Obecné

Odpověď

Milá Dano, glukózový toleranční test není žádný šokující výkon, i když vypít půl litru sladkého čaje není moc velký gastronomický zážitek. Cukru je tam asi tolik, jako když si dáte k obědu normální českou porci žemlovky. To by vás asi nezabilo, že?

Já ale glukózového tolerančního testu velký milovník nejsem. Většinou se jen prokáže to, co stejně víme. Někdo má ale rád, když mu podle čísel vyjde: nejsem diabetik. Nebo doktor pacientovi ukáže: vidíte, tak jste diabetik. Ve skutečnosti však někdy mezi tím velký rozdíl není. Asi jako bych někoho hodnotil, zda je tlustý nebo ne.

Takže myslím, že vám občasné měření glykémie na lačno a občas po jídle poslouží spíš lépe. Uvidíte změny v čase. A ještě něco. V dnešní koronarové době bych zbytečně na vyšetření k doktorovi neběhal. Opravdu je lepší, když si sama změříte glykémii. Větší problém je, jak s výsledky naložíte. Když budou hodnoty vyšší, donutí vás to k nějaké úpravě režimu? Budete méně jíst a více se pohybovat? To bude spíše ten šok, až si dáte na talíř jedno jablko a kelímek bílého jogurtu a nazvete to obědem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Naďo, vaše glykémie nejsou zase tak strašné a zatím kvůli nim běhat nikam nemusíte, zvláště když si můžete glykémie sama kontrolovat. Prvním opatřením je samozřejmě úprava životosprávy, viz naše rubrika dieta, jde zejména o omezení sacharidů v jídle. Sama uvidíte podle měření, zda to funguje. Měřte se občas po jídle.

Jinak nevím, jak moc máte ketony v moči. Jedno + vzniká u někoho po delším lačnění. Ale ++ a zejména +++ může už znamenat poruchu, kterou by měl řešit lékař. Já vás nevidím, ale kdybyste byla mladá a štíhlá a měla ketony ++ či více, tak bych také uvažoval, že může jít o projev diabetu 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lucie, odpověď se pokusím zahájit pokusem o vtip. Molekula glukózy existuje v přírodě jako dvě formy L a D, které se od sebe liší jen tím, že jedna je zrcadlovým obrazem té druhé. Jako když se díváte do zrcadla a máte na levé tváři pihu. V zrcadle ji uvidíte na své pravé tváři, ale jinak jste to úplně vy.

Když rozpustíte L glukózu ve vodě, láme se v roztoku světlo doleva. Když rozpustíte D glukózu, světlo se láme doprava. Proto označení D (dexter, což znamená vpravo). V krvi má člověk ale pouze D glukózu. L glukózu člověk vůbec nedokáže metabolizovat. D glukóze se také dříve říkávalo dextróza. Tak byste podle všeho měla mít vyšší glykémii vpravo.

To je ale jen hloupý vtip, který mě napadl. Jinak to opravdu není možné, abyste v kapilární krvi měla odlišné koncentrace glukózy nalevo a napravo. Pamatujte, že osobní glukometr neměří přesně a ani k velmi přesnému měření není určen. Při hodnotách glykémie kolem 5 – 6 mmol/l je přípustná odchylka asi 1 mmol/l plus i minus.

Když se např. 2x píchnete do malíku či prsteníku na stejné ruce, nemusíte tedy dostat naprosto stejné výsledky. Záleží na náhodě, ale také na velikosti kapky, rychlosti, s jakou krev nasajete na testovací proužek, teplotě ruky a také na případných nečistotách na prstu (zbytky ovoce, např.) apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, podle toho, co líčíte, bude možná správná odpověď spočívat v tom, co shledali lékaři před časem, kdy jste podstoupil podrobné vyšetření, tedy panická porucha. Tuto diagnózu může lékař – internista použít až jako poslední a napřed musí vyloučit ostatní možné příčiny. Já nevím, jaká vyšetření jste podstoupil, a navíc je opravdu doba nyní komplikovaná. Pokud by se vaše problémy výrazně zhoršily, tím myslím to bušení u srdce, tlak na hrudi a podobně, určitě byste ale měl vyžádat opětovné vyšetření i za dnešních okolností. Především je nutné vyloučit srdeční arytmii, což lze vyšetřit i doma po zapůjčení speciálního přístroje od kardiologa. Také se může jednat o náhle nízký krevní tlak. Proto byste asi časem měl být vyšetřen kardiologem.

Diabetu se ale nyní určitě nemusíte bát, i když jsou vaše hodnoty glykémií hraniční. Na nějaké bezprostřední léčebné opatření to není. Také jste se měřil jen osobním glukometrem (i když to chválím) a ne za zcela standardních podmínek.

Hodnota glykémie na lačno 5,6 mmol/l je hraniční, 11,1 za 2 hodiny již odpovídá diabetu. V budoucnu to bude třeba ověřit, nyní ale určitě stačí, když se změříte tak 1x týdně, abyste se ujistil, že se to nehorší.

Náhlé spontánní hypoglykémie byste klidně mohl mít. To ale nesouvisí s diabetem a jednalo by se tedy o jinou poruchu. Příčin je mnoho, i když jsou poměrně vzácné. Vy jste ale hypoglykémii nezachytil. Musel byste mít tak 3,5 a méně, nejspíše pod 3,2 mmol/l. V nemocnici se to testuje tak, že pacient dlouho nic nejí, klidně až 3 dny a čeká se, zda nebude mít příznaky hypoglykémie. Pokud ano, nabere se  opakovaně glykémie a současně se změří hladina inzulínu v krvi. Vysoká hladina inzulínu při hypoglykémii je známka nadměrné tvorby inzulínu a je pak nutné pátrat proč. Naopak mírná hypoglykémie s nízkou hladinou inzulínu se při hladovění může vyskytnout, u někoho ale snáze.

Pokud jde o vaše otoky, to nemohu posoudit. Především by bylo potřeba vědět, jak jsou velké a kam až sahají, či zda jsou i jinde na těle než na nohách. Mohl by to být projev srdečního či plicního onemocnění, onemocnění ledvin, ale také jen přílišné pití večer a příliš velký příjem soli.

Existuje řada možných příčin kolapsových stavů. Napřed tedy bude nutné vyloučit ty časté. Pak teprve by bylo vhodné podstupovat složitější sledování. Uklidnit vás nyní může, že závažnější formu diabetu nemáte. Doporučuji vám nyní dostatek pohybu a omezení sacharidů v dietě, např. na 200 g denně. Vzorový jídelníček najdete i na našich stránkách v rubrice ŽIVOTOSPRÁVA.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Martino, nevím, jakou školu studujete a jak blízko má vaše studijní zaměření k chemii. To, na co se ptáte, hodně souvisí se znalostí chemie a kinetiky chemických a enzymatických reakcí. Student chemie by si podle mého názoru rychle poradil, respektive měl by si umět poradit a najít příslušnou literaturu. Vy ale možná hodláte více psát o glykovaném hemoglobinu ve vztahu k diabetu a tuto informaci požadujete jen na okraj.

Měla byste ale vědět, jak glykovaný hemoglobin vzniká postupně. Glykace proteinů je totiž v chemii běžná věc, která probíhá nejen v lidském těle, ale také při vhodném uspořádání i ve zkumavce, a lze tedy její rychlost měřit. Asi byste měla vědět, že koncová aminoskupina jednoho řetězce hemoglobinu má tendenci na sebe vázat deriváty molekuly glukózy, které ve zkumavce i v těle vznikají spontánně a ve formě tzv. Schiffovy baze se nejprve vratně a později méně vratně váží tzv. Amadoriho reakcí ve formě ketoaminu na hemoglobin. To už je reakce velmi málo vratná. Poté následuje reakce již téměř nevratná (kovalentní vazba), takže glykovaného hemoglobinu se pak tělo dokáže zbavit jen tak, že jej zcela destruuje s celou červenou krvinkou a postupně se tvoří krvinky nové, ve kterých hemoglobin není dosud glykován. Také byste asi měla něco vědět o ostatních tzv. pozdních produktech glykace, které vznikají i na jiných krevních bílkovinách a součástech lidského těla.

Počáteční reakce (vazba glukózy na hemoglobin a formace aldiminu (Schiffovy baze) je chemicky vratná a má svoje rychlostní konstanty. Stupeň vazby závisí na čase (dokud se nevytvoří rovnováha) a především na koncentraci glukózy v roztoku, nebo chcete-li v tekutině uvnitř červené krvinky. Začíná tedy hned od koncentrace vyšší než 0 mmol/l. Při koncentracích mezi 3,8 – 5,6 mol/l je malá, ale jak víte, nikoliv zanedbatelná. I zcela zdraví lidé mají určitou část hemoglobinu glykovanou, udává se zpravidla do přibližně 40 mmol/mol hemoglobinu.

Jste-li studijní typ a rozumíte trochu chemii, najděte si např. článek z roku 1981, the Journal of Biological Chemistry, 256, s. 5204-5208 autorů P.J. Higgins a H. F. Bunn: Kinetic analysis of the nonenzymatic glycosylation of hemoglobin.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Petro, když Bůh stvořil Evu z Adamova žebra, určitě neočekával, že bude užívat hormonální antikoncepci. Samozřejmě tedy lze očekávat, že podávání každé účinné látky bude mít nějaký vliv na lidské tělo.

Léky, používané k hormonální antikoncepci jsou nyní velmi dobře vyzkoušené a bezpečné, ale samozřejmě určitá rizika mají. Naproti tomu nechtěná těhotenství a jejich umělé přerušení jsou velmi nežádoucí příhody v lidském životě. Mirena je již dlouho používaný lék a zkušenosti s ním jsou velké. Zatímco levonorgestrel podávaný injekčně, např. podkožně, ukazoval určité poruchy v metabolismu glukózy, množství hormonu, které se dostává do těla při uložení nitroděložního tělíska s touto látkou je velmi malé. Řada prací u velké skupiny žen ukázala, že riziko vzniku poruchy glukózové tolerance při užívání této antikoncepční metody je malé, není ale nulové.

Určitě velmi záleží na individuálních vlohách, na pohybové aktivitě, eventuální nadváze a na složení diety. Kromě toho, pokud by se určitá porucha vyskytovala, je ještě dost času léčbu ukončit a zvolit jinou metodu. Kdybych ale navrhl tu bezpochyby nejméně rizikovou, tj. používání kondomu, mnohé ženy a muži by mohli mít výhrady a vznikalo by zase riziko, že je nebudou používat vždy a může dojít k nechtěnému početí.

Jinak vás ale mohu uklidnit, že glykémie jak 4,8 tak 5,2 mmol/l na lačno jsou zcela v normálním rozmezí a s přihlédnutím k přesnosti měření mohou být klidně považovány za identické. Pokud by ale skutečně hodnoty stoupaly, nebo kdybyste měla zvýšené hodnoty po jídle, např. nad 7 mmol/l za 2 hodiny, určitě by bylo dobré něco podniknout. Na prvním místě bych vám doporučil hodně pohybu a nízkokalorickou dietu, což obecně prospěje téměř každému. Přesnější výsledek by mohl dát glukózový toleranční test.

Já vám ale nyní doporučuji klid, zvláště v této neklidné době, která na druhé straně může být vhodná k tomu, abyste si bezpečí svojí antikoncepce lépe užila. A když k tomu vynecháte sladkosti a tučná jídla, … No, pro někoho mají štíhlé ženy své kouzlo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Kiko, diabetes se dá celkem dobře diagnostikovat. Na našem webu o tom najdete celkem dost podrobností v rubrice DIAGNOSTIKA.

Nejjednodušší je změřit glykémii na lačno po celonočním lačnění. Je ale také možné provést glukózový toleranční test.

Jak to označujete „zapáchající dech a pot“ nejsou známkou diabetu. 

Zápach z úst vzniká nejčastěji činností bakterií v dutině ústní. Ty zde nejčastěji „zpracovávají“ zbytky potravy, které ulpí na jazyku, ale zejména v mezizubních prostorech či na špatně ošetřených zubech či zubních náhradách. Může někdy jít také o reflux žaludeční šťávy do jícnu. Reflux znamená, že dolní část jícnu dostatečně neuzavírá vstup do žaludku, takže jeho obsah může částečně pronikat zpět do jícnu.

Pot má většinou svůj charakteristický zápach, nebo vůni, chcete-li. Jeho bakteriálním rozkladem však se neutrální vůně mění v zápach, podle typu bakterií. Čím je pot starší, tím více může zapáchat. U některých osob jejich pot je cítit značně osobitě, a to již poměrně rychle po zpocení. Jiným osobám to může vadit.

Ať už jde o ústa či o pot, v obou případech pomůže častá a kvalitní hygiena. Zuby je třeba pravidelně čistit. Pokud má někdo již poškozený chrup, mezi zuby mu ulpívají zbytky apod., musí si dutinu ústní čistit častěji, používat speciální prostředky (mezizubní kartáčky, jednosvazkové kartáčky, nitě) a ústní vodu, aby nebyl ostatním osobám nepříjemný.

Silně potící lidé by se měli častěji sprchovat a měnit si šaty. To platí pro osoby s diabetem, stejně jako pro osoby bez diabetu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

pouze aceton v dechu může někdy signalizovat onemocnění cukrovkou, viz:

• neléčené cukrovka – acetonový dech je typický u lidí s cukrovkou. Hlavně když není ještě objevena nebo je cukrovka špatně léčena (diabetická ketoacidóza).
• jiné problémy se slinivkou břišní – může se také jednat o jiné problémy se slinivkou břišní.
• intolerance fruktózy – může se také jednat o intoleranci ovocného cukru.
• při hladovění – acetonový zápach se objevuje při hladovění, když už je spálena glukóza a tělo jede na tuky.

Desatero špatného dechu

1. Kouření. Cigaretový kouř obsahuje mnoho chemických látek, které nepříjemně zapáchají. Kouř však také vysušuje dutinu ústní, čímž k zápachu rovněž přispívá.
2. Špatná hygiena dutiny ústní. Nedostatečná péče o chrup je jedním z nejčastějších důvodů špatného dechu. Zápach způsobují bakterie, které se hromadí v podobě zubního plaku. Situaci ještě zhoršuje přítomnost zubního kazu, zánětu dásní a dalších chorob dutiny ústní.
3. Potraviny a nápoje. Nepříjemné vůně typicky způsobují aromatické pochutiny, jako je česnek, cibule či rybí maso. Z nápojů je na vině především káva a alkohol.
4. Sucho v ústech. Sliny pomáhají omývat nečistoty z dutiny ústní, proto je jejich nedostatek provázen výrazným zápachem z úst. Nedostatek slin způsobuje dehydratace, kouření či autoimunitní choroby. Infekce. Infekce dutiny ústní, horních i dolních cest dýchacích může způsobit nepříjemný zápach. Nejčastěji se jedná o záněty dásní a hnisavé angíny.
5. Infekce. Infekce dutiny ústní, horních i dolních cest dýchacích může způsobit nepříjemný zápach. Nejčastěji se jedná o záněty dásní a hnisavé angíny.
6. Refluxní choroba. Návrat žaludeční šťávy do jícnu bývá taktéž spojen se zápachem z úst. Zápach bývá větší po ránu, protože návrat šťáv je častější v noci, kdy člověk leží ve vodorovné poloze.
7. Selhávání jater a ledvin. Oba orgány jsou důležité pro očišťování těla od odpadních látek, které se v případě poruchy jejich funkce hromadí v organismu. Ty jsou poté ve zvýšené míře vydechovány plícemi a stojí za nevábnými pachy linoucími se z dutiny ústní.
8. Žaludeční vřed. Žaludeční vřed a porucha vyprazdňování žaludku u diabetiků také někdy způsobují zápach z úst.
9. Cukrovka. Neléčená cukrovka vede ke zvýšené tvorbě acetonu, který je vydýcháván plícemi. Dech postiženého připomíná nasládlou vůni kvašeného ovoce.
10. Nádory. Nádorové bujení v dutině ústní, hltanu či hrtanu také často způsobuje nevábnou vůni dechu.

(zdroj uLékaře.cz)

Zvýšené pocení neboli odborně hyperhidróza se podle příčiny vzniku dělí na:

Odpověď

Milý Tomáši, tím "dlouhým cukrem" určitě myslíte hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Je to takový ukazatel vyrovnání diabetu v posledních 2 - 3 měsících. Výsledky se dnes udávají v jednotkách mmol/mol a normální hodnoty mezi osobami bez diabetu jsou v naší laboratoři do 41 mmol/mol.

Dříve se hodnoty vyjadřovali v %. Normální hodnota by byla tedy do 4,1 % - to je možná to, co vy udáváte. Není v tom ale jednota, v USA a mnoha jiných zemích v Evropě se jako normální hodnota udává asi 6,2 %, což odpovídá přibližně těm našim 4,1 %. Máte v tom zmatek? Nevadí. Používejte u nás dnes používané jednotky mmol/mol Jak jsem již řekl, normální hodnota je podle různých laboratoří do 40 až 43 mmol/mol.

Je-li tedy vaše hodnota 38 mmol/mol, je to ještě v pořádku. Vy ovšem máte nadváhu a možná jste ještě váhově na vzestupu. Proto by se určitá dieta přece jen hodila. Vy ji ale držíte, tak je vše snad v pořádku. Také se snažte hodně pohybovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Hano, i když jste svůj stav příliš podrobně nepopsala, pokusím se vám poslat pár poznámek o neuropatii.

Pojem neuropatie se obecně používá pro označení postižení periferních (tělesných) nervů, které není způsobené úrazem. Protože je většinou postiženo více nervů v těle zároveň, častěji se používá označení polyneuropatie.

Příčin polyneuropatie existuje mnoho. Nebudu je zde vyjmenovávat, ale uvedu tu nejčastější, což je diabetická polyneuropatie. V lehké formě postihuje při dlouhém trvání diabetu skoro všechny pacienty. Její průběh a závažnost hodně závisí na délce trvání diabetu (často i ještě nezjištěného) a na kvalitě léčby. Základním vyvolávajícím faktorem je zvýšená glykémie, která má za následek řadu metabolických změn v nervové tkáni, což vede k jejímu poškození. Máte-li tedy již delší dobu diabetes a jeho vyrovnání je patrné, pak je to téměř určitě hlavní příčina vašich obtíží (které jste ovšem nevylíčila). Podrobným neurologickým vyšetření je nejprve možné zjišťovat funkční změny, jako jsou třeba porucha citlivosti (zejména na dolních končetinách, kde jsou nervy nejdelší), porušená svalová koordinace nebo zpomalené vedení nervových vzruchů, které se dá zjistit při elektromyografickém vyšetření. Později se mohou přidávat různé druhy bolestí, nejčastěji opět na dolních končetinách. Ty pacienti popisují jako pálení, brnění nebo přímo jako bolest. Nepříjemné je to zvláště v noci, kdy se člověk nezabývá ničím jiným, co by odvádělo jeho pozornost.

Diabetická polyneuropatie má také svůj průběh, kdy se mohou střídat období horší a lepší. Nejtěžší formy někdy vedou již k zániku mnoha nervových vláken, což se může dokonce projevit i určitým vymizením bolestí, protože nervy, které bolest zprostředkovávají, zaniknou.

Základním opatřením pro zlepšení diabetické neuropatie je co možná nejlepší vyrovnání diabetu, a to dlouhodobě. Úlevu přináší správná rehabilitace. Pacienty je nutné upozornit na riziko, které vyplývá ze snížené citlivosti na dolních končetinách, aby nevznikl syndrom diabetické nohy. Jinak je ale správné se co nejvíce pohybovat a cvičit. Mimo jiné to dobře odvádí pozornost od bolesti a vede k přirozené únavě, která také odvádí pozornost.

Vy asi některé léky proti bolesti užíváte, váš diabetolog nebo spíše neurolog vám může doporučit k vyzkoušení i jiné. Tyto léky zejména tlumí nepříjemné pocity, ale k samotné léčbě nevedou. Jako podpůrné léky se mohou používat různé vitamíny (zejména skupiny B) a antioxidanty (tzv. nenasycené mastné kyseliny aj.). Takže zůstává především to hlavní: zlepšit vyrovnání diabetu.

Lymeská borelióza jak známo vzniká přenosem od klíštěte, kdy pacient zpravidla ví, kdy se k němu přisálo. Někdy  se v okolí místa kousnutí, ale i na jiných místech, může vytvořit typický kožní obraz skvrn, které od svého středu postupně blednou a mají tedy červené okraje. Pokud se skvrna vytvoří v místě kousnutí zůstává střed skvrny většinou také červený, zanícený. Lékaři to pak léčí antibiotiky a v převážné většině případů se vše upraví. Někdy ale se vyvinou dlouhodobé komplikace, z nichž jedna forma skutečně může připomínat diabetickou polyneuropatie. Spíše to ale bývají různé kloubní bolesti, postižení jen jednoho nervu, porucha hybnosti aj. V krvi je pak možné prokázat protilátky proti boréliím. Tyto protilátky ale mohou mít i jinak zdraví lidé a samy o sobě k průkazu nemoci nestačí. Já tedy mnohem víc sázím na to, že máte diabetickou polyneuropatii a k tomu jste se někdy v minulosti setkala s klíštětem a vyvinuly se u vás protilátky proti boreliím. To si ale jenom na dálku tipuji.

Proto vám doporučuji: věnujte se pečlivě vyrovnání svého diabetu, abyste měla glykémie co nejblíže normálním hodnotám. Pokud to jen stav dovoluje, pohybujte se, tělesně se namáhejte, cvičte nohama, najděte si návod ke speciálním cvikům. Zároveň si chraňte nohy před poraněním a otlaky a choďte na zdravotní pedikúru. Pro léčbu bolesti vyhledejte neurologa. Já osobně bych doporučil lék Lyrica, ale ten možná už máte nebo jste jej zkoušela.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Veroniko, vysvětlení není úplně jednoduché. 

Při nedostatečnosti ledvin se totiž vyskytuje častěji porucha glukózové tolerance, protože u některých pacientů inzulín hůře účinkuje.

Na druhé straně ale je inzulín v těle částečně inaktivován v ledvinách. Pokud jsou ledviny hodně postižené, může tedy pacientovi postačovat menší množství inzulínu. 

U pacientů, kteří již mají diabetes a rozvíjí se u nich nedostatečnost ledvin, stačí často opravdu nižší dávky inzulínu. Když pak nedostatečnost ledvin dále pokračuje, mají někteří nemocní navíc menší chuť k jídlu a hubnou a inzulínu pak potřebují ještě méně.

Inzulín se ale nedávkuje podle toho, jak člověku fungují ledviny. Dávkuje se podle hladin krevního cukru. Pacient má mít tedy dobře nastavenou dietu s potřebným obsahem sacharidů a k tomu tolik inzulínu, kolik je třeba, aby se glykémie udržovaly ve správném rozmezí a nevyskytovaly se větší a častější hypoglykémie. V praxi se ovšem setkáváme s tím, že diabetici 1. typu a současně těžší poruchou funkce ledvin potřebují poměrně malé dávky inzulínu a častěji trpí hypoglykémiemi. Na to je nutné dávat pozor a je nezbytné glykémie náležitě monitorovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)