Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Vítězslave,

musím přiznat, že jste mě svojí otázkou dostal. Na vaši otázku dokážu odpovědět pouze tak, že nové lékové přípravky jsou čím dál tím více testovány, než se objeví na farmaceutickém trhu. Jejich účinky se testují nejprve na buněčné úrovni, potom u experimentálních zvířat a teprve poměrně za dlouho také u člověka, přičemž u člověka probíhá testování ve 4 fázích, z nichž teprve ta poslední je sledování v širším měřítku u větších skupin osob. Závažné vedlejší účinky by proto neměly uniknout, ale pochopitelně se to stát může.

Aby mohla inzulínová analoga působit, musí se dostat do cílových tkání. Některá nová analoga se cíleně vyvíjejí tak, aby působily více či méně v určitých tkáních, ale máte pravdu, že jejich efekt se testuje velmi obtížně ve tkáních, kde působení inzulínu není zjevné. Např. pro činnost mozku není inzulín potřebný, ale mozkové buňky mají inzulínové receptory a nějakým způsobem tam inzulín působit může. Např. jak ukazujete ve svém dotazu, inzulin detemir (Levemir) neprochází tzv. hematoencefalickou bariérou (nedostává se do mozku). Nebyly zjištěny žádné nežádoucí efekty s tím spojené a naopak se připouští, že Levemir vede na rozdíl od jiných typů inzulínu méně k obezitě, protože možná neaktivuje určité receptory v mozku, které vyvolávají chuť k jídlu. Stejně tak se stále hledají nová analoga, která by působila třeba více v játrech či tukové tkáni a méně vyvolávaly hypoglykémie.

Že to může mít nějaké vedlejší efekty, je asi možné. Na druhé straně, u všech nových přípravku jsou před uvolněním na trh nežádoucí efekty pečlivě sledovány. Proto si myslím, že by se závažnější neočekávané vedlejší účinky neměly objevovat, nebo by měly být včas rozpoznány. Pokoušel jsem se najít o této problematice více informací, ale příliš jsem neuspěl. Tak díky za inspiraci, zeptám se dalších odborníků.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Karle, očekáváte možná obsáhlejší odpověď, ale přitom se ani na nic neptáte... Mohl bych vám to vrátit v podobě následující odpovědi: „Diabetes“  :-)

Ozempic patří mezi tzv. „Analoga glucagon-like peptidu-1 (GLP-1)“, o kterých byste se dočetl i na našich stránkách např. zde:

https://www.cukrovka.cz/moderni-lecba-cukrovky-2.-typu-aneb-agoniste-receptoru-glp-1-strucne-a-jasne

a na tomto testu si pak můžete vyzkoušet, zda jste četl pozorně:

https://www.cukrovka.cz/glp-1-agoniste-a-jejich-aplikace-1x-denne

Ozempic je vhodný zejména pro léčbu diabetu 2. typu provázeného nadváhou. Zlepšuje fungování inzulínu, snižuje pocity hladu, zpomaluje vyprazdňování žaludku a vede k hubnutí. Ozempic je možné také používat u osob s nadváhou i bez diabetu. V této indikace ale není hrazen zdravotními pojišťovnami.

poznámka redakce:

Indikace:

1. Diabetes mellitus 2. typu; používá se v kombinaci s metforminem, pioglitazonem, glifloziny, deriváty sulfonylurey nebo s inzulinem, příp. i v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu).

2. Obezita u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m², případně nadváha u pacientů s BMI 27-30 kg/m² a přítomností rizikových faktorů (např. prediabetes, diabetes 2. typu, dyslipidémie, hypertenze nebo jiné kardiovaskulární onemocnění, obstrukční spánková apnoe); používá se vždy ve spojení s nízkoenergetickou dietou a kognitivně behaviorální modifikací stravovacích a pohybových návyků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Magdaléno,

inzulín Tresiba působí velmi dlouho, skoro 2 dny. Posun času injekce plus či minus 2 hodiny prakticky nehraje roli.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Tresiba patří mezi dlouho působící inzulinová analoga (tzv.analogové bazální inzuliny). 

Co to znamená: v zdravém těle se běžně po celý den uvolňuje malé množství inzulinu, které zajišťuje, aby se cukr dostal volně do buněk a ony mohly pracovat. Pokud se najíte, dostane se do krve hodně cukru najednou a pankreas za normálních podmínek vyprodukuje po krátkou dobu větší množství inzulinu.

Základní hladinu uvolňovanou po celý den se právě snaží nahradit nebo podpořit (v případě, že tělo ještě tvoří svůj inzulin) inzuliny jako Tresiba. Tento inzulin je sice podán do podkoží v jeden okamžik, ale vstřebává se poté po celý den. Dokonce dobíhající účinek inzulinu Tresiba se udává až 72 hodin. Pokud se aplikuje pravidelně, jak je doporučen -  1x denně, vytvoří stabilní hladinu inzulinu, která by měla být bez výrazných vrcholů.

Jeho cílem není snížení vysoké hladiny cukru v daný okamžik, ale (pokud je dobře nastaven) udržení hladiny glykémie v průběhu celého dne. Pokud máte správně nastavenou dávku inzulinu Tresiba a např. před spaním a aplikací inzulinu máte glykémii 7,6 mmol/l, měla byste se ráno po podání probudit s podobnou glykémií (hladinou cukru). Inzulin by neměl být vynecháván, protože při vynechání ovlivníte glykémie na dalších minimálně 24 hodin. Pokud by glykémie přes noc opakovaně výrazněji padaly, je na zvážení snížení dávky inzulinu např. o 2, příp. 4j, ale to už je na jinou kapitolu.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Vážená paní Olgo,

lék Forxiga má svoje výhody, ale rozhodně není jediným lékem vhodným prostředkem pro léčbu diabetu 2. typu. V současné době jej pojišťovna hradí pacientům s diabetem 2. typu, kteří s nedostatečným efektem užívají ještě jiný lék na diabetes, typicky metformin. Lék Forxiga je nyní používán i při onemocnění ledvin nebo některých forem srdeční nedostatečnosti, a to i u nediabetiků (a je v této indikaci hrazen).

Forxiga není plně hrazena osobám, které mají poruchu glukózové tolerance, tedy nikoliv ještě diabetes. Forxiga také nemá být hrazena osobám s diabetem, které nedostatečně dodržují léčebný režim a po 3 měsících od nasazení léku nedochází ke zlepšení vyrovnání diabetu.

Forxiga zvyšuje vylučování cukru močí, což se projevuje zejména při vyšších glykémiích. Má ale také příznivý efekt na další rozvoj onemocnění ledvin a dokonce i srdce. Proto se léky z této skupiny nyní často doporučují. Tím, že se cukr vylučuje z těla močí, přispívají navíc k mírnému hubnutí, takže jsou vhodné pro osoby s diabetem a nadváhou.

Rozhodně však nenahrazují dietní a pohybová opatření a pokud je někdo nedodržuje, tyto léky nefungují dostatečně.

Nechte si tedy od paní doktorky vysvětlit, proč vám předepsala právě Forxigu. Pokud nesplňujete kritéria pro její plné hrazení, znamená to, že váš diabetes je hraniční a že by měla postačovat dietní a pohybová opatření, případně užívání léku metformin či jiného dalšího léku. V takovém případě se můžete sama rozhodnout, zda si budete chtít na Forxigu připlatit (např. v naději, že vám pomůže hubnout), anebo se spokojíte s ostatními možnostmi, které pro vás mohou být stejně dobré. Ostatně, i na tu nadváhu existují nyní výhodnější prostředky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jaromíre, základem léčby diabetu 2. typu je úprava životosprávy: Omezení kalorického příjmu, mezení sacharidů v dietě a pravidelný pohyb. O vhodné farmakoterapii byste mohl najít dostatek informací na našich stránkách. Jenom upozorňuji, že málo-co pomůže tak dobře a je natolik bez nežádoucích efektů, jako právě ta úprava životosprávy.

Jinak je ale dnes z čeho vybírat a lékař se může řídit podle poruchy, která u konkrétního pacienta převládá. Pro většinu pacientů, kterým jenom dietní úprava nestačí, je základním lékem metformin, tedy např. Stadamet. Většinou se ovšem dává v dávce alespoň 2x 500 mg, spíše ale více, např. 2x 850 mg. Lék má prokázanou účinnost a je bezpečný. Lék je hrazen zdravotními pojišťovnami.

Naproti tomu Insumed není lékem v pravém slova smyslu. Je to doplněk stravy, který nemusí splňovat náročné požadavky, které jsou kladeny na ověřené léky. Insumed má podle všeho obsahovat některé látky, které snad nějak pomáhají snižovat hladinu glykémie, ale tyto účinky stejně jako bezpečnost nejsou odborně ověřené. Podle mnoho názoru je lék skutečně užitečný, ale převážně jen firmám, které jej prodávají. Vyjádření k přípravku Insumed naleznete na našich stránkách např. zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/cukrovka-a-insumed

https://www.cukrovka.cz/poradna/lek-na-diabetes-2.-typu-u-seniora

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na našich stránkách jsme na podobný dotaz již odpovídali a zařadili jsme také přehledné sdělení, např. zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/novy-zachyt-cukrovky-a-moznosti-lecby

Tzield je obchodní název nově vyvinutého léku teplizumab, jehož použití bylo nedávno v USA schváleno lékovou agenturou FDA (Food and Drug Administration) pro použití u osob, u kterých byly zjištěny ukazatele probíhající destrukce beta buněk pankreatu, které vytvářejí inzulín, ale dosud u nich nebyla zahájena léčba diabetu, protože beta buňky zatím ještě uspokojivě fungují. Jde tedy o časnější stádium diabetu, než ve kterém se nachází vaše dcera. Aby v USA mohla být tímto lékem léčena, musela by nemoc být zjištěna v rámci preventivního sledování, např. v rodině, kde se diabetes již vyskytuje.

Prokázalo se, že v takovém případě podání léku oddaluje vznik zjevného onemocnění (potřeba inzulínové léčby) v průměru o 2 roky.

Jedná se o historicky první lék, jehož použití bylo v podobné indikaci schváleno. Testovány byly i jiné látky zasahující rovněž do imunitního systému, ale zatím je úřady v USA ani Evropě nepovolily k používání. Některé se nadále nacházejí ve stádiu klinických studií. Je pravděpodobné, že i Tzield se dále testuje i u dětí, u kterých onemocnění již začalo. Dosavadní studie s tímto lékem však nebyly pro FDA dostatečně přesvědčivé, a tak je lék zatím možné v takovýchto případech podávat jen v rámci schválených klinických studií.

Tzield nebyl zatím k použití schválen v Evropě a mimochodem jeho cena pro jednu 14denní  léčbu se odhaduje asi na 200 tisíc dolarů či více, přičemž efekt není zdaleka zaručený, lze očekávat určité nežádoucí účinky a působení zatím není dlouhodobé, takže se onemocnění většinou nakonec stejně vyvine, ale opožděně. Látka byla mimochodem testována i v ČR a to jak u dětí tak u dospělých, a to i na našem pracovišti. U osob s již léčeným diabetem ve srovnání s osobami léčenými placebem v průměru zlepšovala inzulínovou sekreci, takže postačovaly menší dávky injekčního inzulínu a vyrovnání diabetu bylo lepší. K „vyléčení diabetu“ však podávání látky nevedlo. Je možné, že v budoucnu bude používáno jiné či opakované dávkování či kombinace s ještě jinými postupy, ale zatím tomu tak není.

V současné době by vaše dcera mohla případně být zařazena do nějaké probíhající klinické studie, ale já si nejsem vědom, že by v současné době ČR participovala na nějaké mezinárodní studii s podobným typem léku. Za optání to ovšem stojí, např. na Pediatrické klinice v Praze – Motole. Při zařazení do studie je ovšem nutné počítat s tím, že vždy jen část pacientů dostává aktivní látku a část je pro srovnání léčena tzv. placebem – tedy neaktivní látkou. O přiřazení způsobu léčby rozhoduje náhoda (losování podle stanoveného klíče) a zpravidla ani pacient ani ošetřující lékař nevědí, čím je určitý pacient léčen. Pacient či rodiče by si však měli být vědomi, že klinické studie slouží především pacientům budoucím. Pokud by byl efekt jasný, nemusela by se žádná studie provádět. Úkolem lékařů je vysvětlit pacientům všechna možná rizika a potenciální výhody a věnovat jim zvýšenou péči. Bez takových klinických studií by však pokrok v léčbě diabetu 1. typu nebyl možný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

inzulíny premixované s číselným označením procenta rychle působícího inzulínu ve směsi (tedy například MIX 25, 30, 50) se používají v poslední době méně a méně. Jedním z důvodů je přesně to, na co se ptáte. Nelze přesně odhadnout, jak se bude chovat ta část směsi, které můžeme říkat bazální (nebo-li dlouhodobě působící) inzulín. Bazální inzulín nikdy nepůsobí jako bolus, jen když je účinkem na vrcholu tedy cca za 6-8 hodin, může docházet k poklesu glykémie a vyžaduje příjem cukrů. V závislosti na pohybu a také příjmu potravy. U řady pacientů, kteří by si chtěli upravovat dávky inzulínu před jídlem podle aktuální glykémie vede navýšení k hypoglykémiím za několik hodin po jídle. Navíc Vás tento režim nutí jak sám říkáte cca za 6hodin doplňovat sacharidy jako prevenci hypoglykémie. Do běžného života je to pro aktivního diabetika velmi nepraktické. Proto je aplikace premixovaných inzulínů dnes používána jen pro malé procento diabetiků, kteří mají stabilní režim, stravu, vyhovují jim pravidelné svačiny. Navíc dnes používáme v léčbě moderní směsi inzulínů s dalšími antidiabetiky, které velmi často v jedné denní injekci dokáží nahradit dávku dvou premixovaných inzulínů.

Závěrem: pokud jste léčen premixovanými inzulíny, vedete si dobře, ale bohužel nelze přesně odhadnout, jak "dokrmovat" bazální složku. Doporučujeme pravidelné svačiny cca za 4-5 hod po aplikaci jako prevenci hypoglykémie. V případě pohybu je pak nutno počítat s dřívějším nástupem účinku tohoto vrcholu a přijmout cukry dříve. Dnes častěji používáme jiné typy bazálních inzulínů (tzv bezvrcholových), které kontrolují cukr nalačno a nedochází k výraznému poklesu glykémie v průběhu dne. V případě nedostatečné kontroly glykémie po jídle pak podáváme bolusové inzulíny samostatně vždy před jídlem. Tento režim je mnohem volnější, umožňuje jíst podle potřeby a není nutné přizpůsobovat svůj jídelní režim působení inzulínu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Marie, netruchlete, nestane se téměř nic. Stadamet (metformin) působí spíš dlouhodobě a nemá žádný dramatický efekt bezpostředně po podání. "Ladí" váš metabolismus, abyste lépe reagovala na inzulín. Navíc, vaše dávka je dost malá, takže to musí být pro vás spíše výpomocný lék. Ostatně, kdyby člověk po vynechání dávky méně jedl, určitě by to vyrovnal. Ale právě proto, že vaše dávka je malá, tak ji alespoň nevynechávejte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den

aplikace inzulínu před jídlem pomáhá udržet hladinu cukru za 1-2 hodiny po jídle. Ve Vašem případě by to měla být glykémie do 10-11mmol/l. Po podání inzulínu doporučujeme s jídlem vždy nějaký čas vyčkat. Doba čekání ale záleží na tom, jaký máte druh inzulínu. Protože nezmiňujete konkrétní typ inzulínu, tak pouze popíšu možnosti, které máme a doufám, že je Váš inzulín zde obsažen.

1. inzulín typu Novorapid, Apidra, Humalog: pokud používáte některý z těchto inzulínů, čekejte po aplikaci inzulínu s jídlem cca 15-20 minut. Pokud je Vaše glykémie před jídlem nižší než 5,0 mmol/l, můžete jíst hned po podání. Pokud je Vaše glykémie před jídlem vyšší než 12,0 mmol/l, můžete čekat 30 minut. V ostatních případech vyčkejte zmiňovaných cca 15-20 minut.

2. inzulín typu Fiasp, Lyumjev můžete jíst cca 5minut po aplikaci. Pokud je Vaše glykémie před jídlem nižší než 5,0 mmol/l, můžete inzulín podat v průběhu jídla nebo po jídle.  Pokud je Vaše glykémie před jídlem vyšší než 12,0 mmol/l, můžete čekat 15 minut. V ostatních případech vyčkejte zmiňovaných cca 5minut.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)