Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Josefe, podle vašich údajů usuzuji, že máte diabetes 2. typu spojený s obezitou, u kterého kromě snížené citlivosti vůči inzulínu vám postupně klesá schopnost vytvářet vlastní inzulín. 

Xigduo je kombinovaný lék, který obsahuje metformin a dapagliflozin. Metformin je lék, který zlepšuje účinnost inzulínu. Dapagliflozin má jako hlavní mechanismus účinku v tom, že zvyšuje vylučování nadbytečné glukózy z krve do moči. Má ale také jiné příznivé účinky. Xigduo je tedy vhodný lék pro pacienty s diabetem 2. typu, zvláště pak pro ty, které mají nadváhu. A to jste vy. Mimochodem, tento lék ještě zdaleka není dostupný 10 let. Dobře se snáší a nemívá časté nežádoucí účinky.

Léčba přípravkem Xigduo vám ale zjevně nestačí a musíte užívat kombinovanou inzulínovou léčbu. Za této situace lék Xigduo již pro vás není nezbytný. Na druhé straně velmi pravděpodobně stále snižuje vaši potřebu inzulínu (ta se asi v průběhu let zhoršila) a navíc pomáhá udržovat tělesnou hmotnost tak, abyste pokud možno dále netloustnul, což vyrovnání diabetu zhoršuje.

Myslím si, že byste měl na prvním místě zpřísnit dietu a jíst méně, zejména méně sacharidů. To by určitě pomohlo a pravděpodobně by vám klesla potřeba inzulínu. Xigduo vám v tom může dobře pomáhat, ale bez vaší snahy to nepůjde.

Pokud byste z nějakého důvodu Xigduo nechtěl dál užívat, inzulín by vám pravděpodobně postačil. Dost možná byste jen musel navýšit dávky. Já vám jako nejlepší řešení doporučuji pokračovat v dosavadní léčbě, ale zrevidovat svůj jídelníček, nechat si ho posoudit dietní sestrou a pokusit se snížit kalorický příjem. Kromě toho by vám mělo plně postačit maximálně 150 g sacharidů denně. K tomu byste ale potřeboval umět sacharidy v dietě spočítat, např. pomocí kalorických tabulek nebo i návodů, které jsou na našich stránkách.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, zaručenou dobrou radu vám nedám, protože všechno je potřeba vyzkoušet v praxi, jak to bude u určitého člověka fungovat. Jen byste mohla nějaké změny vyzkoušet. Změna je život a i biologické funkce člověka se mohou časem měnit. Dobré je, že máte motivaci, jste štíhlá a aktivní. Diabetes asi nemáte nijak vysloveně špatně vyrovnaný, když vám glykémie jen občas stoupají na 15 mmol/l. Bližší údaje ale neuvádíte, ani velikost vašich bolusových dávek inzulínu a množství sacharidů. Také ale znovu posuďte svoje znalosti o diabetu. Třeba jste v něčem už polevila, něco zapomněla nebo jste opomenula seznámit se s novinkami.

Přechod na inzulínová pera nepovažuji za špatný nápad, zejména proto, že máte problémy s místy vpichu kanyl a bolí vás to. Takže o mnoho pohodlnější pro vás pumpa nyní není. Po nějaké době byste se pak mohla k pumpě zase vrátit. Já za nejdůležitější považuju kontinuální monitorování glykémií pomocí senzoru, což asi provádíte. S jeho pomocí lze udržovat glykémie i při používání inzulínových per velmi dobře.

Dříve než tak uděláte, tak bych přece jen ještě něco zkusil s pumpou. Také nevím, jaký typ používáte. Dnes má hodně osob již tzv. "chytré" pumpy, které, když se dobře nastaví, dovedou do značné míry samostatně upravovat dávkování bazálního inzulínu podle aktuální potřeby a také pomáhají vypočítávat bolusové dávky. Kontinuální monitorování glykémií je ovšem podmínkou. Takže já nevím, zda takovou pumpu máte a zda si opravdu dáváte bazálního inzulínu jen 12 j. denně, protože pumpa vám to může případně sama zvyšovat, aniž si toho všimnete.

Nejprve se ujistěte, že vám vyhovuje délka jehly. I když hodně lékařů doporučuje kanyly krátké (4 či 5 mm), já s výjimkou osob velmi hubených doporučuji kanyly 8 nebo 9 mm, aby se inzulín mohl lépe vstřebávat a aby se jehla nepředvídaně nepovytáhla, třeba při sportu. Většina lidí preferuje kanyly teflonové. Jsou ohebné, déle vydrží a většinou méně bolí, když na ně třeba zatlačíte. U některých osob se ale (nevím proč) často zalamují nebo dokonce ucpávají, a to je pak důvod k používání těch kovových. Které jsou kromě toho také levnější a je možné jich mít větší množství). Zkuste se tedy vrátit k těm teflonovým s vhodnou délkou. Měly by vám určitě vydržet 2 dny, někdy i 3.

Bez ohledu na druh sacharidů by měla bolusová dávka vystačit na jejich "zpracování". Je nutné přibližně vědět, na jaký příjem sacharidů vám vystačí 1 jednotka inzulínu (sacharidový poměr). Orientačně se zjistí tak, že dělíte číslo 350 celkovou vaší skutečnou dávkou inzulínu za den (pumpa vám to může sama ukázat v "historii" např. za posledních 14 dnů). Tento poměr si podle zkušeností můžete postupně upravit a hodnota může být jiná např. ráno a večer, což lze do kalkulátoru v pumpě nastavit. Já si typuji, že vy si dáváte bolusové dávky příliš nízké a to je důvodem, proč vám po jídle glykémie zbytečně stoupají. Je lepší zadat hned správnou dávku, než to teprve dodatečně korigovat podle glykémií, což pak nakonec může vést i k hypoglykémii.

Vy udáváte celkovou bazální dávku inzulínu 12 j za 24 hod., což se mi u mladé zdravé ženy zdá málo, ale může to být v pořádku. Přibližně činí celková dávka v bazálu asi 50% z celkové denní dávky, zbytek se dodává v bolusech. Ale to je velmi individuální. Moc vám doporučuji najít si velmi kvalitní edukační materiály na stránkách IKEM (www.ikem.cz). Zde najdete Centrum diabetologie a pod ním "edukační materiály". Tam si najdete, jak se nastavují inzulínové pumpy, jak se upravují dávky inzulínu, jak se počítá sacharidový poměr a citlivost k inzulínu (pro správné nastavení bazální rychlosti).

Vy jste hezky štíhlá, a tak je pravděpodobné, že nejíte příliš mnoho sacharidů. Glykémie vám ale po jídle stoupají buď proto, že si dáváte příliš nízké bolusy vzhledem k množství sacharidů v jídle anebo že jíte přece jenom sacharidů příliš, i když jsou to třeba ty v cizrně či tmavém chlebě. Zamyslete se nad tím a buď si zvyšte bolusy nebo snižte dávku sacharidů. Ale ze všeho nejlépe, vypočítejte si pro vás vhodný sacharidový poměr a nastavte si ho do kalkulátoru v pumpě podle návodu v edukačních materiálech. Samozřejmě, berte také ohled na fyzickou aktivitu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Karle, Ozempic se v ČR zatím používá v léčbě diabetu 2. typu, i když je o něm známo, že při současné snaze má velmi dobrý efekt na pokles hmotnosti, a to i u osob bez diabetu. Pro léčbu obezity samotné není zatím v ČR registrován, ale je možné jej použít, pokud si to člověk přeje, je poučen, a lékař mu to předepíše. Lék si musí plně hradit, t.č. je to asi 2 300 Kč měsíčně. Na obezitu je zatím u nás registrován lék podobný, Saxenda. Píchá se denně a také je nutné jej plně hradit.

Důvod, proč se s Ozempicem začíná pomalu, je ten, že lékaři nechtějí pacienta odradit. Proto mu nechávají nějakou dobu na adaptaci na možné nežádoucí efekty, zejména nevolnost. Plná dávka, a rovněž doporučená, je 1 mg podkožně 1x týdně. 

Lék by vám měl předepisovat lékař, který je obeznámen s jeho možnými riziky a je schopen vám to vysvětlit. Obezita je špatná věc, proto si myslím, že ve většině případů se vyplatí lék užívat. Řešení pro celý život to ale není. Musíte se postupně vyrovnat s tím, že dokážete neztloustnout i bez Ozempicu podávaného trvale. Doporučuji tedy začít jej znovu užívat, nejlépe první měsíc 0,5 mg a poté při dobré snášenlivosti přejít na 1 mg 1x týdně. Dohled lékaře byste ale měl mít. Také byste měl volit i jiné postupy vedoucí k hubnutí. Především byste měl mít stanovený určitý plán a model diety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ilono, pokud vaše velmi vysoké glykémie nebyly důsledkem dietního excesu nebo dlouhodobého opomíjení návštěvy u lékaře, předpokládám, že vlastního inzulínu budete mít poměrně málo a máte nejspíše diabetes 1. typu, kam se řadí také typ LADA. Ten se vyznačuje tím, že vzniká ve vyšším věku (nikoliv v dětství či mládí), a také tím, že probíhá pomaleji. Neumím si moc představit, že byste mohla být léčena jinak než inzulínem, i když člověk nikdy neví. Ale rozhodně bych s tím nepočítal a nezaměřoval se na to.

Musíte se tedy naučit s injekčním inzulínem dobře zacházet, měřit si trvale glykémie, jíst doměřená množství sacharidů a píchat si inzulín podle aktuální potřeby. Naučí se to malé dětí, měla byste to dobře zvládnou i vy, i když s dospělými je vždy větší potíž, protože více odmlouvají a rádi si namlouvají, že mají "zvláštní typy diabetu", který se dá špatně ukočírovat.

Jenom to chce nějaký čas, než se to naučíte. Také byste měla využít všechny technické vymoženosti, které doba nabízí.

Pokud v těle opravdu chybí inzulín, tak se zatím nedá ničím jiným nahradit a je to také nejzdravější postup. O orálním inzulínu se sice občas mluví, ale na obzoru není a já si ani moc nedovedu představit, že by pro typ 1 diabetu mohl být vhodný. Citlivost na inzulín máte asi dobrou, u tohoto typu nebývá porucha v citlivosti. A tak ani různé jiné ústy podávané léky nebudou pro vás vhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Magdaleno, máte pravdu, že některé léky užívané psychiatrii zhoršují působení inzulínu a některé zvyšují chuť k jídlu. Jedná-li se o léky důležité, nemůže se léčba kvůli tomu rušit. Lze ale proti tomu bojovat tak, že se snažíte jíst o hodně méně a více se pohybujete. Tím se zase působení inzulínu zlepšuje a je ho potřeba v těle méně. Malá účinnost inzulínu se často projevuje z počátku jen tím, že v noci není dostatečně inzulínem utlumena novotvorba glukózy ze zásob glykogenu v játrech. Proto bývá často jako první zvýšená hodnota glykémie na lačno ráno.

Vy nyní jste zjevně na hranici, kdy už tzv. porucha glukózové tolerance přechází do zjevného diabetu. Naměřená čísla ukazují, že když se snažíte, je glykémie ještě ve správném rozmezí, ale jinak vám snadno stoupá. Tak byste k tomu měla přistupovat a není příliš důležité, zda podle čísel vám lékař řekne, že jste už diabetik nebo ještě nejste.  Ta porucha má plynulé rozmezí. Máte prostě glykémie vyšší, než byste měla mít.

Proto vám doporučuji omezit kalorický příjem a co nejvíce se pohybovat. Mohla byste klidně užívat i nějaké léky, aby se přechod do zjevného diabetu zpomalil, nebo aby se tomu dokonce předešlo. Třeba metformin by se podle mého názoru hodil.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kateřino, pokud máte nyní 110 kg a zhubla jste 15 kg, tak to jste opravdu měla slušnou nadváhu. Vaše tělo už nestačilo vyrábět více inzulínu, aby se s tím srovnalo, a tak se u vás projevil diabetes. Nyní jste krásně zhubla, upřímně gratuluju a zároveň držím palce, aby vám to vydrželo. Samozřejmě by bylo fajn, kdybyste hubla ještě nadále, to by vám opravdu pomohlo.

Je ale jasné, že pro vznik diabetu máte vlohy a sekrece inzulínu není věc nevyčerpatelná. Pokud s obezitou člověk něco intenzivně nedělá, vloha k diabetu se časem spíše zhoršuje.

Proto bych opravdu neměl obavu z bezpečného léku, jakým je Eucreas, navíc v malé dávce. Tento lék nevyvolává hypoglykémie, ale zlepšuje citlivost vašeho těla vůči vašemu vlastnímu inzulínu a také pomáhá hubnutí. To výrazné zlepšení je jistě trochu jeho zásluha, ale hlavně je to zásluha vaší vůle.

Jak jsem už napsal, Eucreas nevyvolává hypoglykémii a ani nesnižuje krevní tlak. Pokles tlaku může působit někdy rychlé hubnutí, ale to se zpravidla rychle upraví. Možná ale méně pijete, to byste neměla.

Ptáte-li se, zda máte šanci, že se při dobré životosprávě zbavíte léku Eucreas, tak s klidným svědomím odpovídám, že šanci máte. Omezení kalorického příjmu a omezení sacharidů funguje u pacientů s diabetesm 2. typu s obezitou ještě lépe, než různé léky. Ale vaším cílem by mělo být, že se váš diabetes srovná, nebo dokonce vymizí, a nikoliv vysazení celkem bezpečného a účinného léku. Nyní byste jej ani možná brát nemusela, ale pro vás je lepší s ním pokračovat. Ono to hubnutí nadále bude velmi obtížné a s Eucreasem to může být snazší. Také byste měla spolupracovat s nějakým nutričním terapeutem (dietní sestrou), který by vás i psychicky motivoval a doporučoval vhodné složení stravy. Hlavní je ale vydržet a vědět, proč to děláte. Eucreasu se ale nebojte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ireno,

váš dotaz na mě působí tak, jako by vám vaše paní doktorka málo vysvětlila, co můžete od Ozempicu očekávat, nebo jste to dostatečně nepochopila. Ozempic je velmi dobrý lék, který mnoho lidí ochrání od toho, aby nemuseli být převedeni na inzulín a aby zhubli. Lék podporuje účinek vašeho vlastního inzulínu a vedle toho tlumí chuť k jídlu a někdy vyvolává i zažívací obtíže, pokud byste jedla příliš.

Nevím, jak dobře máte vyrovnané glykémie. Vy uvádíte hodnoty na lačno 4,2 mmol/l, což by bylo velmi dobré. Nevím ale, jak moc vám glykémie stoupá po jídle. Pokud byste měla opravdu hodnoty takto dobré, tak byste opravdu Ozempic vůbec nepotřebovala. Ale mně se zdá divné, proč by vám pak paní doktorka tento lék předepisovala. Kromě toho udáváte v noci časté močení, a to ve mně budí podezření, zda nemáte glykémie v noci vysoké.

Tak tohle je potřeba nejdříve ujasnit. Potřeboval bych znát více vašich glykémií v průběhu dne či případně i noci, a také hodnotu glykovaného hemoglobinu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

bojím se, že na Váš dotaz neexistuje jednoduchá odpověď.

Dávkování inzulinu u diabetiků 1. typu, hlavně pokud se jedná o aktivní děti závisí velmi na příjmu sacharidů a plánované aktivitě. Většinou se nedá v těchto případech použít fixní režim -  nebo velmi obtížně (každý den stejná dávka inzulinu a plánování jídla k této dávce), ale využívá se flexibilní dávkování. To znamená, že se dávky inzulinu určují dle plánovaného příjmu sacharidů (měli byste znát tzv. inzulin-sacharidový poměr= kolik gramů sacharidů pokryje 1j inzulinu) a k tomu vzít v potaz zda je v té chvíli normální glykémie a jestli Váš syn plánuje nějakou aktivitu. Inzulin-sacharidový poměr pravděpodobně již znáte od svého ošetřujícího diabetologa. Pokud ne, jistě Vám je schopen pomoci s jeho výpočtem. Při většině běžných aktivit glykémie klesá a proto je nutné, pokud má tato aktivita následovat do 2 hodin po jídle, zredukovat dávku inzulinu před daným jídlem (inzulin je v těle aktivní v případě Novorapidu kolem 3 hodin a první 2 hodiny nejvíce).

S kontrolou glykémií a vysledováním reakcí po aktivitě, jídle… u diabetiků 1. typu výrazně pomáhá možnost FGM, příp. CGM (kontinuální monitorace hladiny glukózy)  Samozřejmě chápu, že ne všem dětem tyto senzory na těle vyhovují.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Věro, vždycky mi udělá radost, když si tazatel dá práci a trochu podrobněji a hlavně více srozumitelně mi popíše svoje vyrovnání diabetu a léčbu. U vás jsem trochu zmaten.

Předpokládám, že čísla 9 a 10 a 13 znamenají hodnoty glykémie a nikoliv dávky inzulínu. Snad tomu tak opravdu je. Určitě by pomohla hodnota glykovaného hemoglobinu.

Užíváte tedy Ozempic ráno, večer inzulin Toujeo 55 j. a kromě toho užíváte Glucophage bez upřesnění dávky 2x denně. Glykémie máte zvýšené (i když ne nijak dramaticky) máte nadváhu.

Vaše léky jsou podle mého názoru kvalitní a mohly by k vaší léčbě stačit. Protože ale váš diabetes není vyrovnaný dostatečně, doporučuji vám na prvním místě zkusit pořádnou dietu.

Ta u diabetu 2. typu často funguje lépe než léky a navíc je zdravá a může být i chutná. Především byste se měla seznámit s obsahem sacharidů v jednotlivých potravinách a měla byste umět si sestavit jídelníček. Ve vašem věku a při vaší váze bych doporučoval 120 až maximálně 150 g sacharidů denně, což je docela málo, ale bohatě to stačí. Musí se ale započítat všechny sacharidy! Pomoci by v tom měla dietní sestra, ale mohla byste také použít nějakou vhodnou literaturu, třeba i z našich stránek.

Dávka Toujeo 55 j. je docela veliká a je to v podstatě více inzulínu, že potřebuje denně většina zdravých lidí. Svědčí to o tom, že na inzulín reagujete nedostatečně. Tomu by právě pomohla to správná dieta.

Metformin je jistě vhodný, měla byste užívat asi 2x 850 mg. Zlepšuje účinnost inzulínu.

Konečně Ozempic také zlepšuje působení inzulínu a snižuje jeho spotřebu. Působí ale také na chuť k jídlu a většina lidí, když se trochu snaží, při něm hubne. Dávka se dá zvýšit i na 1 mg týdně. Je to dobrá kombinace k inzulínu. Dnes existují dokonce kombinované přípravky, které obsahují podobný lék v jednom peru spolu s inzulínem.

Jardiance je rovněž dobrý lék a mohl by se klidně přidat do vaší současné kombinace, pokud nebyl vysazen pro nějaké vedlejší účinky (nejčastěji mykotická infekce v intimních místech kvůli zvýšenému vylučování cukru močí). Pamatujte ale, že pokud nebudete držet pořádnou dietu, nebude vám správně fungovat nic, leda snad další zvyšování inzulínu, což ale není vhodné a vede k tloustnutí.

Co tedy doporučuji: nasadit pořádnou dietu s omezením sacharidů a pokud možno dost se pohybovat. Pokud tak učiníte, je možné, že nejen zhubnete, ale také vám klesne potřeba izulínu Toujeo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Petře, inzulín Lyumjev patří mezi tzv. „ultrarychle“ působící inzulíny a zpravidla se podává současně s jídlem, tedy vlastně poté, co již vidíte na talíři, že s jistotou sníte. Rychlost působení je dána především rychlým vstřebáváním z podkoží, kterého je dosaženo jednak malou změnou v molekule inzulínu oproti Actrapidu, ale také přítomností látky, která „roztahuje“ kapiláry v místě vpichu, a tím má dále zrychlit vstřebávání.

Jenom se to slovo „ultrarychle“ nesmí brát zase tak vážně. Vstřebávání je prostě o něco rychlejší než v případě Actrapidu a působení trvá o něco méně dlouho. Je to vhodné zejména pro lidi, kteří jsou velmi dobře vyrovnáni, před jídlem mají glykémie blízko normy a Lyumjev má zajistit zmetabolizování jídla, které člověk právě dostává. Pak už prakticky nemá působit a tudíž by ani nemělo docházet k pozdějším hypoglykémiím v důsledku delšího působení. Pro někoho je to výhoda, pro jiného být nemusí, protože déle působící Actrapid může částečně nahrazovat dlouho působící inzulín.

Dávkování Lyumjev je v principu stejné jako u Actrapidu. Jen je potřeba zpočátku dát pozor, aby vás rychlejší působení nepřekvapilo hypoglykémií, pokud si inzulín dáte před jídlem dříve nebo pokud máte před jídlem hodnotu nízkou a jídlo se ještě nestačí vstřebávat. Proto je asi lepší začít dávkami nižšími.

Jinak v porovnání s Levemirem jsou vaše dávky Actrapidu poměrně vysoké. Je to dost neobvyklé, takže mám dojem, že dávky Actrapidu mají trochu korigovat zvýšené glykémie před jídlem. Ty by se ale měly srovnat spíše Levemirem ve větší dávce.

Nevím, jak je váš diabetes nyní vyrovnán. Ale doporučoval bych obecně trochu Levemir zvýšit, třeba na 16 či 18 j. a Lyumjev podávat v dávce 3x 8 nebo 3x 10 j. Dále budete vidět. Rozhodně by bylo ale dobré, kdybyste se poradil se svým diabetologem, který vás zná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)