Obecné

Odpověď

Milá Lenko, usuzovat mohu jen z fotografie, žádná další data neznám. Nález opravdu odpovídá počínající gangréně palce a ohrožení dalších prstů se snadným šířením na nárt. Podle mého názoru tedy reálně hrozí nutnost amputace končetiny v bérci.

V tuto chvíli je namístě komplexní léčba, která ovšem nebude jednoduchá a nemusí té amputaci tak vysoko zabránit.

Na prvním místě je nutné ověřit, jaké je cévní zásobení celé končetiny. K tomu je nutné provést angiografii, tedy vyšetření cév končetiny po vpichu do tříselné tepny a podání kontrastní látky pro rentgenové vyšetření. Toto vyšetření by se současně mohlo kombinovat s pokusem o zprůchodnění některých cév, pokud budou velmi zúžené a bude k tomu situace příznivá. Tomu se říká PTA, neboli perkutánní transluminální agioplastika.

Kromě toho je nutná intenzivní antibiotická léčba, pravděpodobně ve vyšší dávce, která je možná jen v nemocnici a dává se do žíly.

Končetina dále potřebuje klid. Případné rány je třeba ošetřit a po provedení angiografie bude na místě asi určitá antikoagulační (protisrážlivá) léčba.

Váš otec by tedy měl být neprodleně vyšetřen a hospitalizován, nejspíše na spádovém chirurgickém oddělení.

Bude také záležet případně na dalších nemocech, aby váš otec tuto komplexní léčbu toleroval. Mohlo by se podařit nekrózu a zánět na noze ohraničit a případně amputovat později jen palec, který se zdá již značně postižený. Léčba nesnese v podstatě žádný odklad. Doma by pacient mohl být, pokud již angiografie a případný pokus o zprůchodnění cév byly provedeny. Jinak ale je důvod k okamžité hospitalizaci, Covid necovid.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá tazatelko, asi jste v tento vánoční čas využila naši poradnu, abyste s námi sdílela, skutečnost, že máte cukrovku. Dědu Mráze to asi nezajímá. Sám je tlustý a ještě všude ujídá cukroví, které má rozvážet, a moc toho nenachodí, jen se vozí v sobím spřežení podobně jako Santa Klaus. Ten ale přece jenom musí držet míru, protože tahá dárky pod stromeček komínem a od určitého stádia si už musí dávat pozor, aby neuvíznul za břicho v průduchu a nemuseli kvůli němu vyjíždět hasiči, kdyby se to přece jenom stalo.

Bohužel správně konstatujete, že glykémie 10,6 mmol/l znamená cukrovku, ať už je to zachycené na lačno nebo po jídle. Pro správnou interpretaci se to ovšem musí ještě alespoň jednou zopakovat, kdyby to přece jenom byla chyba, nebo kdyby se vám to podařilo až po spořádání všeho cukroví, co jste napekla.

Naštěstí se ale už blíží Nový rok a s ním ten správný čas, kdy si lidé dávají různá předsevzetí, která pak určitě dodržují. Pro vás by takovým správným předsevzetím mohlo být, že do léta zhubnete na 70 kg a do té doby budete každý den trochu cvičit nebo rychle chodit, a to alespoň půl hodiny.

To jsou takové milé rady, o které jste ani nežádala. Já vám přeju hodně zdraví a úspěchů, a kdybyste přece jen měla nějaký dotaz zakončený pravým otazníkem, tak se rád pokusím vám odpovědět, kromě toho, že se budu snažit dodržovat podobné předsevzetí, jako jsem vám doporučil.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den,

bohužel hodnota H1 nebo spíše HI na většině glukometrů znamená hodnotu glykémie nad měřitelné schopnosti glukometru. Tato hodnota je u každého glukometru jiná, u mnoha typů je tato hodnota kolem 33,3 mmol/l. Pokud se opravdu nachází Vaše glykémie takto vysoko a nejedná se o chybu měření, pak je vhodné vyhledat, co nejdříve lékaře a řešit tento stav.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milá Iveto, vy máte opravdu výraznou nadváhu. Určitě je nezbytné držet pořádnou dietu a dostatečně se během dne pohybovat. Abych vám mohl poradit, potřeboval bych znát podrobně vaše glykemický profily a ujistit se, že opravdu míváte hypoglykémie.

Lidé, kteří nejsou léčeni inzulínem nebo jiným přípravkem, který výrazně stimuluje sekreci inzulínu (nejčastěji jsou to deriváty sulfonylmočoviny) totiž o hypoglykémiích často mluví, ale prokázat se je nepodaří. Mnozí pak často uvádějí, že cítí hypoglykémii, i když mají glykémii ještě normální a nebo dokonce i lehko zvýšenou. Slabo jim může totiž být i z jiného důvodu a někdy to může být i podvědomě velmi důmyslně zakuklená „chuť k jídlu“.

Skutečné hypoglykémie je nutné prokázat a potom zjišťovat, proč k nim dochází. Někdy je to u lidí po operacích žaludku, někdy u lidí velmi štíhlých, kteří mají velkou reaktivitu sekrece inzulínu, někdy je to po sladkém jídle, kdy se inzulínová sekrece přežene. Existují také závažnější příčiny, kdy se v těle tvoří nadbytečný inzulín např. v některých novotvarech. K průkazu bývají pacienti třeba i 3 dny hospitalizováni, nedostávají žádné jídlo a sledují se glykémie. Pokud glykémie skutečně výrazně klesne, změří se v krvi hladina inzulínu. Je-li zvýšená, může se skutečně jednat o patologickou nadprodukci inzulínu.

Já vám tedy radím: držte pořádnou redukční dietu, jezte málo sacharidů a měřte si poctivě glykémie. Budete-li mít skutečně hypoglykémie (minimálně pod 3,8 mmol/l), ukažte to svému lékaři, a ten rozhodne o dalším postupu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lenko, vaše hodnoty ranních glykémií odpovídají porušené glukózové toleranci a blíží se již hranici diabetu. Jsou to ovšem stále hodnoty příliš nízké na to, aby vyvolávaly samy o sobě nějaké výraznější obtíže. Při takovýchto hodnotách se zpravidla nehubne, nedochází k nadměrnému močení a nevzniká žízeň.

V úvahu je ovšem nutné vzít, že stanovení provádíte pravděpodobně sama jen osobním glukometrem, a také že si měříte pouze hodnoty na lačno a nikoliv i po jídle.

Proto vám doporučuje objednat se přinejmenším na kontrolní vyšetření k praktickému lékaři a nechat si stanovit glykémii po celonočním lačnění a dále za 1 hodinu po normální snídani. Protože jste štíhlá, mohlo by se ve vašem případě také jednat o pozvolna se rozvíjející diabetes 1. typu, případně o nějakou formu diabetu, která vzniká při nemocech slinivky břišní. Proto asi je na místě i celkové vyšetření.

To obojí vám doporučuji pro klid nás obou. Je teď takový pustý prosinec a hodně lidí se necítí dobře. Tak snad to bude brzy lepší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Adame,

přiznáváním invalidního důchodu se zabývají specializovaní posudkoví lékaři, kteří přihlížejí ke zprávám zejména praktického lékaře, jenž se dále opírá o lékařské zprávy specialistů, např. tedy i diabetologa. Přihlíží se při tom nejen ke stupni postižení a jeho očekávaného trvání, ale také k charakteru povolání a konkrétním možnostem určité osoby. Pro přiznání invalidity I. Stupně (nejnižší ze 3) je potřeba doložit, že pracovní schopnost v daném oboru poklesla o 35 až 49 %.

Obecně je diabetes mellitus, ať již 1. či 2. typu, jen málokdy sám o sobě důvodem k přiznání invalidního důchodu. Důvodem bývají komplikace diabetu, jako jsou např. těžká forma diabetické retinopatie, těžké formy syndromu diabetické nohy např. s amputacemi či častými recidivami, selhání ledvin  apod. U většiny pacientů, kteří mají diabetes, se dnes dá metabolická porucha léčbou upravit tak, aby pacienti s diabetem při respektování léčebného režimu, mezi což např. patří dodržování diety, možnost měřit si glykémie a aplikovat inzulín, mohli vykonávat své povolání. Některá povolání jsou však přímo nevhodná. Uvedu např. řidič z povolání u osob léčených inzulínem, letec, potápěč apod. Téměř vždy je však člověk, pokud nemá rozvinuté některé výše uvedené komplikace, schopen vykonávat nějaké blízké povolání v oboru. Např. místo řidiče autobusu může pracovat v depu, místo práce v uzavřeném prostoru může pracovat na méně exponovaném místě, kde kontrola glykémií není problém, místo práce na stožárech eklektického vedení může provádět přípravné práce pod těmito stožáry apod., jistě mi rozumíte.

Velmi dekompenzovaný diabetes 2. typu může být důvodem k delší pracovní neschopnosti. Pokud ale nejde o osobu s dalším zdravotním postižením, kam počítám i těžkou formu obezity, tak to většinou svědčí spíše o neschopnosti pacienta pochopit a respektovat léčebný režim, který spočívá v úpravě životosprávy, samostatném sledování svého diabetu a správném užívání potřebných léků. Píšu to při vědomí, že pro mnoho lidí je to velmi obtížné a vyžaduje to pomoc lékařů, edukačních pracovníků, ale zejména vůli samotného pacienta. To mu mimo jiné zabere určitý čas a samozřejmě je na tom hůře, než osoby zdravé.

Já bych vám mnohem více doporučoval usilovat o dobré vyrovnání diabetu tak, abyste byl schopen normálního života a normálních aktivit. Směnný provoz, zejména nepravidelný, není pro pacienty s diabetem léčeným inzulínem vhodný, ale znám mnoho takových osob, které naopak chtějí takto pracovat a naopak žádají lékařské potvrzení, že toho jsou schopni, a to včetně lékařů. Váš zaměstnavatel by vám měl vyjít vstříc a měl by vám práci v pravidelných směnách umožnit, ale vy byste na druhé straně měl být ochoten nové podmínky akceptovat.

Podle zkušenosti ale vím, že pokud pacient o invalidní důchod usiluje, tak se mu to většinou podaří, i když jiné osoby v podobné situaci dále pracují. Někomu to prospívá, protože se může více soustředit na řešení svých zdravotních problémů a ještě dokáže přitom vykonávat nějakou práci, jinému to naopak rozvrátí zavedené pracovní zvyky a podlomí jeho morálku. Pacient s diabetem léčeným inzulínem  by měl mít v pracovním prostředí možnost pravidelného režimu. Samotné přiznání důchodu ale vyrovnání diabetu nezlepší. Na tom musíte se svým lékařem zapracovat v každém případě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Františku, obezitu máte opravdu výraznou, 140 kg je opravdu hodně a s tím by se určitě mělo něco dělat.

Nyní jste se pustil do té nejpřísnější diety, ale je otázka, jak dlouho to vydržíte a co bude potom. Nejspíš začnete zase jíst jako dříve, protože tak se do stane s 95 % všech lidí. Podle mého názoru takový půst může být na několik dní dobrým začátkem, ale pak budete potřebovat vyrovnanou redukční dietu, kterou by vám měl pomoci naplánovat nutriční terapeut či specialista v obezitologické poradně. Budete k tomu určitě potřebovat i psychologickou podporu a motivaci.

Pokud vám nyní glykémie opravdu klesly z hodnoty kolem 20 na 8 – 13 mmol/l, tak je to úspěch. Měl byste si nyní rozmyslet, jak dokážete dále držet přísnou dietu s omezením sacharidů řekněme na 100 g denně. Pokud byste to vydržel, asi by se inzulín nemusel nasazovat. Jinak je ale dlouhodobé hladovění bez patřičných lékařských kontrol pro vás nebezpečné. Pokud máte sám zachovanou dobrou inzulínovou sekreci, tak by to nemuselo tolik vadit, ale spolu s podáváním Forxigy byste se postupně mohl dostat i do stavu ketoacidózy. Určité zvýšení ketonů v těle někteří pro redukci hmotnosti doporučují, ale pro diabetiky to může být nebezpečné.

Kolísání glykémií mě vůbec neudivuje. Glukóza se v těle uvolňuje nejen ze zásob, ale také se nově vytváří.

Já skoro neznám zaměstnání, pro které by vadilo podávání inzulínu, zvláště při diabetu 2. typu. Pokud by to bylo potřeba, asi by pro vás malá dávka dlouze působícího inzulínu byla vhodná, zejména až zase uvolníte dietu. V tom vám ale musí poradit váš lékař, který vás lépe zná.

Pokud nyní nejste ve stavu, kdy by vám opravdu chyběl váš vlastní inzulín, tak by se vám hladověním pravděpodobně postupně podařilo dosáhnout glykémií kolem 6. Myslím si ale, že bez pořádného lékařského dohledu může být pro vás takové hladovění nebezpečné. Zvlášť jestli opravdu úplně hladovíte, jak říkáte, a ne, jak se u mnoha lidí často zjistí, že připouštějí řadu potravin, které ovšem do jídla nezapočítávají, aby sebe samotné ošálili.

A nakonec, hodit by se pro vás mohla tzv. bariatrická léčba. I o ní se na našich stránkách můžete dočíst. Skoro jistě byste výrazně zhubnul a dost pravděpodobně byste pak inzulín nepotřeboval.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane,

velice Vás zdravím a děkuji za Váš komentář k obuvi.

Máte pravdu, obuv váží cca 0,5kg – půlpár. Je to dáno tím, že na obuv jsou použity kvalitní materiály a je vyrobena tak, aby nejen splňovala doporučení parametry dle Doporučených postupů pro syndrom diabetické nohy České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2016 (viz www.diab.cz), ale obuv obsahuje i další technologické prvky, které mají pomoci maximálně ochránit chodidla diabetiků.

Jde například o tuhou podešev (snižuje tlak na plosku nohy, odolnost proti propíchnutí), dostatečný prostor ve špičce, rovné vedení palce, měkké polstrování kolem kotníku, vícevrstvá stélka, uzavřený střih a v neposlední řadě kvalitní materiál – useň. To vše zvyšuje požadavky na materiály a tím samozřejmě i na hmotnost.

Obuv je ze strany lékařů i pacientů vnímaná velmi pozitivně jak pro svoji kvalitu, vzhled a především účel, tedy ochranu chodidel diabetiků.

Děkuji za Váš dotaz a přeji Vám hezký den.

S pozdravem,

Hana Benešová

SHAPER s.r.o.

Ing. Hana Benešová

projektová manažerka

mobil: +420 727 818 120

e-mail: hana.benesova@shaper.cz

www.shaper.cz

www.diabota.cz

www.hasicskabota.cz

Odpověď

Milá Marcelo, ano, máte již poruchu glukózové tolerance a odtud ke zjevnému diabetu je jen malý kousek. Metformin je pro vás opravdu vhodný.  

Pro většinu osob je na prvním místě ubrat v dietě, zejména v celkových kaloriích, ale také snížení množství sacharidů v dietě. Kromě toho je velmi vhodný aktivní pohyb. Pokud byste opravdu „zabrala“ a vydržela, bude to fungovat lépe než metformin. Pokud utužíte životosprávu a k tomu přidáte metformin, bude efekt ještě lepší. I když nemáte výraznější nadváhu, mírné zhubnutí by vám mohlo prospět. Nelze úplně s jistotou vyloučit i jinou formu diabetu, to je ovšem velmi málo pravděpodobné a postup by byl i v takovém případě stejný. Jen je potřeba občas kontrolovat glykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale,

k vašemu dotazu ještě doplním, že jste přiložil seznam svých glykémií za poslední dobu a hodnoty nejsou příliš zvýšené, pouze po náročnějších jídlech, jako jsou špagety, jste měl hodnotu až 13,5 mmol/l. Jinak ale máte při dodržování diety a aktivním fyzickém režimu hodnoty blízké normě, i když se jasně jedná o diabetes.

Je vám 35 let jste celkem štíhlý.

Na prvním místě mě napadá, že se nejedná o typický diabetes 2. typu, i když to nelze vyloučit, zvláště pokud jste dříve měl špatnou životosprávu, pohyboval se málo a jedl příliš a nyní po nasazení tuhého režimu se situace takto spravila. Mohlo by se ale klidně jednat o pomalu se rozvíjející diabetes 1. typu nebo o nějakou vzácnější formu diabetu, např. typu MODY (o kterém byste se dočetl např. na našem webu i zde)

Z hlediska léčba to ale není zase tak důležité. Léčba by se měla řídit podle vašeho zdravotního stavu a podle naměřených glykémií. Porucha zjevně přetrvává a projeví se zejména, když sníte více sacharidů, jako třeba v těstovinách či pizze. Měl byste tedy určitě dodržovat dietu s vyrovnaným množstvím sacharidů, např. do 250 g za den. Určitě byste si měl pravidelně měřit glykémie, v současné době minimálně 1x denně na lačno a 1x denně asi za 1 hod. po jídle. Pokud ale budou hodnoty vyšší, měl byste přejít na pravidelné denní měření tak, jak to mají dělat pacienti s diabetem 1. typu.

Metformin (například Váš Glucophage XR) užívat klidně můžete. Dávka 500 mg 1 x denně je ale malá, rozhodně berte alespoň 2x 500 mg. Je to lék bezpečný a pro diabetes 2. typu naprosto vhodný. Lehčí formy diabetu 2. typu se přísným dietním a pohybovým režimem zvládnout dají, ale daří se to lépe u osob, které se dříve takto nechovaly a nyní zavedly zásadní změny. Pokud se to ani v takovém případě nedaří, neberte to jako žádné osobní selhání ani jako ztrátu prestiže. Prostě vám nemusí schopnost vašich beta buněk v pankreatu stačit vyrábět dostatek inzulínu, a tomu se dá u neobézních osob těžko bránit.

Pokud u vás bude porucha pokračovat, může se skutečně jednat o diabetes 1. typu. V tom případě bude potřeba v budoucnu zahájit příslušný léčebný režim, i kdy zpočátku může stačit jen velmi malá dávka inzulínu. Tento typ by se mohl potvrdit průkazem jedné či více autoprotilátek, které se často vyskytují. Diagnóza by se potvrdila zejména pokud by jich bylo pozitivních více než jeden typ a nebo pokud by pozitivita byla vysoká. Nicméně existují i případy, kdy toto vyšetření je negativní, a přesto jde o typ 1. Tak jako u všech pacientů s nově zjištěným diabetem, bych i u vás doporučil ultrazvukové vyšetření pankreatu k vyloučení nějakého onemocnění tohoto orgánu, které se rovněž může projevit zvýšenou glykémií.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)