Obecné

Odpověď

Milá Martino, protože se vůbec nezmiňujete o diabetu, tak předpokládám, že váš syn není pro tuto nemoc léčen a vyšetřujete ho jen z obavy, že by mohl diabetes mít.

Ketolátky se u dětí objevují poměrně snadno po delším hladovění, zvláště pak, když se současně hodně namáhají. Jejich hladina však nebývá vysoká a nejsem si vědom, že by přítomnost acetonu byla přímo cítit v dechu. Někdy, když hladovění (nebo třeba také zvracení nebo těžší průjmy) trvají delší dobu, mohou mít děti skutečně zvýšenou hladinu ketolátek, které pak po dodání sacharidů v dietě ustoupí.

U osob, které nově dostanou diabetes 1. typu, se může postupně rozvíjet tzv. ketoacidóza, která je vyvolána chyběním inzulínu a je provázena vysokými hladinami ketolátek (včetně acetonu), někdy i výraznou nevolností, zvracením a dehydratací. To se při vyšetření u lékaře rychle pozná a zpravidla je to způsobeno vysokou glykémií, hodně nad 7,3 mmol/l, jak uvádíte u vašeho syna po jídle. A glykémie také potom neklesá na normální hodnoty.

Nejsem si jist, co to přesně v dechu svého syna cítíte. Já mám čich docela dobrý, ale typický acetonový dech jsem u svých pacientů pozoroval jen málokdy. Jenom u osob s pokročilou ketoacidózou vyžadující zpravidla hospitalizaci, jsem měl někdy dojem, že aceton cítím. To spíše jdou po čichu rozpoznat některé vzácné metabolické choroby, nebo některé infekce, způsobené bakteriemi, které produkují charakteristické plyny (ale to už dnes žádný lékař rozpoznat neumí). 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko, jasný průkaz cukrovky to rozhodně není. Obecně diagnózu diabetu potvrzuje hodnota zjišťovaná během dne nad 11 mmol/l nebo nad 7,1 naměřená poctivě ráno po celonočním lačnění. Navíc je nutné vyšetření provést alespoň 2x a to navíc ověřeným analyzátorem v laboratoři.

Ve vašem případě může jít o vzestup po nějakém vydatnějším jídle, jak se to stává při návštěvě „mamči“, což by bylo normální.

Pro váš klid vám doporučuji nechat si glykémii vyšetřit u vašeho obvodního lékaře ráno po celonočním lačnění a vzorek poslat do standardní laboratoře. Osobní glukometry nejsou určeny k diagnostice diabetu, ale ke sledování glykémií u diabetických osob.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Lenko, pokud byste ode mne chtěla obdržet nějakou rozumnou radu, tak byste nesměla být tak skoupá na informace o vašem zdravotním stavu, obtížích a o vaší léčbě. Unavený může být člověk z mnoha důvodů, ať již má či nemá diabetes. Ve vašem případě může jít o špatně vyrovnaný metabolismus, projev diabetické polyneuropatie, důsledek obezity, nízký krevní tlak, malý trénink, atd. atd.

Takto vám mohu dát je nákladní doporučení, které si ale asi můžete domyslet také sama:

Ověřte si vyrovnání vašeho diabetu. Pokud nemáte glykovaný hemoglobin v přijatelném rozmezí, určitě bude nutné zlepšení. Doporučená hodnota glykovaného hemoglobinu závisí mimo jiné na vaší léčbě, vašich schopnostem a vašem odhodlání. Ale zcela určitě byste měla mít glykovaný hemoglobin pod 65 mmol/l, raději pod 57 a nejlépe ještě nižší, třeba 47 mmol/mol.

Také byste měla trochu zhubnout, alespoň pod hranici „úřední“ obezity, což je ve vašem případě 77 kg. Kromě diety byste toho měla dosáhnout také prostřednictvím pravidelného cvičení, a to navzdory vaší únavě a bolestem nohou. Postupně byste se měla vytrénovat na vyšší úroveň a potom by vám běžný pohyb nedělal takové obtíže.

To jsou všechno ale jenom obecné rady. Navrhuji, abyste požádala svého lékaře o trochu podrobnější vyšetření a posouzení, jak byste mohla dosáhnout zlepšení. Na prvním místě ale bývá zlepšení diabetu, a to takovým způsobem, abyste spíše ubírala na váze.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jarku, poslal jste pár dalších údajů, které se týkají vašeho předchozího dotazu z 23. 2022. Zřejmě vám velmi klesla potřeba inzulínu, možná také méně jíte. Stále jste nenapsal, zda si pícháte více denních dávek inzulínu nebo třeba jednu dávku. Pokud máte dávek více, doporučuji vám dávkování postupně mírně snižovat, inzulín ale nevynechávejte. Že byste jej úplně přestal potřebovat je málo pravděpodobné.

Dále si pravidelně měřte glykémie.

Určitě se ale budete muset poradit také s vaším diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jarku, tak tedy máte další otázku.

Vyoperování jedné ledviny by nemělo mít vliv na vaši potřebu inzulínu. Leda, že ta ledvina vám dlouho dělala potíže, měl jste tam třeba závažnou infekci a v důsledku toho potřeboval hodně inzulínu. Když se pak celkový stav upraví, velmi často potřeba inzulínu klesá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jarku, pro vaši situaci je těžké doporučit, jak léčit diabetes. Vím toho o vás příliš málo. Nevím, proč vám brali ledvinu, zda jste po stránce chirurgické v pořádku a kromě několika málo hodnot neznám vaše současné ani dřívější glykémie ani způsob léčby. Určitě byste se měl poradit se svým diabetologem.

Do té doby doporučuji pravidelně si měřit glykémie a upravovat dávky inzulínu. Je možné, že jste v souvislosti s operací zhubnul a že nyní jíte méně, a proto potřebujete menší dávky inzulínu. Je také možné, že jste měl diabetes před operací nebo těsně po ní „rozhozený“ a bylo nutné zvyšovat dávky. Nyní se možná stav zlepšil. To ale opravdu nemohu z vaší jediné věty rozpoznat. Proto se určitě poraďte s lékařem, který vaši situaci zná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Blanko,

Vaše sestra nejspíš trpí chronickým zánětem slinivky břišní, který kromě bolestivých atak může vést ke „zvazivovatění“ tkáně pankreatu, což se projevuje poklesem či ztrátou tvorby trávicích enzymů, které pankreas  produkuje. Kromě toho může docházet k postižení Langerhansových ostrůvků, kde se tvoří inzulín. Proto může klesat jeho sekrece (stejně jako C-peptidu) a vznikat diabetes.

V současné době má podle orálního glukózového tolerančního testu poruchu glukózové tolerance, ještě se nejedná o zjevný diabetes.

Stanovení C-peptidu a inzulínu při tomto testu je sice zajímavé, ale nebylo podle mého názoru nezbytně nutné. Výsledek ukazuje, že produkce inzulínu (a tudíž i C-peptidu, jenž odpovídá sekreci inzulínu a používá se k vyšetření zejména u osob, které jsou léčeny injekčním inzulínem) je velmi dobře zachovaná. Hladiny jsou v normě na lačno i po stimulaci.

K potížím vaší sestry předložené výsledky nemají přímý vztah. Zánět slinivky břišní je bolestivé onemocnění, které se někdy musí léčit chirurgicky. Příčin onemocnění existuje řada, ale mezi nejčastější patří:

Žlučové kameny, často s obezitou

Alkoholismus

Vysoké hladiny vápníku (v důsledku jiných onemocnění)

Velmi vysoké hladiny krevních lipidů

Vrozené genetické poruchy

Podávání některých léků (vzácně; např. kortikoidy nebo tzv. GLP-1 analoga)

I když má vaše sestra celkem dobře zachovanou sekreci inzulínu, tak bych v tomto případě při případném zhoršování stavu směrem k diabetu doporučoval spíše malé dávky inzulínu než perorální antidiabetika. Chronický zánět slinivky často vede k poruše glukózové tolerance nebo diabetu, který je způsoben porušenou sekrecí inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, já mám stejný názor jako vaše paní doktorka, i když je možné, že vyrovnání vašeho pre-diabetu se může postupně zhoršovat a může být výhledově vhodná nějaká léčba. Normální hodnota glykovaného hemoglobinu však vylučuje, že byste měla třeba příliš vysoké glykémie po jídle nebo jindy během dne. Glykémie na lačno vyšší než 7,1 se při opakovaném vyšetření v laboratoři ale již označují jako diabetické.

Vy jste ale štíhlá osoba, těžko vám mohu doporučovat nějakou redukční dietu. Snad byste měla trochu dávat pozor na příjem sacharidů, zejména večer a mohlo by vám jich postačit tak celkově 150 g za den.

Pokud by se vaše glykémie opakovaně pohybovaly na lačno nad 7,1 , tak byste možná mohla užívat večer metformin 500 nebo 850 mg, což by mohlo trochu snížit uvolňování glukózy během noci. Za kontrolu by také stálo ověřit, že vaše dávka Euthyroxu je dostatečná (podle vyšetření hladiny hormonu TSH, což je běžné vyšetření).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave,

uvádíte, že vám byla odstraněna část slinivky (hlava), ale zbylá část zůstala. Předpokládám tedy, že ji chirurgové napojili na tenké střevo, aby měla kam odtékat pankreatická šťáva.

Za normálních okolností má slinivka břišní dostatek Langerhansových ostrůvků, kde se tvoří inzulín. Proto se stává, že když se odstraní polovina slinivky nebo i větší část, nemusí pacient mít diabetes. Samozřejmě záleží na tom, proč se slinivka odebírala a jakou nemocí byla poškozena a do jaké míry. Ale pokud vám zůstala celkem zdravá část, tak by vám to klidně mohlo stačit k životu bez diabetu. Je možné, že vaše slinivka se nyní přizpůsobila, takže inzulín již není potřebný, respektive nemusíte si ho píchat v injekcích.

Mohl byste tedy zkusit zůstat klidně zcela bez injekcí, ale bylo by lepší, kdybyste jedl raději častěji a menší množství sacharidů, aby to při větší zátěži přece jen nestoupalo. Jste také velmi štíhlý asi máte dobrou citlivost vůči inzulínu.

Je se pro jistotu stále občas měřte, abyste věděl, že to takto bude fungovat.

poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní odeslání odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, lehce zvýšené glykémie nejsou dostatečným vysvětlením pro vaše obtíže. Mírně zvýšená glykémie, prakticky v oblasti jenom porušené glukózové tolerance, zpravidla nevyvolává žádné bezprostřední problémy. Může být škodlivá, když to trvá dlouhá léta a zejména když se to pojí ještě s jinými problémy, jako jsou obezita, zvýšený krevní tlak, zvýšená hladina krevních tuků.

Kromě toho nemohu s jistotou věřit naměřeným hodnotám neověřeným glukometrem. Osobní glukometr není určen k diagnostice diabetu, ale k jeho dlouhodobému sledování samotným pacientem. Pro diagnostiku jemných rozdílů není určen.

Na druhé straně vy uvádíte, že diabetes 2. typu se v rodině vyskytuje a vy jste měla těhotenský diabetes. Jste proto podle mého názoru docela v riziku, že se u vás někdy diabetes vyvine, zejména pokud budete mít nadváhu (což máte). Sice to neodpovídá na vaši otázku, ale přesto je to pro vás varování: dbejte na svůj jídelní a pohybový režim.

Vaše potíže mohou mít řadu příčin. Může se jednat o důsledky prodělaného Covidu, můžete mít také občasné arytmie. Vy jste ale, předpokládám, kardiologicky vyšetřena, takže v tom by neměl být problém.

Další možnosti ale také celková, možná více než tělesná tak spíše duševní únava z péče o rodinu, zaměstnání a všech starostí, které na nás nyní z blízka a nedalekého okolí doléhají.

Proto kromě běžného vyšetření u praktického lékaře, vám doporučuju soustředit se více na svůj denní režim. Kromě zdravého a méně kalorického jídla byste měla navzdory únavě zařadit pravidelný pohyb a ještě aspoň něco, co vás baví, co vám udělá radost a u čeho si odpočinete duševně.

Glykémii se nechte zkontrolovat za standardních podmínek u vašeho praktického lékaře. 

Poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní doručení odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)