Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Dano,

Eucreas je kombinovaný lék, který obsahuje látku metformin a spolu s ní látku vildagliptin. Metformin je základním lékem v léčbě diabetu 2. typu a zejména zlepšuje působení vlastního inzulínu v těle. Vildagliptin navíc podporuje sekreci inzulínu a také do určité míry zlepšuje jeho působení.

Invokana obsahuje látku ze skupiny gliflozinů, a to konkrétně kanagliflozin. Tento lék působí především tak, že zvyšuje vylučování cukru močí.

Podrobněji naleznete charakteristiky těchto léků na našem webu, a to v kapitole

https://www.cukrovka.cz/zakladni-pravidla-terapie

Glifloziny, a tedy i kanagliflozin, jsou látky nyní velmi moderní a pozorují se u nich i jiné příznivé účinky kromě snižování glykémie. Z nežádoucích efektů se může vyskytnout kvasinková infekce v oblasti intimních míst, protože zde mohou ulpívat zbytkové kapičky moči, která je díky tomuto léku sladká. Není to komplikace častá a předcházet jí lze pečlivou hygienou, např. osušení ubrouskem nebo opláchnutí vodou a osušení. Toto poučení naleznete i v příbalovém letáku. Jinak je to lék efektivní a bezpečný.

Co přesně vedlo vaši paní doktorku ke změně, to nevím. Eucreas je rovněž dobrý lék, mohl by se klidně s Invokanou kombinovat. Jednou z výhod Invokany je, že ztráty cukru močí vedou k mírnému hubnutí, což pro vás může být vhodné.

Pokud nemáte diabetes dostatečně dobře vyrovnaný, mohla byste klidně brát Eucreas dále a k němu také Invokanu. Jsou ale situace, kdy se Eucreas nehodí (např. nedostatečnost ledvin). Proto vaši léčbu musí posoudit vaše lékařka a měla by vám to i vysvětlit.

Poučení ovšem naleznete také na našich stránkách. Tam také najdete upozornění, že rozhodující úlohu v léčbě diabetu hraje dieta.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Karle, přeji dobrý den,

vystrašil Vás výčet nežádoucích účinků v příbalovém letáku léčivého přípravku Forxiga, upřímně řečeno se tomu ani moc nedivím. Výčet nežádoucích účinků je nejen dlouhý, ale, jak ostatně sám uvádíte, obsahuje i informace, které na první pohled znějí dost vážně. Pokusím se Vám proto podrobněji a zcela otevřeně vysvětlit jak to s nežádoucími účinky léčivého přípravku Forxiga je. Nejprve k nádorovým onemocněním. Bylo velmi intenzivně zkoumáno, a to jak u zvířat, tak i u lidí, zda podávání dapagliflozinu (účinná látka přípravku Forxiga) má, nebo nemá vliv na výskyt nádorů. Lék podávali myším v dávkách více než 100krát vyšší, než jsou dávky u lidí, a to po dobu 2 let, u psů v dávkách dokonce 3000krát vyšších, než jsou dávky pro lidi po dobu 15 měsíců, atd. V žádné z těchto studií nebyly pozorovány jakékoliv známky nádorového onemocnění. Je pravdou, že v některých klinických studiích byl pozorován (velmi nízký) výskyt karcinomu močového měchýře ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem (). Proto byla provedena velmi sofistikovaná studie, ve které byl dapagliflozin podáván potkanům s vysokým rizikem karcinomu močového měchýře a bylo zkoumáno, zda dapagliflozin indukuje nebo zesiluje vznik karcinomu močového měchýře. Ukázalo se, že tomu tak není. Tolik platí pro studie u zvířat.

Zcela nedávno pak byly publikovány výsledky analýzy všech pacientů EU léčených nejen dapagliflozinem, ale také ostatními léky, které mají stejný způsob účinku (tzv. glifloziny), ale i s ostatními léky na cukrovku. Během sledovaného období bylo ve 4 213 637 zprávách zaznamenáno 6 602 případů rakoviny močového měchýře. Gliflozinů se týkalo 155 případů. Riziko pro glifloziny bylo vypočteno na 3,97 (3,39-4,66 na 95% intervalu spolehlivosti). Tato souvislost však zmizela při srovnání gliflozinů se všemi ostatními léky na cukrovku. Pokud byli z analýzy vyřazeni pacienti léčení pioglitazonem (který patrně nejčastěji spojován s výskytem karcinomu močového měchýře) bezpečnostní signál pro glifloziny ve srovnání s jinými léky na cukrovku se znovu objevil. Vědecké kapacity si lámaly hlavy čím to může být, neboť u zvířat při podávání vysokých dávek "neděláají" glifloziny nic a v klinických studií pak takový nežádoucí účinek vyvolávají. Dospěli k názoru, že vyšší výskyt je dán spíše včasnou diagnózou nádorového onemocnění než skutečným zvýšením jeho výskytu. Pro mě největší překvapení přinesly výsledky studie nazvané DECLARE (Wiwiot et al, 2019; plný text studie: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1812389?articleTools=true). Do této studie bylo zařazeno 8,5 tisíce pacientů léčených dapagliflozinem a 8,5 tisíce pacientů užívajících placebo, dovoluji si z této studie zkopírovat obrázek, aby jste si udělal obrázek sám:

Obrázek ukazuje výskyt vybraných nežádoucích příhod (Safety events), přičemž Bladder cancer je karcinom močového měchýře. Vidíte sám, že ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem bylo případů karcinomu jištěno 26, ale v případě placeba jich bylo 45!

Podle mého názoru se tak ukazuje, že možná určité riziko existuje, ale je nesmírně malé (1-5 případů na 1 000 léčených pacientů), je potřeba si uvědomit, že karcinom močového měchýře byl diagnostikován ve zmíněných studiích také u pacientů, kteří dostávali placebo, opět s nesmírně malým výskytem (1-10 případů na 1 000 pacientů). Přínos dapagliflozinu na kompenzaci cukrovky, jeho příznivý vliv na kardiovaskulární systém a funkci ledvin významně přesahuje případné riziko karcinomu močového měchýře. Já bych na Vašem místě některý z gliflozinů, včetně dapagliflozinu klidně užíval.

Omlouvám se, že jsem byl tak strašně podrobný, ale dokáži si představit obavy z užívání některých léků vyvolané rizikem nežádoucích účinků.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marie, přeji dobrý den,

léky, které berete nedoporučuji svévolně vysazovat a přestat užívat. Léčíte jimi totiž cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), vysoký krevní tlak (Amesos), sníženou funkci štítné žlázy (Letrox), hyperaktivní močový měchýř (Zabcare), vysoký cholesterol (Rovasin) a onemocnění jater (Ursosan, Lagosa). Pokud máte jakékoliv pochybnosti o terapii doporučuji Vás se obrátit na svého lékaře a poradit se sním o případných změnách terapie. Váš lékař totiž velmi dobře zná Vás zdravotní stav a jako jediný může s využitím různých laboratorních vyšetření posoudit, zda je užívání léků nadále nezbytné. Zejména pokud by jste ukončila užívání léků "na štítnou žlázu (Letrox)" nebo léky na cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), mohlo by dojít ke zhoršení těchto onemocnění, což považuji za zcela nevhodné. Stejně tak, pokud ukončíte užívání léku Zabcare, musíte počítat s tím, že se Vám zhorší obtíže s močením.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Víte, přeji dobrý den,

je škoda, že jste nenapsal, kterou ze složek přípravku Tonarssa Vám paní doktorka vysadila. Bohužel obě složky tohoto přípravku mohou způsobit zvýšení glykémie, po amlodipinu je to vzácné a po perindoprilu je to ještě vzácnější. Je mi z odborné literatury známo, že se spíše jedná o ojedinělé případy, rozhodně tyto léky neovlivňují glykémii u vysokého procenta pacientů. Pokud Vám nyní paní doktorka předepsala přípravek Triplixam, pak je potřeba uvést, že obsahuje obě tyto složky, tj. amlodipin i perindopril a navíc ještě diureticky působící indapamid. Zvýšení glykémie se proto spíše dalo očekávat i v případě přípravku Triplixam. Naštěstí existuje více lékových skupin antihypertenziv a některé z těchto skupin hladinu cukru v krvi neovlivňují, jedná se např. o tzv. sartany, jejichž zástupce telmisartan dokonce vede k (velmi mírnému) snížení krevního cukru. Telmisartan (přípravek Micardis nebo řada jej obsahujících generik) potom lze úspěšně kombinovat s řadou jiných antihyperzenziv, např. indapamidem nebo s nízkou dávkou hydrochlorothiazidu (přípravek Twynsta nebo řada generických variant). Pokud by jste měl zájem o užívání rostlinného přípravku, který snižuje jak krevní tlak, tak i krevní cukr, pak se nabízí berberin (navíc snižuje také krevní tuky). Doporučoval bych ale užívání berberinu zkonzultovat s lékařem, protože by mohl docházet k hypoglykemickým příhodám. Optimální léčbu Vám ale muže předepesat pouze Váš lékař, který dokonale zná Váš zdravotní stav. Rozhodně je možné zajistit jak kontrolu krevního tlaku, tak i kontrolu diabetu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Katko, přeji dobrý den,

lék Ozempic obsahuje látku semaglutid, což je látka patřící mezi analoga inkretinů. Inkretiny jsou látky, které vznikají v našem těle a mají nezastupitelnou funkci v regulaci naší schopnosti správně využívat potravu, zejména cukry. Semaglutid se od přirozeného inkretinu, který se nazývá glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1), liší velmi dlouhým účinkem. GLP-1 se Vám v těle uvolní pokaždé když se najíte. Působí tak, že se váže na specifické receptory pro GLP-1, které se nachází ve slinivce břišní, v mozku a v řadě dalších tkání. Stimulace receptorů ve slinivce vede k uvolnění inzulínu, který snižuje hladinu krevního cukru (zvýšené po jídle). Semaglutid ale téměř nezvyšuje riziko, že by jste měla při jeho aplikaci nízké hladiny krevního cukru. Téměř uvádím proto, že pokud je semaglutid kombinován s některými jinými léky, které se používají k léčbě cukrovky, pak může taková kombinace k hypoglykémii pochopitelně vést. Používá-li se semaglutid samostatně jako jediný lék, pak není známo, že by vyvolával hypoglykémii. Semaglutid snižuje chuť k jídlu a (mírně) zpomaluje vyprazdňování žaludku. Nežádoucí účinky související s aplikací semaglitudu bohužel zahrnují také nevolnost, průjem a zvracení. Postihují 17-19 %, 12-13 %, respektive 6-8 % pacientů, téměř vždy se vyskytují na začátku terapie, pokud se u pacienta vyskytnou, pak téměř vždy odezní i přes pokračování aplikace. Výskyt nežádoucích účinků nelze předem předpovědět. Aby se jejich výskyt omezil, aplikuje se semaglutid nejprve v nízké dávce 0,25 mg a tato dávka se pak pomalu (nejdříve za 4 týdny) postupně zvyšuje.

Zda je pro Vás semaglutid vhodný jistě posoudil Váš lékař. Každá terapie, jejímž cílem je snížení tělesné hmotnosti, by měla být jen doplňkem redukce přijmu potravy (energie) a zvýšené tělesné aktivity (zvýšení výdeje energie). Výhodou semaglutidu je to, že Vám pomůže nastartovat snižování tělesné hmotnosti, protože sníží chuť k jídlu, pokud k tomu sama přidáte vyšší výdej energie, budete mít vyhráno.

K Vaší poslední otázce, zda v případě výskytu zvracení budete zvracet celý týden uvádím téměř s jistotou, že nikoliv. Nevolnost ale může přetrvávat delší dobu. Pro Vaší informaci uvádím, že z důvodu výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků terapii samaglutidem ukončí pouze kolem 4 %, což je méně než např. u pacientů užívajících léky na snížení hladiny vysokého cholesterolu. Jako zajímavou bych označil informaci z klinických studií, že výskyt nevolnosti je vyšší u pacientů, kteří mají nízkou tělesnou hmotnost.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Lenko, přeji dobrý den,

lék Lanxib obsahuje lansoprazol, což je látka ze skupiny inhibitorů protonové pumpy. Pod tímto názvem se skrývají léky, které v žaludečních buňkách bráni tvorbě kyseliny chlorovodíkové, jejíž zvýšené množství spolu s nedostatečnou funkcí jícnového svěrače vyvolává projevy refluxní choroby jícnu, tedy podráždění jícnu způsobené vstupem žaludečního obsahu s kyselinou chlorovodíkovou do jícnu. Uvádíte, že patrně netolerujete sacharózu, která je v přípravku Lanxib obsažena v množství cca 100 mg, upozorňuji však, že jedna kostka cukru obsahuje nejméně 50krát více sacharózy. Všechny přípravky dostupné v ČR, které obsahují lansoprazol současně obsahují sacharózu, takže záměna za jiný přípravek by Vám nepomohla. Vyzkoušet by ale bylo možné přípravek Controloc, který sice obsahuje jinou léčivou látku (pantoprazol), ta má ale totožný účinek a v přípravku není obsažena žádná sacharóza.

K Vašemu hlavnímu dotazu, zda můžete lék vysadit a jak to lze udělat, uvádím následující. Lék Lanxib můžete přestat užívat náhle, jeho účinek bude přetrvávat řádově desítky hodin (1-2 dny) a následně odezní. Pochopitelně se pak znovu mohou objevit projevy refluxní choroby, s čímž musíte počítat.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Růženo, možností existuje mnoho.  Jak se má léčit diabetes 2. typu najdete na našich stránkách např. zde:

https://www.cukrovka.cz/zakladni-pravidla-terapie

Je tam uvedena celá řada léků. Já se ale nyní budu opakovat zas a znova: Základem je dieta s omezením sacharidů a kalorií. To většinou pomáhá lépe než většina tablet.

Metformin je jinak dobrá volba a většina pacientů by jej měla užívat. Pokud to nepostačuje, je možné přidat do kombinace další lék, například ze skupin gliptinů, gliflozinů, sulfonylurey atd.

To vše se dočtete na uvedeném odkazu. Předepsat vám to ale musí lékař, a tok byste se měla poradit s ním a vysvětlit mu, proč vám metformin nevyhovuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ireno, lék Siofor lze nahradit řadou přípravků. Je ale nutné, abyste se o tom poradila se svým lékařem, který zná váš zdravotní stav a vyrovnání vašeho diabetu.

Jenom na okraj: taková pořádná dieta s omezením sacharidů (ve vašem případě tak na 120 g denně) by asi fungovala ještě lépe než Siofor.

Také bych vám doporučil zkusit Siofor v nižší dávce, např. jen 2x 1000 mg, případně 2x 500 mg. A k tomu tu dietu. Váš lékař to pak po nějaké době posoudí, zda by bylo vhodné k tomu přidat ještě něco dalšího.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro,

lék Xigduo je vlastně kombinace dvou léků, metforminu a dapagliflozinu. Podobných kombinací nyní existuje několik. Ano, jsou to léky dražší než samotný metformin, ale to není hlavní důvod, proč se nepodávají většině osob s diabetem. Indikovány a zejména hrazeny zdravotními pojišťovnami jsou za předpokladu splnění podmínek pro jejich volbu. Nejčastěji je to stav, kdy léčba samotným metforminem nepostačuje. 

Xigduo rozhodně není lékem pro neukázněné pacienty, kteří nejsou ochotni přijmout dietní opatření a myslí si, že problém za ně vyřeší správné léky. Dapagliflozin, který je obsažen v léku Xigduo, způsobuje, že se část glukózy, které je v krvi nadbytek, vylučuje močí. To platí jen do určité míry a přílišné množství se jednak vyloučit nestačí, jednak je potom cukru v moči příliš mnoho, což může vést také ke ztrátě tekutin a různým problémům s příliš sladkou močí, jako jsou např. močové či kvasinkové infekce. Dieta je prostě základem a "posílání" cukru do moči je pomocným opatřením, které ale samo ke korekci diabetu nestačí.

Ptáte se také, zda se cukr v krvi může měnit na tuk. To pravda je! Co má tělo s tím nadbytečným cukrem dělat? Něco se přemění přímo na energii, zvláště když se hodně fyzicky namáháte. Ale co ze zbytkem? Někam se podít musí. A tak jednak bezprizorně koluje v krvi a všude možně škodí, jednak se trochu vylučuje při zvýšené hladině do moči. Část se také uloží v podobě složeného cukru (glykogenu) do jater a do svalů. Ale většina se mění v zásobní tuk, většinou zcela nadbytečný. Proto je ta dieta tak důležitá. Hromadění sádla není, kromě u podvyživených lidí, našim cílem, že ano?

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Michale, nabízí se řada možností, z nichž logicky se nabízí zajet znovu na návštěvu a pero si přivézt domů. Případně o to někoho požádat. To vás ale jistě napadlo také. Asi je to daleko, možná i v cizině.

Budu tedy předpokládat, že jste byl na návštěvě hodně daleko. V tom případě bude nejsnazší zatelefonovat svému diabetologovi a požádat jen o elektronický předpis nových inzulinových per "k jednomu použití". Ta si vyzvednete v lékárně co nejdříve, třeba za poplatek i v pohotovostní lékárně s noční službou. Tzv. jednorázová pera, která se po vypotřebování obsahu zahazují, se dnes předpisují nejčastěji, i když dosud přetrvávají i pera k opakovanému použití, do kterých se vkládají inzulínové náplně. Pokud je toto váš případ, mohl byste pro nyní používat ta jednorázová. Vyrábějí se pro všechny typy inzulínu, takže by to neměl být problém. Předepsat by vám je asi mohli i na pohotovosti.

Jinak byste ale měl vědět, že vždy máte s sebou mít zásobní inzulín pro případ, že byste svoji poslední ampulku či poslední jednorázové pero ztratil či rozbil nebo, což se bohužel stává také, někdo vám je ukradnul i s taškou. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)