Obecné

Odpověď

Milý Svatopluku, na začátku odpovědi pro jistotu zopakuji, co znamenají pojmy lipodystrofie, lipoatrofie a lipohypertrofie.

Pojem lipodystrofie je možné použít pro oba následující termíny, které se navíc často vyskytují současně. Znamená porušenou stavbu podkožní tkáně, která může mít tukovou vrstvu jinak uspořádanou, s jiným složením tuku, méně prokrvenou, místy velmi sníženou, nebo naopak místy zbytnělou. Zvětšení se říká hypertrofie, zmenšení až chybění tukové tkáně se označuje jako lipoatrofie. 

Lipodystrofie (místy se zbytněním, místy naopak s úbytkem) se vídala spíše dříve, v době kdy nebyly k dispozici uměle vyráběné inzulinu. Tehydy se inzulin vyráběl ze zvířecích pankreatů, přičemž se nepodařilo odstranit úplně různé součásti zvířecích buněk. U některých lidí pak po opakovaném vpichování docházelo ke zbytnění nebo úbytku tukové tkáně, někdy vznikaly i velké tuhé tukové polštáře na rukách, na stehnech či na břiše, kam si pacient injekce dával. Takovou reakce jsem ale v posledních 15 letech téměř neviděl. Prakticky čisté lidské inzuliny či analoga tyto reakce téměř nevyvolávají.

Po vpiších inzulínu se jen výjimečně u některých lidí vyskytuje ložiskové zbytnění tukové tkáně v místě, kam si pacient píchá inzulin, které je menšího rozsahu. Dochází k tomu v důsledku zvýšené citlivosti tukové tkáně vůči působení inzulinu, a to především u lidí, kteří si tvrdošíjně píchají inzulin stále na stejná místa.

Kromě toho se vyskytují různé formy lipodystrofie nezávisle na injekcích inzulínu jako samostatná onemocnění. Jedná se většinou o vzácné vrozené poruchy. Někdy jsou to také vrozené hormonální poruchy, které lze dnes již léčit.

Běžné případy té mírnější hypertrofie v místě vpichů bych doporučil ošetřovat tak, že si pacient pečlivě střídá místa podávání inzulinu, a to např. tak, že si injekce 3 týdny dává do stehen, 3 týdny do břicha, 3 týdny do hýždí (kam dosáhne) a 3 týdny do paží. Za tu dobu se vždy určité místo úplně zhojí. Pokud k reakci přece dochází, snažíme se najít jiný přípravek inzulinu, který by pacient lépe toleroval.

A nyní teprve odpověď na váš dotaz: V místě lipoatrofie skutečně lze očekávat špatné a nepravidelné vstřebávání inzulinu a může to být problém. Proto by se inzulin neměl do těchto míst píchat. Je nutné místa vpichu pečlivě střídat a případně volit takový přípravek inzulinu, který k lipoatrofii či hypertrofii nepovede.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, mezi normální tolerancí glukózy, porušenou glukózovou tolerancí a zjevným diabetem je plynulý přechod. Našla byste o tom pojednání také na našich stránkách.

Pro diabetes jsou stanovena určitá pevná kritéria. Podle nich vámi udávané hodnoty neodpovídají ještě diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobinu je lehce zvýšená nad normu, můžete tedy mít poruchu glukózové tolerance. Lék metformin může být za této situace vhodný, ale není nezbytný, pokud byste opravdu držela dietu a dostatečně se pohybovala. Bylo by pro vás dobré, kdybyste si pořídila osobní glukometr a občas se změřila, udělala byste si sama názor, zvláště po jídle. Mohla byste posoudit, zda dietu držíte dostatečně.

Rovněž dieta je na našich stránkách popsána. Záleží na vaší výšce, hmotnosti a pohyblivosti. Nejdůležitější je vyhýbat se nadváze a obezitě. Je tedy vhodné omezovat celkový kalorický příjem. Nejkaloričtější jsou především tučné pokrmy.

Jíst můžete 5x denně, ale také klidně jen 3x, podle toho, co vám víc vyhovuje. Celkový příjem sacharidů u 60leté ženy, která nevykonává náročnou fyzickou prácí a je průměrných proporcí by mohl být 175 - 200 g denně. Velmi by vám prospěl pohovor s dietní sestrou, měla byste vaši paní doktorku o kontakt na ni požádat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Odpověď

Dobrý den, komplikace diabetu se léčí v Luhačovicích, Poděbradech nebo Karlových Varech.

(odpovídá as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D., Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole)

Odpověď

Odpověď

Milá Dagmaro, bolesti nohou, provázející diabetes, vznikají zpravidla po dlouholetém trvání diabetu, obecně déle než 10 let. Mohou být způsobeny jedna zúženým průsvitem cév, způsobeným aterosklerózou (podobně jako u nediabetiků), nebo poškozením nervového systému dolních končetin.

Bolesti při cévním zúžení jsou typicky vyvolané tělesnou námahou, kdy se nároky na porokrvení končetin zvyšují. Ustávají po ukončení fyzické zátěže.

Neuropatické bolesti jsou tupé, někdy připomínají mravenčení či pálení. Jsou často provázené také sníženou citlivostí na ploskách a na nártru. Poškození nervů téhoto typu vzniká oparavdu při dlouhodobém trvání diabetu, i když je možné i u léta nepoznaného či nezjišťovaného diabetu. Mohou ale být také důsledkem jiných nemocí, např. při alkoholismu, či při některých chronických otravách, či autoimunitních chorobách, či čistě neurologických nemocech.

Souvislost bolestí nohou s jídlem, konkrétně zlepšení po jídle, není součástí žádného mně známého onemocnění, i když v medicíně je možné všechno. Může jít o také odvedení pozornosti jídlem.

Zjistit diabetes nebo jeho reálné riziko není obtížné. Nejpřesnější je orální glukoózový toleranční test, ale mohlo by stačit změřit glykémií na lačno (po celonočním půstu) a pak asi hodinu po strandardní snídani. Neznám váš věk ani případné jiné nemoci apod. Zkontrolovat glykémii je vhodné jednou za čas u každé odoby nad 40 let věku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Katko, na vaši otázku, zda lék Levelanz může vyvolávat hypoglykémii či příznaky hypoglykémii podobné odpovídám podle údajů zjištěných u několika set pečlivě sledovaných pacientů léčených tímto lékem: hypoglykémie ani podobné stavy nebyly u tohoto léku hlášeny.  Je proto velmi málo pravděpodobné, že by tento lék byl u vás příčinou uváděných stavů.

Hodnota glykémie 5,1 mmol/l je zcela v normálním rozmezí.

Spíše bych se zaměřil na celou vaši zdravotní situaci. Nevím, jak dlouho jste po operaci, ale je dost možné, že uvedené příznaky jsou vyvolané vaším onemocněním. Je dost pravděpodobné, že se stav časem upraví. Lék Levelanz tomu může pomoci. Je ale také možné, že vám tento lék nemusí zcela vyhovovat. Potom by měl váš neurolog zkusit tento lék nahradit nějakým jiným.

Ve svém dotazu neuvádíte, zda máte diabetes a zda jste léčena pro diabetes nějakými léky či inzulínem. Někteří pacienti s diabetem mohou mít přechodně problémy se starostí o svůj diabetes a to může být provázena častějšími hypoglykémiemi. Bývá to ale přechodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jitko, na otázku, zda stres ovlivňuje hladinu krevního cukru, nejsem schopen jednoznačně odpovědět. Většina pacientů si rozhodně myslí, že ano a zdůvodňují tím často svoje nevyhovující výsledky. Rovněž lékaři to připouštějí. Při skutečném stresu se uvolňují stresové hormony, mezi něž patří zejména adrenalin a také kortizol, a ty oba glykémii krátkodobě zvyšují. Je to v podstatě příprava organismu ně nějakou akci, boj nebo útěk. A k tomu se přísun glukózy do tkáně hodí.

V praxi ale se takový stres u lékaře (alespoň doufám) vyskytuje jen výjimečně. A pokud se vyskytuje, tak se jedná většinou o osoby dlouhodobě vystresované a tedy výmluva na stres samotný není dostatečná omluva. Jejich stresu je nutné uzpůsobit i léčbu, a pokud tedy jsou hodnoty glykémie vysoké, je třeba je nějakým způsobem snižovat.

Z výsledků, které jste mi sdělila, jasně plyne, že diagnózu diabetu máte. Nejedná se ale o těžkou poruchu, přechod mezi porušenou glukózovou tolerancí a zjevným diabetem je plynulý. Pokud držíte dietu a dostatečně se pohybujete, máte hodnoty blízko normě. Když jste vystavena zátěži, kterou přestavuje orální glukózový toleranční test, přítomnost diabetu se odhalí.

Myslím, že vaše paní doktorka postupuje správně. Na prvním místě je ale důležitá dieta s omezením jak celkových kalorií, tak celkových sacharidů a velmi vhodný je pravidelný pohyb. Další zlepšení ale pomůže navodit Glucophage (metformin). Ten má řadu pozitivních účinků na diabetes, zejména snižuje zbytečné uvolňování glukózy na lačno, často během noci. Metformin zejména zlepšuje účinnost inzulínu. Nezvyšuje inzulínovou sekreci nebo ji dokonce trochu tlumí tím, že snižuje glykémii (takže nadměrná sekrece inzulínu není potřebná). Nepůsobí tedy hypoglykémii. Je to lék bezpečný, velmi dobře ozkoušený. Mezi jeho častější nežádoucí účinky patří u někoho snížená chuť k jídlu. To je ale u diabetiků vlastně žádoucí účinek, pokud to není příliš výrazné.

Vy nejste obézní, ale dodržování diety určitě vyrovnání diabetu zlepší. To, že jste si pořídila glukometr, velmi chválím. Znalost glykémií je základní předpoklad toho, abyste si sama ověřila efekt diety a pohybu a zlepší vám to motivaci. Klidně si sama vyzkoušejte, zda vám tréma z lékařské kontroly glykémií zvýší. Změřte si sama glykémii před návštěvou lékaře a potom ještě těsně před ní, obojí na lačno. Myslím, že se to příliš měnit nebude, rozdíly o 0,5 mmol/l bych nebral příliš vážně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Madlo, Vaše babička má řadu obtíží, které je možné obecně přisuzovat vysokému věku. Nicméně v každém případě si babička zasluhuje podrobné vyšetření a nejlepší by bylo, kdybyste ji k obvodnímu lékaři doprovodila a nechala si vše sama vysvětlit.

Za nejzávažnější považuji ten defekt v noze. Nebude-li se včas odpovídajícím způsobem léčit, může vést k závažné celkové infekci a případně až ke ztrátě končetiny. Měl by ji tedy vidět chirurg, který by buď sám zahájil léčbu, nebo by babičku odeslal to tzv. podiatické ambulance (která se zaměřuje na ošetřování nohou u diabetiků). Rána musí být zcela očištěna, nemá se na ni našlapovat, často je potřebná antibiotická léčba a je nutné posoudit, zda bude potřebné vyšetřit cévy dolních končetin.

Pocit chladných nohou může mít více příčin:

Může se jednat o špatnou průchodnost cév dolních končetin, nízký krevní tlak (to by vysvětlovalo ty pády), babička může mít také sníženou funkci štítné žlázy. V těchto všech případech by byly končetiny spíše chladné. Samotný zánět v noze může ale naopak teplotu zvyšovat. Je také možné, že babička má celkovou infekci, která pochází od té nohy. Infekce může vyvolávat teplotu a celkový pocit chladu.

Defekty na dolních končetinách se nejčastěji vyskytují u pacientů s diabetem. Diabetes by odhalilo měření glykémie. Myslím ale, že by to měla udělat obvodní lékařka, a teprve, pokud by se diabetes potvrdil, bylo by vhodné doma měřit při léčbě glykémie častěji.

Protože se jedná o starší paní, považuji za nejlepší, abyste ji vy nebo někdo z rodiny nějakým pro ni pohodlným způsobem dopravili k lékaři, který by vám navržený postup přímo vysvětlil.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Michaelo, množství moči nemusí přesně odpovídat tomu, kolik toho člověk vypil v posledních hodinách. K přesnějšímu posouzení lékaři používají sledování tzv. bilance tekutin. Pacient sbírá všechnu moč (opravdu všechnu, jinak to nemá cenu) a zapisuje, co přesně vypil, včetně potravin, které obsahuje velké množství vody, jako např. meloun, jogurt apod. Vyšetření je přesnější, pokud je pacient zacévkován, protože pak se žádná moč neztratí. Takové měření se ale používá jen u závažnějších stavů a musí trvat minimálně 24 hod., spíše déle.

Voda se z těla ale nemusí dostávat pouze močí. Např. pocením a dýcháním se denně ztratí asi 700 ml vody. Je-li vedro, nebo pokud se člověk hodně namáhá, může vypotit i 1 – 2 l tekutin za den. Voda se ztrácí také při průjmu.

Dojde-li krátkodobě k nerovnováze mezi vypitým množstvím tekutin a množstvím moči, nic závažného se neděje. Např. je-li vedro, a člověk si množství nápojů nehlídá, může vymočit mnohem méně, než vypije, protože moč se zahušťuje.

Člověk s diabetem močí více než vypije nejčastěji tehdy, když má vysokou glykémii. Cukr se dostává do moči a do ní s sebou strhává vodu. Je tomu tak, když je glykémie vyšší než 10 mmol/l a při glykémii kolem 20 to může být již velmi výrazné. Pokud by člověk pořádně nepil, dostavila by se za chvíli tzv. dehydratace (nedostatek vody) a kolaps. Samozřejmě tomu lze ale předejít dostatečným pitím.

V léčbě diabetu 2. typu se dnes používají také léky, které zvyšují vylučování cukru do moči. Ten se do moči dostává i při hodnotách nižších než 10 mmol/l. Zejména z počátku léčby se to může projevit větším močením. Pacient by na to měl být upozorněn.

A pochopitelně je tu ještě další možnost, a sice užívání diuretik, léků, které zvyšují vylučování sodíku (a tedy i vody) do moči. Diuretika se užívají např. při léčbě zvýšeného krevního tlaku nebo při otocích.

Někteří lidé mají latentní srdeční nedostatečnost. Ta se může projevovat tím, že se během dne tekutiny v době, kdy člověk převážně stojí, mírně hromadí, a když pak člověk leží, močí více, i když nic nepije.

Závěrem tedy: rozdíl 500 ml za 12 hodin nemusí být vůbec důležitý. Kdyby to tak ale trvale dlouhodobě, za 3 dny by celkový rozdíl byl již 3 l. Člověk by si pak mohl potvrdit i přírůstkem hmotnosti o 3 kg. A to již může být významné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)