Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

hormony štítné žlázy mohou obecně ovlivňovat hladiny krevního cukru, protože onemocnění štítné žlázy souvisí s činností slinivky břišní a také s citlivostí tkání na izulín. Nejčastěji je pozorováno zvýšení hladiny krevního cukru u pacientů léčených levothyroxinem (např. přípravek Euthyrox) v případě, kde je efekt levothyroxinu snížen, např. lékovou interakcí. Máme dostupné důkazy o tom, kdy současné podávání levothyroxinu se solemi vápníku (užívaného na osteoporózu) vedlo ke snížení vstřebávání levothyroxinu a současně s tím i ke zvýšené glykémii (hladiny krevního cukru), cholesterolu, ale i např. krevního tlaku. Za zvýšení hladiny krevního cukru tedy spíše může snížené vstřebávání levothyroxinu a takto navozená nižší účinnost. Mějte, prosím, na paměti, že levothyroxin ve formě léčivého přípravku Euthyrox se má užívat ráno, před snídaní (optimálně 1 hodinu) a k zapití se má použít voda. Jiné nápoje (např. ovocné šťávy, zelený čaj, černá káva), stejně jako podání levothyroxinu po jídle, vstřebávání levothyroxinu zhoršují a mohou tak, mimo jiné vést ke zvýšení hladiny krevního cukru, a to zejména u pacientů s cukrovkou.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kateřino, Ozempic je dobře účinný lék předepisovaný na diabetes 2. typu, zejména spojený s obezitou. Několika mechanismy zároveň pomáhá snižovat tělesnou hmotnost, přičemž asi nejdůležitějším efektem v této oblasti je určitá nechuť, respektive menší chuť k jídlu a dále různé zažívací obtíže, pokud by se člověk najedl více. Lidé, kteří chtějí a potřebují zhubnout, si tohoto efektu většinou cení, a tak do určité míry tolerují tyto nežádoucí účinky. Méně často jsou tyto obtíže takového charakteru, že si pacienti žádají ukončení léčby. A opravdu jen zcela výjimečně se mohou vyskytnout problémy připomínající žlučníkovou koliku či vedoucí ke vzniku zánětu slinivky břišní. Většinou naopak se potíže zmírňují, a tak se často vyplatí jejich mírnější stupeň "přečkat". Je ale vhodné svého ošetřujícího lékaře informovat a případně podstoupit kontrolní vyšetření.

Ačkoliv při dlouhodobém užívání Ozempicu byl u většiny léčených osob zaznamenán pokles hmotnosti, není použití tohoto léku v ČR schváleno pro indikaci "hubnutí" u osob bez diabetu. Lék ani není v této indikaci hrazen zdravotními pojišťovnami a pacienti, při vědomí, že souhlasí s jeho užitím mimo platnou indikaci, si jej musejí hradit v plném rozsahu. Před nasazením by měl lékař pacienta o těchto skutečnostech poučit a zaznamenat do dokumentace, že pacient byl poučen a že souhlasí s použitím léku i mimo oficiálně schválenou indikaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Terezo, určitě by pomohlo, kdybyste toho o sobě napsala více. Z vašeho stručného a dost nejasného líčení předpokládám, že máte diabetes 1. typu, dáváte si zpravidla 4 denní dávky inzulínu a používáte kontinuální monitor FreeStyle Libre. Glykémie vám někdy vystoupí i ke 20, ale často zase máte i dost nízké hodnoty. Na hodnoty zobrazované na vašem monitoru glykémií reagujete velmi aktivně, často i během noci. Podle vašeho líčení se mi zdá, že vaše reakce mohou být někdy příliš zbrklé, takže sice korigujete stoupající glykémii, ale na druhé straně si pak způsobíte hypoglykémii, pro kterou se musíte najíst a nastartovat další vzestup.

Velmi by pomohlo, kdybyste absolvovala edukační kurz zaměřený na používání senzorů FreeStyle Libre, abyste postupovala uvážlivě a nereagovala hned na každou informaci, ale někdy raději chvíli počkala, co se bude dít a pak teprve přidala nějaký inzulín navíc, ale spíše v malé dávce.

Bylo by dobré, kdyby váš dlouhodobý inzulín působil předvídatelně a vyrovnaně. Já mám v tomto ohledu dobré zkušenosti s inzulínem Lantus, který ovšem často vyžaduje podávání 2x denně, ráno a před spaním. Dále mám dobré zkušenosti s inzulínem Tresiba, který působí velmi dlouho a velmi vyrovnaně, zejména ale předvídatelně.

Pečlivě byste si měla rozmyslet dávky sacharidů a dobře si je propočítat, aby to odpovídalo skutečnosti. Neuvádíte svoje tělesné proporce, a nejspíš by vám postačilo 180 g sacharidů denně. S menším množstvím se pracuje lépe, snáze se odhaduje potřeba inzulínu a předchází se vzestupu glykémií. Asi byste ani větší druhou večeři nepotřebovala, nebo jenom opravdu sacharidově malou. Když si nedáváte před druhou večeří žádný krátce působící inzulín, tak se pak nesmíte divit nočnímu vzestupu. A když si dáváte poměrně vysoké dávky Actrapidu, tak není divu, že vás občas překvapují hypoglykémie, zvláště při tělesné zátěži.

Osobně si myslím, že pro mladé aktivní pacienty s diabetem 1. typu je velmi vhodná inzulínová pumpu, kterou lze navíc propojit se senzorem a dokonce využívat i určité automatické kontroly, respektive automatického dolaďování glykémií (pumpy Medtronic a Tandem). Nejdřív je ale určitě dobré svůj diabetes zvládnout i na perech.

Ještě jednou, co vám tedy doporučuji:

1. Absolvujte edukační kurz pro úpravy dávek inzulínu při používání senzoru. Nasměrovat by vás měl váš diabetolog.
2. Napište si v klidu svůj doporučený jídelníček a předpokládanou potřebu inzulínu
3. Na odchylky glykémií nahoru i dolů reagujte s rozmyslem, při vzestupu rozhodně vynechejte další sacharidy, v případě nutné korekce dávejte jen malé dávky, zejména na noc
4. Zvažte používání inzulínu Tresiba, ale v tom se musíte domluvit s vaším lékařem. Musíte se také seznámit s jeho profilem působení.
5. Uvažujte o inzulínové pumpě. Mnozí pacienti se při jejím použití zlepší a život se jim zjednoduší. Pro použití pumpy je ale také nutná dobrá spolupráce a edukace.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zorko, poskytnu vám základní informace o vašich lécích, ale vysvětlit, proč vám váš lékař léky nasadil, to nemohu, protože o vás vím příliš málo informací.

Glykémii, zřejmě na lačno, máto v pořádku, ale je to jedna jediná hodnota. Jak to vypadá po jídle, to nevím. Také neznám hodnotu glykovaného hemoglobinu. Cholesterol máte na hranici normy,  jenom lehce zvýšený, ale u cholesterolu se zpravidla uvádí více ukazatelů, a ty také neuvádíte.

Eucreas je kombinovaný lék, který obsahuje 2 účinné látky, a to metformin a vildagliptin. Obě mají zlepšovat účinnost vašeho vlastního inzulínu, vildagliptin může dokonce lehce zlepšovat jeho sekreci.

Je to lék většinou dobře snášený a zřejmě se pro vás (při vaší nadváze) hodí. Dobré výsledky nejsou důvodem k vysazování léků, pokud dobrých výsledků bylo dosaženo s jejich použitím.

Určitě by pro vás bylo dobré kalorické omezení, které by asi srovnalo i hladinu cholesterolu. Jinak ale Atorvastatin je lék ke snížení hladin cholesterolu a je pro vás vhodný.

Kdybyste se „moc hlídala“, tak byste neměla takovou nadváhu. Takže si myslím, hlídejte se, sledujte častěji svoji glykémii a pěstujte podle svých možností také fyzickou kondici.

Mnoho štěstí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Stanislavo, přeji dobrý den,

lék Metformin Vám doporučuji užívat, protože jeho pravidelné užívání brání rozvoji komplikací diabetu. Správně by se měl užívat nalačno, avšak k zajištění lepší snášenlivosti je zpočátku lepší jej užívat po nějakém malém jídle. S léky jako je nitrofurantoin (léčivý přípravek Furolin) lék Metformin neinteraguje a jejich souběžné podávání je bez problému možné. Každý z léků se totiž vylučuje ledvinami jiným způsobem a vzájemně se přitom neovlivňují.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá paní Věro, metformin je lék, který zlepšuje působení inzulínu. Jedním z efektů přirozeného inzulínu je, že u pacientů s diabetem tlumí nadměrnou novotvorbu krevního cukru, která vede zejména ke zvýšeným hodnotám glykémie na lačno. To je důvod, proč někteří lékaři doporučují podávat metformin večer, aby během noci a časného rána bránil vzestupu glykémie.

Jinak je ale dávka 500 mg poměrně nízká, většinou se podává alespoň 2x 500 mg, běžně ale i 2x 1000 mg.

Metformin je název látky, která je v léčivém přípravku obsažena. Protože se jedná o látku již dlouhou dobu používanou, nevztahují se na ni patentová práva a vyrábí ji řada výrobců. Tak se stává, že některé přípravky se jmenují třeba Glucophage, Stadamet či Siofor, ale jiné rovnou Metformin, jako ta samotná účinná látka. Existuje např. Metformin Teva nebo Metformin Mylan.

Ať se ale jmenují jak chtějí, všechny obsahují metformin. Takže v podstatě je to jedno, který přípravek berete, i když někdo může být osobní preference, třeba podle tvaru tablet či barvy krabičky.

Existují také přípravky s prodlouženým uvolňováním. Takové mají většinou označení XR nebo SL, např. Glucophage XR, Metformin Teva XR.

Pro vás je asi lepší užívat metformin večer. Ale raději, než na něj zapomínat, je lepší brát si jej ráno. Podle mého názoru to příliš nevadí. Ale dietu to rozhodně nenahradí. Tak alespoň večer už nic nejezte, ať vám glykémie během noci zbytečně nestoupají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, vy máte evidentně vlohy pro vznik diabetu 2. typu. Je to porucha ve své podstatě progresivní, což znamená, že se postupem času spíše zhoršuje. Nejprve se objeví porušená glykémie na lačno, může se vyskytnout těhotenský diabetes, který případně po porodu ustoupí, ale později glykémie spíše pomalu stoupá. Ve chvíli, kdy již tělo není schopno čelit zvýšeným nárokům na potřebu inzulínu tím, že ho produkuje stále více, začne glykémie stoupat. Tedy pokud...

Ano, tento průběh je často možné zastavit nebo výrazně zpomalit. Na prvním místě je potřeba obnovit citlivost tkání vůči působení inzulínu. Tomu částečně pomáhá lék metformin, který je bezpečný, zlepšuje citlivost na inzulín a většina lidí ho celkem dobře snáší. Případné nežádoucí účinky, jako je mírná nevolnost při jídle, je někdy spíše do určité míry žádoucí. Pokud ale máte opravdu ověřeno, že metformin ani v jiné lékové formě netolerujete, nabízejí se 2 možnosti, přičemž vám doporučuji zejména tu první:

1. Ještě lépe než podávání metforminu působí udržování štíhlé line a pohyb. Vy nejste obézní, ale máte významnou nadváhu. Měla byste tedy výrazně snížit kalorický příjem a omezit množství sacharidů ve vaší dietě. Jste ještě mladá, tak byste se jistě mohla více věnovat pohybovým aktivitám, nejlépe v nějaké zábavné formě, a to minimálně na 30 – 40, ale mnohem raději na 60 minut denně. Při takové aktivitě byste se měla zadýchat tak, abyste neměla přitom chuť příliš klábosit. Pokud zhubnete, citlivost vůči inzulínu se určitě zlepší a vyrovnají se vaše glykémie.
2. Můžete užívat jiný lék s antidiabetickým účinkem. Nicméně na porušenou glukózovou toleranci pojišťovna hradí jenom metformin. Pokud by to ale lékař zdůvodnil, mohla byste užívat např. pioglitazon (lék Actos, Pioglitazone Teva, či Acord, Pioglitazon Actavis, či Mylan), který by neměl mít nežádoucí účinky na trávení jako metformin. Jsou ale i léky jiné, na jejichž hrazení byste se však musela podílet.

Pokud ale máte nyní opravdu hodnoty glykovaného hemoglobinu v normě, tak asi žádnou léčbu tabletami nepotřebujete a mohla byste si vystačit s tím přísnějším dietním a pohybovým režimem, i když je to postup mnohem obtížnější. Zase ale byste se lépe cítila a možná měla i lepší figuru.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Glucophage XR (účinná látka metformin) se užívá v maximální dávce 2 gramy denně. Jedná se o lék, který zlepšuje citlivost těla na jeho vlastní inzulín, což je pozvolný proces. Nedochází tedy k velkému kolísání glykémie, ani nehrozí náhlé poklesy krevního cukru (tzv hypoglykémie). Je proto možné jej užívat ráno,  v poledne nebo večer, ideálně během jídla.  Pokud tedy večer zapomínáte, zkuste jej vzít ráno během snídaně. Efekt na glykémii bude obdobný.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Dano, inzulín Tresiba je pro většinu pacientů léčených inzulínem velmi dobrou volbou. Lék ale účinkuje o hodně déle než 24 hodin, takže se jeho ustálená hladina ustaví asi až po 5 dnech pravidelného podávání. Je možné, že těsně po převedení není ještě účinek dostatečný. Lze ale také měnit dávky, ale nemá se to dělat častěji, než tak po týdnu.

Vy ale máte velkou nadváhu a určitě nestačí vyloučit jen sladká jídla. Měla byste snížit příjem sacharidů v jakékoliv podobě, ve vašem případě tak na 120 g za den. To je dost málo, ale vy ty sacharidy nepotřebujete. Pokud jich jíte více, buďto je zase vyloučíte močí nebo se vám zbytečně uloží v těle v podobě dalšího tuku.

Pravděpodobně máte 3 či více dávek inzulínu denně. V tomto případě by vám pravděpodobně pojišťovna uhradila kontinuální senzor glykémií, který se vpichuje na kůži 1x za 14 dní a glykémii můžete zjišťovat bez dalších vpichů kolikrát denně budete chtít. Doporučuji vám to. Tedy za předpokladu, že budete glykémie opravdu sledovat a podle toho upravovat svoji léčbu a hlavně dietu. Aby to mělo smysl.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Leono, hodnota glykémie 15 mmol/l je hodně vysoká, zvláště pokud by se jednalo o vyšetření na lačno. Takové hodnoty byste dlouhodobě rozhodně mít neměla.

Jak takovou hodnotu snížit a předejít tomu, aby zase znovu vznikla, to záleží na více okolnostech, které já neznám.

Pokud by se jednalo o nový záchyt diabetu 1. typu, tak by určitě byla léčba inzulínem hned na místě.

Vám je 31 let a máte velmi výraznou nadváhu. Z toho usuzuji, že ve vašem případě se jedná spíš o diabetes 2. typu, který už možná trvá delší dobu. V tomto případě existuje více metod, jak glykémii snižovat a na prvním místě je zásadní dietní opatření. Měla byste důsledně držet redukční dietu a pokud možno se během dne co nejvíce pohybovat. O způsobu diety byste ale měla být podrobně poučena a především bude důležité vědět, jak vytrvat. Je možné, že k tomu budete potřebovat další léky, která vám nejen sníží glykémii, ale také částečně pomohou s tím hubnutím. Teprve pokud by toto neuspělo, tedy především, pokud byste nebyla schopna a ochotna dodržovat dietní režim, by přicházel v úvahu inzulín.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)