diabetes 1. typu LADA u 73 ročního diabetika

Odpověď

Milá Evo, vzhledem k tomu, že jste štíhlá a dodržujete málo kalorickou dietu, se domnívám, že vaše hlavní porucha spočívá v nedostatečné sekreci inzulínu. Nasazení inzulínu bude asi to jediné, co vám dlouhodobě pomůže a zlepší váš zdravotní stav. Mohla byste sice v léčbě přibrat ještě další léky, které stimulují inzulínovou sekreci, ale vedlo by to podle mého názoru jen ke zbytečnému vyčerpání vašich buněk, které inzulín dosud tvoří.

Nejspíš bych vám nasadil zatím inzulín v jedné dávce, např. dlouze působící Lantus nebo Tresibu, odhadem tak 12 j. třeba před spaním. Vy si budete pravidelně měřit glykémie a usilovat o to, aby ranní hodnota byla mezi  4, a 7 mmol/l a abyste neměla hypoglykémie. Dávku bude možné postupně upravovat, ale ne zbytečně často, třeba po 14 dnech. Možná bych pak snížil i dávku metforminu na 2x 850 mg. Musíte se o tom ale poradit se svým diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Moniko, celý postup je pravděpodobně vysvětlen a nakreslen v příbalovém letáku. Pro jistotu vám posílám odkaz na internetové stránky, kde je postup také uveden:

http://www.novonordisk-vpois.cz/informace/Ozempic%200,25%20%20mg%20PIL-032020.pdf

Když na pero nasadíte jehlu, zpravidla se na jejím konci objeví kapička. To je normální. Objevit se ale také nemusí a nic se neděje. Pokud používáte zcela nové pero, doporučuje výrobce před prvním použití zkontrolovat, že dávkovací mechanismus dobře funguje. Dělá se to tak, že se nasadí jehla a zvolí se „dávka“ zobrazená na volícím okénku jako dvě tečky a čárka ve tvaru jehly. Navolíte tedy do okénka tento obrázek, otočíte pero s nasazenou jehlou do pozice směrem jehlou nahoru a zmáčknete injekční knoflík. Nyní by se měla na konci jehly objevit kapička a ve volícím okénku se opět objeví číslice 0. Pokud se tak nestane, opakujete stejný postup ještě jednou, dokud se neobjeví kapka. Nyní je pero připravené k prvnímu použití. Při dalším použití tohoto pera tento postup již neopakujete.

Následuje volba vhodné dávky, která může být 0,25 nebo 0,5 mg. Předepsanou dávku navolíte tak, abyste ji viděla ve volícím okénku. Po zvolení potřebné dávky provedete normální injekci. Píchnete se jehlou do podkoží, zmáčknete injekční tlačítko na konci pera a počítáte do asi 10, aby se látka dobře podala. Ve volícím okénku se objeví číslice 0 a tím se přesvědčíte, že lék byl podán. Potom jehlu vytáhnete.

Také jsem pro vás našel odkaz na instruktážní video na YouTube:

https://www.youtube.com/watch?v=ST1WYnfS_Ic

Je to sice anglicky, ale pokud si skutečně přečtete návod k použití v češtině, který vám také posílám, jistě to pochopíte. Tak mnoho zdaru!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jaromíre,

Váš dotaz mě vedl k trochu širšímu zamyšlení. V léčbě diabetu 2. typu se v posledních letech objevila řada nových možností.  Jedná se o onemocnění časté a závažné, ale na rozdíl od diabetu 1. typu nemusí být léčba hned od počátku maximálně razantní a je možné postupně vyzkoušet osvědčené postupy. Je to onemocnění také vděčné pro farmaceutické firmy, protože léky na diabetes 2. typu se předepisují často a dlouhodobě.

Z mého pohledu, který je pohledem staršího lékaře jenž zažil už řadu průlomových objevů a často také jejich postupné zapomnění, jsou dvě hlavní skupiny pacientů s diabetem 2. typu: Ti, u nichž je hlavní příčinou nemoci nedostatečná citlivost vůči působení inzulínu a ti, u kterých sice na rozdíl od diabetiků 1. typu je sekrece inzulínu zachovaná, ale je evidentně nedostatečná. (kdyby vás to zajímalo, mohl byste se dozvědět že takových vzorových forem diabetu 2. typu je více, jak jsem o tom referoval na stránkách našeho webu dříve v článku Dělení diabetu.

Ale vezměme ty základní 2 případy. Pro pacienty s výraznou inzulínovou rezistencí je ze všeho nejdůležitější úprava životního režimu. Měl by být výrazně snížen kalorický příjem, snížen příjem sacharidů a pacienti by se měli pravidelně a dostatečně dlouho věnovat fyzické zátěži. To funguje většinou lépe než řada moderních léků a mělo by to být základem léčby. Protože to ale většina pacientů nedokáže, spoléhají na nové moderní a většinou drahé léky, které se pak používají ve dvoj, troj či dokonce čtyřkombinacích. A pro tu druhou skupinu, kde někdy ani výrazné dietní omezení nestačí, je potom vhodná léčba inzulínem.

Kromě pohledu lékaře, který rád léčí a pomáhá lidem a pohledu pacienta, který chce být zdráv, ale často není ochoten toho sám pro svoje zdraví udělat dost, je tu ještě také pohled zdravotních pojišťoven. Moderní léky jsou drahé. Zdravotní pojišťovny tedy poskytují úhradu léků, které jsou prokazatelně účinné a bezpečné, ale při jejich výběru dávají přednost levnějším variantám, protože jinak by naše zdravotnictví brzy zkrachovalo. Úhrada nových léků je sice podložena doporučením odborných společností, ale je schvalována na základě vyhlášek Ministerstva zdravotnictví. Lékaři pak musejí léky předepisovat podle stanovených pravidel a pokud tato pravidla porušují, jsou trestáni výraznými pokutami tím, že zdravotní pojišťovny jimi vykázanou práci neuhradí. Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví jsou navíc vždycky trochu pozadu za novinkami farmaceutických firem, které se snaží svoje nové léky dobře prodat. Jsou ale na druhé straně většinou rozumným kompromisem mezi tím, co je pro pacienta dobré a co si naše ekonomika může dovolit. Pokud by se jednalo o závažné případy, kdy dosud nehrazený lék je nutný, je možné postupovat formou výjimek.

Kombinace léků empagliflozinu a linagliptinu je celkem rozumná a může být efektivní. V obou případech se jedná o léky drahé. Aby byly pojišťovnami hrazené, musejí se oba v současné době (až na stanovené výjimky) používat v kombinaci s lékem metformin, který je velmi dobře účinný a bezpečný u většiny diabetiků 2. typu a je navíc podstatně levnější. Nasazení druhého léku by mělo nastat tehdy, pokud plná dávka metforminu v kombinaci s úpravou režimu nepostačuje. Kromě toho, aby druhý lék mohl být dále hrazen, je nutné u pacienta prokázat, že nasazení druhého léku bylo efektivní a vedlo k poklesu glykovaného hemoglobinu (konkrétně aspoň o 7% z původní hodnoty). To vše musí lékař zřetelně zapsat v dokumentaci, protože jej pravidelně kontrolují zástupci zdravotní pojišťovny. No a pokud by ani tato dvojkombinace nepostačovala, je možné přidat i další léky. Jejich výběr je ale vzhledem k ceně omezený. Variantu metformin + empagliflozin + linagliptin jsem ani ve výpisu hrazených kombinací nenalezl.

Na vaši otázku, zda tedy můžete lékaře požádat o předpis kombinace empagliflozinu a linagliptinu odpovídám: Ano, můžete. Lékař vám to rád předepíše, ale musíte se smířit s tím, že u jednoho z nich zaškrtne políčko „hradí pacient“. Tyto léky je možné kombinovat, ale existují také jiné možnosti, které budou stejně účinné, ale za menší cenu. Lékař se snaží pacientovi co nejlépe pomoci a vycházet při tom z jeho individuálních potřeb. Musí při tom ale respektovat jak odborné, tak také etické a právní povinnosti. Léky, které zdravotní pojišťovna zatím nehradí, ale jsou schválené pro použití v určité indikaci a odpovídají lékařově specializaci, je možné předepsat na přání pacienta, ale ten se musí smířit s tím, že bude muset část jeho ceny, nebo jeho plnou cenu sám uhradit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, záleží na tom, jak moc vám uvedené nežádoucí příznaky vadí. Výjimečně nemohou někteří pacienti tento lék užívat z podobných důvodů. Jinak výraznější nevolnost provází začátek léčby asi u 15% pacientů. Částečně je to "žádoucí" nežádoucí účinek, protože vede k menšímu příjmu jídla, ke zhubnutí a ke zlepšení působení vašeho vlastního inzulínu. Ale nemělo by to být příliš.

Léčba se proto zahajuje menší dávkou, tedy 0,75 mg. Teprve po několika měsících se přechází na dávku dvojnásobnou. Nevolnost postupně ustupuje a dlouhodobě je jen mírná nebo žádná.

Navrhuji vám tedy spíše vytrvat, jíst málo a raději vícekrát denně lehké jídlo. Lék je to dobrý, většina lidí po něm alespoň trochu zhubne a zlepší se jim vyrovnání diabetu. Teoreticky byste zpočátku mohl užívat ještě menší dávky a postupně si zvykat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Pavle, když radu, tak radu.

152 kg je opravdu moc. To vás bude přímo ohrožovat na zdraví! Kvůli tomu stojí za to podstoupit i operaci žaludku. Dieta a léky, to je takový předstupeň, který když funguje, je to sláva a operace pak není nutná. Jde o to vydržet. 

Jídlo je pro vás určitě velmi důležitý požitek. To by bylo jistě dobře, jen to nesmí vést k takové obezitě. Pokud vám tedy nyní málo chutná, buďte rád a vydržte to. Efekt se už dostavuje a pokles glykovaného hemoglobinu je úctyhodný. Když opravdu zhubnete, určitě se výrazně zlepší diabetes a bude vám stačit méně léků. Zejména vysazení toho Ozempicu by vám asi vrátilo apetit, ale chcete to opravdu? Já bych spíš postupně snižoval dávku toho Toujea, protože vaše dávka je velká a potencuje obezitu (i když to nyní bez něho asi nejde, ale časem by mohlo). Proto radím, vydržte to. Ona se ta chuť nejspíš i tak bude postupně vracet a vy pak budete muset bojovat hlavně vůlí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)