Léky

Autor:
Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.

Pracoviště: Centrum diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 14. 8. 2017


Cílem péče o nemocné s diabetem je dosáhnout co nejlepší kvality života, dlouhodobě udržet optimální metabolickou kompenzaci a zpomalit vznik a rozvoj chronických cévních komplikací diabetu, a snížit tak celkovou mortalitu a morbiditu, zejména související s kardiovaskulárními komplikacemi a s nádory. Ukazatele kvality léčby zahrnují biochemické parametry týkající se nejen kontroly glykémie, ale také hodnot plazmatických hladin lipidů, krevního tlaku a tělesné hmotnosti. Léčebné cíle, uvedené v tabulce, odpovídají fyziologickým hodnotám, jejichž dosažení je žádoucí z hlediska prevence komplikací diabetu. U některých nemocných však těchto hodnot nelze docílit, nebo jich lze dosáhnout pouze za cenu snížení kvality života. U každého diabetika se proto stanovují individuální cíle léčby, a to s ohledem na jeho věk, zaměstnání a fyzickou aktivitu, v úvahu se berou též případné komplikace diabetu či přítomnost přidružených onemocnění a sociální zázemí pacienta.

Zcela nezbytná je aktivní spolupráce nemocného. Edukace je považována za základní léčebný prostředek.

U nemocných s diabetem 2. typu

je léčba zahajována režimovými opatřeními (tj. dietou, obvykle hypokalorickou, a pokusem o zvýšení fyzické aktivity) současně s monoterapií metforminem, který je pro ně lékem první volby. Pokud není kontraindikován, mělo by být jeho podávání zahájeno ihned po záchytu onemocnění. Jestliže selhává monoterapie, přistupuje se ke kombinované léčbě antidiabetiky včetně inzulinu. Přitom opět platí, že metformin (při absenci kontraindikace) má být základní složkou těchto kombinací. V současné době je ke klinickému použití registrována řada antidiabetik, která efektivně a srovnatelně snižují glykémii, avšak liší se svým bezpečnostním profilem. Při volbě farmak se proto dává přednost bezpečným antidiabetikům, která nevedou k hypoglykémiím ani hmotnostním přírůstkům (metformin, gliptiny, analoga GLP-1, glifloziny). U diabetiků se specifickými komorbiditami by mělo být do kombinace s metforminem optimálně použito antidiabetikum s prokázaným příznivým efektem na dané přidružené onemocnění, tj. u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem empagliflozin a/nebo liraglutid a u osob s rizikem srdeční nedostatečnosti empagliflozin či canagliflozin. 

U nemocných s diabetem 1. typu

je nezbytná aplikace inzulinu v intenzifikovaném inzulinovém režimu, který napodobuje endogenní sekreci inzulinu a je sladěn s příjmem potravy a mírou fyzické aktivity. Potřeba inzulinu je u diabetu 1. typu trvalá a jeho podávání nelze přerušit. Zejména je třeba pamatovat na aplikaci bazálního inzulinu, tedy inzulinu, který pokryje jeho bazální potřebu v nočních hodinách. Předpokladem úspěšné intenzifikované inzulinové terapie (bez ohledu na typ diabetu) je selfmonitoring glykémií a samostatné úpravy dávek inzulinu (viz kapitolu 6.1.1.5).

Spolu se snahou o normoglykémii se v prevenci chronických cévních komplikací diabetu uplatňuje komplex opatření, která zahrnují léčbu hypertenze, hyperlipidémie a obezity a zákaz kouření.

Spolu se snahou o normoglykémii se v prevenci chronických cévních komplikací diabetu uplatňuje komplex opatření, která zahrnují léčbu hypertenze, hyperlipidémie a obezity a zákaz kouření.

DOPORUČENÉ CÍLOVÉ HODNOTY PŘI LÉČBĚ
DOSPĚLÉHO NEMOCNÉHO S DIABETEM

ukazatel cílová hodnota
HbA1c* (mmol/mol) < 45 (< 60)
glykémie v žilní plazmě
- nalačno (mmol/l) ≤ 6,0 (< 7)
glykémie v plné kapilární krvi   (selfmonitoring)
- nalačno (mmol/l) 4,0-6,0 (< 8)
- postprandiální (mmol/l) 5,0-7,5 (< 9)
krevní tlak (mmHg)  < 130/80  (<140/90)
celkový cholesterol (mmol/l) < 4,5
LDL-cholesterol (mmol/l) < 2,5  (< 1,8, nebo snížení na 50% výchozí hodnoty)     
HDL-cholesterol (mmol/l)
muži                                          > 1,0
ženy                                          > 1,2
 triglyceridy (mmol/l)           < 1,7                          
 body mass index** (kg/m2) 19-25
 obvod pasu (cm)
- muži      < 94
- ženy   < 80
celková dávka inzulinu
za 24 hodin (IU/kg)       
< 0,6

Poznámka:
* HbA1c = glykovaný hemoglobin s normálními hodnotami do 39 mmol/mol
**  u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem trvale snížit tělesnou hmotnost o 5-10 %
() v závorkách jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, tyto cílové hodnoty se stanovují individuálně

Zdroj:
Compendium (pův. 1.-4. vyd. Remedia Compendium). 5. vyd. Praha: Panax; 2018 (v tisku)
kapitola 6.1 Léčiva používaná k terapii diabetu