Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Aleno, přeji dobrý den,

trochu mě mrzí, že jste se asi neobrátila na svou farmaceutku nebo farmaceuta, tím odpovídám na Váš dotaz, zda vůbec existuje poradna, která poradí pacientům užívajícím více léků, takových poraden (lékáren) je 2 735. Snad každá/každý by se Vám jistě snažil poradit.

Správně by Vámi užívané léky měly být podávány:

Euthyrox: ráno nalačno optimálně 1 hodinu před snídaní, zapít vodou, ostatní nápoje, např. i čaj, snižují míru vstřebávání

Betaloc ZOK: optimálně během jídla nebo po jídle, tablety je nutné spolknout celé, nesmí se kousat ani rozdrtit

Perinalon: ráno nalačno nebo ještě lépe večer na prázdný žaludek (těsně před spaním)

Eucreas: optimálně během jídla nebo bezprostředně po jídle

Milurit: optimálně po jídle, doporučil bych jej užívat po obědě

Torvacard: lze užívat před jídlem nebo i po jídle, ráno nebo večer.

Euthyrox užívejte ráno nalačno, můžete k němu užívat Perinalon, jiné léky raději ne, já bych spíše doporučil Perinalon užívat na noc. Ostatní léky lze kombinovat bez rizika lékové interakce. Z hlediska Vašeho jídelníčku představuje lék Torvacard problém v tom, že není vhodná jeho kombinace s grapefruitovou šťávou nebo grapefruity, totéž ale platí i pro pomelo. Podobně může problémy způsobovat užití spolu s jídlem s pepřem nebo vyšší dávkou curry (kurkumy). Třezalka může na druhou stranu snížit účinek léku Torvacard, rozhodně není vhodné její užívání.

S přátelským pozdravem

Poznámka redakce:

Co se týká jídelníčků, je možné nahlédnout do rubriky https://www.cukrovka.cz/recepty-diabetika, kde naleznete vhodnější recepty pro onemocnění cukrovkou.

Dále připravujeme program na vytváření vlastních jídelníčků, dle předepsaného počtu sacharidů denně. Brzy se s ním na našich stránkách setkáte a sama si jídelníček sestavíte.

Jinak doporučujeme téma jídelníčku konzultovat s nutričními terapeuty, či terapeutkami.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Tano, vy se rozhodně musíte poradit se svým diabetologem, který vás zná. Většina pacientů s diabetem 1. typu je léčena buď inzulínovou pumpou (to pak vystačuje jen krátce působící inzulín, např. ten Fiasp), nebo si dávají rychle působící inzulín jen před jídly a dále používají 1x či 2x denně dlouze působící inzulin, např. Toujeo, Lantus, Levemir či Tresibu. Váš diabetolog by vám měl pomoci vypracovat schéma dávkování a naučit vás, jak reagovat, když nejdou věci tak, jak by měly.

Když máte glykémii vysokou, tak je před jídlem nejprve upravit tu vysokou hodnotu a pak si podat příslušnou dávku, která odpovídá množství sacharidů v dietě. Pokud se stává, že před jídly máte glykémii opakovaně vysokou, bude nejspíše potřebné upravit dávkování dlouze působícího inzulínu, případně při léčbě pumpou zvýšit bazální rychlost inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Tano, neříkáte o sobě nic víc, než že máte glykémiii 3,5 mmol/l. Předpokládám, že máte asi diabetes 1. typu a dáváte si 4 denní dávky inzulínu, nevím.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Tomáši, přeji dobrý den,

děkuji za Váš velmi zajímavý dotaz. Aktuálně je v různých zemích světa používáno celkem 7 gliflozinů. jen některé z nich mají přesvědčivé důkazy o příznivém vlivu na prognózu nemocných a dva z nich se nově používají nejen v diabetologii jako léky na snížení hladiny krevního cukru, ale v kardiologii k léčbě srdečního selhání. Jsem přesvědčen, že nejsou všechny glifloziny stejné, a proto ani nemůže být zcela lhostejné, které z konkrétních léčiv pacient užívá. Zhodnocení, který gliflozin je pro daného pacienta optimální je však vždy v rukách ošetřujícího lékaře, který dobře zná zdravotní stav pacienta (zejména výskyt dalších onemocnění) a spolu s tím všechny další aspekty (např. podávání jiných léčiv), které hrají při léčbě a její účinnosti a bezpečnosti význam. Vedle účinnosti je také důležité vycházet z informací o bezpečnosti léků. Bezpečnost není pouze výskyt nežádoucích účinků, ale také výskyt lékových interakcí a riziko, že se účinek léku změní při současném podávání jiného léku nebo potravinového doplňku či koření. Abych byl zcela konkrétní moje volba by padla na empagliflozin nebo dapagliflozin. Oba tyto léky podle publikovaných klinických studií a meta-analýz studií snižují nejen riziko hospitalizace pro srdeční selhání a výskyt velkých kardiovaskulárních příhod, ale také kardiovaskulární a celkovou úmrtnost. Z tohoto hlediska patrně není mezi dapagliflozinem a empagliflozinem žádný rozdíl. Z hlediska bezpečnosti a zejména lékových interakcí se domnívám, že empagliflozin má nejnižší riziko při souběžném podávání s jinými léky, potravinovými doplňky, kořením nebo složkami potravy. Důvodem je objektivně odlišný osud obou léků v organismu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Boženo, přeji dobrý den,

Vámi popisovaná situace se vyskytuje. Mohou nastat v zásadě dvě takové situace. Lék je Vám zaměněn za generikum (což není Váš případ), nebo je Vám lékařem předepsán úplně jiný lék se stejným nebo podobným působením.

Pro první případ platí, že ačkoliv by tzv. generika měla být navzájem totožná a měla by mít stejnou účinnost i bezpečnost jako originální lék, tak v praxi pozorujeme u některých pacientů, že tomu tak není. Důvodem je skutečnost, že se při porovnání generik s originálním lékem měří pouze průběh plazmatických hladin léku v čase a má se za to, že je-li v rozmezí 80-125 %, pak bude účinnost i bezpečnost přibližně stejná. První problém spočívá v tom, že uvedené studie se provádí na zdravých dobrovolnících a nikoliv diabeticích 2. typu a druhý problém spočívá v tom, že se porovnávají průměrné údaje zjištěné nejčastěji od 24 dobrovolníků. Určitě víte, že se průměrné číslo z 24 hodnot může lišit od individuální hodnoty jednoho z dobrovolníků.

Ve Vaše případě se ale nejednalo o změnu originálního léku za generikum (nebo naopak), ale o předpis úplně jiných léků. Původně jste užívala gliklazid (Glyclada) a v současnosti užíváte repaglinid (Novarep) v kombinaci se sitagliptinem (Lonamo). Tyto léky mají odlišný mechanismus působení, i když v případě gliklazidu a repaglinidu je poměrně blízký. Přesto se musí, při takové změně terapie "nastavit" správné dávkování, říkáme tomu titrace dávky. To není nic neobvyklého, naopak to svědčí o tom, že Váš lékař nechce riskovat nežádoucí účinky, a tak začíná s nízkou dávkou repaglinidu (přípravek Novarep), kterou postupně zvyšuje. Velmi důležité je také lék Novarep užívat správně, lék se má optimálně užívat vždy 15 minut před jídlem, pokud jej užijete, je potom třeba se najíst, protože jinak hrozí vznik hypoglykémické příhody. Lék se užívá vždy spolu s hlavními jídly, tj. 3-4 krát denně, pokud jedno jídlo plánujete vynechat, je nutné s ním vynechat i dávku léku. Pokud si dáte např. druhou večeři, je třeba užít další dávku léku. Buďte, prosím trpělivá, titrace na optimální dávku může trvat i několik málo týdnů.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Květoslavo, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Ozempic nemá oficiálně schválené použití u pacientů, kteří nemají diabetes 2. typu. Odpověď na Vaší otázku ale není tak jednoduchá. Přípravek Ozempic totiž obsahuje léčivou látku semaglutid, která má potvrzenou účinnost jak u diabetu 2. typu, tak i u pacientů s tělesnou nadváhou. Pro každou z uvedených indikací je však určen jiný léčivý přípravek, i když v něm obsažená látka je vždy stejná (semaglutid). Pro indikaci diabets 2. typu se přípravek jmenuje Ozempic a pro indikaci redukce tělesné hmotnosti se jmenuje Wegovy. Přípravek Wegovy lze použít k léčbě obezity (tedy u pacientů s BMI 30 nebo vyšším) nebo jej lze použít u pacientů s nadváhou, avšak pouze v případě, že pacient trpí ještě nejméně jedním dalším onemocněním (např. vysokým krevním tlakem, vysokým cholesterolem, atd.).

Zatímco přípravek Ozempic je dostupný na českém trhu s léky, tak přípravek Wegovy není momentálně do ČR dovážen. Lékař v takovém případě může použít přípravek Ozempic i v indikaci, která není uvedena v příbalové informaci. Označujeme to za postup off label a pokud je přípravek Ozempic určen Vám a netrpíte cukrovkou, postupuje lékař podle mého názoru naprosto správně. Přípravek v takovém případě může používat i pacient, který nemá cukrovku. Bohužel přípravek Ozempic k terapii obezity nebo nadváhy pak nehradí zdravotní pojišťovny. Semaglutid snižuje při dlouhodobé aplikaci tělesnou hmotnost průměrně o 10-15 %, obvod pasu o 12-14 % a současně snižuje krevní tlak. Ještě důležitější je, že dlouhodobá aplikace přípravku snižuje kardiovaskulární riziko.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Libuše, váš manžel se velmi málo pohybuje a má asi také malou potřebu energie. Inzulin u něho funguje špatně a navíc by mu stačilo asi jen málo jídla, zejména málo sacharidů. Pokud by měl hlad, nebo spíš chuť, měl by místo sacharidů konzumovat nějaký druh nesladké zeleniny, který mu chutná.

Jistě to víte, ale přeci jen raději připomínám, že Levemir působí asi 22 hodin a je to tzv. bazální inzulin, který je potřeba, i když váš manžel nejí. Lyumjev je naproti tomu "velmi" rychle působící inzulin, který se aplikuje před jídly, aby glykémie nestoupala. Dávka se volí podle zkušenosti z předešlých dnů a měla by se také určovat podle množství sacharidů v jídle. Měla byste zhruba vědět, kolik jednotek inzulinu váš muž potřebuje na každých 10 g sacharidů.  Obvykle to bývá asi 1-1,5 jednotky na 10 gramů, ale u osob s nadváhou a nedostatkem pohybu to může být mnohem více, třeba i 3 či 4 jednotky na 10 g. Pokud by to mělo být ještě víc, rozhodně bych spíš doporučoval velmi omezit příjem sacharidů.

Co se týče vašeho dotazu, zda existuje inzulin, který lze píchat po jídle při vysoké glykémii, je to právě Lyumjev. Většinou se postupuje tak, že byste opět měla mít odhad, kolik jednotek inzulinu sníží u vašeho manžela glykémii o 1 mmol/l (tj. znát citlivost vašeho manžela na inzulin). Může to být například 0,5 jednotky. Pokud má člověk řekněme glykémii 15 mmol/l a měl by mít 5 mmol/l, potřebuje glykémii snížit o 10 mmol/l. Toho by tedy mělo být dosaženo aplikací 5 jednotek inzulinu navíc (0,5 x 10 = 5) bez toho, že by bylo konzumováno další jídlo. Samozřejmě je ale nutné vzít v úvahu předchozí dávku inzulinu, která může ještě působit. U Lyumjevu je doba působení asi 4 hodiny. Pokud citlivost vašeho manžela na inzulin neznáte, můžete ji zkusit stanovit podle doporučení uvedeného ZDE. Jak už jsem uvedl, Lyumjev je velmi rychle působící inzulin, takže je třeba při výpočtu použít číslo 100.

Váš manžel se přece jenom trochu pohybuje. V tom je potřeba ho podporovat, případně se snažit, pokud je to možné, aby se pohyboval více. Možná by mohl na vozíku ven a popocházet od lavičky k lavičce a podobně. To by mu určitě prospělo a zlepšilo by to působení inzulinu.

Nevím, jak monitorujete glykémie, ale možná by se vyplatil i senzor glykémií FreeStyle Libre, který měří kontinuálně hodnoty v podkoží a vy to můžete sledovat. To vám pomůže určovat dávky inzulinu i sacharidů. 

Nevím, zda mívá váš muž hypoglykémie, na to je potřeba dávat pozor. I v tomto případě by senzor pomohl.

Navrhuji vám tedy následující:

1. Spočítat množství sacharidů, které váš muž denně sní. Mělo by mu stačit 150 g denně.

2. Upravit (tedy zvýšit) dávky rychlého inzulinu (Lyumjev) tak, aby po jídle nedocházelo k vzestupu glykémie nad 10 mmol/l. Zvyšování dávky rychlého inzulinu je třeba provádět postupně, aby se předešlo výskytu hypoglykémie, tj. za 2 hodiny po jídle by glykémie neměla být pod 4 mmol/l. 

3. Je-li glykémie vysoká prakticky celý den, bude vhodné zvýšit dávku Levemiru. O kolik jednotek zvýšit dávku Levemiru by vám ale měl poradit váš diabetolog.

4. Usilovat o to, aby se váš manžel v rámci svých velmi omezených možností co nejvíce pohybovat. Zlepší mu to kondici i náladu a zlepší to kompenzaci diabetu.

5. Nevím, jakým typem diabetu váš manžel trpí. Ale mohl by mu případně pomoci i nějaký lék zlepšující účinnost inzulinu, třeba metformin.

6. Senzor je určitě dobrá věc, jen musí být váš lékař ochoten jej předepisovat. Na 14 dnů to stojí asi 1 400 Kč, ale hradí to pojišťovna.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Noční (nebo také dlouhodobý) inzulín se začíná uvolňovat v průběhu 2-4 hodin a postupně se uvolňuje v průběhu 12-24 hodin. A to podle typu inzulínů. dnes nejčastěji používáme tzv. inzulínová analoga 2. generace (Toujeo nebo Tresiba), které vydrží působit cca 24 hodin. Tyto moderní inzulíny se již nemusí aplikovat na noc, protože jejich hladina po stabilizaci nekolísá a drží celý den. Pacient je tedy může aplikovat 1x denně, a to ráno, večer, nebo na noc, podle toho, jak mu to vyhovuje. Dávka inzulínu se stanovuje individuálně pro každého pacienta tak, aby byla ráno dosaženo optimální hladina glykémie, tedy 5-6,5 mmol/l. Pro většinu pacientů je to mezi 20-40 j. Inzulín nesnižuje hladinu cukru razantně, proto není nutné po jeho aplikaci přijímat žádné cukry. Jeho úkolem je normalizovat hladinu glykémie přes noc a ráno nalačno.

Inzulíny ve vašem dotazu jsou tedy dvojího typu.

1. Na noc 20 j dlouhodobě působícího inzulínu ke kontrole glykémie ráno nalačno, viz vysvětlení výše. Hypoglykémie je málo pravděpodobná, jíst po jeho podání není nutné.

2. inzulíny přes den 7-10-8 j vždy před jídlem ke kontrole glykémie po jídle

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená Zuzano, přeji dobrý den,

jsem poslední kdo by Vás chtěl soudit. Jestli máte ketoacidózu jen tušíte, pokud jsem dobře porozuměl dotazu, tak jste se k provedení vyšetření u lékaře dosud neodhodlala. Pro Váš klid doporučuji koupit si diagnostické papírky BeKeto (cca 170 Kč), pomocí kterých je možné stanovit ketolátky v moči, případně diagnostické proužky BeKeto and Glucose (za stejnou cenu), kde vedle ketolátek můžete stanovit i glukózu v moči. Myslím, že by pro Vás bylo užitečné vědět, jak je to doopravdy. V případě pozitivity testu určitě kontaktujte svého lékaře. Užíváte totiž léky, které mají schopnost zvýšit hladinu glukózy v krvi a vyvolat hyperglykémii (Zyprexa, Quetiapin) a u některých pacientů i ketoacidózu, neznám bohužel dávky, které užíváte. Určitě ale platí, že vyšší dávky jsou spojeny s vyšším rizikem zvýšení glykémie. Kouříte a přitom užíváte lék Zyprexa (olanzapin). Hladiny tohoto léku v krvi, a tím i jeho účinnost, jsou u kuřáků výrazně nižší než u nekuřáků, protože kouření urychluje odbourávání olanzapinu. Rád bych Vám sdělil, že léky, které užívátě označujeme jako holly trinity (svatá trojice), jedná se o kombinaci antipsychotika (olanzapin, quetiapin), benzodiazepinu (klonazepam s názvem Rivotril) a opioidů (tramadol), i když ve Vašem případě se jedná o opioid slabý. Takovou kombinaci léků není dobré užívat dlouhodobě, jeden z projevů takové kombinace jste přesně popsala ve svém dotazu: jedná se o únavu, neschopnost akce, nezájem a celkové vyčerpání (alespoň takto Váš dotaz chápu já), negativních projevů je ovšem daleko více. Možná užíváte ještě nějaké další léky, třeba na cholesterol, kupodivu i ty mohou zvyšovat hladinu glukózy v krvi. Vcelku lehce se to napíše, ale pokud se chcete dát do pořádku, musíte něco udělat s holly trinity. Poraďte se s Vaším lékařem, zda můžete snížit dávku Rivotrilu a následně jej vysadit (nevím zda je to možné, protože neznám důvod proč jej užíváte), případně (postupně) vysadit quetiapin a olanzapin. To ale nedělejte sama na základě Vašeho rozhodnutí, zejména pokud tyto léky již nějakou dobu užíváte, mohl by se dostavit syndrom z odnětí, jehož projevy již patrně znáte z minulosti. Vaše myšlenky na odvykací léčbu jsou podle mého názoru zcela na místě, ale musíte se smířit s tím, že Vám tam bude odebrán i tramadol. Odvykací léčba by Vám ale mohla pomoci, protože zvládnout to sama je nadlidský úkol.

Vážená Zuzano, poraďte se s adiktologem (můžete např. anonymně napsat na www.neocentrum.cz nebo kontaktovat Institut Origanum www.institutoriganum.cz, případně kontaktujte neziskovou organizaci Sananim na www.sananim.cz). Závislost na tramadolu je vážná věc. Lék je na první pohled nevinný, ale zasahuje hluboko v mozku nejen na opioidních receptorech, ale také do systému regulace serotoninu a noradrenalinu. Zbavit se takové závislosti vyžaduje Vaší vůli a spolupráci. Bez Vás to nikdo nezvládne. Proto Vám držím palce a rozhodněte se správně.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Magdaleno, přeji dobrý den,

myslím, že Vás příliš nepotěším, ale neznám antipsychotikum, které více nebo méně neovlivňovalo glykémii (hladinu krevního cukru). I když se pro ziprasidon uvádí, že nezpůsobuje zvýšení glykémie, to je ale pro aripiprazol popisováno také. Na druhou stranu existují významně horší situace, a to když pacient užívá kombinaci dvou nebo dokonce tří antipsychotik. Kombinaci antipsychotik je proto nezbytné se u diabetiků vyhnout, je-li to možné. Přípravek Abilify Maitena, vzhledem ke svému dlouhodobému působení, má relativně příznivý profil bezpečnosti u pacientů s diabetem. Důvodem je nekolísání koncentrací tohoto léku v krvi, které je běžné po užívání antipsychotik ve formě tablet. Dávám Vám ale za pravdu, že i tak je výskyt zvýšení glykémie dosti vysoký. O něco nižší výskyt hyperglykémie (méně často, tj. 1 z 1000 až 1 ze 100) je popisován po lurasidonu (přípravek se jmenuje Latuda), asenapinu (přípravek se jmenuje Sycrest), nebo po kariprazinu (přípravek se jmenuje Reagila). Zda jsou tyto léky pro Vás vhodné musí posoudit Váš psychiatr. Je třeba mít na paměti, že různí pacienti na podávání antipsychotik reagují odlišně a výskyt hyperglykemických příhod nelze nikdy vyloučit. Z hlediska tělesné hmotnosti by bylo dobré se poradit se svým diabetologem. Jsou totiž dostupná antidiabetika, jejichž podávání je spojeno s (mírnou až střední) redukcí tělesné hmotnosti. Důvodem by mohlo být dávkování antidiabetika večer, případně jeho nesprávné užívání. Účinnost některých antidiabetik např. může snížit pití jablečného moštu nebo konzumace (vetšího množství) jablek. Důvodem je snížení jejich vstřebaného množství blokádou speciálních transportních mechanismů ve střevě. Setkal jsem se s tím ještě před kovidem v případě alogliptinu, kde snížené vstřebávání vedlo ke zvýšení glykémie a bylo způsobeno konzumací 2-3 jablek během večera. K posouzení této záležitosti mi však chybí informace, nevím totiž ani jaká antidiabetika a v jakých dávkách užíváte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)