Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Lenko,

léčba inzulínem se zahajuje empiricky. Empiricky znamená "podle zkušenosti". Pro zahajování léčby inzulínem jsou jenom rámcová pravidla. Velmi záleží na tom, o jakého pacienta se jedná.

Pokud např. léčíme dítě, které má náhle vysokou glykémii a jedná se o nově zjištěný diabetes, podáváme inzulín v pomalu vzestupných dávkách, dokud se glykémie nezačne blížit normálním hodnotám. Teprve potom nasadíme pro nás obvyklé dávky a snažíme se nastavit denní režim.

Určité tabulky nebo doporučení pro domácí léčbu používáme teprve tehdy, když se diabetes ustálí. Většinou při tom vycházíme z celkové denní dávky, kterou pacient doposud potřeboval, z jeho hmotnosti a z odhadu, kolik je třeba inzulínu, aby v ustáleném stavu klesla glykémie o 1 mmol. Dále odhadujeme, kolik pacient potřebuje inzulínu, aby pokryl příjem sacharidů v množství 10 g.

Pacienti se pak postupně naučí, kolik si mají dát inzulínu před jídlem, aby mohli sníst určité množství sacharidů v tomto jídle. K tomu je pak ještě potřeba vědět, jaká je aktuální glykémie, kdy si dal pacient naposledy inzulín a kolik, a dále, zda se snad nechystá podnikat náročnější fyzickou zátěž.

Vy ale máte pravděpodobně diabetes 2. typu a máte dost nadváhu. Pravděpodobně si také dáváte jen jednu denní dávku inzulínu. To ovšem nevím jistě. Tato dávka vám pak má během celého dne vypomáhat, a to jak na lačno, tak i po jídle.

Pokud tedy opravdu máte jen jednu denní dávku dlouze působícího inzulínu, tak sice je dobré přihlížet k vaší aktuální glykémii ráno, ale to zdaleka nestačí. Je potřeba přihlížet k tomu, jak vysoké byly glykémie v předešlých dnech během dne, večer a možná i během noci. Nikoliv ideální, ale velmi dobře přijatelné by bylo, kdyby se vaše glykémie pohybovaly na lačno mezi 4 a 6 mmol/l a po jídle maximálně do 9. Vy byste tedy měla začít od lékaře doporučenou dávkou, např. 24 jednotek. Pokud byste měla během dne glykémie příliš nízké, např. pod 4 a dokonce jen kvůli tomu byste musela zbytečně jíst, byla by tato dávka příliš vysoká. Takže byste ji postupně mohla snižovat, např. napřed na 20 a později i méně jednotek.

A to platí i opačně. Pokud by byly glykémie během dne příliš vysoké, a nebylo by to způsobené nadměrným jídlem, tak byste asi potřebovala inzulínu více. Tedy postupně byste dávku trochu zvyšovala a samozřejmě, pokud možno, i méně jedla.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Magdaleno, Magdaleno!

Na této rubrice našeho webu si cením, že tříbí moje logické uvažování. Nejednou totiž musím spekulovat, na co se to naši milí čtenáři vlastně ptají a zda se vůbec na něco ptají.

Ve vašem případě člověka nejdříve napadne, že se ve skutečnosti na nic neptáte, ale jen radostně konstatujete, že jste objevila nejlepší lék na prediabetes, a tím má být Glyclada.

Glyclada obsahuje jako účinnou látku glipizid. To je už dlouhá léta známý lék ze skupiny tzv. derivátů sulfonyl močoviny. Tyto látky působí na beta buňky pankreatu, kde se tvoří inzulín. Naváží se na buněčnou membránu těchto buněk a působí uvolnění zásobního inzulínu v těchto buňkách do krevního oběhu. Navíc se glipizidu připisovaly určité příznivé účinky na krevní srážení a postižení cév při diabetu, ale nyní se má za to, že glipizid prostě zvyšuje uvolňování inzulínu, zejména pokud je glykémie zvýšená. Působí ale i u zdravých lidí a může případně způsobit hypoglykémii, pokud by člověk užil příliš velkou dávku nebo opomněl jídlo.

Podle mého názoru Glyclada ale není nejlepším lékem na prediabetes. Při prediabetu neboli při poruše glukózové tolerance fungují nejlépe dieta, zhubnutí a tělesný pohyb. Tím se v těle sníží potřeba inzulínu, takže není nutné jeho sekreci stimulovat a beta buňky pankreatu nadměrně unavovat. Glycláda je takový „bičík pro unaveného oslíka“, který sice zabere za těžkou káru, ale když ho vozka příliš dlouho popohání a nenechá odpočinout, nakonec se vyčerpá a káru dál neutáhne.

Pokud nemáte ještě zjevný diabetes, znamená to, že vaše glykémie na lačno nepřesahují 7,0 mmol/l a současně vaše glykémie po jídle nepřesahují 11 mmol/l. Za těchto okolností by se však mohlo zejména u starších lidí občas stát, že glykémie při náhodném opomenutí jídla klesne příliš a vznikne hypoglykémie, která může být pro staršího člověk nebezpečná. Proto bych spíše volil léky, které nestimulují sekreci inzulínu, ale spíše zlepšují účinnost přirozeného inzulínu. A takovým zavedeným lékem pro tento účel je lék metformin. Pokud tedy někdo není schopen či ochoten dodržovat pořádnou dietu, tak na prediabetes doporučuji nejspíše právě metfromin (např. Metformin Teva, Siofor či Glucophage.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá paní Iveto, vážíme si důvěry, se kterou se na nás obracíte o radu. Na druhé straně ale naše poradna nemůže sloužit pro přímé doporučení způsobu léčby pacientů, které osobně neznáme a nemáme dostatečný přehled o jejich zdravotním stavu.

Ve vašem případě bude správný postup spočívat v tom, že se přímo obrátíte na ošetřujícího lékaře vaší dcery a její léčbu prodiskutujete. Velmi pravděpodobně se jedná o specializovaného dětského diabetologa. Jistě bude ochotný se vám věnovat. Teprve pokud by vám i nadále bylo něco nejasné, můžeme se pokusit vám jeho doporučení podrobněji vysvětlit.

Protože hovoříte o křivkách glykémií, tak se domnívám, že vaše dcera používá senzor glykémií. Podle něho můžete případně reagovat jak úpravou diety, tak případným navýšením dávek inzulínu či případně podáním velmi malé korekční dávky rychle působícího inzulínu. Samozřejmě s ohledem na riziko noční hypoglykémie v případě příliš intenzivní korekce.

V úvahu připadá také výměna dlouze působícího inzulínu za jiný typ. Místo Levemiru by mohl být např. použit inzulín Lantus, který má o něco kratší působení a mohl by více účinkovat během noci. Lantus se také někdy používá 2x denně, aby bylo zajištěno jeho vyrovnané působení po celý den a během noci.

Vaše dcera by také mohla výhledově používat inzulínovou pumpu, ale většinou se s ní začíná až u dětí o něco málo starších. Pumpa se pak dá naprogramovat tak, aby rychlost podávání inzulínu během noci lépe odpovídala individuální potřebě.

To jsou ale jen obecné rady. Opravdu se musíte poradit s vaším lékařem. Léčit diabetes u 7letého dítěte je pro rodiče velmi náročné, ale na druhé straně pravděpodobně máte již nejhorší za sebou a pokud bude vaše dcera zodpovědná, vše se bude postupně lepšit. Vaše dcera se pravděpodobně brzy naučí regulovat si dávky sama, vy jí budete jenom radit a kontrolovat ji a celkové vyrovnání diabetu se stabilizuje a zlepší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Alice, přeji dobrý den,

máte pravdu, podávání rosuvastatinu mírně zvyšuje riziko vzniku diabetu 2. typu. Bylo to zjištěno v jedné velké klinické studie, jejím cílem bylo dokázat, zda je terapie rosuvastatinem pro pacienty užitečná (konkrétně se jednalo o studii JUPITER). Toto zjištění vedlo k tomu, že se v příbalových informacích všech tzv. statinů objevila informace o možnosti vzniku diabetu 2. typu u pacientů léčených statiny (tedy i rosuvastatinem). Tato změna vyvolala pochopitelně rozsáhlou odbornou diskusi, zda tedy je podávání rosuvastatinu správná, když může vést ke vzniku cukrovky. Dnes se považuje za prokázané, že riziko vzniku cukrovky je malé a je vyšší pouze u pacientů, kteří mají již na začátku podávání rosuvastatinu zvýšenou glykémii, současně mají metabolický syndrom a významnou obezitu, to jsou ale pacienti, u který je i bez léčby rosuvastatinem zvýšené riziko vzniku diabetu. Je totiž nezbytné si uvědomit, že zmíněná studie JUPITER trvala 5 let, tedy velmi dlouhou dobu. Konkrétně bylo riziko vzniku diabetu zjištěno jako 1,09násobné (s rozpětím 1,02 až 1,17 u 95 % všech pacientů). Na druhou stranu podávání rosuvastatinu (ve studii JUPITER) bylo spojeno s výrazným poklesem výskytu infarktu myokardu, cévní mozkové příhody (téměř o polovinu), snížení výskytu nestabilní anginy pectoris a snížení úmrtnosti pacientů. Má se za to, že prospěch podávání rosuvastatinu významně převažuje nad rizikem vzniku diabetu 2. typu. Užívat rosuvastatin tedy lze doporučit, neznám Vaší výši hladin cholesterolu, ale domnívám se, že Vám lékař rosuvastatin indikoval tak, že vycházel z doporučených postupů a že splňujete kritéria pro zahájení takové terapie.

Všechny další léky, které užíváte nemají s rosuvastatinem negativní lékové interakce, naopak mají ve svém komplexu příznivý dopad na Vaší dlouhodobou prognózu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Heleno,

lék Jardiance má svoje pravidla pro předepisování. Lékař oprávněný předepisovat tento lék (diabetolog, endokrinolog nebo internista) může usoudit, že pacient tento lék potřebuje a je pro něho vhodný. Potom může lék pacientovi předepsat.

Jsou stanovena rovněž pravidla pro to, aby byl tento lék hrazen zdravotními pojišťovnami. Pokud pacient tato pravidla splňuje, pacient nic nebo téměř nic nedoplácí a lék dostane. Pokud tato kritéria nesplňuje, ale lékař si myslí, že je pro něho tento lék přesto vhodný, může lékař lék Jardiance předepsat s tím, že pacient si lék zaplatí.

Není tedy možné, aby pacient sám chtěl získat tento lék s tím, že si jej sám zaplatí a použije podle svého.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, váš případ je dost netypický a odpovědět není pro mě snadné.

Ozempic je osvědčený lék pro léčbu diabetu 2. typu, a to zejména u obézních lidí. Jeho podávání zpravidla vede ke zlepšení vyrovnání diabetu, což se může projevit poklesem hladiny glykovaného hemoglobinu asi o 10 až 20 mmol/mol. Také většinou klesne hmotnost,  zejména v prvním půl roce podávání. Zhubnutí bývá významné, ale zpravidla nikoliv dramatické, tedy v rozsahu 5, výjimečně 10 kg během jednoho roku. Ozempic také zpravidla nepůsobí hypoglykémie, pokud se nepoužívá současně s inzulínem nebo s léky, které stimulují inzulínovou sekreci (což Siofor není). Udává se, že z důvodů nežádoucích účinků (nejčastěji nevolnost a průjem) léčbu ukončuje asi 8 % pacientů.

Ve vašem případě došlo k velmi výraznému zlepšení diabetu a také jste velmi rychle ztratila řadu kilogramů. Je pravděpodobné, že tento efekt nelze připisovat jenom samotnému Ozempicu, ale také vaší velmi intenzivní snaze. V té byste rozhodně měla pokračovat.

Nyní se váš diabetes natolik zlepšil, že by bylo klidně možné léčbu Ozempicem přerušit a snažit se udržet hmotnost (nebo dále zhubnout) při používání jen Sioforu, nebo ještě nějakého dalšího léku k němu. Teprve pokud byste začala opět nabírat váhu a diabetes by se zhoršil, mohl by být Ozempic nasazen znovu ve snížené dávce. Možné by bylo také zkusit jiný lék s podobným účinkem, např. lék Victoza. Ten se ale musí píchat 1x denně. Opakovaně jsem se ale již setkal s pacienty, kterým léky stejného typu, jako je Ozempic, působily dosti závažné obtíže. Když jsem jim ale navrhnul, aby léčbu přerušili, přáli si raději pokračovat, protože by jinak znovu ztloustli.

Takže rozhodnutí bude určitě také na vás.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Borisi, přeji dobrý den,

léky Prestarium NEO a Rosucard patří bezesporu k lékům, které jsou u pacientů s diabetem vysoce účinné a pacientům přináší nejen snížení krevního tlaku, respektive cholesterolu či triglyceridů, ale také řadu dalších pozitivních přínosů, které lze stručně shrnout tak, že snižují riziko vzniku různých komplikací souvisejících s diabetem. Vedou ke zlepšení nebo zachování funkce ledvin, snížení rizika infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Lék Betaloc ZOK má široké klinické využití při terapii kardiovaskulárních onemocnění, a lze jej proto úspěšně kombinovat právě s lékem Prestarium NEO. Všechny tři uvedené léky vedou u pacientů ke snížení nemocnosti, včetně nutnosti hospitalizace a snižují také úmrtnost na kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární onemocnění. Předpokládám, že současně užíváte léky na cukrovku, protože uvedené tři léky hladinu krevního cukru neovlivňují.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Zdeňko,

Vyrovnání vašeho diabetu není nijak „tragické“, i když zlepšení by bylo určité vítáno. Máte výraznou nadváhu, a proto bych vám zejména doporučoval snížit celkový kalorický příjem a jíst méně sacharidů, zejména večer. To by určitě pomohlo.

Dávku Glucophage máte již maximální, i když myslím, že bezpečnou. Nevím jenom, jak mnoho máte zvýšené jaterní testy. Je dost možné, že máte ztučnění jater, a to je za to zvýšení zodpovědné. To se ale mohu jenom domnívat, váš zdravotní stav neznám.

Glucophage by neměl působit „jaterní“ obtíže, ale jeho dávka se při jaterních nemocech většinou snižuje. To ale musí posoudit váš ošetřující lékař, já na dálku nemohu.

Inzulín (ani další látka liraglutid, která je obsažena v přípravku Xultophy), zpravidla zvýšení jaterních testů nepůsobí, ale spíše pomáhají. Ke zlepšení diabetu by jistě pomohla přísnější dieta, ale pokud se vám to nepodaří, mohla by se celková dávka Xultophy případně ještě trochu zvýšit, abyste měla lepší ty ranní glykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, nejdříve dovolte, abych jako většinou upozornil, že bez doplňujících otázek mohu takto na dálku odpovědět jen orientačně:

Glykémie máte velmi vysoké a je nutné s tím něco zásadního udělat.

Protože máte nadváhu, tak mě napadá, že pokud byste "do toho šlápla" a nasadila opravdickou dietu, mohlo by se to ještě upravit při stávající léčbě. 

Jenomže jak znám život, vy do toho jen "zlehka našlápnete", a to stačit nebude. Asi se tedy tomu inzulínu nevyhnete. Rozhodně se toho ale nebojte. Z inzulínu hlava nebolí, spíš se pak všechno zlepší. Jenom se musíte naučit si ho správně dávkovat. Možná, pokud byste "alespoň s tou dietou našlápla", by stačila zatím jedna dávka, např. večer. Ostatní léky by zůstaly. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Kateřino, přeji dobrý den,

léky, které užíváte spolu vzájemně interagují. Tyto interakce však mají veskrze pozitivní efekt, který je pro Vás užitečný. Lék Synjardy, který je primárně určen k léčbě diabetu, totiž současně zvyšuje antihypertenzivní účinek léků Lorista H a Vasocardin. Vedle toho má tento lék řadu dalších pozitivních účinků, např. na snížení tělesné hmotnosti. Jediné, na co si musíte dávat pozor, je zachovávání náležitého pitného režimu. Zejména při teplém počasí mějte prosím na paměti, že musíte více pít, protože léky Synjardy a Lorista H mohou vést k většímu vylučování vody ledvinami, což by mohlo způsobit dehydrataci.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)