Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Petro,

lék Xigduo je vlastně kombinace dvou léků, metforminu a dapagliflozinu. Podobných kombinací nyní existuje několik. Ano, jsou to léky dražší než samotný metformin, ale to není hlavní důvod, proč se nepodávají většině osob s diabetem. Indikovány a zejména hrazeny zdravotními pojišťovnami jsou za předpokladu splnění podmínek pro jejich volbu. Nejčastěji je to stav, kdy léčba samotným metforminem nepostačuje. 

Xigduo rozhodně není lékem pro neukázněné pacienty, kteří nejsou ochotni přijmout dietní opatření a myslí si, že problém za ně vyřeší správné léky. Dapagliflozin, který je obsažen v léku Xigduo, způsobuje, že se část glukózy, které je v krvi nadbytek, vylučuje močí. To platí jen do určité míry a přílišné množství se jednak vyloučit nestačí, jednak je potom cukru v moči příliš mnoho, což může vést také ke ztrátě tekutin a různým problémům s příliš sladkou močí, jako jsou např. močové či kvasinkové infekce. Dieta je prostě základem a "posílání" cukru do moči je pomocným opatřením, které ale samo ke korekci diabetu nestačí.

Ptáte se také, zda se cukr v krvi může měnit na tuk. To pravda je! Co má tělo s tím nadbytečným cukrem dělat? Něco se přemění přímo na energii, zvláště když se hodně fyzicky namáháte. Ale co ze zbytkem? Někam se podít musí. A tak jednak bezprizorně koluje v krvi a všude možně škodí, jednak se trochu vylučuje při zvýšené hladině do moči. Část se také uloží v podobě složeného cukru (glykogenu) do jater a do svalů. Ale většina se mění v zásobní tuk, většinou zcela nadbytečný. Proto je ta dieta tak důležitá. Hromadění sádla není, kromě u podvyživených lidí, našim cílem, že ano?

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Michale, nabízí se řada možností, z nichž logicky se nabízí zajet znovu na návštěvu a pero si přivézt domů. Případně o to někoho požádat. To vás ale jistě napadlo také. Asi je to daleko, možná i v cizině.

Budu tedy předpokládat, že jste byl na návštěvě hodně daleko. V tom případě bude nejsnazší zatelefonovat svému diabetologovi a požádat jen o elektronický předpis nových inzulinových per "k jednomu použití". Ta si vyzvednete v lékárně co nejdříve, třeba za poplatek i v pohotovostní lékárně s noční službou. Tzv. jednorázová pera, která se po vypotřebování obsahu zahazují, se dnes předpisují nejčastěji, i když dosud přetrvávají i pera k opakovanému použití, do kterých se vkládají inzulínové náplně. Pokud je toto váš případ, mohl byste pro nyní používat ta jednorázová. Vyrábějí se pro všechny typy inzulínu, takže by to neměl být problém. Předepsat by vám je asi mohli i na pohotovosti.

Jinak byste ale měl vědět, že vždy máte s sebou mít zásobní inzulín pro případ, že byste svoji poslední ampulku či poslední jednorázové pero ztratil či rozbil nebo, což se bohužel stává také, někdo vám je ukradnul i s taškou. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

lék Xigduo patří mezi tzv. glifloziny. Tyto léky způsobují vylučování cukru ledvinami do moči, což se za normální situace neděje. Cukr se tedy nikde neukládá, naopak z těla odchází. Denně je to kolem 70-80 g cukrů. Pacienti, kteří tento lék užívají obvykle zhubnou, protože je energie (cukr) ztrácena močí. Proto také i když nedržíte dietu máte cukr v normě. Pozor: toto ale nemusí trvat věčně. Při dlouhodobém nedodržování diety se i při léčbě tímto typem léčiva může stát, že se Vám hladina cukru opět zvýší.

Lék má kromě efektu na krevní cukr také ochranný vliv na cévy, snižuje riziko vzniku srdečního selhání, mírně snižuje krevní tlak. Pro tyto další účinky na organismus je pro diabetiky velmi vhodný.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Víte,

Metformin se dávkuje  od 500 mg 1x denně po 1000 mg 3x denně. Před nasazením té nejvyšší dávky je ale nutné lékařské vyšetření, aby měl lékař jistotu, že bude pacient lék v takové dávce dobře snášet.

Takže většinou se dává do 2x 1000 mg, přičemž je jedno, zda se jedná o 2 tablety po 1000 mg nebo o 4 tablety po 500 mg.

Pokud jste jednorázově „snědl“ 4 prášky po 1000 mg, tak se nestane nic, pokud se to stalo jednorázově. Jenom vás z toho asi bude tlačit žaludek. Případně byste pak mohl jednu následující dávku vynechat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

dávka léků, kterou užíváte je již maximální. Je potřeba vyloučit možné příčiny zvýšení glykémie: nemoc, nevhodná strava, hodně tuků, málo pohybu.

Pokud není nalezen důvod pro zhoršení, důvod proč je vaše glykémie takto vysoká, je možné že po 16 letech nemoci dochází ke snížení produkce inzulínu a vy budete potřebovat přidat do terapie inzulín.

Doporučuji Vám do kontroly na diabetologii se zaměřit na správný režim, stravu, procházky. Pokud se hodnoty nezlepší, na kontrole na diabetologii Vám lékař doporučí pravděpodobně jinou léčbu je možný i inzulín.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Dobrý den,

omlouvám se, že odepisuji později, ale odpověď na Váš dotaz není rozhodně jednoduchá. Bohužel neexistuje jednotný návod pro všechny diabetiky, protože každý má jinou citlivost na inzulin. Někdo potřebuje při 80kg hmotnosti a věku 20 let 30j inzulinu na den, někdo 50j. Současně je hodně důležité, zda Váš přítel je diabetik 2. typu, 1. typu nebo má diabetes mellitus vzniklý v souvislosti s jiným onemocněním a zda má zachovalou ještě nějakou vlastní sekreci inzulinu. Podle těchto parametrů se hodně odlišuje i edukace, kterou pacient potřebuje. Např. u diabetiků 1. typu je ideálním řešením počítat sacharidy v jednotlivých jídlech a podle nich a aktuální glykémie upravovat dávky prandiálního (krátkého) inzulinu podávaného před jídly. Alespoň základní rady je možné nalézt v kapitole a podkapitolách: Co s naměřenými hodnotami, ale ani tyto texty neobsahují zdaleka vše.

Stran nastavení dlouhého (bazálního) inzulinu tolik rozdílů mezi jednotlivými typy diabetu není a mohu se Vám pokusit alespoň trochu poradit. Následující rady se týkají bazálních inzulinových analog (např. Abasaglar, Lantus, Tresiba, Toujeo…)

První bod je, že důležitá není jedna hodnota, ale vývoj glykémie. Bazální inzulin (zde Abasaglar) se postupně uvolňuje z podkoží po celý den a měl by vytvářet určitou základní víceméně vyrovnanou hladinu inzulinu v krvi, která napomáhá po celý den cukru do buněk, aby mohly normálně fungovat. To jestli je dávka inzulinu správně nastavena se nejlépe hodnotí podle vývoje glykémií během noci, kdy člověk spí (tzn. glykémie není ovlivněna jídlem nebo aktivitou).

Ideální stav je, když se diabetik budí s podobnou glykémií s kterou šel i noc předtím spát. Současně by ranní lačná glykémie měla být (především u mladých a jinak zdravých diabetiků) mezi  4-6 mmol/l. Vámi uvedená glykémie 5,3 mmol/l  je ve skutečnosti v cílových hodnotách a 14 jednotek může být i klidně nízká dávka. Chápu však, že pokud nemáte tolik zkušeností s tím, jak se budou u Vašeho přítele glykémie chovat, můžete mít obavy z propadů během noci.

Jak tedy na to:

Začnete naměřením glykémie večer před spaním. Ideální je při tomto hodnocení aby poslední dávka krátkého inzulinu (u Vás Novorapidu) byla aplikována alespoň 3 hodiny před tímto měřením a tak již neovlivňovala výrazně glykémii. Aplikujete Abasaglar -  např. uvedených 14 jednotek. Následně ráno změříte glykémii. Pokud se opravdu na počátku bojíte propadů během noci, doporučuji nezkoušet toto při hraniční glykémií a jít spát alespoň s glykémií okolo 8 mmol/l.

Je vhodné jednou za čas změřit i glykémii mezi 2-3 hodinou ranní, abychom věděli, jaká je glykémie v průběhu noci (samozřejmě senzor je ideálním řešením pro hodnocení průběhu glykémií).

Co s naměřenými výsledky:

1. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              7,5

9,2                                                         6,8

10,2                                                       5,8

8,6

 - Zde glykémie mezi večerním měřením a následným ranním (nalačno) stoupají

 - Stoupání bylo ověřeno opakovaně během několik dní

 - Tzn. bylo by vhodné navýšit dávku bazálního inzulinu o 1-2 jednotky. Ve vašem případě bych zkusila navýšení na např. 16j Abasaglaru. Nadále by se aplikovalo 16j. Pokud by stoupání trvalo i během dalších 3-7 dnů po navýšení dávky inzulinu, je toto navýšení možné postupně opakovat, dokud nedosáhnete vyrovaných hladin během noci.

 -  Při opakovaných ranních hyperglykémiích je vhodné změřit glykémii i kolem 2 až 3 hodiny ranní, aby se vyloučily jiné příčiny ranní hyperglykémie.

2. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              8,6

5,2                                                         9,2

6,1                                                         7,8

4,5

 - Glykémie ráno nalačno jsou sice “v normě”, ale celkově oproti hodnotám glykémií, které byly naměřeny před spaním (předchozí den), jsou jasné poklesy.

 - Pokud by zde šel diabetik spát s 5,3 mmol/l a byl by podobný pokles (kolem 3 mmol/l), dostal by se pravděpodobně během noci do hypoglykémie.

 - Pokud se poklesy během noci opakují, měl by být bazální inzulin (u Vás Abasaglar) snížen o 2-4 jednotky.

 - Jednorázový pokles glykémií během noci může být způsobeny i aktivitou v pozdních odpoledních nebo večerních hodinách  nebo větší celodenní činností.

3. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              14,8

8,5                                                         11,3

7,9                                                         15,2

10,3

- Glykémie ráno nalačno jsou sice hodně vysoké, ale přesto jsou stále propady během noci jako v předchozím příkladu.

 - Stále platí, že je potřeba snížit dávku bazálního inzulinu, aby nedošlo k noční hypoglykémii v případě, že by šel jednou diabetik spát s normální hladinou cukru. Je zde ale také nutné vyřešit proč je večer vysoká glykémie (jestli např. nepotřebuje navýšit dávka krátkého inzulinu před večeří…)

 - Tento příklad samozřejmě platí pouze pokud nebyl ještě před spaním dopichován krátký inzulin za cílem snížení hyperglykémie.

4. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              10,2

9,8                                                         11,5

11,7                                                        9,9

9,5

- Glykémie ráno nalačno i předchozí večer jsou podobné ale vysoké, nedochází k propadům během noci.

 - Pokud je takto vysoký celý den, můžeme zkusit navýšit bazální inzulin o 2j.

 - Pokud je větší část dne glykémie nízko, stoupá např. po večeři a pak se následně v noci drží relativně vyrovnaně, je potřeba vyřešit, proč je večer vysoká glykémie. Pokud potom bude před spaním glykémie v normě, dá se očekávat i normoglykémie ráno.

5. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              6,3

6,2                                                         5,4

5,6                                                         5,8

5,2

- Glykémie je ráno relativně v normě, přes noc výrazně neklesá.

- Jupííí, nebudu to zatím měnit

Glykémie je potřeba kontrolovat pravidelně, protože citlivost i potřeba inzulinu se může postupně měnit. Vliv může mít aktuální životní styl pacienta, míra dlouhodobého stresu i spousta jiných faktorů.

POZOR:

Během nemoci většinou glykémie výrazně stoupá nahoru -  je nutno měřit ji častěji a dle vzestupu navýšit jak bazální (dlouhý inzulin) tak krátký (prandiální inzulin) a to někdy i o 50 či více procent.

S ohledem na to, že po větší aktivitě nebo aktivitě v pozdních odpoledních či večerních hodinách může glykémie přes noc klesat, je vhodné nechodit tyto dny spát s hraniční glykémií -  např. 4,5 mmol/l. Pokud nemáte jasně vyzkoušeno, že příteli nebude glykémie po aktivitě přes noc padat, je lepší jít spát s o něco vyšší glykémií - např. 8-9mmol/l.

Pokusila jsem se alespoň trochu poradit s bazálním inzulinem. Doufám, že to nějak pomůže. Na úpravu dávkování krátkého inzulinu bych opravdu potřebovala více informací a času.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Dano, 1 jednotka Levemiru neudělá se 17letým klukem vůbec nic. Jenom si ale nemůžete být jista, že si píchnul skutečně jen 1 jednotku, a proto je správné, že ho nyní chvíli kontrolujete. Možná bych měl obavy, kdyby si píchnul třeba 12 j. a více, ale i tak by měl asi jen lehčí hypoglykémii, jakých vy jste už zažila určitě hodně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, dříve než se nové léky uvádějí na trh, provádí se jejich podrobné klinické testování. Ověřuje se jejich účinnost a bezpečnost. Klinické studie se zpravidla provádějí u velkého počtu pacientů, kdy jedna část studijní lék nedostane a druhá ano. Pacienti ani jejich ošetřující lékaři však nevědí, zda léčba zkoušený lék skutečně obsahuje, či nikoliv. To vědí jen výzkumní pracovníci, kteří na průběh studie dohlížejí.

Studie většinou zahrnují několik tisíc osob, a tak se stává, že v obou skupinách se během studijního období, které může trvat i déle než 2 roky, se vyskytnou nejrůznější komplikace, včetně akutního zánětu slinivky břišní. 

Při vyhodnocování studie se zjišťuje, zda se ve skupině s aktivním lékem nějaké nežádoucí účinky vyskytují častěji než ve skupině druhé.

V případě Januvie se ojedinělé případy zánětu slinivky vyskytly v ojedinělých případech v obou skupinách a není možné posoudit, zda ve skupině léčené Januvií byl výskyt častější, nebo zda se jednalo jen o náhodný výskyt. V takovém případě se zpravidla udává upozornění, že je možné, že určitá nežádoucí věc se u léku může vyskytovat častěji, ale že se to neví. Takové upozornění je uvedeno u přípravku Januvia.

Kromě častého pití alkoholu jsou nejčastějšími příčinami akutního zánětu slinivky břišní obezita, vysoké hladiny krevních tuků a výskyt žlučových kamenů. Ve vašem případě pankreatitidu asi způsobili ty kameny, ale mohla se na tom podílet i obezita a vysoké hladiny krevních tuků. Proto není pravděpodobně, že by pro vás Januvia představovala riziko. Podle mých zkušeností se jedná o lék velmi bezpečný s málo častými nežádoucími účinky. S případem akutní pankreatitidy po Januvii jsem se dosud nesetkal. 

Základní povinností a snahou lékaře však je: především neškodit. Januvia není lék nezbytný a existuje více možností, jak diabetes léčit pomocí jiných léků. Pokud tedy už jednou vaše obava vznikla, přikláněl bych se jako lékař a "psycholog amatér" spíše k tomu Januvii vám nepodávat. Vy i váš lékař budete klidnější a snadno si společně najdete jiný vhodný lék, který Januvii nahradí. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

hormony štítné žlázy mohou obecně ovlivňovat hladiny krevního cukru, protože onemocnění štítné žlázy souvisí s činností slinivky břišní a také s citlivostí tkání na izulín. Nejčastěji je pozorováno zvýšení hladiny krevního cukru u pacientů léčených levothyroxinem (např. přípravek Euthyrox) v případě, kde je efekt levothyroxinu snížen, např. lékovou interakcí. Máme dostupné důkazy o tom, kdy současné podávání levothyroxinu se solemi vápníku (užívaného na osteoporózu) vedlo ke snížení vstřebávání levothyroxinu a současně s tím i ke zvýšené glykémii (hladiny krevního cukru), cholesterolu, ale i např. krevního tlaku. Za zvýšení hladiny krevního cukru tedy spíše může snížené vstřebávání levothyroxinu a takto navozená nižší účinnost. Mějte, prosím, na paměti, že levothyroxin ve formě léčivého přípravku Euthyrox se má užívat ráno, před snídaní (optimálně 1 hodinu) a k zapití se má použít voda. Jiné nápoje (např. ovocné šťávy, zelený čaj, černá káva), stejně jako podání levothyroxinu po jídle, vstřebávání levothyroxinu zhoršují a mohou tak, mimo jiné vést ke zvýšení hladiny krevního cukru, a to zejména u pacientů s cukrovkou.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kateřino, Ozempic je dobře účinný lék předepisovaný na diabetes 2. typu, zejména spojený s obezitou. Několika mechanismy zároveň pomáhá snižovat tělesnou hmotnost, přičemž asi nejdůležitějším efektem v této oblasti je určitá nechuť, respektive menší chuť k jídlu a dále různé zažívací obtíže, pokud by se člověk najedl více. Lidé, kteří chtějí a potřebují zhubnout, si tohoto efektu většinou cení, a tak do určité míry tolerují tyto nežádoucí účinky. Méně často jsou tyto obtíže takového charakteru, že si pacienti žádají ukončení léčby. A opravdu jen zcela výjimečně se mohou vyskytnout problémy připomínající žlučníkovou koliku či vedoucí ke vzniku zánětu slinivky břišní. Většinou naopak se potíže zmírňují, a tak se často vyplatí jejich mírnější stupeň "přečkat". Je ale vhodné svého ošetřujícího lékaře informovat a případně podstoupit kontrolní vyšetření.

Ačkoliv při dlouhodobém užívání Ozempicu byl u většiny léčených osob zaznamenán pokles hmotnosti, není použití tohoto léku v ČR schváleno pro indikaci "hubnutí" u osob bez diabetu. Lék ani není v této indikaci hrazen zdravotními pojišťovnami a pacienti, při vědomí, že souhlasí s jeho užitím mimo platnou indikaci, si jej musejí hradit v plném rozsahu. Před nasazením by měl lékař pacienta o těchto skutečnostech poučit a zaznamenat do dokumentace, že pacient byl poučen a že souhlasí s použitím léku i mimo oficiálně schválenou indikaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)