podaří pacientům, kteří mají zachovanou alespoň malou vlastní sekreci inzulínu.

Je vždy dobré naučit se léčit vlastní diabetes již od začátku co nejlépe a nejpřísněji, protože později se staré zvyky jen obtížně překonávají. Bude-li se tedy vyrovnání vašeho diabetu dále horšit, budete muset pečlivě upravovat dávky dlouhodobého i krátce účinného inzulínu podle naměřených glykémií a pečlivě volit stravu i fyzickou zátěž. Je dost pravděpodobné, že dávky inzulínu budete nakonec potřebovat vyšší. Zůstane-li váš glykovaný hemoglobin na současné hodnotě, považoval bych to stále za vynikající. Asi se nevyhnete tomu, aby vám občas glykémie nevyskočila. Důležité je, aby tomu tak nebylo po většinu času. Péče o diabetes by vás neměl zbytečně stresovat, pokud jsou výsledky dobré. V budoucnu pro vás může být vhodná i inzulínová pumpa, případně kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží, ale nyní to nepotřebujete.

Odpověď

Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGMS) umožňuje stanovení a zaznamenání hladin glukózy v intersticiální tekutině v pětiminutových intervalech. Dokáže tak sledovat vývoj v průběhu dne a tím i pomoci odhalit na jakou denní dobu, aktivitu, jídlo či množství inzulinu jsou hypo- či hyperglykémie vázány.

V případě Vámi zmiňované Real time monitorace jsou data ze senzoru zasílána do přijímače opatřeného displejem, který přináší možnost sledování hladin glukózy v aktuálním čase a tím i příležitost včas reagovat na zjištěné hodnoty. V případě správně nastavených alarmů pro nízkou či vysokou hladinu glukózy Vás sám přístroj na kritické hodnoty upozorní zvukovým signálem. Dokáže tak předejít i nočním hypoglykemiím.

Některé inzulinové pumpy při propojení s CGM mají dnes k dispozici funkci Low glucose suspend, kdy se pumpa při poklesu pod stanovený práh glukózy automaticky na určenou dobu vypne a neaplikuje inzulin - vše doprovází signalizace alarmu.
 

CGM by pro Vás, alespoň z Vámi uvedených údajů, vhodná byla. Ale preskripce a s tím spojená úhrada pojišťovnou má samozřejmě svá omezení a pacient musí splňovat určitá kritéria (požadavky). Předpokládám, že se zajímáte o CGM na delší dobu (ne jednorázové týdenní měření). Pak platí:

1. Systém CGM je předepisován dospělým pacientům s diabetes mellitus 1. typu (splněno)
2. kteří mají:

1. Časté hypoglykémie (> 10% času stráveného v hypoglykémii)
2. Syndrom porušeného vnímání hypoglykémie
3. Labilní diabetes (kolísání glykémií)
4. Závažné hypoglykémie (2 a více závažné hypoglykémie v průběhu posledních 12 měsíců)

• splnění jednoho z těchto kritérií je vhodné mít zaznamenáno buď daty z glukometru nebo z jednorázové předchozí monitorace

Současně před prvním nasazením musí prokazatelná dobrá spolupráce pacienta a předchozí měření glykémie pacientem alespoň 4x denně.

Pojišťovna hradí:

• Senzory na 256 dní v roce - 75% nákladů dostupné ekonomicky nejméně náročné varianty (pokud zvolíte variantu dražší rozdíl cen musíte uhradit sama).

• Výjimku v tomto případě tvoří pacienti se závažným syndromem nerozpoznané hypoglykémie (hypoglykémie doprovázené komaty 2 a vícekrát ročně), kdy monitorace vedla u pacienta k poklesu počtu hypoglykemických komat. V tomto případě je možné poslat žádost k reviznímu lékaři a při schválení je pojišťovna ochotna uhradit 75% nákladů ale na 365 dní v roce.

• Vysílač - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty
• Přijímač pro CGM - schvalován maximálně 1x za rok - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty

Cena senzoru:

• cena jednoho senzoru se pohybuje mezi 1000-1500 Kč a jeden senzor vydrží 6-8 dní

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)