Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

ukládání vápníku do aterosklerotických plátů je příznačné pro závažné formy aterosklerózy. Riziko vzniku aterosklerózy je u pacientů s diabetem obecně vyšší, a proto je dobré vědět, zda léky, které jsou při terapii diabetu používány, nemají nepříznivý efekt na ukládání vápníku do aterosklerotických plátů. Z dosud provedených experimentálních studií se ukazuje, že by léky ze skupiny analogů GLP-1, mezi které semaglutid (léčivý přípravek Ozempic) patří, mohly mít přesně opačný efekt, tj. že brání ukládání vápníku do aterosklerotických plátů. Z výsledků studie SUSTAIN6 vyplývá, že aplikace semaglutidu vede ke snížení výskytu velkých kardiovaskulárních příhod souvisejících s aterosklerotickými změnami (infarkt, mozková mrtvice, smrt z kardiovaskulární příčiny) o 26 %, přičemž nejvyšší snížení bylo dosaženo v případě mozkové mrtvice, a to o 39 %. Léčba samaglutidem tak má nepochybně příznivý efekt na prognózu léčených pacientů. V roce 2019 pak byla zahájena specifická dlouhodobá studie nazvaná Semaglutide Treatment On Coronary Plaque Progression (STOP), jejímž cílem je zcela přesná odpověď na otázku kalcifikace aterosklerotických plátů při aplikaci semaglutidu, studie má být ukončena v polovině letošního roku.

Pokud bych měl odpovědět obecněji, zda může aplikace semaglutidu ovlivnit osud vápníku v těle, pak bych musel napsat, že nikoliv. Zcela výjimečně, pokud má pacient po aplikaci semaglutidu jako nežádoucí účinek zvracení a k tomu ještě průjem, může takový souběh nežádoucích účinků ovlivnit osud vápníku, ale i dalších iontů (sodík, draslík, hořčík) v organismu. To odpovídá také souhrnu údajů o přípravku, ve kterém není uvedeno, že by semaglutid mohl mít negativní vliv na osud vápníku v organismu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Květoslavo, přípravek Hylak obsahuje složky z bakterií, které za normálních okolností osidlují tlusté střevo. Používá se tam, kde předpokládáme, že přirozené bakteriální osídlení střeva bylo nějakým způsobem narušeno. Nejčastěji se tak stává v důsledku antibiotické léčby, kdy přirozené bakterie byly antibiotikem ve střevě vyhubeny a místo nich se na jejich místě namnožily nějaké jiné, na které tělo není zvyklé a které mohou vyvolávat průjem. Já se domnívám, že tímto mechanismem průjem, který někdy udávají osoby léčené metforminem, nevzniká.

I když výrobce přípravku Hylak udává, že bezpečnost tohoto přípravku nebyla v průběhu těhotenství s jistotou prokázána, přesto si myslím, že není pro těhotnou osobu rizikový, protože obsahuje jen složky bakterií, které se v těle stejně vyskytují. Přesto ale platí, že čím méně těhotná osoba bere zbytečných léků, tím lépe.

Proto spíš doporučuji, abyste si pečlivě kontrolovala glykémie a dodržovala dietu, která vám pomůže udržovat glykémie v normě či téměř v normě. Pokud k tomu dieta a pohyb nebudou stačit, zkuste opatrně ten metformin. Třeba v jinou denní dobu, případně dávku rozdělte na 2 poloviny. U většiny lidí je "průjem po metforminu" přechodný a později ustoupí. Vy máte opravdu malou dávku. Pokud by ale výrazný průjem trval, nemyslím si, že zrovna těhotenství je nejlepší čas vytloukat klín klínem. Pokud byste měla glykémie opravdu zvýšené, doporučoval bych kromě diety spíše malinkou dávku inzulínu. 

poznámka redakce:

MUDr. Kateřina Anderlová také navrhuje použití lékové formy metforminu s prodlouženým účinkem, které se označují XR, jako je například Glucophage XR aj.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Lenko, Forxiga je dobře odzkoušený moderní lék určený k dlouhodobému užívání. Má svoje známe nežádoucí účinky, které se vyskytují celkem zřídka, nebývají závažné a dá se jim předcházet. S výhodou se používá v kombinaci s metforminem. Existuje též kombinovaný přípravek Xigduo, který obsahuje oba léky v jedné tabletě.

Pro nasazení Forxigy i Xigduo existují určitá pravidla z hlediska hrazení zdravotními pojišťovnami. Myslím ale, že při dobré vůli by pro vás měl být lék plně hrazen. Podmínkou je totiž nedostatečně vyrovnaný diabetes a současné podávání metforminu. U vás se diabetes asi již srovnal, ale před nasazením tohoto léku takový nebyl.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marie,

metformin je jeden z nejčastěji podávaných léků na diabetes 2. typu. 

Pro vysvětlení vašeho dotazu:

Každý lék obsahuje určitou léčivou složku. Ta má svoje odborné označení, které je často odvozené od její chemické struktury. Když se tato látka dobře odzkouší, nejprve v experimentech, později i u lidí, tak se určitý výrobce rozhodne ji vyrábět, dát jí obchodní název a prodává ji.

Metformin je známý již více než 50 let. Původně se prodával pod jménem Glucophage. Později ale již prošla jeho patentová ochrana, a tak jej mohly vyrábět i jiné firmy. Ty pak v podstatě stejnému léku dávaly různá jména.

Jednotlivé přípravky se pak mezi sebou lišily např. tvarem tablet, velikostí balení a někdy také přídavnými látkami, které např. pomáhají držet tabletu pohromadě nebo upravují její chuť.

Tak se stalo, že u nás je k dispozici nadále lék Glucophage, ale také lék Stadamet, Metfogamma, Siofor či lék Metformin Teva, Metformin Mylan, Metformin  Sandoz, Metformin Vitabalans, Metformin  Zentiva, aj. Všechny ale obsahují stejnou látku, a to metformin.

Je tedy v podstatě jedno, který z těchto léků užíváte. Záleží ale na dávce léku v tabletě, tu byste měla užívat takovou, jakou vám váš lékař předepsal.

Někdy se stává, že někomu více vyhovují tablety od jednoho výrobce více než od jiného. Může si potom vybrat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Davide, diabetes není přenosná choroba a nelze se jí nakazit od jiné osoby. To se týká diabetu 1. i 2. typu.

Praskliny na předkožce se u pacientů s diabetem vyskytují častěji a příčinou může být kvasinková infekce. Pod předkožkou totiž mohou ulpívat zbytky moči, které u diabetiků mohou obsahovat cukr, oblíbenou to potravu pro kvasinky. Na rozdíl od diabetu může být kvasinková infekce na intimních místech přenosná. Obecně tím trpí častěji ženy, ale přenášet to mohou i muži. Léčba není většinou složitá, ale aby se vše neopakovalo dokola, tak bývá dobré přeléčit oba partnery (např. mastí).

Je také možné používat ochranu a nebo nějakou formu lubrikace (zvlhčení či promazání), aby trhlinky nevznikaly.

Poznámka redakce:

Stejně jako u žen se doporučují léky ve formě antimykotických mastí nebo tablet. Pokud jde o prášky - lékaři předepisují ketokonazol, flukonazol, klotrimazol či mikonazol.

Nejčastěji používaný je klotrimazol ve formě mastí či vaginálních tablet (krémy s klotrimazolem: Clotrimazol, či Canesten 1% krém, Jenamazol 2% krém)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko,

nevím, jak dlouho u vás diabetes trvá a zda jste dříve vážila více. Nyní jste ale velmi štíhlá a hladinu krevního cukru máte vysokou. Z toho usuzuji, že potřebujete léčbu inzulínem, a to raději dříve než později. Pravděpodobně nebudete potřebovat žádné léky v tabletách, leda že by si lékař byl jist, že nemáte diabetes 1. typu nebo jinou diabetickou poruchu, která vede k postupnému snižování produkce inzulínu.

Metformin zlepšuje účinnost inzulínu a je vhodný pro diabetiky 2. typu, zejména ty, kteří mají určitý stupeň nadváhy či jsou obézní. Jardiance snižuje glykémii tím, že snižuje zpětné vstřebávání glukózy v ledvinách do krve a člověk pak vylučuje více cukru močí. Je vhodná především pro osoby s diabetem 2. typu, ale v žádném případě nenahrazuje inzulín.

Mohla byste si ještě otestovat v moči ketolátky. Pokud by byly jasně pozitivní, určitě byste měla inzulín dostat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Váš manžel má cukrovku již delší dobu (12 let) a v současné době je léčen trojkombinací léků na cukrovku (Metformin+Diaprel+Galvus). Třebaže drží dietu, hýbe se, nemá nadváhu, dochází ke zhoršování glykémie.

Po delší době trvání cukrovky dochází u řady pacientů k postupnému zhoršování uvolňování inzulínu slinivkou, což lze i zkontrolovat v laboratoři a mohl by to být i případ vašeho manžela. Vzhledem k tomu, že již nyní má maximální doporučovanou dávku léků na cukrovku a hodnoty glykémie jsou nevyhovující, doporučovala bych přidat inzulín v jedné denní dávce. Aplikace inzulínu je jednoduchá, inzulín pomůže slinivce a lékům dostat pod kontrolu cukr nalačno k cílovým hodnotám kolem 6-7 mmol/l. Přes den pak obvykle ponecháváme léky. Tuto léčbu ale konzultujte s vaším lékařem.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Dalibore,

Ve svém dotazu neuvádíte, jak dobře či jak špatně je váš diabetes vyrovnaný, tedy jak moc je žádoucí další změna terapie. Od toho se také odvíjí, jaké další léky byste mohl užívat. Vzhledem k vašim přidruženým onemocněním jsou navíc některé z nich málo vhodné. Vzhledem k polycytémii je podle mého názoru nutné dbát na to, aby vaše krev nebyla „příliš zahuštěná“. K tomu podstupujete ty venepunkce, pomáhá také ten Anopyrin. Dále je také vhodné dbát na dostatečný příjem tekutin, ale současně byste měl mít dobře kontrolovaný krevní tlak.

Dobré vyrovnání diabetu je velmi důležité. Vězte, že kromě volby správných dávek inzulínu je zcela zásadní dodržování diety a omezení sacharidů, což činíte. Je to, uznávám, velmi obtížné, ale funguje to kromě inzulínu lépe než všechny ostatní antidiabetické léky včetně analogů GLP-1. Ty mají jako jeden z mechanismů účinku také omezení chuti k jídlu, a o to vám zřejmě jde.

V současné době jsou ale tyto léky hrazené pojišťovnami jen při splnění určitých podmínek. Mezi ně patří nedostatečně vyrovnaný diabetes a dále užívání perorálního antidiabetika, které nemá dostatečný efekt. Takovým antidiabetikem bývá nejčastěji metformin, ale ten bych ve vašem případě nedoporučoval. Gliflozin by mohl být vhodný, ale měl bych trochu obavu z možného diuretického efektu s rizikem zahuštění při polycytémii.

Řešením by mohlo být, že by váš lékař zdůvodnil, že zlepšení diabetu potřebujete, ale příslušná jiná antidiabetika pro vás nejsou vhodná. Ve vašem případě byste mohl místo inzulínu Abasaglar dostat v podstatě stejný inzulín, ke kterému je v jedné ampuli současně přidán analog GLP-1 lixisenatid. Přípravek se jmenuje Suliqua. Ten byste mohl zkusit, ale proti vůli vaší paní doktorky to není možné. Ta může mít další důvody, proč vám nechce vyhovět, které neznám. Ale vzhledem k vaší motivaci, přemýšlivosti a i vzhledem k vaší krevní chorobě by vám mohla vyhovět.  

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, kdybyste věděla, jak je těžké někomu udělovat rady a přitom o něm skoro nic nevědět!

Z vašeho velmi stručného líčení usuzuji, že máte diabetes 2. typu, jehož vyrovnání se poté, co jste prodělala Covid na jaře, velmi zhoršilo. Kromě toho máte výraznou nadváhu, ale máte pocit, že jíte velmi málo. Z vašich čísel také usuzuji, že to první značí glykémii a to druhé glykovaný hemoglobin. Tedy glykémie doma i nad 20 mmol/l, poslední glykovaný hemoglobin 75 mmol/mol. Podle všeho nyní užíváte Trulicity a Metformin Teva (dávku neudáváte).

Co bych vám nyní doporučoval:

1. Poctivě si spočítejte, kolik toho v poslední době jíte a zejména jaké je v tom množství množství sacharidů. Já bych vám alespoň přechodně doporučoval 120 g, zcela maximálně 150 g sacharidů za den. Těch 120 gramů ale odpovídá asi 60 g chleba k snídani (1 tenký plátek), 120 g brambor k obědu, 80 g rýže k večeři, dále asi jednomu jablku ke svačině a dalšímu jablku večer. Jinak už ale žádné další sacharidy ani v polévce, omáčce či nápojích. Vidíte, že je to dost málo, ale mělo by vám to stačit. Velmi by se vyplatil pohovor s dietní sestrou, pravděpodobně více než jedenkrát.
2. Pokračujte v léčbě Metforminem, dávku byste měla mít alespoň 2x 850 mg nebo 2x 1000 mg. Pokračujte také v podávání Trulicity.

Pokud tato léčba nebude ani po týdnu stačit, bude asi potřeba přidat inzulín, např. tu Tresibu, v dávce odhadem zpočátku 20 j. ráno nebo před spaním. Kdyby ani toto nepomohlo, budete si asi muset podávat inzulín vícekrát denně, ale já věřím, že pokud budete pečlivě držet dietu, tak se váš stav upraví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Tresiba patří mezi tzv. bazální analogové inzuliny 2. generace. Z podkoží se uvolňuje pomalu během celého dne. Při správném nastavení by měla držet vyrovnané hladiny glykémie a neměla by způsobovat hypoglykémii. 

Důležité je mít dávku inzulinu správně nastavenou. Ověření je jednoduché a mělo by být prováděno pravidelně, protože potřeba inzulinu se může průběžně měnit. Podstatou této kontroly je měření glykémie večer před spaním a ráno nalačno, ideálně několik dní za sebou (není na škodu vložit i měření kolem 2 až 3 hodiny ranní). Právě přes noc, kdy neprobíhá žádná aktivita ani člověk nejí, se nejlépe hodnotí působení bazálních inzulinů. 

Glykémie před spaním a ráno nalačno by měla mít podobné hodnoty (neměla by výrazněji klesat ani stoupat). Je lépe hodnotit více dní za sebou, protože vliv na noční glykémii může mít i například aktivita (která probíhala předchozí den) nebo večeře s velkým množstvím tuků a proteinů v pozdnějších hodinách...

 - Pokud glykémie přes noc opakovaně stoupá (např. večer před spaním je 6,9 a následně ráno 9,7 mmol/l), je vhodné navýšit bazální inzulin (v tomto případě Tresibu) o 2j. U pacientů s malou dávkou inzulinu může již zvýšení o jednu jednotku mít vliv. Při ranních hyperglykémiích je vhodné, jak již zmiňuji výše, změřit alespoň 1x glykémii i kolem 2-3 hodiny ranní, protože to pomáhá vyloučit jiné příčiny vysoké ranní glykémie. Navýšení dávky inzulinu nemusí být samozřejmě na první pokus dostatečné. Při přetrvávajícím stoupání přes noc je možné navýšení opakovat. Působení bazálního inzulinu se však plně ustálí až po několika dnech (u inzulinu Tresiba po 5-7 dnech) je proto vhodné dávku opakovaně navyšovat až po určité době (u Tresiby např. po týdnu). Z tohoto důvodu i měnění dávky Tresiby mezi  jednotlivými dny o ± 2j nemusí mít velký význam.

-  Při opakovaných nočních poklesech je vhodné snížit bazální inzulin o 2-4j, dle výše propadů glykémií. Pokud jsou propady glykémie přes noc i nadále a jsou výrazné, není ideální čekat v tomto případě s dalším snížením týden, ale mělo by se provést dříve.

- Pokud jsou glykémie přes noc vyrovnané (např. před spaní 6,8 mmol/l a ráno kolem 7,2 mmol/l) je nastavení inzulinu správné. 

Potřeba inzulinu, jak je zmíněno i výše, se může v průběhu času měnit a úpravy dávky inzulinu by měl pacient (pokud je toho schopen) provádět průběžně doma sám. Tento postup nazýváme titrace dávky inzulinu.

Ke zhodnocení vývoje glykémií a celkového nastavení inzulinu je samozřejmě nejideálnější využití kontinuální monitorace CGM, nebo monitorace pomocí Freestyle Libre, kdy je možné shlédnout grafické znázornění glykémií za několik dní.

Nyní zpátky k původní otázce. Pokud je inzulin správně nastaven nemělo by během noci docházet k větším propadům glykémie. Hladina 4 mmol/l před spaním je ale doslova hraniční a dávala bych při ní pozor. 

Například: pokud byla v průběhu celého dne vyšší aktivita nebo aktivita proběhla ve večerních (příp. pozdních odpoledních hodinách), může následně glykémie přes noc klesat. V těchto specifických případech je nutné dávat zvýšeně pozor a rozhodně nechodit spát s hraniční glykémií vzhledem k vysokému riziku vzniku noční hypoglykémie. Před spaním je v těchto dnech možné, při nižší glykémii, sníst nebo vypít malé množství sacharidů. Pacienti na inzulinové pumpě nebo např. Lantusu snižují i dávku inzulinu o 20%. U Tresiby s jejím dlouhým působením efekt snížení inzulinu není jednorázově tak výrazný. Někteří toto jednorázové snižování však využívají. Je možné tento postup vyzkoušet, ale s opatrností (Při prvních pokusech i při snížené dávce nejít rozhodně spát s hraniční glykémií).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)